TRANSTORNOS DA ANSIEDADE DISTÚRBIO DA ANSIEDADE A ansiedade é uma apreensão difusa e vaga associada a sentimentos de incerteza e desesperança. Essa emoção não tem objeto específico. É experimentada de forma subjetiva e comunicada de forma interpessoal. É distinta do medo, que é a apreensão intelectual do perigo. A ansiedade é a resposta emocional da apreensão. A capacidade de ficar ansioso é necessária para a sobrevida, mas os níveis graves de ansiedade são incompatíveis com a vida. Os níveis de ansiedade são os seguintes: 1. A ansiedade branda está associada à tensão da vida diária e torna a pessoa alerta, aumentando seu campo de percepção. Essa ansiedade pode motivar o aprendizado, produz o crescimento e a criatividade. 2. A ansiedade moderada permite que uma pessoa focalize as preocupações imediatas e bloqueie a periferia. Ela estreita o campo de percepção da pessoa. Dessa maneira, a pessoa experimenta desatenção seletiva, mas pode focalizar um detalhe específico e a não pensar sobre qualquer outra coisa. Todo comportamento é voltado para a obtenção do alívio. A pessoa precisa de muita orientação para focalizar qualquer outra área. 3. A ansiedade grave reduz muito o campo de percepção de uma pessoa, que tende a focalizar um detalhe específico e a não pensar sobre qualquer outra coisa. Todo comportamento é voltado para a obtenção do alívio. A pessoa precisa de muita orientação para focalizar qualquer outra área. 4. O nível de pânico da ansiedade está associado a pavor, medo e terror. Os detalhes são desprezados de forma desproporcional. Por experimentar uma perda de controle, a pessoa é incapaz de fazer as coisas mesmo com orientação. O pânico envolve a desorganização da personalidade e resulta em aumento da atividade motora, diminuição da capacidade de se relacionar com os outros, percepções distorcidas e perda do pensamento racional. Esse nível de ansiedade é incompatível com a vida, e se permanecer por um período prolongado, resultará em exaustão e morte. Respostas fisiológicas à ansiedade Sistema corporal Respostas Cardiovascular Respiratório rio Trato urinário rio Palpitações Coração disparado Pressão arterial aumentada Tontura Desmaio Pressão arterial diminuída Freqüência cardíaca diminuída* Respiração rápida Falta de ar Pressão no tórax Respiração superficial Nó na garganta Sensação de sufocação Engasgo Pressão para urinar* Micção freqüente* 1
Neuromuscular Gastrintestinal Reflexos aumentados Reação de tremor Contratura da pálpebra Insônia Tremores Frigidez Encrespamento, compasso Face franzida Fraqueza generalizada Pernas trêmulas Movimentos desajeitados Perda do apetite Repugnância em relação ao alimento Desconforto abdominal Dor abdominal* Náusea* Pirose* Diarréia* Sistema Respostas comportamental, cognitiva e afetiva à ansiedade Comportamental Respostas Inquietação Tensão física Tremores Reação de tremor Fala rápida Falta de coordenação Propensão a acidentes Isolamento interpessoal Inibição Fuga Anulação Hiperventilação hipervigilância Cognitivo Atenção prejudicada Concentração deficiente Esquecimento Erros no julgamento Preocupação Bloqueio do pensamentos Campo perceptual diminuído Criatividade reduzida Produtividade diminuída Confusão Hipervigilância Autoconsciência Perda da objetividade Medo de perder o controle Imagens visuais ameaçadoras Flashbacks pesadelos Afetivo Irritável Impaciência Inquietação Tensão Nervosismo Medo Alarme Terror Agitado Dormência Culpa Vergonha 2
FATORES PREDISPONENTES Na visão psicanalítica, a ansiedade é o conflito emocional que ocorre entre dois elementos da personalidade: o id e o superego. 1. Na visão interpessoal, a ansiedade origina-se do medo da desaprovação interpessoal e da rejeição. Ela também está relacionada com os traumas do desenvolvimento, como as separações e perdas, que levam a vulnerabilidades específicas. As pessoas com auto-estima baixa estão particularmente vulneráveis ao desenvolvimento da ansiedade elevada. 3. Na visão comportamental, a ansiedade é o produto da frustração, a qual é tudo que interfere com a capacidade de uma pessoa alcançar um objetivo desejado. 4. Os estudos familiares mostram que os distúrbios da ansiedade ocorrem tipicamente dentro das famílias. Assim, também, os distúrbios da ansiedade se sobrepõem, da mesma forma que os distúrbios da ansiedade e a depressão. 5. Os estudos biológicos mostram que o cérebro contém os receptores específicos para os benzodiazepínicos, medicamentos que estimulam o neurorregulador inibitório ácido gama-aminobutírico (GABA), que desempenha uma função importante nos mecanismos biológicos ligados à ansiedade. Além disso, a saúde geral de uma pessoa e a história familiar de ansiedade têm um efeito acentuado sobre a predisposição para a ansiedade. FATORES PRECIPITANTES 1. As ameaças à integridade física incluem a incapacidade fisiológica iminente ou a capacidade diminuída de realizar as atividades cotidianas. 2. As ameaças à auto-estima sugerem o perigo para a identidade da pessoa, para sua auto-estima e funcionamento social integrado. AGORAFOBIA Um agrupamento mais ou menos bem definido de fobias que abrangem medos de sair de casa, entrar em lojas, multidões e lugares públicos ou de viajar sozinho em trens, ônibus ou aviões. FOBIAS SOCIAIS Medo de ser observado por outras pessoas, levando à evitação de situações sociais. Fobias sociais mais invasivas estão usualmente associadas a baixa auto-estima e medo de críticas. Elas podem se apresentar como uma queixa de rubor, tremores das mãos, náuseas ou urgência miccional e o paciente está às vezes convencido de que uma dessas manifestações secundárias de sua ansiedade é o problema primário. Os sintomas podem progredir para ataques de pânico. FOBIAS ESPECÍFICAS (ISOLADAS) Fobias restritas a situações altamente específicas, tais como proximidade a determinados animais, altura, trovão, escuridão, voar, espaços fechados, urinar ou evacuar em banheiros públicos, comer certos alimentos, dentistas ou a visão de sangue ou ferimentos. Ainda que a situação desencadeante seja delimitada, o contato com ela pode evocar pânico como na agorafobia ou na fobia social. 3
SÍNDROME DO PÂNICO O aspecto essencial são ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), os quais não estão restritos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias em particular e que são, portanto, imprevisíveis. Assim como em outros transtornos de ansiedade, os sintomas dominantes incluem início súbito de palpitações, dor no peito, sensações de choque, tontura e sentimentos de irrealidade. Freqüentemente há também um medo secundário de morrer, perder o controle ou enlouquecer. A síndrome do pânico não deve ser considerada o diagnóstico principal se o paciente apresenta um transtorno depressivo na época do início dos ataques; nessa circunstância, os ataques de pânico provavelmente são secundários à depressão. TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO O aspecto essencial são pensamentos obsessivos ou atos compulsivos recorrentes. Pensamentos obsessivos são idéias, imagens ou impulsos que entram na mente do paciente repetidamente de uma forma estereotipada. Eles são quase invariavelmente angustiantes e o paciente usualmente tenta, sem sucesso, resistir-lhes. Eles são, contudo, reconhecidos como pensamentos do próprio indivíduo, ainda que sejam involuntários e freqüentemente repugnantes. Atos ou rituais compulsivos são comportamentos estereotipados que se repetem muitas vezes. TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA Ansiedade generalizada e persistente, mas não restrita ou mesmo fortemente predominante em quaisquer circunstâncias ambientais em particular (isto é, ela é livremente flutuante ). Os sintomas dominantes são variáveis, mas incluem queixas de nervosismo persistente, tremores, tensão muscular, sudorese, sensação de cabeça leve, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico. Medo de que o paciente ou um parente irá brevemente adoecer ou sofrer um acidente são freqüentemente expressados. Processo de enfermagem nos distúrbios relacionados à ansiedade A. Histórico de enfermagem 1. Note as manifestações fisiológicas da ansiedade envolvendo a resposta de luta ou fuga e também sintomas físicos individuais especiais. 2. Note as respostas comportamentais e cognitivas específicas do cliente que são congruentes ou incongruentes com os critérios diagnósticos estabelecidos para os distúrbios da ansiedade no DSM-IV. 3. Reveja a história pregressa de problemas relacionados à ansiedade do cliente. 4. Reveja os fatores de estresse internos e externos atuais do cliente. 5. Discuta com o cliente sua própria percepção dos problemas atuais. B. Diagnósticos de enfermagem 1. Analise o nível da ansiedade do cliente 2. Analise o uso de estratégias adaptativas pelo cliente 3. Analise o uso de medidas de defesa pelo cliente 4. Estabeleça diagnósticos de enfermagem individualizados 4
C. Prescrição 1. Aja em colaboração com o cliente estabelecendo metas realistas 2. Estabeleça os critérios para a evolução final desejada para as intervenções, como por exemplo: a. O cliente identifica respostas da ansiedade b. O cliente identifica as possíveis fontes de ansiedade nas situações vitais do momento atual. c. O cliente conhece diversas medidas adaptativas para a redução da ansiedade e utiliza-as. d. O cliente utiliza recursos e/ou ajuda externa quando as respostas ansiosas aumentam. e. O cliente relata redução das respostas ansiosas e maior confiança em sua capacidade de lidar com elas. D. Implementação 1. No caso de clientes com distúrbios obsessivo-compulsivo: a. Transmita aceitação ao cliente apesar de seu comportamento ritualístico. b. Dê ao cliente tempo para executar os rituais (a ansiedade vai aumentar se ele não puder executar os comportamentos compulsivos). c. Encoraje o estabelecimento de limites aos comportamentos ritualísticos como parte do plano de tratamento estabelecido. d. Use a escuta ativa para encorajar o cliente a verbalizar sentimentos (o melhor momento para a interação é depois do cliente completar o comportamento ritualístico). e. Direcione a necessidade de executar rituais para condutas mais úteis do ponto de vista social (p. ex., lavar a louça após as refeições, dobrar a roupa lavada para guardar). f. Explorar com o cliente os propósitos servidos pelo comportamento. g. Ensinar técnicas de relaxamento e outras medidas adaptativas para lidar com a ansiedade. h. Dar informações sobre as medicações usadas como parte do plano de tratamento. 3. No caso de um cliente com fobias: a. Não forçar o contato com o objeto fóbico ou a situação fóbica. b. Utilizar implementações selecionadas relativas à ansiedade. c. Ajudar o cliente a descrever seus sentimentos antes da resposta ao objeto fóbico. d. Encorajar o cliente a praticar técnicas de relaxamento e outras medidas adaptativas para lidar com a ansiedade. e. Participar como membro da equipe de tratamento de um programa estabelecido de dessensibilização sistemática. 4. No caso de um cliente com distúrbios de estresse pós-trauma: a. Usar implementações selecionadas relativas à ansiedade. b. Confirmar com o cliente que o evento traumático foi efetivamente muito estressante. c. Ajudar o cliente a verbalizar todos os aspectos do evento traumático, incluindo os próprios sentimentos. d. Encorajar a participação do cliente num grupo de auto-ajuda ou de apoio para o acompanhamento. e. Ensinar técnicas de relaxamento e outras medidas adaptativas para reduzir a ansiedade. f. Encaminhar aos AA (Alcóolicos Anônimos) ou NA (Narcóticos Anônimos) se a dependência de drogas ou álcool for um problema. 5. No caso de um cliente com um distúrbio dissociativo: a. Desenvolver uma relação de confiança e proporcionar apoio durante episódios de despersonalização, amnésia, emergência de novas personalidades. b. Encorajar a revelação e discussão de sentimentos relacionados a experiências dolorosas ou traumáticas. c. Facilitar a exploração de mecanismos adaptativos alternativos. d. Ajudar a identificar fontes de conflito. e. Apoiar o compromisso a fazer uma terapia orientada para a compreensão com um terapeuta experiente. E. Evuloção O cliente identifica suas próprias respostas ansiosas. O cliente identifica os fatores de estresse na situação vital do momento presente relacionados a respostas ansiosas. O cliente usa medidas adaptativas e não comportamentos sintomáticos. O cliente identifica e coopera com o plano de tratamento continuado. 5
Referências Bibliográficas.Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: referência rápida. Porto Alegre. Artes Médicas, 1997. ISAACS A., Saúde Mental e Enfermagem Psiquiátrica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1988 STUART, G.W & LARAIA, M.T. Enfermagem psiquiátrica. 4ª ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Afonso Ed, 2002. 6