Protocolo de Tratamento de Síndrome Gripal e Síndrome Respiratória Aguda Grave 2012 (Material produzido pelo Ministério da Saúde e adaptado pela SES/RS) Depois de definida, pela Organização Mundial de Saúde (OMS), a fase pós-pandêmica, em agosto de 2010, o vírus da influenza pandêmica (H1N1) 2009 continuou a circular no mundo, com diferente intensidade em vários países e passou a ser considerado como mais um vírus de circulação sazonal. No Rio Grande do Sul, em 2011 o novo vírus voltou a circular no mês de maio, após um ano sem detecção. Foram registrados 103 casos confirmados da doença, incluindo 14 óbitos. Com a proximidade do inverno espera-se o aumento da incidência das doenças respiratórias e, com isto, o aumento de Síndrome Gripal (SG) e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), havendo a possibilidade tanto dos vírus da influenza habituais circularem quanto do vírus Influenza A (H1N1) 2009. Este documento, portanto, tem o objetivo de orientar a conduta frente aos casos de SG e SRA, durante o período sazonal de Influenza em 2012. A Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul considera que as infecções respiratórias agudas de etiologia viral, especialmente as causadas pelos vírus influenza, são importantes causas de morbimortalidade no inverno. No atual cenário, em que o medicamento antiviral (oseltamivir) está disponível para uso em casos suspeitos SG e SRAG, estamos mantendo a ampliação da indicação de oseltamivir para casos de SG sem fator de risco, preferencialmente, nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, a critério médico, conforme estabelecido em 2011.
1. DEFINIÇÃO DE SÍNDROME GRIPAL Maiores de 6 meses de idade indivíduo apresentando febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaléia, mialgia ou artralgia; Menores de 6 meses de idade indivíduo apresentando febre de início súbito, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta. 1.1 Características Clínicas O período de incubação dura entre um e quatro dias; A transmissibilidade em adultos ocorre principalmente 24 horas antes do início dos sintomas até três dias após o final da febre; nas crianças pode durar em média até 10 dias e nos imunossuprimidos, por mais tempo. É uma infecção aguda febril (temperatura 37,8 C) das vias aéreas, com a curva térmica usualmente declinando após o período de dois a três dias e normalizando no sexto dia de evolução; O aumento da temperatura corpórea é, em geral, mais acentuado em crianças do que em adultos; Desenvolvimento súbito de calafrios, mal-estar, cefaléia, mialgia, dor de garganta, artralgias, prostração, rinorréia e tosse seca; Podem estar presentes diarréia, vômitos, fadiga, rouquidão, vermelhidão da conjuntiva palpebral; As queixas respiratórias tornam-se mais evidentes com a sua progressão e mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o desaparecimento da febre; A rouquidão e a linfadenopatia cervical são mais comuns em crianças;
A tosse, a fadiga e o mal-estar podem persistir pelo período de uma a duas semanas ou até por mais de seis semanas. 1.2 Evolução clínica A evolução usual da gripe é a resolução espontânea em sete dias, embora a tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas. Alguns casos podem evoluir com complicações. 1.2.1Sinais de agravamento Aparecimento de dispnéia, taquipnéia ou hipoxemia; Persistência ou aumento da febre por mais de três a cinco dias (pode indicar pneumonite primária pelo vírus influenza ou secundária à infecção bacteriana); Exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica; Exacerbação de doença cardíaca pré-existente; Miosite comprovada por exames laboratoriais; Exacerbação dos sintomas gastrointestinais em crianças; Sinais de condensação ao RX ou CT de tórax; Mialgia intensa; Alteração do sensório; Desidratação. ALERTA: Deve ser dada atenção especial a essas alterações quando ocorrerem em pacientes que apresentem fatores de risco para complicações por influenza, conforme quadro 1.
Quadro 1 - Fatores de risco para complicações: crianças < 2 anos Adultos 60 anos Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal) Indivíduos com doença crônica: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica); nefropatias; hepatopatias; doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus); transtornos neurológicos que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, atraso de desenvolvimento, AVC ou doenças neuromusculares) Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana) Indivíduos menores de 18 anos em uso prolongado com ácido acetilsalicílico (risco de Síndrome de Reye) População indígena Obesidade mórbida (IMC 40) Todos pacientes em acompanhamento ambulatorial devem ser orientados, em caso de piora do quadro clínico, a retornar para reavaliação clínica.
2. DEFINIÇÃO DE CASO DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE (SRAG) Indivíduo de qualquer idade que atenda a definição de SG e que apresente dispnéia ou saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente, acompanhadas ou NÃO de um ou mais dos sinais e sintomas abaixo: a) Aumento da frequência respiratória de acordo com idade ou piora nas condições clínicas de base em cardiopatias e pneumopatias crônicas; b) Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; c) Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações laboratoriais e radiológicas listadas abaixo: Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. 2.1 Manejo Clínico No indivíduo com manifestações clínicas compatíveis com Síndrome Respiratória Aguda Grave recomenda-se: Realizar avaliação clínica minuciosa e iniciar, de acordo com a indicação, terapêutica imediata de suporte, incluindo hidratação venosa e oxigenoterapia;
Recomenda-se internar o paciente e mantê-lo sob monitoramento frequente, face à possibilidade de deterioração rápida do quadro clínico; Coletar amostras de material biológico dos pacientes com SRAG com internação hospitalar em até 7 dias do início dos sintomas e preferencialmente antes do início do oseltamivir, de acordo com as orientações do Guia de Vigilância Epidemiológica do MS e do protocolo Normas Laboratoriais de Influenza (disponível na página da Secretaria Estadual de Saúde); Utilizar equipamentos de proteção individual. IMPORTANTE: A coleta de material para exame deve ser feita em todo caso de SRAG, de preferência antes do início do tratamento com o antiviral. O início do tratamento deve ser o mais precoce possível e a coleta de material NÃO DEVE RETARDAR SEU INÍCIO. Está indicada internação em terapia intensiva para pacientes que apresentarem as seguintes complicações: a) instabilidade hemodinâmica persistente após reposição volêmica; b) sinais e sintomas de insuficiência respiratória, incluindo hipoxemia com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%; c) Evolução para outras disfunções orgânicas (Ex.: insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, disfunção neurológica).
3. TRATAMENTO CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA 3.1 Síndrome Gripal em pacientes com ou sem fatores de risco: Deve-se fazer indicação de medicamentos sintomáticos, hidratação oral e repouso domiciliar. Para menores de 18 anos é contraindicado o uso de salicilatos (risco de Síndrome de Reye); Está indicado, além do tratamento sintomático e a hidratação, independente da situação vacinal, a prescrição do Oseltamivir para todos os casos de síndrome gripal, preferencialmente dentro das 48 horas do início da doença, a critério médico, independente da confirmação laboratorial (posologia de acordo com quadro 2); A indicação de Zanamivir está autorizada em casos de intolerância ao Oseltamivir. Para estes casos a medicação está disponível no âmbito da SES/RS. 3.2 Síndrome Respiratória Aguda Grave O Oseltamivir deve ser utilizado em todos os pacientes com SRAG (posologia de acordo com quadro 2). A instituição do tratamento deve ser o mais precoce possível, o que não contraindica seu uso posterior, uma vez que os seus benefícios ocorrem mesmo se iniciado 48 horas após o começo das manifestações clínicas; O Zanamivir pode ser considerado com o mesmo critério da SG; Para o uso de antibióticos, nos casos indicados, recomenda-se que os médicos sigam os protocolos das Sociedades Brasileiras de Infectologia, Pneumologia e Pediatria e Associação de Medicina Intensiva Brasileira.
3.3 Posologia CENTRO ESTADUAL DE VIGILÂNCIA Quadro 2 - Orientações para uso de antivirais na infecção por Influenza (H1N1)2009 Droga Faixa etária Tratamento Quimioprofilaxia Oseltamivir* Tamiflu Zanamivir Relenza Adulto 75mg, 12/12 h, Criança > 1 ano Criança < 1 ano 15 kg > 15-23 kg > 23-40 kg > 40 kg < 3 meses 3-5 meses 6-11 meses 30mg, 12/12 h, 45 mg, 12/12 h, 60 mg, 12/12 h, 75 mg, 12/12 h, 12 mg, 12/12 h, 20 mg, 12/12 h, 25 mg, 12/12 h, Adulto 10 mg: duas inalações de 5 mg, 12/12 h, Criança sete anos 10 mg: duas inalações de 5 mg, 12/12 h, 75 mg/d/10 d 30 mg/d/10 d 45 mg/d/10 d 60 mg/d/10 d 75 mg/d/10 d Sob juízo clínico 20 mg, 24/24 h, 10 d 25 mg, 24/24 h, 10 d 10 mg: duas inalações de 5 mg, 24/24 h, 10 d ----------
4. Conduta frente às atividades diárias O paciente deve ser afastado temporariamente de suas atividades de rotina (trabalho, escola) por sete dias, a partir do início dos sintomas, e orientado a ficar atento a todas as manifestações clínicas de agravamento. Se persistirem ou se agravarem algumas das queixas nas 24 a 48 horas consecutivas ao exame clínico, o paciente deve retornar imediatamente ao serviço de saúde. 5. QUIMIOPROFILAXIA O uso do Oseltamivir para profilaxia está indicado nas seguintes situações: Os profissionais de laboratório, não vacinados, que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenha o vírus influenza sem o uso adequado de Equipamento de Proteção Individual (EPI); Os trabalhadores de saúde, não vacinados, que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção por influenza sem o uso adequado de EPI; Em comunicantes (expostos a suspeitos de influenza nas últimas 48 horas), não vacinados, com fator de risco para complicações ou em comunicantes, não vacinados, em instituições fechadas.
OBSERVAÇÃO: Todas as pessoas submetidas à quimioprofilaxia devem receber orientação para procurar assistência médica aos primeiros sinais de SG para avaliação de tratamento precoce com antiviral. 6. INFORMAÇÕES ADICIONAIS Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais graves poderiam, a princípio, reduzir a absorção oral do Oseltamivir. Porém, atualmente, não há nenhuma evidência científica para sugerir o aumento da dose ou do tempo de utilização do antiviral nesta situação; Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, pode ser administrada uma dose adicional; A dose de Oseltamivir deve ser ajustada em pacientes com insuficiência renal. Com clearence de creatinina <30 ml/min, reduzir a dose pela metade (75 mg de 24/24 horas), em hemodiálise usar 30 mg após cada sessão e em diálise peritoneal usar 30 mg uma vez por semana. Pacientes com insuficiência hepática não necessitam de dose corrigida; Relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou em imunossuprimidos com uso de dose dobrada de Oseltamivir e prolongamento do tratamento acima de ias; Tão importante quanto o tratamento específico para a síndrome respiratória aguda grave é a adoção oportuna de todas as medidas de suporte clínico ao paciente, segundo avaliação médica de cada caso, além do uso de medidas não farmacológicas.