CAPÍTULO 6. DOEnÇA InFLAMATÓRIA PéLVICA (DIP)

Unidade 3 - Ginecologia Doença Inflamatória Pélvica (DIP) CAPÍTULO 6 DOEnÇA InFLAMATÓRIA PéLVICA (DIP) 1. DESCRIçãO Síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, comprometendo endométrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas, não estando relacionada à prenhez, puerpério ou procedimentos cirúrgicos. 2. prevenção GERAL» Programas educacionais sobre práticas sexuais seguras - Educação, particularmente para aquelas que já tiveram episódio de DIP;» Dispositivo intra-uterino (DIU) é contra-indicado em mulheres com história de DIP ou que possuam estilo de vida associado ao maior risco para DSTs;» Contraceptivos orais parecem diminuir o risco de DIP em casos de cervicite; os casos de DIP que ocorrem são geralmente menos severos;» Incentivo ao uso de contraceptivos de barreira;» Avaliação e tratamento dos parceiros;» Terapêutica precoce quando lesões genitais ou corrimento aparecerem;» Rastreamento para DSTs nos grupos de risco. 3. EpIDEMIOLOGIA IDADE predominante: 1/3 das pacientes são menores de 20 anos e 2/3 são menores de 25 anos. 143

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand INCIDÊNCIA: A incidência exata da DIP é desconhecida porque a doença não pode ter um diagnóstico coniável por sinais e sintomas clínicos. A DIP é a razão ginecológica mais comum de admissão hospitalar nos EUA, sendo responsável por 49 por 10 000 das despesas hospitalares. CONSIDERAçÕES:» DIP é rara após a menopausa, embora abscesso anexial pós-menopausa seja uma entidade bem documentada;» Rara antes da puberdade;» Adolescentes são mais vulneráveis a DSTs, incluindo a DIP. Terapêutica precoce visando prevenir a infertilidade é especialmente importante nesse grupo etário. 4. fatores DE RISCO» Faixa etária: adolescentes e adultas jovens;» DST prévias ou atuais: em portadoras de clamídia, micoplasmas e/ou gonococos no cérvix uterino, a proporção é de um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite com algum destes patógenos;» Ter parceiro sexual portador de uretrite;» Ter múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes;» Já ter tido DIP: pacientes com salpingite prévia tem uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episódio infeccioso;» A inserção do DIU pode representar um risco 3 a 5 vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite;» Manipular inadequadamente o trato genital (uso de ducha, instrumentação);» Raça Negra;» Baixo nível sócio-econômico;» Tabagistas;» Nulíparas. 144

Unidade 3 - Ginecologia Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 5. fisiopatologia O mecanismo preciso pelo qual os microorganismos ascendem pelo trato genital inferior é desconhecido:» Uma possibilidade seria que a infecção por clamídia ou gonococo alterasse os mecanismos de defesa da cérvix, permitindo a ascensão da lora vaginal com ou sem o patógeno original;» Outras possibilidades sugerem que a infecção polimicrobiana pode ocorrer sem Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis;» Fatores que predispõem a ascensão bacteriana incluem o uso de DIU e as mudanças físicas e hormonais associadas ao período menstrual. 6. ETIOLOGIA A infecção geralmente é polimicrobiana, envolvendo organismos sexualmente transmissíveis. Os agentes etiológicos incluem principalmente Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Entretanto microorganismos que habitam a lora vaginal (anaeróbios, G. vaginalis, Haemophilus inluenzae, Gramnegativos entéricos e Streptococcus agalactiae) também estão associados à DIP. Os anaeróbios mais comuns incluem espécies de Bacteroides, Peptostreptococcus e Peptococcus. Outros agentes como citomegalovírus (CMV), M. hominis, U. urealyticum e M. genitalium podem estar associados em alguns casos. As mulheres diagnosticadas com DIP aguda devem ser pesquisadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis, além de serem rastreadas para infecção por HIV. Como não é possível diferenciá-los clinicamente e é difícil fazer um diagnóstico microbiológico exato, os esquemas de tratamento devem ser eicazes contra esta vasta gama de agentes patogênicos. 7. CONDIçÕES ASSOCIADAS» Em pacientes com DIU, a possibilidade de infecção por actinomyces deve ser lembrada, especialmente se há presença de abscesso anexial;» Ruptura de um abscesso anexial é raro, mas ameaçador à vida. Exploração ultrassonográica e/ou cirúrgica precoce é mandatória;» Peri-hepatite por clamídia ou gonococo pode ocorrer associada à DIP. Essa associação é chamada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 145

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand portadora DO HIv Não são bem deinidas as diferenças das manifestações clínicas da DIP entre mulheres HIV positivas e negativas. Entretanto, alguns estudos indicam que mulheres infectadas pelo HIV e com DIP são mais propensas a apresentar quadros que indiquem a necessidade de tratamento cirúrgico. Os sintomas são mais severos; porém, quando submetidas aos esquemas parenterais referidos acima, respondem da mesma maneira que as pacientes soronegativas. Os Achados microbiológicos são similares em mulheres HIV positivas e negativas, exceto para as infecções por cândida, M. hominis, estreptococos, HPV e para as anormalidades citológicas relacionadas ao HPV que se apresentam em maior proporção nas HIV positivas. Essas patologias portanto, devem ser rastreadas e tratadas em mulheres HIV positivas com DIP. Pacientes HIV positivas imunodeicientes devem ser manejadas mais agressivamente, com um dos esquemas antimicrobianos parenterais recomendados. USUÁRIA DE DIU O risco de DIP associada ao uso do DIU é coninado às primeiras 3 semanas após a inserção. Não há evidências que sugiram que o DIU deva ser removido em pacientes com diagnóstico de DIP. A taxa de falha terapêutica e DIP recorrente na pacientes que optam em continuar com o DIU é desconhecida. 8. DIAGNóSTICO SINAIS E SINTOMAS» Dor à palpação em andar inferior do abdome, anexos ou à mobilização cervical;» Massa anexial palpável;» Ausência de sinais que sugiram outro diagnóstico. CRITéRIOS para O DIAGNóSTICO CLÍNICO DE DIp (ADApTADO DO CDC DE ATLANTA, EUA) 1. Critérios mínimos (todos eles): Dor à palpação do abdome, hipogástrio; Espessamento e/ou dor à mobilização e palpação anexial; Dor à mobilização do colo uterino; 146

Unidade 3 - Ginecologia Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 2. Critérios adicionais (pelo menos um deles):» Temperatura oral acima de 38,3 ºC;» Leucocitose acima de 10.500 /ml;» Material purulento à culdocentese ;» Secreção vaginal ou cervical anormal (5 leucócitos por campo imersão, Gram);» Proteína C reativa ou velocidade de sedimentação globular elevada;» Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia; 3. Critérios deinitivos:» Evidência histopatológica de endometrite;» Presença de abscesso tubo-ovariano em exame de imagem;» Achados laparoscópicos compatíveis. ESTADIAMENTO» Estádio 1 - Endometrite e salpingite aguda sem peritonite;» Estádio 2 - Salpingite com peritonite;» Estádio 3 - Salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubo-ovariano. Abscesso integro;» Estádio 4 - Abscesso tubo-ovariano roto. Secreção purulenta na cavidade. A DIP aguda é difícil de diagnosticar devido à diversidade de sinais e sintomas. Atraso no diagnóstico e tratamento provavelmente contribui para as sequelas inlamatórias no trato reprodutivo superior. A exuberância de sintomas na DIP nem sempre é observada. Em muitos casos a sintomatologia é pobre, ocorrendo apenas discreto sangramento que traduz a endometrite inicial, eventualmente associada com sintomas de cervicite ou uretrite. Em tais casos a pesquisa de clamídia é fundamental para o diagnóstico. Os dados referentes à epidemiologia são muito importantes e devem ser observados durante anamnese e exame físico. 9. ExAMES COMpLEMENTARES» O diagnóstico de DIP é incorreto em até 1/3 das mulheres que o recebem. A laparoscopia é o padrão ouro, mas é impraticável como procedimento de rotina; 147

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand» Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda);» Proteína C reativa ou VHS - Urina tipo I e cultura - Teste de gravidez - Ultrassonograia (suspeitando de abscesso tubo-ovariano);» Radiograia simples do abdome (diagnóstico diferencial do abdome agudo cirúrgico);» Bacterioscopia (culturas para germes aeróbios e anaeróbios, pesquisa de clamídia por meio de imunoluorescência, cultura ou PCR, pesquisa de gonococo, ureaplasma e micoplasma utilizando de cultura ou PCR. Estes recursos podem ser utilizados no intuito de demonstrar a presença de agentes em material obtido da endocérvix, do fundo de saco de Douglas ou das tubas e peritônio);» Sorologia para HIV, síilis e hepatites;» Laparoscopia, nos casos em que houver dúvida com relação ao diagnóstico. As ferramentas diagnósticas mais especíicas incluem a biópsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite, USG transvaginal ou ressonância magnética evidenciando complexo tubo-ovariano ou doppler sugestivo de infecção pélvica e anormalidades laparoscópicas consistentes com DIP. A laparoscopia, apesar de ser considerada padrão-ouro para o diagnóstico da DIP, não tem sido utilizada amplamente, devido ao alto custo e morbidade associados. Outro fato a ser considerado é que, nos estádios iniciais, quando o processo inlamatório restringe-se à luz tubária, a visão laparoscópica poderá resultar em diagnóstico falso-negativo. 10. DIAGNóSTICO DIfERENCIAL O diagnóstico diferencial da DIP deverá ser feito com todas as condições clínicas e cirúrgicas que possam causar abdome agudo.» Apendicite;» Prenhez ectópica;» Torção ovariana;» Cisto ovariano hemorrágico ou roto;» Endometriose;» Infecção ou litíase do trato urinário;» Síndrome do intestino irritável;» Transtorno de somatização. 148

Unidade 3 - Ginecologia Doença Inflamatória Pélvica (DIP) 11. TRATAMENTO AvALIAçãO INICIAL O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve, exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite, e que não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar. Critérios para hospitalização e antibioticoterapia EV:» Se emergências cirúrgicas não puderem ser descartadas;» Dor severa, náuseas e vômitos ou febre alta;» Abscesso tubo-ovariano;» Resposta inadequada ao tratamento ambulatorial;» Incapacidade de seguir tratamento ambulatorial;» Gravidez. MEDIDAS GERAIS» Recomendações Repouso e abstinência sexual durante tratamento; Convocar parceiros para avaliação clínica (orientar que homens com infecção gonocócica ou por clamídia são geralmente sintomáticos); Orientar sobre os riscos de novos episódios de DIP e outras DSTs; Evitar relações sexuais sem proteção; Oferecer e colher, após aconselhamento, sorologias para síilis, hepatite B e HIV.» Sintomáticos Repouso, hidratação e tratamento sintomático (analgésicos, antitérmicos e antiinlamatórios não hormonais). 12. MEDICAMENTOS A ausência de critérios clínicos coniáveis para o diagnóstico de DIP torna comum a terapia empírica precoce. A ausência de infecção do trato genital baixo, de onde as amostras são usualmente colhidas, não exclui DIP e não devem inluenciar a decisão de tratar. 149

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Os medicamentos utilizados devem ter idealmente:» alta eicácia (mínimo 95%);» baixo custo;» toxicidade e tolerância aceitáveis;» resistência aos organismos improváveis ou possíveis de ser retardada;» dose única;» administração oral;» sem contra-indicações para mulheres grávidas ou amamentando. Quadro 1 - Tratamento Ambulatorial (CDC 2006) Ceftriaxona 250 mg IM em DU mais Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias ou Cefoxitina 2 g IM em DU e Probenecide 1 g VO administrados juntos em DU diária mais Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias ou Outras cefalosporinas parenterais de 3ª geração (ceftizoxima ou cefotaxima) mais Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias A melhor escolha da cefalosporina para este regime não é clara, embora cefoxitina tenha melhor cobertura para anaeróbios, ceftriaxona tem melhor cobertura para N. gonorrhoeae. Ensaios clínicos têm demonstrado que dose única de cefoxitina é efetiva em obter reposta clínica a curto prazo em pacientes com DIP. Entretanto, as limitações teóricas na cobertura da cefoxitina para anaeróbios devem requerer a adição do metronidazol no regime terapêutico. Metronidazol é também efetivo contra BV, frequentemente associado à DIP. 150

Unidade 3 - Ginecologia Doença Inflamatória Pélvica (DIP) Quadro 2 Levoloxacina 500 mg VO 1x/dia por 14 dias ou Oloxacina 400 mg VO 2x/dia por 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg VO 2x/dia por 14 dias Oloxacina oral tem sido investigada como agente único em 2 estudos, sendo efetiva contra N. gonorrhoeae e C. trachomatis. A despeito dos resultados desses estudos, oloxacina não cobre anaeróbios. A adição do metronidazol ao tratamento provê essa cobertura. Levoloxacina é tão efetiva quanto a oloxacina e pode substituí-la. Azitromicina tem demonstrado em um estudo randomizado ser efetiva para DIP aguda. A adição do metronidazol deve ser considerada, já que organismos anaeróbicos são suspeitos na etiologia da maioria dos casos de DIP. REGIMES ORAIS ALTERNATIvOS: Amoxicilina/clavulonato e doxiciclina foram efetivos em obter resposta clínica em um único estudo. Entretanto sintomas gastrintestinais devem limitar a adesão a esse regime. Entre 1992 e 2006, 5 ensaios clínicos randomizados de terapia com moxiloxacina (1), oloxacina (1), clindamicina-ciproloxacina (1), e azitromicina (2) entre pacientes com leve a moderada DIP demonstraram taxas de cura clínica de 90-97%. Ensaios com oloxacina e clindamicina-ciproloxacina obtiveram taxas de cura de 100% para Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, embora dados para outros agentes não foram apresentados. Um estudo com a azitromicina mostrou 98% de erradicação para C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Mycoplasma hominis e anaeróbios. Moxiloxacina exibiu alta taxa de erradicação para N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. hominis, Mycobacterium genitalium e gram-negativos anaeróbios. Taxas de cura com doxiciclina-metronidazol são baixas (35% a 55%). Embora trabalhos mostrem altas taxas de cura com monoterapias, a eicácia desses esquemas em tratar anaeróbios e prevenir seqüelas não foi ainda completamente elucidada. Quadro 3 - Tratamento Hospitalar (CDC 2006) Cefotetan 2 g IV a cada 12 horas OU Cefoxitina 2 g IV a cada 6 horas mais Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 horas (VO sempre que possível até para pacientes hospitalizados) 151

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Terapia parenteral deve ser descontinuada 24hs após melhora clínica do paciente e doxiciclina VO deve continuar até completar 14 dias de tratamento. Quando abscesso tubo-ovariano está presente costuma-se usar clindamicina ou metronidazol associado à doxiciclina para dar continuidade à terapêutica (maior cobertura para anaeróbicos). Dados clínicos são limitados em relação ao uso de cefalosporinas de 3ª geração (ceftizoxima, cefotaxima e ceftriaxona), as quais também devem ser efetivas para DIP e podem substituir o cefotetan ou cefoxitina. Entretanto essas cefalosporinas são menos efetivas contra anaeróbios. Quadro 4 Clindamicina 900 mg IV a cada 8 horas mais Gentamicina dose inicial IV ou IM (2 mg/kg), seguido por dose de manutenção (1,5 mg/kg) a cada 8 horas. A terapia parenteral pode ser descontinuada 24 horas após melhora clínica da paciente, continuando com uso VO de doxiciclina (100mg 2x/dia) ou clindamicina (450mg 4x/dia) completando 14 dias de tratamento. Esquemas parenterais alternativos: Quadro 5 Levoloxacina 500 mg IV 1x/dia com ou sem Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas ou Oloxacina 400 mg IV a cada 12 horas com ou sem Metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas ou Ampicilina/Sulbactam 3 g IV a cada 6 horas mais Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12 horas Quadro 5 Sensibilidade dos organismos mais frequentes na DIP Bactéria Identiicada Medicamentos N. gonorrhoeae Ceftriaxona/Ceixima/Ciproloxacina/Oloxacina/ Cefotaxima/SMZ-TMP/Penicilina G/Espectinomicina Chlamydia trachomatis Azitromicina/Doxiciclina/ Eritromicina/Oloxacina/ Amoxicilina 152

Unidade 3 - Ginecologia Doença Inflamatória Pélvica (DIP) Anaeróbios (Bacterióides) Metronidazol/Clindamicina/Cefoxitina/ Cefotetan/ Ertapenem/Meropenen/Imipenem/ Amoxacilina-Clavulonato/Ticarcilina-Clavulonato/ PiperacilinaTazobactam/Gatiloxacina/Moxiloxacino Observações: Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar outro antibiótico. Além disso, pensar na possibilidade (rara) de trombolebite pélvica associada. 13. CIRURGIA» Falha do tratamento clínico;» Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico;» Suspeita de ruptura de abscesso tubo-ovariano;» Hemoperitônio;» Abscesso de fundo de saco de Douglas;» Cirurgias conservadoras são preferíveis e permitem 10 a 15% de taxa de fertilidade pós-operatória;» Histerectomia e anexectomia para pacientes com prole completa;» Falência da terapia medicamentosa está geralmente associada a abscesso anexial, o qual pode ser conduzido com drenagem transabdominal ou transvaginal guiada por TC ou laparoscopia. 14. follow-up» Revisão com 72hs para avaliar melhora clínica. Admitir no hospital se não houver melhora substancial.» Considerar revisão após 4 semanas após terapia para: Avaliar adequada adesão e resposta ao tratamento; Conirmar screening e tratamento dos parceiros; Discutir sequelas potenciais da DIP.» Testes de cura são necessários se: Sintomas persistirem após tratamento; 153

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand Resistência antibiótica é considerada (particularmente no caso do gonococo); Pobre adesão ao tratamento é suspeitada ou terapia não é tolerada; Possibilidade de reinfecção. 15. prognóstico» Varia amplamente, com bom prognóstico se terapêutica precoce e efetiva, com adoção de medidas para evitar reinfecção. 16. COMpLICAçÕES» A DIP tem elevada morbidez;» Infertilidade tubária em 15%, 35% e 55% das mulheres após 1, 2 e 3 episódios de DIP respectivamente;» Abscesso tubo-ovariano desenvolve-se em aproximadamente 7-16%;» Infecção recorrente ocorre em 20-25%;» Episódios repetidos de DIP são associados com um aumento de 4 a 6 vezes de danos tubários permanentes;» Cerca de 10% daquelas que concebem têm uma prenhez ectópica;» Dor pélvica crônica em 20% relacionada à formação de aderências, salpingite crônica ou infecções recorrentes. Monitoração do Paciente» Observação criteriosa do estado clínico, particularmente para febre, peritonite e leucocitose;» Acompanhar tamanho e posição do abscesso anexial com USG; 154