Megaureter e Refluxo Vésico-ureteral Francisco Tibor Dénes Professor Livre Docente Chefe da Unidade de Uropediatria Divisão de Urologia-HCFMUSP HCFMUSP URO
Megaureter Definição Dilatação e tortuosidade ureteral variada, segmentar ou completa, com diametro > 7 mm Graus de estase / obstrução variáveis Se tortuoso, denomina-se dolicomegaureter Afecção uni ou bilateral
Megaureter Casuística ~ 1 / 1500-2000 nascimentos 2ª. causa de hidronefrose congênita 20% das hidronefroses congênitas. Meninos / meninas = 4 / 1 Lado esquerdo > lado direito (bilat. 20-25%) Ausência / disgenesia contralateral em 9% Incidência familiar descrita
Segmento distal adinamico ou obstrutivo Dilatação ureteral proximal Falta de coaptação das paredes Ausência do bolo ureteral Propulsão inadequada de urina Estase urinária Megaureter Fisiopatologia
US antenatal Diagnóstico de Megaureter Estudo de imagem pós-natal (após ITU) US Urografia, Cistografia, Pielografia, Tomografia
Exames funcionais US ( wash-out diurético): DMSA: DTPA: US doppler: Índice de resistividade das artérias intrarenais Avaliação dos jatos de urina no meato ureteral (frequência e duração)
Megaureter Tratamento Diagnóstico diferencial primário / secundário obstrutivo / refluxivo / não-obstrutivo, não-refluxivo Avaliação anatomica Grau de dilatação ureteral/pielo-calicial Anomalias associadas Avaliação funcional Incidência de ITU
Megaureter Evolução Clínica Megaureter primário não-obstrutivo não-refluxivo: >80% dos casos c/ diagnóstico ante-natal 40-87% melhoram espontaneamente
Megaureter Tratamento Megaureter Primário Não-obstrutivo, não refluxivo: Conservador Refluxivo: Conservador / Cirúrgico Obstrutivo: Cirúrgico Megaureter Secundário Tratamento da afecção primária (Conservador / Cirúrgico)
Megaureter Tratamento Conservador Monitoração anatomica (US) Monitoração funcional (DTPA / DMSA) Indicação p/ cirurgia: piora da função (dilatação) renal ITU recurrente cálculo hematúria
Megaureter Tratamento Cirúrgico Nefrectomia / nefroureterectomia Rim sem função ou displásico
Ureterostomia Megaureter Tratamento Cirúrgico Rim com função prejudicada, dilatação excessiva ou sepsis
Megaureter Tratamento Cirúrgico Reimplante ureteral intra-vesical com modelagem Técnica de Cohen
Megaureter Tratamento Cirurgico Reimplante ureteral intra e extra-vesical sem modelagem Técnica de Politano-Leadbetter ou Pakin
Megaureter Tratamento Cirúrgico Reimplante ureteral extra-vesical com modelagem Técnica de Gregoir
Resultados: Cura: 60-80% s/ modelagem 74-90% c/ modelagem 93-95% c/ infolding Megaureter Tratamento Cirúrgico Resultados piores no megaureter refluxivo Maior proporção de colágeno / células musculares Complicações: obstrução e refluxo Causa: isquemia, edema, disfunção vesical
Refluxo Vésico-ureteral Classificação Primário: alteração da JUV Diagnóstico após ITU Pesquisa de hidronefrose antenatal Pesquisa de irmão ou pai c/ RVU Secundário: aumento da pressão intra-vesical Disfunção vésico-esfincteriana (dissinergia, C.N.I.) Bexiga neurogênica (MMC, espina bífida) Válvula de uretra posterior / estenose de uretra Ureterocele ectópica intra-uretral
Refluxo Vésico-ureteral Classificação internacional Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Grau 5
Refluxo Vésico-ureteral Casuística Crianças assintomáticas: 0,5-1% RN c/ hidronefrose antenatal: 16-39% Crianças com I.T.U.: 29-70% Crianças c/ pais c/ R.V.U.: 50-66% Crianças c/ irmãos c/ R.V.U.: 35-45% Caucasianos/negros: 3-10 : 1 Recém-nascidos: Após 6 meses: 80% masc / 20% fem 20% masc / 80% fem
Refluxo Vésico-ureteral Cicatrizes renais pielonefríticas
Refluxo Vésico-ureteral Cicatrizes renais pielonefríticas. Risco maior: crianças < 1 ano. Incidência: RVU G I-III: 6,2% RVU GIV-V: 47,9%. Rara/ nova cicatriz após 5 anos. Risco de cicatriz por episódio de pielonefrite 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1 ITU 2 ITU 3 ITU 4 ITU 5 ITU
Refluxo Vésico-ureteral Cicatrizes renais congênitas. Lesões displásicas secundárias a desordem no desenvolvimento renal, devido a alteração na dinamica de esvaziamento vesical. Incidência: 41% dos neonatos c/ RVU alto grau antes de ITU 19% das crianças sem RVU
Refluxo Vésico-ureteral ( Nefropatia do Refluxo ) Hipertensão arterial Insuficiência renal Retardo do crescimento renal Retardo no crescimento somáticosomát
Refluxo Vésico-ureteral Evolução clínica (5 anos) Grau Idade % de cura I uni/bilat (todas) 91,8 II uni/bilat (todas) 80,6 III unilat (0-2a) 70,0 III unilat (2-5a) 51,3 III unilat (5-10a) 43,6 III bilat (0-2a) 49,3 III bilat (2-5a) 30,5 III bilat (5-10a) 12,5 IV unilat (todas) 58,5 IV bilat (todas) 9,9 Elder J. et al, 2001
Refluxo Vésico-ureteral Associação c/ disfunção miccional / evacuatória Características Frequência miccional e evacuatória alteradas Perdas urinárias diurnas e noturnas / Obstipação / encoprese / soiling Pressão intravesical elevada Instabilidade vesical Resíduo urinário Ausência de lesão neurológica / anatômica. Consequências RVU em 20% das meninas com DME ITU recurrente (46% das meninas com DME + RVU) Maior necessidade de tratamento cirurgico do RVU
Refluxo Vésico-ureteral Como avaliar? Bottoms-up Avaliação inicial do TUI c/ UCM em todo caso de ITU Avaliação subsequente do TUS com US e DMSA Tops-down Avaliação inicial do TUS com US e DMSA em caso de ITU UCM nos casos c/ alteração nos exames US e DMSA
Refluxo Vésico-ureteral Observação Como tratar? Tratamento da ITU aguda e controle (novo tratamento apenas em ITU sintomática) Profilaxia Uso continuo de antibioticos em baixa dose Cirurgia Tratamento endoscópico Cirurgia aberta / laparoscópica Brandström P et al, 2010
Refluxo Vésico-ureteral Profilaxia. Administração antibacteriana diária Cefalexina, TMP-SMX, Nitrofurantoína: 1/3 dose terapêutica. Tratamento da disfunção miccional / evacuatória (Micções de horário 2/2 hs., anticolinérgicos, alfabloqueadores, biofeed-back, dieta, laxativos, enemas). Contrôle periódico
Refluxo Vésico-ureteral % cumulativa de crianças c/ ITU febril % de crianças com ITU febril Tempo em anos após randomização
Refluxo Vésico-ureteral Risco cirurgia (falha da profilaxia) Baixo risco: criança com RVU G 1-3 sem disfunção miccional/evacuatória, menino circuncisado Médio risco: criança com RVU G 1-3 com disfunção miccional /evacuatória, menino não circuncisado, menina c/rvu G4-5 Alto risco: criança com RVU G 4-5 com ITU recurrente Hidas G et al, Antimicrobial Prophilaxis for children with VUR. J Urol. 2015 Nov;194(5):1396-401
Substâncias Refluxo Vésico-ureteral Tratamento Endoscópico Politetrafluoroetileno ( Teflon ) Micropartículas de silicone ( Macroplastique ) Micropartículas de carbono Copolímero de ác.hialurônico ( Deflux ) Poliacrilato/poliálcool ( Vantris ) Técnica
Refluxo Vésico-Ureteral Resultados do Tratamento Endoscópico Porcentagem de cura Grau do RVU Teflon Colágeno Deflux II 85% 81% 87% III 73% 67% 75% IV 50% 40% 41% Capozza, 2001
Refluxo Vésico-ureteral Indicação de Tratamento Cirúrgico ABSOLUTA: Insucesso na profilaxia / tratamento endoscópico (ITU recurrente e novas cicatrizes) RELATIVAS: RVU de grau elevado Comprometimento anatômico / funcional renal Idade do paciente Divertículo paraureteral/duplicidade pielo-ureteral Retardo no crescimento renal
Refluxo Vésico-Ureteral Tratamento Cirúrgico Aberto Cirurgia de Cohen Cirurgia de Politano-Leadbetter ou Pakin B Cirurgia de Gregoir
Refluxo Vésico-Ureteral Resultados do Tratamento Cirúrgico Aberto Sucesso RVU GI-IV: 95-98% RVU GV: 80% Complicações Cirurgia unilateral: RVU contralateral (5%) Cirurgia bilateral: retenção urinária (4-22%)
Refluxo Vésico-Ureteral Tratamento cirurgico laparoscópico (Técnica de Gregoir)
Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Tratamento da criança com RVU Criança < 1 ano Profilaxia antibacteriana se ITU febril Profilaxia antibacteriana se RVU III-IV Profilaxia antibacteriana opcional em RVU I-II sem ITU Circuncisão recomendável Peters C et al, 2010
Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Tratamento da criança com RVU Criança > 1 ano Profilaxia antibacteriana + identificação e tratamento de disfunção miccional Profilaxia antibacteriana opcional na ausência de disfunção miccional Observação sem profilaxia na ausencia de infecção febril, disfunção miccional ou cicatrizes renais Peters C et al, 2010
Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Seguimento da criança com RVU Avaliação anual Exame físico: peso, altura, PA Exame de urina (proteinuria, bacteriuria, cultura) Ultrassonografia DMSA ATENÇÃO: US anormal, RVU III-IV, ITU febril ou creatinina alta Cistografia (radioisotopica > radiografica) Intervalos maiores se RVU alto grau Interromper avaliação se RVU ausente ou GI Peters C et al, 2010
Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Tratamento da criança com RVU e ITU febril recurrente Mudança terapêutica Crianças em observação: Iniciar profilaxia antibacteriana Crianças em profilaxia antibacteriana Mudança nos antibióticos Cirurgia (endoscópica, aberta ou laparoscópica) Peters C et al, 2010
Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Controle da criança após cirurgia Avaliação c/ US (excluir obstrução) Avaliação cistográfica após tratamento endoscópico Avaliação cistográfica opcional após cirurgia aberta ou laparoscópica Peters C et al, 2010
Refluxo Vésico-ureteral Guidelines da AUA Controle da criança após resolução do RVU (espontanea ou cirurgica) Rins normais (US/DMSA): exames clínico e laboratorial anuais Rins c/ cicatrizes: exames clínico e laboratorial + US + cintilografia anuais ITU febril recurrente: reavaliação de disfunção miccional e pesquisa de RVU persistente/recidivado Peters C et al, 2010
Obrigado!