Casos clínicos Gram + CASO CLÍNICO 1 Paciente de 12 anos Sexo: feminino, estudante. Movimentos estranhos há 03 dias. Mãe refere que há cerca de 03 semanas, criança iniciou quadro gripal brando com pouca dor em orofaringe associado a agitação psicomotora leve, que se resolveu espontaneamente em 01 semana. Manteve-se assintomática até que há 1 semana voltou a apresentar agitação psicomotora e há 3 dias iniciou movimentos involuntários, incoordenados, deixando cair objetos, associados a hiporexia e sudorese fria. Procurou então, há 1 dia, o médico do posto de saúde. Nega febre, artralgia e alterações cutâneas. 1
Exame físico: Normocorada, anictérica, acianótica, normohidratada, afebril, ativa e reativa, orientada. Orofaringe: hiperemia e pontos de pus em véu palatino; Ap. resp/ Ap. cardiov/ Abd: normal Extr: bem perfundidas, sem edema, movimentos involuntários, incoordenados em todo o corpo, principalmente cabeça e membros. Em cultura de orofaringe foi observado: Cocos gram +, catalase negativa, beta hemólise, teste PYR positivo e bacitracina sensível. Febre Reumática Início do quadro idêntico à das infecções das vias respiratórias superiores por estreptococos do grupo A (S. pyogenes): Mais freqüente em crianças (5 15 anos) Adultos final da 2ª a início da 3ª década de vida Fatores de risco epidemiológico: Baixo padrão socioeconômico Aglomerações Faringite por estreptococo do grupo A 2
Febre Reumática Manifestações clínicas Poliartrite (até 75%) Grandes articulações são as mais afetadas. Padrão é migratório Extremamente dolorosa Totalmente resolutivo Não deixa seqüelas (maioria dos casos) Remissão dos sintomas em 48-72 horas FR- Manifestações clínicas Eritema marginado (<10%) Altamente específico de FR Lesão macular com halo hiperemiado e centro opaco Manifesta-se inicialmente, como máculas róseas inespecíficas Em geral: Não pruriginoso; Concentra-se no tronco; Poupa a face. Pode agravar-se com aplicação de calor 3
CASO CLÍNICO 2 Paciente do sexo masculino, cinco anos, deu entrada no pronto socorro do hospital São Paulo com relato de febre há um dia (2 picos febris), cansaço há 8 horas, tosse não produtiva. Refere uso de amoxicilina há 15 dias para tratamento de sinusite. Relata síndrome nefrótica e uso crônico de meticortem. Ao exame clínico apresentou edema generalizado e auscuta pulmonar compatível com o quadro de pneumonia, o qual foi confirmado com o RX de tórax. Hematócrito: 38%; leucócitos: 18.000/mm3 com 88% de segmentados e 2% de bastonetes. A bacterioscopia de escarro mostrou: cocos Gram-positivos isolados, aos pares, em cadeias ou agrupados e presença de raros bacilos Gram-negativos (objetiva de 10x). O exame de cultura mostrou apenas crescimento de microbiota de orofaringe. O paciente iniciou tratamento com penicilina G cristalina 300.000U 4/4 horas EV. Após três dias de tratamento houve piora do quadro com aparecimento de derrame pleural. Neste momento, foi colhida hemocultura na qual houve o isolamento de cocos Gram-positivos, alfa -hemolítico, optoquina sensível e bile solubilidade positiva. A penicilina foi substituída por ceftriaxona 1g EV a cada 12 horas e o paciente evoluiu com melhora progressiva. 4
A presença de cocos Gram-positivos, catalase negativos, alfa hemolítico em ágar sangue. Para diferenciá-lo de outros estreptococos também alfa hemolíticos foram utilizados os testes de optoquina e bile solubilidade. O MO foi sensível a optoquina, apresentando halo > 14 mm. O teste deve ser realizado com cepas recentemente isoladas uma vez que poderá ocorrer falso negativo em culturas velhas. Streptococcus pneumoniae. Estes casos deverão ser confirmados com o teste de bile solubilidade, sendo que apenas o S.pneumoniae é solúvel na presença de bile. O S.pneumoniae é o principal agente de infecções comunitárias do trato respiratório, sendo responsável por cerca de 40-60% dos casos de pneumonias bacterianas. A mortalidade pelo pneumococo varia de acordo com o tipo de infecção, sendo que para pneumonia a mortalidade pode atingir 20% (casos graves que necessitam de internação hospitalar). Estão entre os principais fatores de risco para a aquisição de pneumococo o uso prolongado de corticóide (como é o caso do paciente descrito) e idade avançada. Crianças com idade inferior a 2 anos também apresentam maior risco. Para a aquisição de doença pneumocócica invasiva a esplenectomia, as neoplasias, diabetes e imunossupressão também representam fatores de risco. 5
Caso clínico 3 Homem, 71 anos de idade, aposentado (ex-açougueiro). Em outubro de 1997 - radiografia de tórax, que demonstrava aumento da área cardíaca (ventrículo esquerdo). Sofreu uma cirurgia para retirada de neoplasia localizada no intestino grosso. Duas semanas após, evoluiu com febre vespertina (38 C) diária e nova descompensação da função cardíaca, quando foi internado, e evidenciada artrite purulenta no joelho esquerdo e iniciado tratamento empírico com oxacilina venosa. Recebeu alta hospitalar; porém, após cinco dias, reiniciou quadro febril diário e progressivamente evoluiu com sonolência até o coma, que motivou sua internação e óbito após 20º dia. Na hemocultura foi observada colonias de cocos gram positivos, catalase negativa, PYR positivo, positividade em ágar bile esculina e solubilidade em caldo NACl 6,5% positivo. Necropsia Confirmada a presença de vegetações nas válvulas aórtica, pulmonar e tricúspide. Embolização séptica para o pulmão, com áreas de infarto e hemorragia e Infarto séptico renal. Adenocarcinoma ulcerado de reto, com metástases hepáticas. Hemorragia subaracnóidea. Enterococcus spp. ou Streptococcus grupo D 6
O curso clínico da endocardite por enterococos geralmente é subagudo. Nas necropsias, as incidências variam de 46% a 65%. A endocardite por enterococos corresponde a 5% a 18% de todas as endocardites. Ocorre principalmente em homens com idade média de 60 anos. As manipulações urinárias ou do trato gastrintestinal estão presentes em cerca de 50% dos casos de endocardite por enterococos. A possibilidade, altamente pertinente, de bacteremia secundária a lesão intestinal, reforça a opinião de alguns autores sobre a associação com neoplasia intestinal quando não se identifica uma fonte para bacteremia por enterococos. Normalmente esses pacientes apresentam infecção nosocomial. Um estudo realizado por Patterson JE, et al. demonstra que na grande maioria dos casos estão internados em unidades de oncologia. 7
O tratamento da endocardite infecciosa por enterococos é complicado, pois são relativamente resistentes à penicilina (Concentração inibitória mínima - MIC em torno de 2,0 µg/ml) e a seus derivados, além da vancomicina. São sempre resistentes às cefalosporinas e geralmente resistentes às concentrações padrões de aminoglicosídeos. Porém a combinação de penicilina com aminoglicosídeo obtém efeito sinergístico bactericida. Caso clínico 4 Mulher de 58 anos deu entrada no Pronto Socorro com história de febre e calafrios, há dois dias. Refere ter feito limpeza dental há duas semanas em clínica especializada. Tem sopro cardíaco, que foi detectado na infância. Ao exame físico, temperatura de 39 o C. Pulso de 118 bpm, freqüência respiratória de 18 mrpm e PA 140/60 mmhg. Presença de sopro diastólico indicando insuficiência aórtica. Paciente com suspeita de endocardite, esse sopro é preocupante, pois indica a destruição da valva e a necessidade de um atenção muito intensa. 8
Deve-se iniciar o mais rapidamente possível a antibioticoterapia intravenosa, a fim de cobrir os microrganismos mais prováveis Após a manipulação odontológica desenvolveu endocardite infecciosa, que causou insuficiência aórtica (sopro diastólico). A valva aórtica bicúspide está associada com alta incidência de endocardite (15,7 casos por 10.000 pacientes/ano). Essa paciente necessita de hospitalização imediata para investigação diagnóstica com a coleta de três amostras distintas de hemocultura. Recomenda-se intervalo de 30 minutos entre as coletas, a fim de que os antibióticos possam ser instituídos mais rapidamente. Em hemocultura foi isolado cocos gram positivos, catalase negativos, alfa hemolíticos, bile solubilidade negativos, optoquina resistentes. Teste do disco SXT com halo de inibição acima de 20 mm = S. Streptococcus mutans (Grupo S. viridans não A, B ou D) 9
Os antibióticos orais são inadequados para o tratamento da infecção valvar e não devem ser administrados a pacientes com forte suspeita de endocardite. O esquema preferido de antibioticoterapia é de penicilina e gentamicina, mais do que vancomicina e gentamicina, a menos que a paciente seja alérgica à penicilina. O caso ilustra a necessidade de se fazer uma profilaxia adequada nas cirurgias odontológicas nos idosos, especialmente com algum comprometimento cardíaco. Endocardite infecciosa nos idosos Profilaxia em cirurgia odontológica em idosos 10
Caso Clínico 5 Paciente do sexo feminino, 23 anos, gestante com 15 semanas de gestação, vai ao posto de saúde para a primeira consulta de prénatal. Relata três gestações prévias, sendo duas delas pré-termo. Em acompanhamento para tratamento de diabetes e hipertensão, relata alguns episódios anteriores de infecção do trato urinário (ITU). Solicitado hemograma, parcial de urina e urocultura. HEMOGRAMA: Leucócitos: 12.000 / microlitro Contagem diferencial: neutrofilia sem desvio nuclear à esquerda Granulações tóxicas + PARCIAL DE URINA: Aspecto: ligeiramente turvo. Leucócitos: 1.000/mm³ Eritrócitos: 1.000/mm³ UROCULTURA: cocos gram-positivos: 4 X 10 3 UFC/ml Paciente voltou ao consultório um mês depois, como visita de rotina do pré-natal. Médico solicita nova urocultura e parcial de urina, em vista do resultado da cultura anterior Aspecto: turvo. Leucócitos: 2.000/mm³ Eritrócitos: 3.000/mm³ 11
1. Qual a provável bactéria envolvida na cultura? Streptococcus agalactiae (estreptococo beta-hemolítico do grupo B). 2. Quais os principais microrganismos envolvidos em ITU na gestação? Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus (estafilococo coagulase negativa), e Streptococcus? hemolítico do grupo B (S. agalactiae). 3. Por que a ITU na gestação é preocupante? As infecções do trato urinário associam-se a intercorrências materno-fetais graves, entre elas: abortamento, processos septicêmicos, insuficiência renal, endocardite bacteriana, trabalho de parto pré-termo, parto pré-termo e hipóxia perinatal, paralisia cerebral neonatal, óbito intra-útero e baixo peso ao nascer; aumentando as taxas da morbi-mortalidade materna e neonatal. 12
A infecção intra-uterina do feto resulta da disseminação ascendente do MO a partir da vagina de uma mulher colonizada que tipicamente é assintomática. A aspiração fetal do líquido amniótico infectado pode conduzir a pneumonia neonatal, sepsis ou até óbito fetal. Em mulheres grávidas pode causar infecções clínicas, mas a maioria das mulheres não apresenta sintomas associados com colonização do trato genital. 4. Qual a conduta a ser tomada quando se detecta colonização por este agente no final da gestação? Deve ser instituída profilaxia intraparto, a menos que tenha sido planejado parto cesáreo, na ausência de trabalho de parto ou ruptura de membrana amniótica. 5. A duração do tratamento antibiótico prescrito estava correta? Sim, para o caso específico do Streptococcus agalactiae, recomenda-se o tratamento por um total de 10 dias, enquanto que para infecções causadas por outras bactérias, o tratamento é geralmente prescrito por 3 dias. 13
6. Qual tratamento deve ser instituído? Tratamento da colonização recomenda-se o uso de ampicilina (500 mg VO 6/6 h por 10 dias) ou amoxicilina-clavulanato (875/125 mg VO 12/12 h por 10 dias). 7. Quais cuidados adicionais são necessários no tratamento de infecções por este agente? Deve ser investigada história de alergia à penicilina e de risco para reações anafiláticas. No caso de alergia à penicilina com baixo risco de anafilaxia, o tratamento recomendado pode ser uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina, por exemplo) nas doses usuais para tratamento de infecções urinárias. Nos casos de alto risco de anafilaxia, deverá ser realizado teste de suscetibilidade do MO frente a cilndamicina e eritromicina. Em caso de suscetibilidade, o tratamento poderá ser realizado utilizando-se um destes antimicrobianos. Em caso de resistência, o tratamento deverá ser instituído com vancomicina. 14