FICHA DE CONSULTA Deverá ser preenchida pelo médico assistente

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1 FICHA DE CONSULTA Deverá ser preenchida pelo médico assistente Data: / / Nome: 1) Avaliação de melhora pelo paciente (NÃO USAR NA PRIMEIRA): Muito pior Pior Igual Melhor Muito melhor 2) Índice de dor generalizada: Assinale as áreas onde sentiu dor na última semana.

2 Área Sim Não Sim Não Mandíbula e Mandíbula d Ombro e Ombro d Braço e Braço d Antebraço e Antebraço d Quadril e Quadril d Coxa e Coxa d Perna e Perna d Coluna cervical Coluna dorsal Tórax anterior Coluna lombar Abdome Total: O resultado será a soma do número de áreas assinaladas,

3 3) Escala de gravidade de sintomas: Assinale o número correspondente à intensidade ou à quantidade dos sintomas que sentiu na última semana, conforme as escalas descritas a seguir. Fadiga (cansaço ao realizar atividades) Sono não reparador (acordar cansado) Sintomas cognitivos (dificuldade de memória e concentração) Dor abdominal, depressão, cefaleia Não sentiu Não sentiu Não sentiu Nenhum sintoma presente nível leve 1 nível leve 1 nível leve 1 Um sintoma 1 nível moderado 2 nível moderado 2 nível moderado 2 Dois sintomas 2 nível grave 3 nível grave 3 nível grave 3 Três sintomas 3 Total: O resultado será a soma dos níveis assinalados

4 4) Presença de tender points: de 18 marcar na figura.

5 5) Sintomas e comorbidades associados: ( ) sono não reparador ( ) síndrome das pernas inquietas ( ) apneia do sono ( ) cefaleia ( ) fadiga ( ) síndrome do intestino irritável ( ) síndrome de bexiga irritável ( ) parestesias inespecíficas ( ) déficit cognitivo (dificuldade de memória,concentração e atençâo) ( ) ansiedade ( ) depressão ( )outros: 6) Assinale a terapêutica medicamentosa que o paciente está utilizando neste momento: ( ) analgésicos simples: paracetamol e dipirona ( ) anti-inflamatório não hormonais ( ) opioides médios: codeína ( ) tramadol ( ) tramadol + paracetamol ( ) opioides fortes: morfina. Metadona, fentanila,oxicodona ( ) pregabalina ( ) gabapentina ( ) duloxetina ( ) outros antidepressivos de ação dual (inibidores de recaptação da serotonina e noradrenalina):desvenlafaxina, venlafaxina. ( ) antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina: fluoxetina, sertralina,paroxetina, citalopram, escitalopram ( ) antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina ( ) outros antidepressivos:trazodona ( ) ciclobenzaprina ( ) tizanidina ( ) benzodiazepínicos: clonazepam,alprazolam ( ) hipnóticos não benzodiazepínicos: zolpidem, zoplicona ( ) pramipexole ( ) outro: especificar

6 7) Assinale abaixo as terapêuticas não medicamentosa que o paciente está utilizando neste momento: ( ) acupuntura ( ) biofeedback ( ) infiltrações de pontos miofasciais ( ) educação sobre a doença ( ) exercícios aeróbicos ( ) exercicios de alongamento ( ) fisioterapia tradicional ( ) hidroterapia ( ) hipnose ( ) massoterapia ( ) musculação ( ) quiropraxia ( ) osteopatia ( ) Pilates ( ) psicoterapia cognitivo-comportamental ( ) RPG ( ) técnicas de relaxamento 8) Assinale a terapêutica medicamentosa que será prescrita nesta consulta ( ) analgésicos simples: paracetamol e dipirona ( ) anti-inflamatório não hormonais ( ) opioides médios: codeína ( ) tramadol ( ) tramadol + paracetamol ( ) opioides fortes: morfina. Metadona, fentanila,oxicodona ( ) pregabalina ( ) gabapentina ( ) duloxetina ( ) outros antidepressivos de ação dual (inibidores de recaptação da serotonina e noradrenalina):desvenlafaxina, venlafaxina. ( ) antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina: fluoxetina, sertralina,paroxetina, citalopram, escitalopram ( ) antidepressivos tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina ( ) outros antidepressivos:trazodona ( ) ciclobenzaprina ( ) tizanidina ( ) benzodiazepínicos: clonazepam,alprazolam ( ) hipnóticos não benzodiazepínicos: zolpidem, zoplicona ( ) pramipexole ( ) outro: especificar

7 9) Assinale abaixo a terapêuticas não medicamentosa que será prescrita nesta consulta ( ) acupuntura ( ) biofeedback ( ) infiltrações de pontos miofasciais ( ) educação sobre a doença ( ) exercícios aeróbicos ( ) exercicios de alongamento ( ) fisioterapia tradicional ( ) hidroterapia ( ) hipnose ( ) massoterapia ( ) musculação ( ) quiropraxia ( ) osteopatia ( ) Pilates ( ) psicoterapia cognitivo-comportamental ( ) RPG ( ) técnicas de relaxamento

8 FIQR Nome data / / 1) Marque quanto a sua fibromialgia dificultou para executar as atividades abaixo relacionadas, nos últimos 7 dias: Escovar ou pentear os cabelos Sem dificuldade Muito Difícil Caminhar por 2 minutos sem parar Preparar uma refeição caseira Passar aspirador de pó ou esfregar Ou Levantar varrer e o carregar chão uma sacola de Mercado Subir um cheia lance de escada Trocar a roupa de cama Ficar sentado(a) continuamente Por 45 minutos Sair para compras de comida ou De roupas 2) Marque como a sua fibromialgia afetou sua capacidade funcional nos últimos 7 dias: Fui impedido (a) de finalizar a maioria de minhas tarefas/objetivos da semana: Nunca Sempre

9 3) Marque como a sua fibromialgia afetou o seu bem-estar nos últimos 7 dias: Sentiu-se totalmente dominado(a) pelos meus sintomas de fibromialgia: Nunca Sempre Para cada uma das 1 questões abaixo, marque o grau de intensidade dos seus sintomas de fibromialgia, nos últimos 7 dias: 4) Intensidade da dor: nível de dor: Sem Dor Dor Insuportável 5) Grau de disposição: grau de disposição: Disposto Totalmente Indisposto 6) Rigidez: Por favor, avalie de zero a dez a rigidez do seu corpo: Nenhuma Intensa

10 7) Qualidade do sono: sono: Descansado Acorda muito cansado 8) Grau de depressão (tristeza): nível de depressão: Nenhuma Muito Triste 9) Problemas de memória: nível de memória: Boa Memória totalmente fraca 1) Grau de ansiedade: Por favor, avalie de zero a dez seu nível de ansiedade: Nenhuma Muito Ansioso 11) Grau de dolorimento à palpação: nível de sensibilidade à dor: Nenhuma Muito Dolorido

11 12) Problemas de equilíbrio: nível de equilíbrio: Com Equilibrio Desequilibrio grave 13) Sensibilidade ao ambiente externo nível de sensibilidade, levando em consideração: ruídos altos, luzes fortes, cheiros ou o frio: Nada Totalmente Sensível