Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Murilo Ferreira de Andrade Médico Assistente da Divisão de Urologia FMRP USP Mestrado em Clínica Cirúrgica (Urologia) pela FMRP - USP Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia TiSBU

Introdução Hiperplasia Prostática Benigna processo histopatológico proliferação epitelial / estromal região periuretral Burkitt et al. Wheater s Funtional Histology, UK, 1994 p.332

Anatomia HPB Modificado de McNeal JE in: Martins, ACP. Benign Prostate Diseases. USA: 2001. p. 07.

Anatomia Campbell Walsh, Urology, 10ª ed. 2012

Anatomia Padrões de Crescimento - HPB Campbell Walsh, Urology, 10ª ed. 2012 Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.

Epidemiologia IPSS >7 + Próstata > 30g 34% Lepor H. Reviews in Urology 2004. Vol. 6 Suppl. 9 Srougi M, Antunes AZ, Dall Oglio M. Hiperplasia Prostática Benigna, 2011

Epidemiologia Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.

STUI / LUTS SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO SINTOMAS PÓS- MICCIONAIS Abrams P et al. Neurourol Urodyn, 2002. 21: 167-78

atividade detrusor HPB Poliúria noturna Outros... Disfunção neurogênica LUTS STUI Litíase Ureteral Neoplasia vesical Infecção urinária Corpo estranho atividade detrusor Prostatite Estenose uretra

Fisiopatologia Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.

Fisiopatologia Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.

Síndrome Metabólica Síndrome Metabólica Obesidade Dislipidemia Diabetes Determinantes no desenvolvimento e/ou progressão dos STUI Rask-Madsen C and Kahn CR in: Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012 Sep; 32(9): 2052 2059. Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016.

Síndrome Metabólica Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016

Síndrome metabólica Remodelamento tecidual HPB Alterações hormonais Inflamação Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016

STUI: Mecanismos Fisiopatológicos Soler et al. Eur Urol, 2013

História Natural Efeitos secundários à obstrução do fluxo urinário: Retenção urinária aguda / crônica Infecção urinária / litíase Insuficiência renal

Diagnóstico

Diagnóstico Avaliação inicial História Clínica Questionário Sintomas IPSS Exame físico, TR e Neurológico Exame de Urina Creatinina * PSA Total (sobrevida >10 anos) US trato urinário inferior e próstata via abdominal

Diagnóstico Exames Opcionais Diário Miccional Noctúria Auxilia orientações comportamentais Urofluxometria Não invasivo Monitora resultados do tratamento Correlação entre sintomas e fluxo Volume Residual Diagnóstico: US transabdominal ou cateterismo Identifica risco para RUA

Diagnóstico Exames Opcionais Urodinâmica: Idade <50 anos ou > 80 anos Volume urinado < 150ml Volume residual > 300ml Sintomáticos com Qmax > 15ml/s Doença Neurológica Hidronefrose bilateral Cirurgia pélvica radical Falha do tratamento

Diagnóstico Exames Opcionais US transretal Tamanho e forma da próstata US Rins e Vias Urinárias Alt Creat, Hematúria, Litíase, Pielonefrite Uretrocistografia Estenose uretra, RVU, Divertículo Uretrocistoscopia Hematúria, Neoplasia, Estenose de uretra

Objetivos do tratamento 1. Aliviar sintomas 2. Resolução da obstrução urinária 3. Tratamento da disfunção vesical associada 4. Prevenção da hematúria 5. Evitar ITU 6. Prevenir retenção urinária aguda 7. Prevenir cirurgia para HPB

Tratamento da HPB 1- Vigilância Ativa Sintomas leves a moderados mínimo impacto na qualidade de vida. Reavaliação anual

Tratamento da HPB - Tratamento Medicamentoso - Fitoterapia: Faltam evidências científicas

Tratamento da HPB - Tratamento Medicamentoso - Alfa-bloqueadores: Doxazosina, Tansulozina, Alfuzosina, Terazosina, Silodosina Primeira linha: STUI moderados a graves e com impacto na qualidade de vida.

Alfa-bloqueadores redução do tônus da musculatura lisa Distribuição dos receptores α-adrenérgicos

Síndrome Intraoperatória da Íris Frouxa Complicação durante cirurgia para catarata em pacientes usuários de alfa bloqueadores, especialmente a tansulosina Taxas de 43% a 90% AUA recomenda postergar uso de alfa bloqueadores em pacientes com cirurgia programada para catarata. Cintra CC and Grohmann JFR IN: Revista URO ABC out/dez 2011 Kenneth R. Kenyon, MD; Roberto Pineda, MD In: Ocular Surgery News Latin America Edition, January 2016

Inibidores da 5 -Redutase Finasterida e Dutasterida. STUI + Próstata > 40 ml ou PSA > 1,6

Inibidores da 5 -Redutase DHT sérica Finasterida 5 mg Tipo II ~70% Dutasterida 0,5 mg Tipo I e II >90% Testo sérica PSA sérico Volume da próstata 14%-20% PSA total ~50%; PSA livre ~50% Razão L/T mantida 20%-30% 15%-26% Roehrborn CG et al. Urology. 2002;60:434-441.

Tratamento Medicamentoso Anti-muscarínicos: Oxibutinina, Tolterodina, Darifenacina e Solifenacina STUI com predomínio de sintomatologia de armazenamento Andersson KE. Eur Urol. 2010;59:377-86

Tratamento Medicamentoso Beta 3 agonistas Mirabegrona Agonista β3-adrenérgico seletivo Atua nos receptores β3 da bexiga Relaxamento do detrusor na fase de enchimento Aumento da capacidade vesical, sem interferir com a micção.

Tratamento Medicamentoso - Inibidores da PDE5: Tadalafila 5mg Indicação para pacientes com HPB associada a disfunção erétil.

Mecanismos de ação dos ipde5 Relaxamento da musculatura lisa do TUI - Inativação do cgmp - Aumento da NOS e do óxido nítrico (NO) na próstata Diminuição da hiperatividade autonômica afetando a bexiga, próstata e pênis Redução da isquemia pélvica A aterosclerose crônica promove alterações estruturais e funcionais na bexiga, próstata e pênis ocasionando LUTS Gillespie et al. BJU Int 2004;94:1114-24. Heidler et al. J Urol 2007;177: 651-4.

Tratamento Medicamentoso - Terapia Combinada: alfa-bloqueadores com inibidores da 5 alfa-redutase. STUI moderados a intensos, próstata > 40 ml, PSA > 1,6 mg/ml e Fluxo urinário máximo reduzido.

Terapia Combinada - MTOPS Progressão: 1. > 4 pontos IPSS 2. RUA 3. Incont. Urinária 4. Insuficiência Renal 5. ITU recorrente Terapia Combinada: Reduz a Progressão HPB Menor taxa de RUA Menor inicdência de Cirurgia para HPB

Progressão (RUA / Cirurgia HPB) Terapia Combinada - CombAT Conclusões: Terapia combinada superior: Melhora IPSS Aumento do Qmax Menor necessidade de Cirurgia para HBP

MTOPS vs CombAT Tratamentos Terapia Medicamentosa para Sintomas Prostáticos (MTOPS) Placebo x Finasterida x Doxazosina x Combinado Combinação de Avodart e Tansulosina (CombAT) Dutasterida x Tamsulosina x Combinado Local Estados Unidos Centros selecionados Internacional (>100 centros) Casuística N=3047 N=4844 Tempo de seguimento Até 5,5 anos 4 anos (2 anos com dados disponíveis) Desfecho Progressão da doença Escore Internacional de Sintomas Prostáticos em 2 anos Progressão em 4 anos. Tamanho prostático (média) 36,3 ml 55,0 ml PSA (média) 2,4 ng/ml 4,0 ng/ml AUA, 2010

Terapia Combinada - CONDUCT

Terapia Combinada - CONDUCT

STUI em Homens (Sem indicação Cirúrgica) Não STUI sintomáticos? IPSS > 7? Sim Não Poliuria noturna Predominante? Sim Não Predomínio de sintomas de armazenamento? Sim Não Próstata > 40 ml? Sim Tratamento de longa duração? Educação + mudança de estilo de vida com ou sem α1-bloqueador / PDE5I Não Sim Observação com ou sem mudança de estilo de vida Sintomas armazenamento residuais? Adicionar antimuscarínico + Continuar mudança de estilo de vida Educação + mudança de estilo de vida com ou sem i5α Redutase ± α1- bloqueador Educação + mudança de estilo de vida com ou sem antimuscarínico Educação + mudança de estilo de vida com ou sem desmopressina EAU Guideline. Oelke M et al, 2015

OBRIGADO mfda@usp.br