aprendendo por imagem Convivendo com a Incontinência Urinária Dr. Juliano Moro, Dr. Osamu Ikari Disciplina de Urologia, FCM UNICAMP Paciente de 56 anos, do sexo feminina com incontinência urinária desde a infância. Apresentava padrão de perda contínua de urina, sem relação com esforço ou sintoma de urgência. Refere piora dos sintomas após partos que foram por via vaginal sendo o último há 35 anos. A paciente convivial com 3 absorventes por dia. Considerava como perda moderada. Durante a noite também apresentava incontinência urinária e não apresentava outros sintomas urinários. Antecedentes pessoais - G7P7C0A0, foi submetida à colporrafia anterior há 15 anos devido o quadro de incontinência urinária sem sucesso. Não apresentava outras comorbidades. Exame Físico BEG, corada, hidratada, eutrófica Abdome: flácido, indolor, não tumors palpáveis. Vagina trófica, cistocele grau 1 Teste de esforço negativo. Investigação: Hemograma: Leucócitos: 7780 cel/ml / Hb 13,5 g/dl / Plaquetas: 330.000 cel/ml Ureia: 44 mg/dl Creatinina: 0,82 mg/dl Glicemia de jejum: 91 mg/dl Urina I: Leucocitúrica Urinocultura: E. coli. Antibiograma: Multissensível.
Avaliação Urodinâmica (Fig.1 e 2): solicitado pela hipótese de incontinência urinária mista - Cistometria: Sensibilidade: normal Complacência: normal Capacidade cistométrica máxima: 320ml Ausência de contração do detrusor na fase de enchimento vesical. - Pressão / Fluxo: Qmax: 12ml/s PdetQmax: 19cmH2O Volume urinado: 315ml Resíduo: desprezível Figura 1: Fluxometria normal Figura 2: Avaliação urodinâmica normal
3. Ultrassom do abdome (Fig. 3): exame normal. Figura 3: Ultrassom do abdomen demosntrando imagens renais sem alterações. Após avaliação inicial normal, paciente manteve incontinência urinária. Feito hipótese diagnóstica de implantação ectópica de ureter e solicitado tomografia computadorizada de abdome.
4. Uro-Tomografia (Fig. 4 e 5): Duplicidade piélica e ureteral (completa) à direita com atrofia da unidade superior. Provável implantação ectópica do ureter da unidade superior. Figura 4: Unidade superior do rim direito atrófico ( Seta) Figura 5: Unidade superior do rim direito atrófica (seta) Solicitado cintilografia renal (DMSA) para avaliação da função da unidade superior.
5.Cintilografia renal (DMSA): Função relativa: - Rim direito: 46% - Rim esquerdo: 54% - Sinais cintilográficos de exclusão funcional da unidade superior do rim direito. Conduta: Com diagnóstico de duplicação completa do rim direito e unidade superior sem função foi optado por realizar ressecção da unidade superior do rim direito (Fig.6). Figura 6: Peça cirúrgica Evolução: Paciente evolui completamente seca no primeiro dia de pós operatório, sem queixas miccionais.
Comentário editorial: A primeira pergunta que fazemos é como essa paciente esperou tanto tempo para ser tratada? Alguns pontos devem ser analisados: quando criança a enurese mono sintomática ou não monosintomatica pode ser retardada o tratamento por desconforto pequeno ou moderado, pelos pais que consideram que vai melhorar com a idade e por desconhecimento. Outro fator a ser salientado é que a paciente com 21 anos já tinha sete filhos sem tempo para reclamar. Outra questão é que a paciente foi procurar resolver seu problema e foi inclusive operada, mas sem sucesso. Finalmente, só foi possível fazer o diagnóstico porque o colega que acompanhou a paciente pensou no diagnóstico de ureter ectópico e não ficou satisfeito com diagnóstico de ultrassom normal e solicitou urotomografia que confirmou o diagnostico. A mensagem desse caso é que devemos escutar, acreditar nas queixas do paciente e que as vezes ele tem muita dificuldade de procurar atendimento médico. Dr. Carlos D Ancona Professor Titular de Urologia FCM UNICAMP Professor de Urologia - FCM - UNICAMP