ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM FRENTE ÀS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS

ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL ENFERMAGEM EM UTI NEONATAL E PEDIÁTRICA MONIQUE SANTOS DE ALMEIDA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM FRENTE ÀS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS SALVADOR 2013

MONIQUE SANTOS DE ALMEIDA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM FRENTE ÀS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Monografia apresentada a Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Enfermagem em UTI Neonatal e Pediátrica, sob a orientação do Professor Dr. Fernando Reis do Espírito Santo. SALVADOR 2013

Dedico este trabalho a minha família pela compreensão dos momentos ausentes de dedicação ao estudo e aos professores pela competência e paciência.

A Enfermagem é uma arte; e para realizá-la como arte, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto à obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes! (Florence Nightingale)

RESUMO Este estudo aborda sobre a importância da enfermagem frente ao cuidado com pacientes portadores de cardiopatias congênitas, mostra que a cada mil crianças, oito nascem com alguma deficiência cardíaca. A maioria delas pode ser identificada ainda na fase fetal, apresentando hoje um altíssimo índice de sobrevida. A doença cardiovascular congênita é definida como anormalidade na estrutura ou na função cardiocirculatória presente ao nascimento, mesmo identificada mais tardiamente. Resultam da alteração do desenvolvimento embriológico de uma estrutura normal ou da falha de progressão de tal estrutura, além de um estágio inicial de desenvolvimento embriológico ou fetal. Discute que os padrões de fluxo determinados por um defeito anatômico podem, por sua vez, influenciar significadamente o desenvolvimento estrutural e funcional do restante da circulação. Tem como objetivo evidenciar, a partir da literatura, a importância do cuidado de enfermagem frente às cardiopatias congênitas, mostrando como se caracteriza a sua assistência. Trata-se de uma pesquisa do tipo qualitativo e quantitativo, exploratório. Para a construção deste estudo, foi realizada uma busca científica em livros e sites eletrônicos de periódicos. Os resultados dessa pesquisa nos mostram que as cardiopatias congênitas são anomalias frequentes ao nascimento, complexas e de difícil controle clínico, podendo levar até a morte, logo, evidencia que, o principal tratamento é o diagnóstico precoce através de acompanhamento clínico desde o período embrionário até o tratamento definitivo, reduzindo assim, os gastos econômicos e possíveis sequelas. PALAVRAS-CHAVE: Assistência de enfermagem, crianças, cardiopatias congênitas.

ABSTRACT This study it approaches on the importance of the nursing front to the care with carrying patients of congenital cardiopathies, sample that to each a thousand children, eight are born with some cardiac deficiency. The majority of them still can be identified in the fetal phase, presenting today a highest supervened index of. The congenital cardiovascular illness is defined as abnormality in the structure or the present cardiocirculatória function to the birth, exactly identified more delayed. They result of the alteration of the embriológico development of a normal structure or of the imperfection of progression of such structure, beyond an initial period of training of embriológico or fetal development. It argues that the standards of flow determined by an anatomical defect can, in turn, significadamente to influence the structural and functional development of the remain of the circulation. It has as objective to evidence, from literature, the importance of the care of nursing front to the congenital cardiopathies, showing as if it characterizes its assistance. One is about a research of the qualitative and quantitative, exploratório type. For the construction of this study, it was carried through a scientific search in books and electronic sites of periodic. The results of this research in show them that the congenital cardiopathies are frequent anomalies to the birth, complex and of difficult clinical control, being able to lead until the death, then, it evidences that, the main treatment is the precocious diagnosis through clinical accompaniment since the embryonic period until the definitive treatment, thus reducing, the economic and possible expenses sequelas. KEY-WORDS: Congenital assistance of nursing, children, cardiopathies.

SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 08 CAPÍTULO 1 CONHECENDO AS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS... 12 1.1 Insuficiência cardíaca (IC)... 14 1.2 Fisiologia... 19 1.3 Manifestações clínicas... 20 1.4 Diagnóstico... 21 1.5 Prevalência... 23 1.6 Patogenia... 25 1.7 Etiologia... 25 1.8 Incidência... 27 1.9 Indicações para tratamento... 28 CAPÍTULO 2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A CRIANÇAS COM CARDIO- PATIAS CONGÊNITAS... 29 2.1 Intervenções percutâneas em cardiopatia congênita... 33 2.2 Assistência de enfermagem... 43 2.3 Algumas considerações sobre a cardiopatia congênita e a enfermagem na perspectiva do acompanhante... 45 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 48 REFERÊNCIAS... 51

INTRODUÇÃO. Apresentação do objeto de estudo De acordo com Contran et. al. (2000), cardiopatia congênita é a designação genérica que descreve anormalidades do coração e dos grandes vasos presentes no nascimento. A maior parte dos defeitos cardíacos é de causa desconhecida, contudo, inúmeros fatores estão associados à maior incidência, como: pré-natais, mãe com idade acima de 40 anos e genéticos. Segundo Medeiros Sobrinho (1990), esses defeitos são definidos por vários autores como uma anormalidade observada já ao nascimento, tanto na estrutura como na função cardiocirculatória. Eles estão divididos em duas categorias, definidas pela característica física em anomalias cianóticas e acianóticas (WHALEY; WONG, 1999), que vem sendo incrementada a partir da ecocardiografia, sugerindo associação com a classificação baseada em alterações hemodinâmicas (PORTO, 1998). Conforme relatos de Victoria (1996), de cada mil nascidos vivos, oito a dez apresentam defeitos cardíacos congênitos, sendo atingidas crianças de todas as camadas socioeconômicas, indiscriminadamente. No Brasil, a previsão de novos casos por ano é de aproximadamente 28.846, sendo que quase 20% alcançam a cura espontaneamente. Com relação às intervenções cirúrgicas em cardiopatias congênitas, a necessidade de procedimentos é em média 23.077 por ano (PINTO JR et. al., 2004).

Porto (1998) destaca que o tratamento geralmente depende de cada situação, existindo inúmeras possibilidades, desde conduta expectante até o melhor momento cirúrgico que pode ser paliativo ou definitivo, medicamentoso e cateterismo. Deve fundamentar-se em devolver ou oferecer à criança adequada qualidade de vida, reduzindo ou eliminando os sintomas, assim como proporcionar melhor perspectiva de sobrevida (JATENE; CROTI, 2005). Com o progresso tecnológico dos procedimentos cirúrgicos, o melhor conhecimento da fisiopatologia e a implantação de protocolos mais sofisticados de pós-operatório (BEHRMAN; KLIEGMAN, 1991), os métodos paliativos passaram a ser o salvamento dos neonatos, já que as patologias são tão complexas que, nos anos 70 e 80, a mortalidade das crianças nascidas com cardiopatias congênitas e que morriam antes do primeiro ano de vida era estimada em 50%. Essa evolução de novos equipamentos, técnicas e o desenvolvimento científico vêm crescendo em velocidade muito rápida (NAGANUMA et. al., 1995), demandando que a enfermagem aperfeiçoe seus conhecimentos nos aspectos técnico e científico, pois o tratamento e acompanhamento estão diretamente relacionados à qualificação da assistência de enfermagem ministrada (PIVA et. al., 1992; BOAZ et. al., 1996). A assistência de enfermagem deve se basear no conhecimento da evolução da criança, pois, assim, contribui para intervenções direcionadas por decisão diagnóstica, possibilitando a sistematização da assistência, resultando em escolha de ações adequadas e consequentemente um melhor prognóstico (SILVA et. al., 2006). Os benefícios obtidos com a sistematização da assistência de enfermagem proporciona direcionamento das ações de enfermagem, assistência individualizada, facilita a passagem de plantão e estimula os enfermeiros no aperfeiçoamento de seus conhecimentos.

. Justificativa A realização dessa pesquisa possibilita melhor compreensão da experiência no processo de cuidar da criança com cardiopatia congênita em seu cotidiano. Porém, além de compreender a experiência da criança e da família, são necessários estudos que também visem à intervenção de enfermagem nessas situações, pois elas podem instrumentalizar o enfermeiro para o cuidado. Assim sendo, consideramos a relevância deste estudo pois, além de refletir sobre a vivência da criança no processo de transição de doença-saúde, aponta para a importância do cuidado de enfermagem. Problema Qual a importância da enfermagem frente ao cuidado com pacientes portadores de cardiopatias congênitas?. Objetivo Evidenciar, a partir da literatura, qual a importância da enfermagem frente ao cuidado com pacientes portadores de cardiopatias congênitas.. Metodologia Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, que segundo Ludke e André (1986) possibilita compreender a complexidade das experiências, os seus significados. Os dados qualitativos permitem apreender o aspecto multidimensional dos fenômenos, capturando os diferentes significados das experiências no ambiente investigado, de modo a auxiliar a compreensão das relações entre os indivíduos, seu contexto e suas ações.

Quanto aos objetivos, é uma pesquisa descritiva e exploratória, que de acordo com Lakatos e Marconi (2001), destina-se a descrever as características de determinada situação, os estudos descritivos diferem dos resultados exploratórios no rigor em que são elaborados seus projetos. Quanto ao procedimento, trata-se de uma pesquisa bibliográfica, porque na visão de Vergara (2007), é o estudo sistematizado desenvolvido com base em material publicado em livros, revistas, jornais, redes eletrônicas, isto é, material acessível ao publico em geral.

CAPÍTULO 1 CONHECENDO AS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Definidas como anormalidades estruturais do coração ou dos vasos intratorácicos, nas diversas formas anatômicas, as cardiopatias congênitas são uma das anomalias congênitas mais frequentes ao nascimento (BELMONT, 1998; HOFFMAN et. al., 2002; HOFFMAN et. al., 2004; PETERSEN et. al., 2003; SANTANA, 2000). Têm prevalência entre quatro a nove por mil recém-nascidos vivos, com uma estimativa de 1,5 milhões de casos novos por ano, em todo o globo (ALEXIS et. al., 1992, p. 44; BOSI et. al., 1999, p. 291-9; BUENDIA et. al., 2003, p. S21-525). Já nos recém-nascidos mortos, tal prevalência aumenta em até 10 vezes (CALZOLARI et. al., 2003; FORRESTER et. al., 2004; GUCER et. al., 2005; VENUGOPALAN et. al., 2003). Hoffman (2004) salientou que no período entre os anos de 1940 e 2002 nasceram nos EUA cerca de 1,5 milhões de afetados por cardiopatia. Diante dos avanços tecnológicos propedêuticos no diagnóstico pré-natal, terapêuticos e nas técnicas de correções cirúrgicas, tem sido possível sobrevida mais longa e de melhor qualidade aos afetados por anomalias graves. Uma média de 80% dessas crianças atinge a idade reprodutiva (BUENDIA et. al., 2003; HEAD et. al., 2005; HOFFMAN et. al., 2004; PETERSEN et. al., 2003). Com essa realidade, e com o conhecimento da maior possibilidade de sua prole ser também afetada, a avaliação genética, análise do tipo de herança e possíveis classificações se tornaram essenciais para os casais no planejamento familiar, bem como o planejamento terapêutico das cardiopatias (BENSON, 2002; BONNET, 2003; PETERSEN et. al., 2003; THERRIEN et. al., 2003; UPHAM et. al., 2005). O sistema cardiovascular começa seu desenvolvimento na terceira semana de gestação. A formação das estruturas do coração, no ser

humano, ocorre a partir da sexta semana de gestação, recebendo influência tanto genética quanto do meio ambiente. Interrupção ou interferência nessa formação, especialmente no período compreendido entre o vigésimo e o quinquagésimo dia de vida intrauterina, considerado o período mais sensível, poderá levar a anomalias estruturais. Entretanto as valvas cardíacas, o miocárdio e o canal arterial podem sofrer alterações mais tardiamente, assim como o sistema de condução que continua a se desenvolver após o nascimento (BRUNEAU, 2003, p. 252-61; COLLINS-NAKAI et. al., 2002, p. 367-83). Certas doenças maternas, como diabetes mellitus tipo I e hiperfenilalaninemia, bem como alguns medicamentos e drogas são, com certeza, associadas à maior probabilidade de cardiopatia no concepto (BOTTO et. al., 2003; CARMICHAEL et. al., 2003; MONE et. al., 2004; PETERSEN et. al., 2003). Acontece com o nascimento uma grande alteração fisiológica na circulação do ser humano com a substituição da placenta pelos pulmões como órgão de troca de gases. Falha em um ou mais dos processos adaptativos pode levar a hipoxemia e, eventualmente, à morte (COLLINS-NAKAI et. al., 2002). Existem cardiopatias que apresentam repercussão bastante importante na vida fetal, e, diante dos avanços na medicina fetal, seu diagnóstico pré-natal permite intervenções, paliativas ou corretivas, ainda intra-útero. As possíveis intervenções abrangem o tratamento por via transplacentária, pela administração à mãe de medicamentos, intervenção direta no feto pela administração de medicamentos por cordocentese, ou por procedimentos cirúrgicos fetais (PETERSEN et. al., 2003; SANTANA, 2000; ZIMMERMAN et. al., 2003). Outras cardiopatias são assintomáticas ou oligossintomáticas na vida fetal, porém exigem intervenções imediatas após o nascimento, quando as alterações hemodinâmicas se tornam críticas para a vida extra-uterina. Nesse caso, o diagnóstico prénatal possibilitará a adequada condução da gestação, com a definição do momento mais adequado ao parto, assim como o encaminhamento da gestante para serviços especializados, possibilitando o planejamento do atendimento multidisciplinar imediato ao recém-nascido. Estão incluídas nesse grupo, por exemplo, anomalias com obstrução importante do fluxo na artéria pulmonar, ou do fluxo sistêmico, ambas dependentes da

permeabilidade do canal arterial na vida extra-uterina (PETERSEN et. al., 2003, não paginado; ZIMMERMAN et. al., 2003, não paginado). Já em outro grupo de cardiopatias, incluindo comunicação interatrial e patência de canal arterial não existe repercussão na vida fetal, nem na vida extrauterina imediata, que demandem intervenções. O diagnóstico pré-natal possibilita adequada orientação da gestante, antes e depois do nascimento, e o acompanhamento do neonato (PETERSEN et. al., 2003; SANTANA et. al., 2000; ZIMMERMAN et. al., 2003). 1.1 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC) De acordo com Macruz (1984), a insuficiência cardíaca se apresenta em crianças acima de quatro anos com características parecidas com as do adulto, entretanto se reveste de aspecto particular nas crianças abaixo desta idade, sendo a sua incidência de 80% a 90% dentro do primeiro ano de vida, particularmente nos três primeiros meses. O autor destaca ainda que oito em cada mil nativivos possuem algum tipo de malformação cardíaca, causando 30 a 85% de mortalidade dentro do primeiro ano de vida. Ademais, alguns tipos de defeitos cardíacos desenvolvem IC dentro de grupos etários característicos, e sua eclosão quanto mais precoce pior o prognóstico, já que assegura da magnitude e gravidade do defeito (MACRUZ, 1984). Atualmente, a ecocardiografia fetal possibilitou, através da detecção dos sinais fetais de ascite, edema, efusão pericárdica e diminuição dos movimentos, o diagnóstico de IC intrauterina que permite uma rápida intervenção médica. Para Carvalho-Azevedo (1986), no recém-nascido (RN) a termo, os motivos mais frequentes são a hipoplasia do coração esquerdo, coarctação da aorta, taquicardia paroxística supraventricular, fístulas arteriovenosas cerebrais ou hepáticas e a miocardite aguda.

Já no lactente prematuro, principalmente naquele com menos de 1500 gramas de peso ao nascer, a persistência do canal arterial é a causa mais comum de descompensação cardíaca, e outras formas de defeitos cardíacos estruturais são mais raras (CARVALHO-AZEVEDO, 1986). As principais causas de IC na criança com obstrução da via de saída do VE são: estenose aórtica crítica; coarctação da Aorta hipoplasia do ventrículo esquerdo, e com obstrução da via de entrada do VE a estenose mitral congênita e a drenagem venosa anômala pulmonar total (CARVALHO-AZEVEDO, 1986). Na visão de Carvalho-Azevedo (1986), as formas com hiperfluxo pulmonar podem se apresentar sem cianose como: a comunicação interventricular (CIV); a persistência do canal arterial (PCA) e a persistência do canal atrioventricular. Ou com cianose como: a transposição Completa das grandes artérias do coração; dupla via de saída do ventrículo direito, ventrículo único, truncus arteriosus, atresia tricúspide e a drenagem venosa anômala pulmonar total. 1.1.1 Propedêutica Macruz (1984) ressalta que as observações mais frequentes mencionadas pelas mães são: o cansaço fácil, respiração ofegante, mamadas demoradas e frequentemente interrompidas, sudorese abundante, pouco desenvolvimento físico, tosse e infecções respiratórias. Os principais sinais da IC na criança são: a taquipnéia, a taquicardia (ritmo de galope), a cardiomegalia, e a hepatomegalia (MACRUZ, 1984). Geralmente, a criança se encontra em mau aspecto geral, apática, irritabilidade fácil, fácies ansiosa, tosse, vômitos e grande esforço respiratório. A sucção representa um esforço muscular considerável que aumenta momentaneamente o consumo de oxigênio e induz ao agravamento da IC. A criança para de mamar por dispneia e chora de fome. A pele se apresenta com palidez cinzenta ou cérea ocasionada pela vasoconstrição e enchimento capilar lento; sudorese marcada são sinais

provenientes da elevada taxa de catecolaminas no sangue, que aparecem como um dos dispositivos homeostáticos da IC. Provou-se que a excreção urinária dessas aminas vasoativas, ficam elevadas durante as 24 horas (CARVALHO-AZEVEDO, 1986). O esforço respiratório é nítido com frequência respiratória alta (acima de 60 ciclos/minuto) acompanhada de tiragem inter e subcostal com amplitude respiratória diminuída. Um estridor respiratório pode estar presente, bem como batimento de asa do nariz. A congestão da mucosa brônquica pode causar tosse crônica e predispor a infecções respiratórias (MACRUZ, 1986). De acordo com Macruz (1986), o edema agudo de pulmão é raro no lactente, exceto em situações pré-terminais. Macruz (1986) relata inclusive, que a cianose da cardiopatia congênita se deve a um "shunt" direita-esquerda ou a IC. A cianose causada pela IC melhora ou desaparece com a administração de oxigênio, e as cianoses causadas pelo shunt de sangue venoso para o sistema arterial se mantém inalterada mesmo depois da administração de oxigênio em altas concentrações. Os sinais de débito cardíaco reduzido são os pulsos arteriais débeis ou fracamente palpáveis, e é acompanhado por uma redução da pressão arterial média. Os pulsos arteriais amplos em criança com IC aparecem nos estados de alto débito cardíaco, como nas fístulas artério-venosas, persistência do canal arterial, hipertireoidismo e anemia severa (CARVALHO-AZEVEDO, 1986). A discrepância entre os pulsos braquiais e femurais lembra coarctação da aorta, porém quando existe IC severa, pode ser bastante difícil a percepção dessas diferenças, que volta a ser nítida à proporção que a criança melhora e a pressão arterial média sobe. O aumento da frequência cardíaca tem por objetivo manter o débito cardíaco em níveis eficazes e, bem como, a respiratória, são extremamente variável e devem ser tomadas com a criança tranquila e afastadas as causas influentes como a dor, a

febre, a anemia, a desidratação. De acordo com Carvalho-Azevedo (1986), a hiperatividade adrenérgica desenvolve algumas respostas incluindo: a) aumento da atividade dos betarreceptores causando taquicardia e aumento da contractilidade miocárdica. b) estimulação alfa-receptora produzindo vasoconstricção periférica e redistribuição regional do fluxo sanguíneo evidenciado pela palidez, redução do débito urinário, sudorese e hipermetabolismo. A ampla distensibilidade da cápsula hepática acompanhada pela grande complacência venosa possibilita que o organismo conserve a pressão venosa em níveis razoáveis sem exteriorizar sinais congestivos sistêmicos como no adulto. Este fato assume suma importância à propedêutica hepática, na criança, onde o fígado se mostra aumentado de volume, com a borda romba, todavia, pouco doloroso, constituindo a expressão clínica da elevação da pressão venosa de enchimento do ventrículo direito. Além da IC, algumas outras condições podem propiciar o rebaixamento da borda hepática como exemplo a hiperinsulflação pulmonar causada pelas bronquiolites, que promovem o rebaixamento da cúpula frênica direita. Nos RN normais, o fígado se apresenta com a borda fina e pode estar até 3 cm da borda costal direita, na linha hemiclavicular, ficando à 2 cm ao 1º ano e 1 cm entre o 4º e 5º ano de idade. 1.1.2 Exames subsidiários Radiografia de tórax: a grande importância deste exame não está no objetivo de avaliar o volume cardíaco, porém, na circulação pulmonar (hiperfluxo, normofluxo e

hipofluxo), como também, a visualização da congestão venosa passiva (edema intersticial ou alveolar). Eletrocardiograma: este exame se presta no diagnóstico das disritmias que promovem a IC e possibilita a avaliação das câmaras cardíacas com sobrecargas sistólicas e diastólicas. Certos padrões eletrocardiográficos podem sugerir tipos de cardiopatias e até mesmo defeitos. Ex. Comunicação interatrial tipo ostium primum ou ostium secundum. Gasometria arterial e eletrólitos: possibilita diagnosticar de maneira correta o estado ácido-básico e hidrossalino da criança. A IC pode ser causada diretamente pela acidose metabólica ou respiratória, pela hipopotassemia, pela hipocalcemia, e pela associação destes fatores. Chama atenção especial nos distúrbios metabólicos a hipoglicemia que podem ser causa determinante e única, no desencadeamento do quadro de IC, por não fornecer ao miocárdio substrato energético adequado para seu funcionamento. O equilíbrio ácido-básico é de vital importância na determinação do grau de gravidade e prognóstico do cardiopata. O controle seriado possibilita verificar o aumento do grau de acidose ou de pco indicativos da gravidade da situação. A Resistência Vascular Pulmonar (RVP) é um fatores que influencia no débito cardíaco, com o ph normal não aumenta, a menos que o po fique abaixo de 40mmHg, porém presença de acidose ocorre grande aumento, mesmo quando a po é alta, reduzindo muito do débito cardíaco. Os distúrbios eletrolíticos também ocorrem frequentemente, pex hiponatremia resultante do aumento de H O do terceiro espaço; a hipocloremia (Cl<100mEq/l) a retenção de HCO3-(>27mEq/l) consequentes à compensação renal da acidose. O potássio sérico pode estar elevado (> 5 meq/l) por causa da acidose já que, na fase de compensação do ph, os rins utilizam trocar potássio por oxigênio.

A avaliação do hematócrito e da hemoglobina sérica é imprescindível para auxiliar no diagnóstico de uma cardiopatia congênita cianogênica e para afastar a anemia que é causa ou agravante de IC. O leucograma auxilia no diagnóstico de pneumonias infecciosas e endocardites. O exame do sedimento urinário possibilita afastar ou confirmar glomerulonefrites e infecções urinárias. Ecocardiograma: tem se tornado o exame indispensável no diagnóstico das cardiopatias congênitas, pois sendo um método diagnóstico não invasivo possibilita a análise da anatomia e fisiologia do coração sucessivas vezes sem provocar estresses e traumas nas crianças. Cineangiocardiografia: é o método mais acurado no diagnóstico das cardiopatias, visto que permite a visualização e a quantificação dos defeitos intracavitários, logo as alterações hemodinâmicas que o coração esta sofrendo. 1.2 FISIOLOGIA No início da respiração, os pulmões se expandem, as arteríolas pulmonares se dilatam, ocasionando na redução da resistência vascular pulmonar. Ao mesmo tempo, ocorre a retirada abrupta da circulação fetal da placenta, acarretando súbito aumento na resistência vascular sistêmica. O organismo humano se adapta rapidamente à nova realidade da vida extra-uterina (SANTANA, 2000; ZIELINSKY, 1997). Santana (2000) destaca que a associação do aumento da resistência vascular sistêmica com a redução da resistência vascular pulmonar causa o direcionamento de maior volume de sangue para os pulmões, maior retorno venoso ao átrio esquerdo e, consequentemente, aumento da pressão em átrio esquerdo e fechamento do forame oval, eliminando o shunt atrial presente e essencial no

período fetal. A mesma mudança nas resistências vasculares sistêmica e pulmonar inverte o fluxo no canal arterial para aorta-pulmonar com fechamento funcional do canal nas primeiras vinte e quatro horas, e, até o terceiro ou quarto dia de vida, fechamento anatômico, eliminando o shunt arterial fetal. Ocorrerá progressiva redução na pressão da artéria pulmonar, atingindo cinquenta por cento da sistêmica em aproximadamente vinte e quatro horas, e o nível do adulto em duas a seis semanas. Enquanto a placenta é o órgão de oferta de nutrientes e filtro dos tecidos, durante o período fetal, mesmo com cardiopatias, a hemodinâmica fetal possibilita a sobrevivência, o que poderá não acontecer depois do nascimento, quando o organismo será submetido a uma nova realidade hemodinâmica. Exemplificando, a atresia das valvas tricúspide ou mitral, devastadoras ao nascimento, tem pouco efeito na vida intra-uterina (MOORE et. al., 1998; SANTANA, 2000; ZIELINSKY, 1997). O ventrículo direito é responsável por dois terços do trabalho cardíaco fetal e o ventrículo esquerdo é subutilizado, o que pode explicar a elevada prevalência de insuficiência cardíaca nos defeitos cardíacos congênitos após as modificações ocorridas no nascimento. Adicionalmente, como o fluxo pulmonar fetal é menor que dez por cento do volume circulante, anomalias de obstrução ao retorno venoso pulmonar podem ser mascaradas até o nascimento (MOORE et. al., 1998; SANTANA, 2000; ZIELINSKY, 1997). 1.3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Alguns autores como Moore et. al. (1998); Santana (2000) e Zielinsky (1997) salientam que as cardiopatias podem se apresentar como malformações únicas ou associadas a anomalias de outros órgãos e sistemas. Pode haver um único defeito anatômico cardíaco ou mais de um. Ademais, a cardiopatia pode levar a repercussão hemodinâmica leve, moderada ou grave na dependência do tipo anatômico e de sua associação com anomalias de outros órgãos e sistemas.

Durante o período fetal poderá ocorrer quadros graves de hidropsia. Indiscutivelmente, uma das complicações das cardiopatias congênitas sintomáticas é a insuficiência cardíaca, atingindo cerca de oitenta por cento dos afetados. Insuficiência cardíaca nas primeiras doze a dezoito horas de vida usualmente se associa a malformações envolvendo sobrecarga de volume, independentemente do fluxo pulmonar, como por exemplo, regurgitação valvar grave. Nos recém-nascidos a termo, a insuficiência cardíaca grave na primeira semana de vida tem como uma das causas mais frequentes, a obstrução ao fluxo sistêmico arterial, desencadeada pelo fechamento do canal arterial, como ocorre na coarctação da aorta e hipoplasia de câmaras esquerdas. A insuficiência cardíaca nos recém-nascidos a termo na segunda semana de vida tem como causas principais a obstrução ao fluxo sistêmico arterial através da aorta, os defeitos de septo ventricular, a transposição de grandes vasos com defeito de septo ventricular e o truncus arteriosus (AMARAL et. al., 2002, p. 192-7; MCCONNELL et. al., 2002, p. 17-26). A primeira causa de insuficiência cardíaca durante o período neonatal é o defeito do septo ventricular, seguido pela sua associação com a transposição dos grandes vasos, a coarctação da aorta, o defeito do septo atrioventricular e a patência do canal arterial, todas as malformações de elevada prevalência de acordo com pesquisas (AMARAL et. al., 2002; MCCONNELL et. al., 2002; SANTANA, 2000). Segundo Amaral et. al. (2002); McConnell et. al. (2002) e Santana (2000), a cianose, frequentemente o primeiro sinal de alerta para cardiopatia congênita, aparece como manifestação clínica quando a concentração de hemoglobina reduzida se encontra entre três a cinco por decilitro. Outras manifestações das cardiopatias congênitas incluem embolismo paradoxal, trombo venoso infectado, deficiência de ferro nos lactentes e policitemia nos pré-escolares e escolares, arritmias, distúrbios de coagulação, redução do tempo de sobrevida das plaquetas e baixo ganho de peso e estatura. Deve ser atentado ainda, para algumas anomalias, o risco do desenvolvimento de endocardite infecciosa. 1.4 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico das cardiopatias congênitas abrange uma rigorosa avaliação clínica, levando em consideração a diversidade das manifestações, bem como de sua complexidade. Por exemplo, a coarctação da aorta e a drenagem venosa pulmonar anômala podem não apresentar sopros cardíacos nos estágios iniciais, retardando o diagnóstico das mesmas até a observação do aumento da área cardíaca e do eventual surgimento de complicações (AMARAL et. al., 2002; MCCONNELL et. al., 2002; PETERSEN et. al., 2003; SANTANA, 2000; SUDDABY, 2001). Por meio do Dopplerecocardiograma fetal, as cardiopatias podem ser diagnosticadas intra-útero. Nesses casos o diagnóstico envolve toda a equipe de saúde na procura de possíveis etiologias, uso de drogas sabidamente teratogênicas, pesquisa de doenças maternas, história de perdas fetais anteriores, história de cardiopatia em familiares. Tem-se assim a oportunidade de preparar os pais e demais familiares para receber a criança que vai nascer, assim como providenciar medidas que permitam a essa criança assistência especializada nos primeiros minutos de vida, o que poderá aumentar suas chances de sobrevida. Nos casos indicados, medidas terapêuticas podem ser, eventualmente, instituídas assim como o planejamento do melhor momento para a interrupção da gestação, com o objetivo de otimizar as chances de sobrevida do feto e do neonato (HAGEMANN et. al., 2004, p. 313-20; PETERSEN et. al., 2003, não paginado; STAUFFER et. al., 2002, p. 1-7; UPHAM et. al., 2005, p. 24-9). Já o diagnóstico de cardiopatia fetal requer a análise de anomalias em outros órgãos e sistemas, utilizando o ultrassom fetal, e a análise cromossômica do feto, bem como a existência de síndromes não cromossômicas. Nestes casos, a cardiopatia faz parte de um quadro clínico maior, com implicações diferentes (ALLAN et. al., 1994; ARDINGER, 1997; SANDS et. al., 2002; SANTANA, 2000; WELCH et. al., 2000). Depois do nascimento, a análise radiológica do tórax e o eletrocardiograma são processos propedêuticos obrigatoriamente utilizados. O Dopplerecocardiograma com avaliação da estrutura e função cardíaca, desenvolvido na década de setenta, é um método não invasivo, que se tornou método propedêutico fundamental. Fornece informações essenciais, às vezes inesperadas, sendo o terceiro método propedêutico, na linha de investigação, depois do eletrocardiograma e da radiografia

do tórax. Inicialmente unidimensional, hoje bidimensional, acrescido da avaliação Doppler (pulsátil, contínuo e com mapeamento de fluxo a cores), com pesquisa estrutural e delimitação do fluxo e parâmetros hemodinâmicos, possibilita a análise mais detalhada das cardiopatias. A pesquisa hemodinâmica complementa a propedêutica (MIYAGUE et. al., 2003; SANDS et. al., 2002). 1.5 PREVALÊNCIA Estima-se que a cada vinte recém-nascidos vivos um apresentará alguma anomalia genética (5%), e a cada trinta e três recémnascidos vivos um apresentará um defeito diagnosticado ao nascimento (2 a 3%). Considerando-se os recém-nascidos mortos, essa proporção pode ser decuplicada. Serão responsáveis por óbitos no primeiro ano de vida, hospitalizações e elevado custos financeiros, e, mais elevado ainda, custo psicológico para si mesmo e suas famílias (AGUILLA et. al., 2000, p. 162-6; HOFFMAN et. al., 2004, p. 425-39; PETERSEN et. al., 2003, não paginado). Em alguns casos o conhecimento da prevalência da malformação poderá ocasionar em ações de saúde pública, com orientação preventiva, que poderá diminuir com essa prevalência (AGUILLA et. al., 2000; ARACEMA, 2003; BROWN et. al., 2005; HOROVITZ et. al., 2005; NAZER et. al., 2003). Diante do avanço nos cuidados de saúde pública, da medicina preventiva e curativa, as taxas de mortalidade infantil têm apresentado reduções nos diversos países, em diferentes percentuais. Certas doenças, antes responsáveis por importante percentual de óbito no primeiro ano de vida, tornaram-se, total ou parcialmente, controladas por educação sanitária e alimentar, vacinas e por novos métodos terapêuticos. Consequentemente, as anomalias congênitas, e entre elas as cardiopatias, aumentaram a sua importância na composição dessas taxas (ANDERSON et. al., 2003; KHOSHNOOD et. al., 2005; MATHEWS et. al., 2006; PINAR, 2004; UPHAM et. al., 2005). A mortalidade infantil nos países desenvolvidos é menor que dez por mil recémnascidos vivos e as malformações congênitas são a principal causa de mortalidade infantil. Diferentes pesquisas demonstram que a mortalidade perinatal vem reduzindo, principalmente a pós-natal. Durante os últimos anos, as anomalias

congênitas são a principal causa de óbito, nessa faixa etária (MATHEWS et. al., 2006; PINAR, 2004; STEVENSON et. al., 2004; UPHAM et. al., 2005). Pesquisas demonstraram importante percentual onde a primeira causa de óbito foi alguma malformação congênita bem como casos onde a malformação aparece como causa adicional. Observa-se, inclusive que, enquanto a mortalidade infantil geral tem importante variação de acordo com o grupo racial/étnico e situação socioeconômica, a mortalidade associada a malformações tem uma variação muito menor nos diferentes estratos sociais. Um terço dos afetados com cardiopatia evolui para o óbito no primeiro ano de vida, e cerca de 50% morrem no primeiro mês de vida (CALZOLARI et. al., 2003; GUITTI, 2000; MEBERG et. al., 2005; PETERSEN, 2003). As taxas de mortalidade infantil no Brasil têm diminuído progressivamente passando de 31,34: 1000 em 1997 para 25,06: 1000 em 2002. No entanto, a quantidade absoluta de óbitos por malformações congênitas e síndromes cromossômicas apresenta um aumento no decorrer desses anos, com consequente aumento no percentual de sua participação nesses índices (HOROVITZ et. al., 2005). A mortalidade infantil no Estado de Minas Gerais acompanha a tendência do país com taxas de 24,84: 1000 em 1997 e 20,43: 1000 em 2002 (MS/SVS/DASIS SIM). Já em Belo Horizonte a mortalidade infantil passou de 23,6: 1000 em 1997 para 15,5: 1000 em 2003. As malformações congênitas e síndromes genéticas aparecem como a segunda causa de mortalidade infantil (MS/SVS/DASIS SIM, 2006). Estima-se que nos Estados Unidos da América nasçam por ano quarenta mil crianças com defeitos congênitos maiores. Seis mil morrem nos primeiros vinte e oito dias de vida, e dois mil no primeiro ano de vida. Restam trinta e dois mil afetados, que serão responsáveis por vinte e cinco a trinta por cento das admissões nos hospitais pediátricos, com custo anual de cerca de um bilhão de dólares. Estatísticas similares são relatadas em países europeus (HOFFMAN et. al., 2004, p. 425-39; UPHAM et. al., 2005, p. 24-9).

A prevalência das cardiopatias congênitas em diferentes países, independentemente dos bancos de dados, tem sido semelhante, geralmente, à encontrada em análises realizadas nos Estados Unidos da América. Excetuando-se a valva aórtica bivalvular e o prolapso mitral, o defeito do septo ventricular é a cardiopatia congênita mais frequente (CALZOLARI et. al., 2003; CHEHAB et. al., 2004; FORRESTER et. al., 2004; HOFFMAN et. al., 2002; MIYAGUE et. al., 2003). 1.6 PATOGENIA Com elação à possível mudança no curso do desenvolvimento cardíaco na vida embrionário e fetal verificam-se cinco possibilidades: existir uma migração anormal das células do tecido ectomesenquimal, como por exemplo, nos defeitos conotruncais e do arco aórtico; ocorrer, por diversos motivos, uma mudança no fluxo de sangue intracardíaco, como na hipoplasia do coração esquerdo e nos defeitos septais; ocorrer a morte celular em quantidade ou momento inadequado, com mudanças no remodelamento ventricular e na formação das cavidades ventriculares levando a defeitos septais e valvares, por exemplo, anomalia de Ebstein; ocorrer a formação anormal da matriz extracelular, extensão da membrana basal do miocárdio, como por exemplo, nos defeitos do septo atrioventricular; haver um crescimento anormal por erro de rotação na formação das câmaras cardíacas espacialmente, ou na inclusão dos grandes vasos, como na transposição dos grandes vasos e no retorno pulmonar anômalo (BONNET, 2003; JONES, 2005; MARINO et. al., 2000). 1.7 ETIOLOGIA Do ponto de vista etiológico, as cardiopatias são heterogêneas (ICARDO et. al., 2002; JONES, 2005). Isto significa que uma mesma cardiopatia pode ser determinada por várias causas, e que uma mesma causa pode determinar diversas cardiopatias. Do ponto de vista geral elas podem ser determinadas por fatores ambientais ou genéticos. Uma vez feito o diagnóstico torna-se imperativo o estudo criterioso da história da gestação e

parto, assim como da história familiar, na tentativa de esclarecer a causa específica em um dado caso, permitindo o aconselhamento genético. Estudos têm demonstrado uma recorrência média de 2,7% em irmãos de afetados, com cerca de 50% de concordância quanto ao grupo da anomalia, confirmando a importância do aconselhamento aos pais. A avaliação citogenética e a biologia molecular vêm, em ritmo crescente, reconhecendo a importância da herança genética nas cardiopatias (BEKE et. al., 2001, p. 230-4; BONNET, 2003, p. 635-39; CALZOLARI et. al., 2003, p. 773-80; CAPUTO et. al., 2005, p. 293-6; GILL et. al., 2003, p. 923-9; GOLDMUNTZ, 2004, p. 1721-37; MANNING et. al., 2005, p. 259-69). O indivíduo carrega em seus genes sua herança genética, em 22 pares de cromossomos autossômicos e um par de cromossomos sexuais. A prole recebe de cada ascendente direto metade das cópias de seus genes e os possíveis potenciais de malformações. A expressão desses genes é regulada por fatores tanto ambientais, quanto da interação entre os próprios genes. Há décadas vem sendo comprovada a origem genética de algumas cardiopatias, como por exemplo, a cardiomiopatia hipertrófica, e a associação de síndromes com anomalias do coração e vasos da base (BENSON, 2002; BOTTO et. al., 2003; GELB, 2004; GOLDMUNTZ, 2004; MANNING et. al., 2005; SASSOLAS et. al., 2003). Indiscutivelmente, as doenças genéticas podem se originar de anormalidades cromossômicas (doenças cromossômicas), de anormalidades de um único gene ou de um par de genes (doenças monogênicas), ou da interação entre vários genes e o ambiente com doenças multifatoriais, poligênicas ou de herança complexa (BENSON, 2002). Inúmeros são os fatores que atuam interagindo com os genes e determinando mudanças variáveis na morfogênese. Doenças maternas, utilização de drogas, atuação de forças mecânicas externas, gênero, raça ou etnia e o próprio conjunto de herança genética são alguns desses fatores. Em diversas situações não é possível definir qual dessas variáveis seria a de maior importância no desenvolvimento de um fenótipo mais ou menos alterado (BONNET, 2003; MANNING et. al., 2005).

Alguns autores mostram a associação entre certas doenças maternas, bem como a utilização abusiva de vitaminas, ou a carência de algumas delas, e o consumo de álcool com maior risco de cardiopatias (CARMICHAEL et. al., 2003; FORRESTER, 2004). As cardiopatias podem se apresentar como anomalia isolada, como defeito estrutural único ou defeitos múltiplos, ou podem estar associadas a anomalias de outros órgãos e sistemas. Na maioria das vezes, as cardiopatias isoladas têm etiologia multifatorial ou poligênica. Este é um mecanismo de herança ainda não bem compreendido em detalhes, acreditando-se que nele interviriam vários genes, em uma interação complexa com fatores ambientais. Centenas de genes já foram propostos como genes candidatos, isto é, genes que predisporiam ao desenvolvimento de diferentes tipos de cardiopatias. Existe, em menor percentual, a evidência de herança monogênica, como no caso da miocardiopatia hipertrófica, que é autossômica dominante (BENSON, 2002; BRENNAN et. al., 2001). 1.8 INCIDÊNCIA De acordo com Victoria (1996), a incidência de cardiopatias varia entre 0,8%, nos países desenvolvidos, e 1,2%, nos países mais pobres. Já Whaley e Wong (1989) declararam que a incidência de doença cardíaca congênita é de aproximadamente 8 a 10 por 1000 nascidos vivos. Mesmo diante das divergências no que se refere à incidência da cardiopatia congênita, ambos concordam que esta é uma das principais causas de morte no primeiro ano de vida, apesar da sobrevida pós-natal depender, fundamentalmente, do tipo de lesão existente. Existem doenças mais benignas, como a Comunicação Interatrial, que possibilita uma vida confortável até a segunda ou terceira décadas, como também existem doenças como a Transposição dos Grandes Vasos, em que a sobrevida ao

primeiro ano de vida sem intervenção é impossível. Entretanto, diversos fatores estão associados a uma incidência maior que a normal. Estes incluem: a) Fatores pré-natais: rubéola materna; desnutrição; diabetes materna; idade materna acima de 40 anos. b) Fatores genéticos, pois há um risco maior de doença cardíaca congênita na criança que: tem um irmão com defeito cardíaco congênito; tem um genitor com defeito cardíaco congênito; tem uma aberração cromossômica, como a Síndrome de Down; nasce com outras anormalidades congênitas. 1.9 INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO Segundo Medeiros (1990), o tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas tem como objetivo: assegurar melhores chances para a sobrevida da criança; tornar a função cardíaca normal ou o mais próximo possível do normal; criar condições para a reversão de alterações secundárias, pulmonares ou cardíacas. O período mais apropriado para a operação depende do tipo e da natureza da cardiopatia, a presença e a severidade dos sintomas e o potencial de determinar alterações secundárias reversíveis. Para Medeiros (1990), a tendência atual é a intervenção cirúrgica precoce, por oferecer melhores resultados, tanto imediatos quanto tardios.

CAPÍTULO 2 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A CRIANÇAS COM CARDIOPATIAS CONGÊNITAS Ao longo do tempo, a prática de enfermagem sempre teve uma base teórica que a norteou. Um dos marcos teóricos mais usados na enfermagem no século passado foi o modelo médico, interventivo, hospitalocêntrico em que a ênfase era dada às desordens da estrutura e função do corpo, isto é, centrado na doença. O modelo de atenção dos enfermeiros centrava-se em intervir de forma a remover, neutralizar ou corrigir estas mudanças. Com o decorrer do tempo, os enfermeiros começaram o organizar o conhecimento para que o mesmo respondesse às finalidades da enfermagem não centrando no modelo médico. Com esse processo foram introduzidos na enfermagem outros modelos como o psicológico, em que os enfermeiros procuraram identificar nos pacientes problemas associados a variáveis psicológicas e o modelo social, os quais os levaram a identificar a influência das variáveis culturais nas manifestações individuais ou grupais com a finalidade de organizar o conhecimento gerado por outras disciplinas, redefinindo-o através da constituição de marcos conceitual próprio e adequado para a enfermagem. King (1998) destaca que, ao construir o conhecimento científico, os enfermeiros selecionam conceitos relevantes para a enfermagem, identificam características e as validam na prática e pesquisa. Um método para construir o conhecimento de enfermagem é a identificação de conceitos relevantes que descrevem a estrutura da disciplina em um contexto específico de aplicação prática, mediante desenvolvimento e validação de conceitos. As teorias fornecem um método para descrever, explicar e predizer fenômenos, para fortalecer as bases científicas da enfermagem. As teorias de enfermagem representam atualmente, os esforços coletivos e individuais dos enfermeiros para definir e dirigir a profissão e proporcionar a base para um desenvolvimento teórico

continuado. Elas mostram diferentes modos de pensar a prática da enfermagem. É necessário que os enfermeiros façam a opção por uma teoria e ao fazer, que considerem a adequação e a aplicabilidade à situação de enfermagem em que será utilizada. O resultado final do cuidado prestado deverá refletir o marco conceitual proposto, além de servir para confirmar e testar os conceitos formulados ou mesmo dar-lhes novos direcionamentos e ou reconstruções (CARRARO, 2001, não paginado). De acordo com Trentini (1991), o marco conceitual se constitui num referencial teórico que direciona e fundamenta a prática por intermédio do processo de enfermagem e objetiva descrever, classificar e relacionar fenômenos de uma maneira organizada e coerente. Assim, um conceito é uma imagem mental de uma coisa, pessoa ou objeto e são compartilhados através de palavras. Uma função básica dos conceitos é conhecer e descrever a natureza das coisas; são meios para organizar a informação concreta e são armazenados, na memória, como ideias abstratas, dando significado para percepções sensoriais. Os conceitos representam a realidade e o conhecimento substantivo de alguém, já que são as categorias de uma teoria e servem como guias para realizar observações no mundo empírico (KING, 1998). Por se constituir complexa em sua estrutura, composição e função, a família não escapa em vivenciar conflitos múltiplos ao longo do ciclo vital. Enquanto existe, está sujeita a transformações, necessitando, muitas vezes, redimensionar-se em suas posturas diante de diversas realidades e adversidades, as quais são submetidas, na busca de superação e equilíbrio (MACEDO, 2006). A atuação do enfermeiro já não encontra mais sustentação, quando apenas calcado nas ações de ordem técnica ou instrumental, precisa de aprofundamento, de cientificidade, de reflexão para que o cuidado seja voltado à integralidade do ser e principalmente que associe a técnica à sensibilidade com responsabilidade e compromisso. Pensar na prática demanda estudos, pesquisas, teorização, dedicação e vontade de mudar o modelo fragmentado de atenção ainda vigente nos

diferentes contextos de atuação do enfermeiro, para um modelo que dê sustentação tanto teórica como prática para o cuidado. Ao utilizar um referencial teórico para a efetivação do cuidado, o enfermeiro torna significativas e generalizáveis as descobertas científicas, possibilita um novo olhar dos fatos de forma ordenada, sendo que a ligação das descobertas em uma estrutura coerente torna acessível o corpo de conhecimentos acumulados e, consequentemente, mais útil a profissionais que buscam implementar as descobertas e a pesquisadores que buscam ampliar a base de conhecimento (POLIT, 1995, não paginado). Para Oliveira (2006), a utilização de uma teoria no agir profissional auxilia na especificação de variáveis, as relações entre si, além de proporcionar direção e força às ações de cuidar. Com a formulação de marcos ou modelos conceituais e sua respectiva aplicação na prática os enfermeiros se tornam realmente científicos, já que lidam com abstrações, proposições e inter-relações de conceitos, colaborando para a geração e validação de novos conhecimentos. Logo, para caminhar no mundo de incertezas do conhecimento, é fundamental que a enfermagem saiba utilizar as vantagens das teorias na prática diante, mediante o aprofundamento das suas pesquisas. A assistência de enfermagem prestada a uma criança com cardiopatia congênita deve ser estabelecida e executada tão logo se suspeite do diagnóstico de defeito cardíaco congênito. Para o desenvolvimento do plano assistencial, é essencial o cuidadoso levantamento de informações, voltado principalmente para avaliação da função cardíaca e detecção de sinais e sintomas característicos de complicações da cardiopatia de base. Alguns autores apontam vários diagnósticos de enfermagem presentes em crianças com cardiopatias congênitas internadas em unidades clínicas e de recuperação póscirúrgica: nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais, risco para infecção, desobstrução ineficaz das vias aéreas, troca de gases prejudicada, hipertermia, risco para temperatura corporal desequilibrada, dor aguda, crescimento

e desenvolvimento retardados, padrão de sono perturbado, risco para constipação e integridade da pele prejudicada (SILVA, 2004; RUIZ, 2003; GUERRIERO, 2003). Ao serem considerados os problemas colaborativos, se encontram geralmente as complicações potenciais: pneumonia, hipoxemia e efeitos adversos da terapia medicamentosa (SILVA, 2004). É imprescindível salientar que algumas pesquisas desenvolvidas com crianças, portadoras de cardiopatia congênita, avaliaram um aspecto específico do cuidado a esses pacientes como, por exemplo, o atraso no crescimento e desenvolvimento (CHEN, 2004). A literatura consultada também destaca associações estatísticas importantes principalmente entre os diagnósticos de enfermagem hipertermia e desobstrução ineficaz das vias aéreas, nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais e crescimento e desenvolvimento retardados, padrão respiratório ineficaz e desobstrução ineficaz das vias aéreas, e padrão respiratório ineficaz e hipertermia (SILVA, 2004, p. 33-7). Tais pesquisas são análises pontuais que avaliaram o perfil diagnóstico num único momento durante o período de internação. Não se encontrou pesquisas que analisassem a evolução dos diagnósticos de enfermagem e suas possíveis mudanças com o decorrer do tempo. A análise detalhada e profunda de dados clínicos é fundamental para a compreensão dos processos saúde-doença que estão presentes numa dada situação. E tal análise tem sido uma tarefa constante no trabalho de enfermagem (LOPES, 2004). Contudo, como exposto anteriormente, existem poucas pesquisas que abordam a análise de diagnósticos de enfermagem em crianças com cardiopatia congênita e, provavelmente, a necessidade de uma análise clínica complexa seja um dos motivos para isso. Além do mais, os diagnósticos de enfermagem têm sido utilizados em vários países, mas, as enfermeiras não estão familiarizadas com o processo de raciocínio diagnóstico (LEE, 2005).