We Believe the Possibilities. Publicação comentada julho 2015- Parte I ICSH recommendation for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. L. Palmer, C. Briggs, S. McFadden, G. Zini, J. Burthem, G. Rozenberg, M. Proytcheva, S.L,. Machin. Int J Lab Hematol. 2015, 37: 287-303. No volume 37, nº 3 do International Journal of Laboratory Hematology (junho de 2015), foi publicada uma recomendação do ICSH (International Council for Standardization in Haematology) para a padronização e graduação das características morfológicas das células observadas na extensão sanguínea que são descritas no hemograma, a partir da observação microscópíca. Um grupo composto por patologistas, hematologistas e cientistas de diferentes partes do mundo e com grande experiência em morfologia de células sanguíneas participaram da elaboração desse guia. Aqui serão apresentadas as principais recomendações que constam desse documento. No momento serão apresentadas as recomendações referentes à série vermelha (Parte I). Aquelas relativas às séries branca e plaquetária serão apresentadas separadamente (Parte II). Graduação das características morfológicas Objetivo de graduar as anormalidades: fornecer informações úteis para o clínico que possam auxiliar no diagnóstico diferencial, ao invés de relatar uma série de dados que clinicamente são insignificantes. Assim, a tabela de graduação inclui as graduações 2+ (moderada) e 3+ (muitas). A designação 1+ (raros/poucos) é reservada somente para os esquistócitos, já que mesmo a observação de pequeno número deles tem significado clínico. De acordo com a tabela de distribuição de Rumke (Rumke C. The statistically expected variability in differential leukocyte counting.in: Differential Leukocyte Counting. Koepke JA (ed). College of American Pathologists; 1977, 39-46), no mínimo 1000 hemácias devem ser analisadas para obterse uma porcentagem precisa de células com a anormalidade descrita. - Todas as alterações citadas a seguir têm a recomendação de serem reportadas e graduadas.
Tabela 1. Graduação das características morfológicas Sistema de graduação Nome da célula Pouco/1+ Moderado/2+ Muitos/3+ Série vermelha % % Anisocitose NR 11-20 >20 Macrocitose NR 11-20 >20 Macrócitos ovais NR 2-5 >5 Micrócitos NR 11-20 >20 Células hipocrômicas NR 11-20 >20 Policromasia NR 5-20 >20 Acantócitos NR 5-20 >20 bite cells NR 1-2 >2 blister cells NR 1-2 >2 Equinócitos NR 5-20 >20 Eliptócitos NR 5-20 >20 Hemácias NR 1-2 >2 Irregularmente contraídas Ovalócitos NR 5-20 >20 Esquistócitos <1% 1-2 >2 Células falcizadas NR 1-2 >2 Esferócitos NR 5-20 >20 Estomatócitos NR 5-20 >20 Células em alvo NR 5-20 >20 Células em gota NR 5-20 >20 Granulações basofílicas Corpúsculos de Howell-Jolly Corpúsculos de Pappenheimer NR 5-20 >20 NR 2-3 >3 NR 2-3 >3 Na tabela a seguir (Tabela 2) estão listadas a nomenclatura recomendada pelo ICSH, as diferentes nomenclaturas comumente utilizadas, uma breve descrição de cada tipo celular e as principais condições clínicas associadas a essas alterações.
Tabela 2. Sinônimos comuns usados na série vermelha, descrição e condições clínicas associadas Nomenclatura recomendada Descrição Condições clínicas associadas Acantócito Sinônimos: Célula acantóide, burr cell, picnócito, célula espiculada, célula em estrela, célula em espora Células arredondadas, hipercrômicas com de 2-10 projeções ou espículas de formas, comprimento de espessura irregulares. Doença hepática, deficiência de vitamina E, pós-esplenectomia, abetalipoproteinemia, McLeod RBC phenotype (anormalidade herdada das proteínas da membrana) Ponteado basofílico Sinônimo: Ponteado basófilo Presença de grânulos finos, médios ou agrupados, de cor azulada. São agregados ribossomais anormais distribuídos uniformemente pela hemácia Intoxicação pelo chumbo, hemoglobinopatias, talassemia, síntese anormal do heme Bite cell Sinônimo: Queratócito Blister cell (hemácias em bolha) Equinócito Sinônimos: hemácia crenada, poiquilocitose, célula espiculada, célula em espora Na hemólise oxidante a remoção dos corpos de Heinz pelo baço causam um defeito no formato da hemácia, semelhante a uma mordida. O dano mecânico e a ruptura de pseudovacúolos produzem células semelhantes A hemoglobina fica retraída em uma das metades da célula, formando uma massa densa e o restante da célula tem aparência de uma membrana vazia Hemácia recoberta por 10-30 pequenas projeções ou espículas razoavelmente regulares Deficiência de G6PD Anemia hemolítica microangiopática Hemólise oxidativa, deficiência de G6PD Doenças renal e hepática, deficiência de piruvato quinase, artefato de estocagem do sangue
Eliptócito Sinônimos: Ovalócito, hemácia em lápis Corpúsculo de Howell-Jolly Forma elíptica, sendo o eixo longo duas vezes maior do que o eixo curto. Ovalócito: forma oval e o eixo longo é menos do que duas vezes o eixo curto. Inclusões de 1µm, geralmente únicas, densas, redondas e basofílicas. São fragmentos de material nuclear (DNA) Eliptocitose hereditária, deficiência de ferro Hipoesplenismo, pósesplenectomia, anemia hemolítica, anemia megaloblástica Células hipocrômicas Células irregularmente contraídas Macrócito Sinônimo: megalócito Aumento do halo central pálido, que ocupa mais de 1/3 do diâmetro da hemácia Células pequenas e densas sem o halo pálido central, mas sem o formato regular dos esferócitos células com diâmetro > 8,5 µl Anemia ferropriva, talassemia Deficiência de G6PD, hemoglobinopatias Deficiência de vit. B12/ácido fólico, doença hepática, SMD Micrócito células com diâmetro <7,0 µl Deficiência de ferro, talassemia Ovalócito Sinônimo: eliptócito Corpos de Pappenheimer Poiquilócito Sinônimos: Equinócito, células irregularmente contraídas, picnócito forma oval e o eixo longo é menos do que duas vezes o eixo curto. Agregados de ferritina, em inclusões múltiplas e tamanho e forma variáveis, geralmente distribuídos em uma área limitada do citoplasma. Coram positivamente com Azul da Prússia Alteração inespecífica da forma da hemácia Eliptocitose hereditária, deficiência de ferro Anemia sideroblástica, hemoglobinopatias, hipoesplenismo Dependendo da forma pode estar associada com uma doença em particular (exemplo: eliptócitos na eliptocitose hereditária)
Célula policromática Sinônimo: Célula policromatofílica Esquistócito Sinônimos: Esquisócito, hemácia em capacete, hemácia fragmentada Célula imatura de coloração azul-acinzentada devido a presença de RNA ribossomal residual. Hemácia fragmentada mecanicamente na circulação. São sempre menores do que a hemácia intacta, podendo adquirir diversos formatos. Anemia hemolítica, tratamento com ferro Anemia hemolítica microangiopática, TTP, SHU, CIVD, doença renal Célula falcizada Sinônimo: Drepanócito Forma de crescente ou foice, com as extremidades finas, resultante da polimerização da HbS. Anemia falciforme e outras doenças falciformes Esferócito Diâmetro < 6,5µm, esférico e denso, consequente a anormalidade do citoesqueleto e membrana da hemácia, hemólise imune e microangiopática, ou dano direto da membrana celular. Esferocitose hereditária, ABO e AIHA quente, sepsis por Clostridium perfringens, queimaduras Estomatócito Hemácia em alvo Sinônimos: Codócito, leptócito São unicôncavos, com uma fenda central ( boca ) Células finas com aumento da relação área de superfície/ volume. Apresentam uma área mais corada no centro da hemácia Doença hepática por alcoolismo, estomatocitose hereditária Doença hepática, hemoglobinopatias, talassemia
Hemácia em gota Sinônimo: Dacriócito Formato de gota ou pera. mielofibrose Distribuição irregular das hemácias na extensão sanguínea Aglutinação: formação irregular de grumos de hemácias, lembrando cachos de uvas. Geralmente indicam a presença de anticorpo anti-hemácia a frio. Índices hematimétricos: VCM falsamente elevado, contagem de hemácias falsamente diminuídas, falsa elevação do HCM e do CHCM. Recomendação: reportar a presença da aglutinação. Formação de Rouleaux: hemácias empilhadas como moedas, quando a concentração de proteína plasmática está elevada (figura 10). Recomendação: reportar a presença do rouleaux. Anormalidades do tamanho e/ou cor das hemácias Figura 10: Formação de Rouleaux Anisocitose: variação do tamanho. Recomendação: usar o RDW como medida do grau de variação no tamanho das hemácias. Se não for possível usar a automação, graduar a anisocitose. Dismorfismo: presença de duas populações distintas de hemácias. Há uma elevação do RDW. Recomendação: reportar a presença do dismorfismo e descrever as duas populações presentes. Hipocromia: HCM estará reduzido e o CHCM também nas hipocromias graves. A microcitoe pode estar associada. Recomendação: usar o valor de HCM para graduar a hipocromia. Alguns laboratórios preferem fazer a graduação visual por microscopia. Macrócitos: células com diâmetro > 8,5 µl (VCM > 100 fl). O HCM estará normal exceto se o VCM estiver excessivamente elevado. Pode ser redondo ou oval e isso tem significado diagnóstico. *As hemácias estão com o tamanho fisiologicamente aumentado em: RN a termo e prematuros. A reticulocitose pode causar uma elevação no VCM. Recomendação: usar o VCM para graduar a macrocitose. O RDW ou histograma de hemácias anormais, mesmo com VCM normal sugerem a presença de macrócitos e merece a revisão microscópica para graduar a macrocitose. Graduar a macrocitose oval.
Micrócitos: células com diâmetro <7,0 µl (VCM < 80 fl). Em geral a hipocromia está associada. Número moderado de hemácias em alvo reduzirão falsamente o VCM devido ao aumento da superfície celular em relação ao volume da célula. *As hemácias estão com o tamanho fisiologicamente reduzido em crianças saudáveis. Recomendação: usar o VCM para graduar a microcitose. Policromasia: presença de células imaturas com conteúdo azul-acinzentado correspondente a presença de RNA ribossomal residual. Recomendação: graduar a policromasia e fazer a contagem de reticulócitos, se necessário. Poiquilocitose: recomenda-se reportar a forma específica da célula observada ao invés do termo poiquilocitose (genérico). Outras inclusões celulares: Cristais intracelulares de hemoglobina: agregados de cristais de hemoglobina podem ser vistos nas hemoglobinopatias C e SC. Os cristais coram densamente, variam em tamanho e tem as pontas afinadas. Micro-organismos no interior das hemácias: bactérias, fungos, protozoários ou parasitas podem ser observados entre ou dentro das hemácias de pacientes infectados (figura 11). Recomendação: reportar a presença dos micro-organismos. No caso da malária deve ser feita a identificação da espécie, assim como a determinação da densidade parasitária, que pode ser útil no monitoramento da resposta ao tratamento particularmente para o Plasmodium falciparum e Plasmodium knowlesi. Figura 11: Malária Outros: Hemácias nucleadas (NRBC): precursor da hemácia madura e descreve a presença de eritroblastos na circulação. Recomendação: reportar o número absoluto de NRBC, com a contagem corrigida de leucócitos. Outra opção é contar o número de NRBC/100 leucócitos. Notas do tradutor: 1. Esse guia ressalta a importância de relatar as anormalidades relativas à série vermelha, desde que o número de alterações observadas tenha algum significado clínico. Daí a importância da graduação das características morfológicas descritas. 2. Outro aspecto interessante é a associação entre as alterações morfológicas e os valores de alguns parâmetros liberados pela automação, com o objetivo de tornar a descrição menos subjetiva, como no caso da associação anisocitose e RDW, microcitose e VCM, dismorfismo e RDW, macrocitose e VCM, hipocromia e HCM. 3. Importantes as recomendações de relatar a presença de esquistócitos ou hemácias fragmentadas, mesmo em pequeno número e a necessidade da contagem de reticulócitos na presença de hemácias policromáticas. Publicado por Sysmex América Latina e Caribe Rua do Paraíso, 148 - Paraíso/SP - 04103-000, Brasil www.sysmex.com/la Tel. +55(11) 3145-4300 We Believe the Possibilities.