FICHA DE INCLUSÃO DO PACIENTE Deverá ser preenchida pelo médico assistente O paciente não pode ter sido incluído na primeira fase do Epifibro Data: / / Nome: DN: / / RG: UF: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado Escolaridade: ( ) Não Alfabetizado ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo ( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo ( ) Pós-graduação Incompleto ( ) Pós-graduação Completo Setor: ( ) Público ( ) Privado Tipo de atendimento: ( ) Paciente de primeira vez ( ) Paciente já em seguimento Critérios para Inclusão: Dor por mais de 3 meses: ( ) Sim ( ) Não
Assinale as áreas que o paciente refere dor: Na sua opinião, esse paciente tem diagnóstico de Fibromialgia? ( ) Sim ( ) Não 1) Situação Profissional ( ) Empregado ( ) Desempregado ( ) Informal ( ) Aposentado por Invalidez ( ) Aposentado por Tempo de Serviço ( ) Do Lar
2) Recebe auxílio doença (afastamento temporário)? ( ) Sim ( ) Não 3) Renda familiar mensal: ( ) < 1 Salário mínimo ( ) 1 A 3 Salários mínimos ( ) 4 A 7 Salários mínimos ( ) 7 A 1 Salários mínimos ( ) >1 Salários mínimos 4) Há quanto tempo você tem dor? ( ) <1 ano ( ) 1 A 3 anos ( ) 3 A 5 anos ( ) 5 A 1 anos ( ) > 1 anos 5) Você tem alguma outra doença? ( ) Diabetes Mellitus ( ) Hipertensão Arterial ( ) Doença de Tireoide ( ) Doença Cardiovascular (AVC, Angina ) ( ) Lombalgia ( ) Osteoartrite ( ) Artrite Reunatoide ( ) Colagenoses ( ) Lesões de Partes Moles ( ) Nenhuma das respostas acima ( ) Outras 6) Avaliação de melhora pelo paciente (NÃO USAR NA PRIMEIRA): Muito pior Pior Igual Melhor Muito melhor
7) Índice de dor generalizada: Assinale as áreas onde sentiu dor na última semana. Total: O resultado será a soma do número de áreas assinaladas.
8) Escala de gravidade de sintomas: Assinale o número correspondente à intensidade ou à quantidade dos sintomas que sentiu na última semana, conforme as escalas descritas a seguir. Fadiga (cansaço ao realizar atividades) Não sentiu nível leve nível moderado nível grave 1 2 3 Sono não reparador (acordar cansado) Não sentiu nível leve nível moderado nível grave 1 2 3 Sintomas cognitivos (dificuldade de memória e concentração) Não sentiu nível leve 1 nível moderado 2 nível grave 3 Dor abdominal, depressão, cefaleia Nenhum sintoma presente Um sintoma Dois sintomas Três sintomas 1 2 3 Total: O resultado será a soma dos níveis assinalados
9) Presença de tender points: de 18 marcar na figura.
1) Sintomas e comorbidades associados: ( ) Sono não reparador ( ) Síndrome das pernas inquietas ( ) Apneia do sono ( ) Cefaleia ( ) Fadiga ( ) Síndrome do intestino irritável ( ) Síndrome de bexiga irritável ( ) Parestesias inespecíficas ( ) Déficit cognitivo (dificuldade de memória, concentração e atenção) ( ) Ansiedade ( ) Depressão ( ) Nenhuma das respostas acima ( ) Outros: 11) Assinale a terapêutica medicamentosa que o paciente está utilizando neste momento: ( ) Analgésicos simples: paracetamol e dipirona ( ) Anti-inflamatório não hormonais ( ) Ppioides médios: codeína ( ) Tramadol ( ) Tramadol + paracetamol ( ) Opioides fortes: morfina. Metadona, fentanila,oxicodona ( ) Pregabalina ( ) Gabapentina ( ) Duloxetina ( ) Outros antidepressivos de ação dual (inibidores de recaptação da serotonina e noradrenalina):desvenlafaxina, venlafaxina. ( ) Antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina: fluoxetina, sertralina,paroxetina, citalopram, escitalopram ( ) Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina ( ) Outros antidepressivos:trazodona ( ) Ciclobenzaprina ( ) Tizanidina ( ) Benzodiazepínicos: clonazepam,alprazolam ( ) Hipnóticos não benzodiazepínicos: zolpidem, zoplicona ( ) Pramipexole ( ) Nenhuma das respostas acima ( ) Outro: especificar
12) Assinale abaixo as terapêuticas não medicamentosa que o paciente está utilizando neste momento: ( ) Acupuntura ( ) Biofeedback ( ) Infiltrações de pontos miofasciais ( ) Educação sobre a doença ( ) Exercícios aeróbicos ( ) Exercicios de alongamento ( ) Fisioterapia tradicional ( ) Hidroterapia ( ) Hipnose ( ) Massoterapia ( ) Musculação ( ) Quiropraxia ( ) Osteopatia ( ) Pilates ( ) Psicoterapia cognitivo-comportamental ( ) RPG ( ) Técnicas de relaxamento ( ) Nenhuma das respostas acima 13) Assinale a terapêutica medicamentosa que será prescrita nesta consulta ( ) Analgésicos simples: paracetamol e dipirona ( ) Anti-inflamatório não hormonais ( ) Opioides médios: codeína ( ) Tramadol ( ) Tramadol + paracetamol ( ) Opioides fortes: morfina. Metadona, fentanila,oxicodona ( ) Pregabalina ( ) Gabapentina ( ) Duloxetina ( ) Outros antidepressivos de ação dual (inibidores de recaptação da serotonina e noradrenalina):desvenlafaxina, venlafaxina. ( ) Antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram ( ) Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina ( ) Outros antidepressivos:trazodona ( ) Ciclobenzaprina ( ) Tizanidina ( ) Benzodiazepínicos: clonazepam,alprazolam ( ) Hipnóticos não benzodiazepínicos: zolpidem, zoplicona ( ) Pramipexole ( ) Nenhuma das respostas acima ( ) Outro: especificar
14) Assinale abaixo a terapêuticas não medicamentosa que será prescrita nesta consulta ( ) Acupuntura ( ) Biofeedback ( ) Infiltrações de pontos miofasciais ( ) Educação sobre a doença ( ) Exercícios aeróbicos ( ) Exercícios de alongamento ( ) Fisioterapia tradicional ( ) Hidroterapia ( ) Hipnose ( ) Massoterapia ( ) Musculação ( ) Quiropraxia ( ) Osteopatia ( ) Pilates ( ) Psicoterapia cognitivo-comportamental ( ) RPG ( ) Técnicas de relaxamento
FIQR Nome data / / 1) Marque quanto a sua fibromialgia dificultou para executar as atividades abaixo relacionadas, nos últimos 7 dias: Escovar ou pentear os cabelos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Sem dificuldade Muito Difícil Caminhar por 2 minutos sem parar Preparar uma refeição caseira Passar aspirador de pó ou esfregar Ou varrer o chão Levantar e carregar uma sacola de mercado cheia Subir um lance de escada Trocar a roupa de cama Ficar sentado (a) continuamente Por 45 minutos Sair para compras de comida ou De roupas
2) Marque como a sua fibromialgia afetou sua capacidade funcional nos últimos 7 dias: Fui impedido (a) de finalizar a maioria de minhas tarefas/objetivos da semana: Nunca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Sempre 3) Marque como a sua fibromialgia afetou o seu bem-estar nos últimos 7 dias: Sentiu-se totalmente dominado(a) pelos meus sintomas de fibromialgia: Nunca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Sempre Para cada uma das 1 questões abaixo, marque o grau de intensidade dos seus sintomas de fibromialgia, nos últimos 7 dias: 4) Intensidade da dor: nível de dor: Sem Dor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Dor Insuportável 5) Grau de disposição: grau de disposição: Disposto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Totalmente Indisposto
6) Rigidez: Por favor, avalie de zero a dez a rigidez do seu corpo: Nenhuma 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Intensa 7) Qualidade do sono: sono: Descansado 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Acorda muito cansado 8) Grau de depressão (tristeza): nível de depressão: Nenhuma 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Muito Triste 9) Problemas de memória: nível de memória: Boa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Memória totalmente fraca
1) Grau de ansiedade: Por favor, avalie de zero a dez seu nível de ansiedade: Nenhuma 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Muito Ansioso 11) Grau de dolorimento à palpação: nível de sensibilidade à dor: Nenhuma 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Muito Dolorido 12) Problemas de equilíbrio: nível de equilíbrio: Com Equilibrio 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Desequilibrio grave 13) Sensibilidade ao ambiente externo nível de sensibilidade, levando em consideração: ruídos altos, luzes fortes, cheiros ou o frio: Nada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Totalmente Sensível