Depressão pós-parto Priscilla de Cássia Lopes Higuti Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Pollyana Oliveira Capocci Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO A Depressão pós-parto, apresenta uma alta prevalência, que afeta aproximadamente 10% à 15% das puérperas no período de pós-parto. Este artigo teve como objetivo revisar a literatura sobre depressão pós-parto. Há hipóteses de que a causa etiológica esteja relacionada às alterações hormonais. Os fatores de riscos geralmente estão relacionados às questões biológicas, sociais ou psicossociais. Os sintomas apresentam semelhanças aos das depressões que ocorrem em outras etapas da vida. O diagnóstico vem sendo realizado através da escala de auto-avaliação, apresentado-se eficaz. O tratamento é feito com antidepressivos e psicoterapia, tendo um cuidado especial em relação ao tratamento. Descritores: Depressão pós-parto; Transtornos mentais; Enfermagem psiquiátrica. Higuti PCP, Capocci PO. Depressão pós-parto. INTRODUÇÃO O período puerperal é uma fase de grande importância e que exige cuidados especiais à mulher. É marcado pela experiência de gerar, parir, cuidar e por varias alterações físicas e emocionais. Esta é uma fase que exige grande capacidade de adaptação da mulher, e requer atenção e acompanhamento contínuo da família e dos profissionais da saúde. O puerpério é definido como o período que vai da dequitação à volta do organismo materno às condições prégravídicas. Este processo tem duração de aproximadamente de 6 a 8 semanas. Esse período está dividido em três fases: a- Imediato (1 ao 10 dia após o parto) b- Tardio (11 ao 45 dia) c- Remoto ( a partir do 46 dia) (1). Essas fases são marcadas por um período rico e intenso de vivências emocionais para a puérpera. As transformações do corpo, as mudanças hormonais, a adaptação ao bebê, a amamentação, a nova vida, as noites mal dormidas, a carência afetiva, uma menor atenção à mãe e um menor apoio familiar e social nesse período de adaptação e de grandes exigências e todas as outras modificações, tornam a mulher mais vulnerável a desencadear um transtorno mental. Os transtornos mentais no pós-parto incluem a Depressão pós-parto (DPP), que podem ser iniciados ou precipitados pelo parto e diferem entre si principalmente pelo grau de severidade. Estão divididos em: Tristeza pósparto, psicose pós-parto e depressão pós-parto (2). A tristeza pós-parto, são alterações transitórias e autolimitadas do estado mental materno no puerpério imediato e ocorrem durante os dez primeiros dias de pós parto. Os sentimentos mais freqüentes, são: choro fácil, irritabilidade, flutuações do humor, tristeza, fadiga, dificuldade de concentração, insônia e ansiedade (3). Estudos mostram que esse quadro é considerado normal e essencial para alívio da ansiedade após o parto, apresentando-se de uma forma leve e de prognóstico benigno (2,3).A psicose pós-parto, é considerados o mais grave e dramático transtorno psiquiátrico do pós-parto, ocorre em cerca de um a dois partos a cada mil partos. Tem início nas três primeiras semanas de puerpério. A sintomatologia é inicialmente aguda, ocorrendo além do quadro depressivo, crises psicóticas (4). Já a Depressão pós-parto (DPP), é caracterizada por 46
apresentar quadros depressivos não psicóticos e que muitas vezes por terem o início menos agressivo, podem não ser reconhecidos e até ser ignorado pelos profissionais da saúde. Como citam diversos autores, tem uma alta incidência, afetando de 10% á 15% das mulheres em geral (2,5,6). Em estudos realizados, essa taxa de incidência varia entre 8,4% a 23,3% e através de investigações clínicas, retrospectivas e perspectivas demonstram que mais de 10% das mulheres apresentarão um episódio depressivo maior no ano subseqüente ao parto (5). Trata-se então, de um quadro depressivo com uma alta incidência e que pode trazer conseqüências tanto para as mães como para as crianças. Muitos países, já reconheceram a Depressão pós-parto, como um importante problema que afeta a população feminina e como uma forma de intervenção, foram criadas organizações que esclarecem e orientam as mulheres sobre essa doença, assim como serviços telefônicos são disponibilizados e grupos de ajuda mútua, voltados as puérperas afetadas pela DPP (6). Sabemos que os cuidados e atenção as puérperas devem ser adequados por parte dos profissionais de saúde para então promover uma melhor e mais precoce identificação e intervenção para o tratamento. Para tanto é necessário conhecermos a patologia, uma vez que estamos lidando com um quadro depressivo de alta prevalência, onde se tem pouca literatura em português, principalmente da Enfermagem, além das divergências encontradas entre os autores e das poucas confirmações científica sobre os fatores relacionados a essa patologia. Por conta disso, viu-se a necessidade em estar aprofundando o estudo sobre a depressão pós-parto nesse artigo, através de uma revisão bibliográfica. OBJETIVO Descrever o conceito, a etiologia, fatores de risco, sintomatologia, diagnóstico e tratamento da depressão pósparto. METODOLOGIA Tratou-se de uma revisão bibliográfica, onde inicialmente foi realizada uma leitura preliminar utilizando alguns livros e artigos tanto de Enfermagem Obstétrica e ginecológica quanto de psiquiatria. Posteriormente, foi realizada uma busca eletrônica nas bases de dados BDENF, LILACS e MEDLINE, utilizando como palavras-chaves depressão pós-parto, transtornos mentais na gravidez e psiquiatria, no período de 1998 á 2002. Foram encontrados 47 artigos no LILACS, 2 artigos na BDENF e 121artigos no MEDLINE. Os artigos que continham a palavra chave Depressão pós-parto ou puerperal no tema e que estavam dentro do período determinado foram selecionados, resultando em um total de 5 artigos em português e 2 em inglês, utilizados para o desenvolvimento do tema. Após a leitura e reflexão dos artigos escolhidos, os resultados e a discussão foram subdivididos em categorias como: conceito, etiologia, fatores de risco, sintomatologia, diagnóstico e tratamento. RESULTADOS E DISCUSSÃO Conceito de Depressão pós-parto A depressão pós-parto é identificada na literatura desde Hipócrates, onde notou-se uma associação entre o período de pós- parto e o transtorno do humor (7). O conceito da DPP também é entendido como uma depressão atípica que apresenta como características a proeminência de sintomas neuróticos, como a ansiedade, a irritabilidade que muitas vezes encobrem a depressão e também a presença de algumas características e sintomas opostos ao da Depressão clássica, como a piora ao fim do dia e a insônia inicial que acomete principalmente as puérperas jovens ou de personalidade imatura (2). A DPP para alguns autores é conceituada como um transtorno depressivo maior que contem no mínimo a presença de 5 sintomas da depressão maior (7,11,12). A descrição conceitual utilizada pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos mentais -DSM-IV, a depressão pós-parto encontra-se dentro da classificação Transtorno do humor caracterizado por um transtorno depressivo com início no pós-parto e está descrita como uma depressão iniciada dentro de 4 semanas após o parto (8). Já na Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID 10, a DPP encontra-se dentro das categorias selecionadas na classificação de Transtornos mentais e de comportamentos associados ao puerpério (F53), com início dentro de 6 semanas após o parto (9). Essa categoria só pode ser usada quando for inevitável ou quando não conter informações suficientes que se enquadram em outras categorias. O conceito da DPP é citado também como um episódio depressivo não psicótico que instala-se nos primeiros meses após o parto, apresenta um quadro de intensidade variável, tendo na maioria das vezes sintomas mais brandos e moderados (6). Em outro estudo o conceito mostra-se como um distúrbio do humor de grau moderado a severo, clinicamente identificado ao Episódio Depressivo (10). Como foi visto até o momento, há diferentes formas de conceituar-se a Depressão pós-parto, que de uma forma geral é vista como um quadro depressivo, com um alto índice de prevalência que afeta as puérperas no período de pósparto, podendo apresentar-se com intensidade leve, moderada e até severa. Os sintomas iniciam-se aproximadamente na quarta á sexta semana de pós-parto podendo intensificar-se e trazer conseqüências prejudiciais à mãe e ao bebê, principalmente no fortalecimento do vínculo entre eles e no desenvolvimento do bebê. Etiologia A causa etiológica mais provável da DPP, citada por grande parte dos autores estão relacionadas as variações hormonais, pois há indícios que as alterações principalmente de hormônios tireoidianos, progesterona, cortizol e estrógenos, 47
podem estar relacionados com a depressão pós-parto (2,5,11,12). Os achados mais consistentes mostram que cerca de 4% das mães apresentam alteração de humor leve associada a uma disfunção tireoidiana nos primeiros oito meses após o parto e 1% apresentam episódio depressivo maior (2). Porém para outro estudo, parece não haver evidências diretas que os desequilíbrios hormonais possam causar a Depressão pós-parto, entretanto as mudanças biológicas que antecedem o parto podem levar a depressão, dependendo da vulnerabilidade genética, estresses psicossociais ou do suporte social insuficiente (7). Podemos perceber então, que o período de pós-parto está acompanhado de muitas alterações de caráter psicossociais e neuroendócrinas e que a interação desses fatores provavelmente seja o responsável por desencadear a DPP. Portanto a etiologia da DPP ainda não está bem estabelecida, unicamente por não se poder comprovar qual é a sua causa real. Fatores de risco São muitos os fatores de riscos que envolvem a DPP. Estão centrados principalmente dentro de um contexto multifatorial, que envolvem fatores biológicos, questões de heriditariedade, relacionamentos, estresses, apoio social e outros. Os fatores de risco mais citados são: mulheres com episódios passados de DPP pós-parto, vida cheia de acontecimentos estressantes, episódios passados de depressão, história de distúrbio do humor na família, ausência de apoio social em geral do pai da criança, humor deprimido durante a gravidez, ansiedade, relacionamento conjugal insatisfatório, apoio social insuficiente, depressão durante a gravidez, mau relacionamento com a mãe, falta de um confidente, condições psicossociais desfavoráveis, história familiar de DPP, gravidez não desejada, gravidez na adolescência, mães solteiras, pobreza relativa, dificuldade financeira, dificuldade profissional, amamentação, número de filhos, paridade, dificuldades obstétricas, o tipo de parto, síndromes de alterações mentais maternas transitórias e auto-limitadas que ocorrem durante o início do puerpério com sintomas semelhantes ao da DPP ( tristeza pós- parto). Reforçando alguns fatores de risco, estudo mostra que mulheres que possuem história familiar ou pessoal de depressão e que tenham tido episódios prévios da doença possuem o risco de 50% se recorrências nas próximas gestações, e cerca de 30% das pacientes com depressão prévia a concepção desenvolverão o distúrbio (11). Já outro estudo afirma que as mulheres com história de DPP teriam um risco de 41% de depressão em um futuro pós-parto (2). No entanto, há divergências entre estudos em relação aos fatores de risco. Fatores como a amamentação e as variáveis obstétricas, (tipo de parto, idade da gestação, peso do recém-nascido) (12) ou fatores como a idade da mãe, estado civil, escolaridade, o número de filhos, paridade, emprego durante a gravidez,e história familiar parece não ter relevância na contribuição da DPP (2). Como podemos ver, são muitos os fatores de risco que estão relacionados a DPP, talvez seja por conta disso que não haja uma unanimidade entre os autores. Podemos notar também que dentre os tipos de fatores de risco apresentados: psicossociais, biológicos e sociais. Há uma tendência maior relacionado ás questões psicossociais, devido ás emoções vivenciadas na maternidade. Sintomatologia Os sintomas mais comuns citados, são: humor deprimido, sentimentos de inadequação familiar e social, alterações do apetite e do sono, concentração prejudicada, falta de interesse ou de prazer em realizar suas atividades diárias, perda de peso e de energia, agitação ou letargia, sentimento de desvalia ou de culpa sem causa, fadiga, labilidade do humor, cansaço, sintomas hipocondríacos e pensamento de morte ou suicídio. É importante ressaltar que a preocupação obsessiva da mãe em relação ao bebê, a resposta totalmente ansiosa ao choro do bebê e o medo irreal de machuca-lo, podem ser sintomas da depressão (12). Relata-se também, que os sintomas são os mesmos da depressão maior, essencialmente o humor deprimido, a alteração do apetite, a alteração do sono, o sentimento de desvalia e a irritabilidade além do normal (11). A sintomatologia também é caracterizada como sendo a mesma da depressão atípica, ou seja, a ansiedade, a irritabilidade no fim do dia e a insônia inicial, evidenciando o fato desses sintomas serem semelhantes aos das depressões que não tem relações com o parto (2). Como podemos ver, há uma certa unanimidade entre os autores em estarem descrevendo a sintomatologia da DPP, embora alguns sintomas sejam mais priorizados que outros, justamente pelas diferentes linhas conceituais da doença seguidas pelos autores. Observamos também que a dificuldade em estar descrevendo os sintomas, pode estar relacionada á semelhança encontrada entre os sintomas da DPP e da depressão sem relação com o pós-parto. Diagnóstico A DPP não é difícil de ser diagnosticada, porém muitas vezes não é detectada pela equipe de enfermagem ou pelo obstetra em um primeiro momento, por conta dos sintomas iniciais poderem ser confundidos com o período de ajustamento emocional pós-parto da puérpera denominada tristeza pós-parto. No entanto um bom vínculo entre o profissional e a puérpera tende a favorecer ao diagnóstico precoce (2). Muitas vezes, o diagnóstico pode ser feito através dos indícios apresentados pela puérpera, como: os sintomas de exaustão e de irritabilidade da mãe são considerados normais na fase de adaptação entre a mãe e o bebê, mas se esses sintomas se estendem por um período posterior a essa fase pode indicar um diagnóstico de depressão pós-parto (5). Com o intuito de facilitar o diagnóstico e a detecção da DPP, foi construído um instrumento denominado Ediburgh Post-Natal Depression Escale, que foi traduzida e validada no Brasil, como Escala de auto-avaliação de Depressão pósparto, um instrumento de extrema importância e de grande 48
contribuição que está sendo muito útil em estudos epidemiológicos, encaminhamentos, em testes de hipóteses relacionadas á depressão após o parto e principalmente em servir de apoio as intervenções (13). Essa escala é de fácil aplicação e de simples interpretação, é formada por um questionário que contém dez perguntas e que abordam basicamente questões emocionais da puérpera. O diagnóstico surge com a pontuação atingida pelas respostas dadas.no estudo realizado no Brasil em uma rede hospitalar, foram apuradas e entrevistadas 69 mulheres, obtendo uma prevalência de 13,45%de mulheres com provável diagnóstico de depressão pós-parto (13). Com isso podemos perceber é muito importante estar conhecendo a DPP para estar diagnosticando-a o mais rápido possível. Embora não haja mais estudos no Brasil sobre a escala de auto-avaliação, a validação dessa escala vem contribuindo bastante para a detecção da doença e o diagnóstico precoce favorecendo também a detecção da DPP em mulheres que tem receio em estar verbalizando seus sentimentos, podendo expressa-los através dessa escala. Tratamento O tratamento da depressão pós-parto geralmente são estabelecidos conforme a gravidade do quadro depressivo apresentado. Esse tratamento é baseado no mesmo instituído para a depressão que não está relacionada com o pós-parto, podendo ser utilizado a psicoterapia e/ou a farmacoterapia e em caso de suicídio ou infanticídio a eletroconvulsoterapia (2,5). Para a maioria dos autores, os medicamentos mais eficazes e utilizados no tratamento da DPP, são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina SSRI (fluoxitina, paroxitina, sertralina) e os antidepressivos tricíclicos ( nortriptilina e desipramina) (2,7,11,12). Estudos realizados mostram que os medicamentos de primeira escolha são os SSRI, pois os antidepressivos triciclicos não são bem tolerados pelas puérperas, devidos seus efeitos colaterais, como: sedação, ganho de peso, hipotensão, ortostática e constipação (5). Outro estudo complementa, ressaltando que os SSRI, são os medicamentos mais escolhidos, pois seus componentes tem um baixo risco tóxico e é de fácil administração (12). Porém, a principal preocupação na utilização desses fármacos estão relacionados á amamentação. As mulheres que estiverem amamentando devem ser orientadas pelos profissionais de saúde que todos os antidepressivos são secretados no leite em concentrações variadas, e não se sabe ao certo qual é a medicação mais segura, embora haja algumas informações que precisam ser confirmadas (12). Através de estudos realizados, a estimativa é que a criança recebe menos de 1% da droga que a mãe recebe, e além disso não há sinais de efeitos farmacológicos em criança (2). Em um outro estudo realizado, o autor cita que a fluoxetina, antidepressivo da SSRI vem sendo associado com ocasionais crises de choro, distúrbios de sono e vômitos em crianças 13. Porém, contrapondo essa citação um outro estudo mostra que os SSRI podem ser utilizados, pois não há casos confirmados de efeitos adversos causados por nenhum dos componentes da droga (12). Como podemos ver não há uma unanimidade entre os autores em relação ao tratamento farmacológico, é necessário que mais estudos sejam realizados e que tragam ao certo quais são os malefícios das drogas utilizadas, principalmente em relação ao tratamento prolongado no desenvolvimento da criança. Em relação ao tratamento psicoterápico, estudos relatam que são altamente eficazes. A grande importância está em atender as necessidades emocionais da puépera, para que a mesma possa verbalizar seu sentimento. È importante também conscientizar os familiares e informa-los sobre a doença a fim de que estes possam entender e ajudar a puérpera (2). CONSIDERAÇÕES FINAIS A depressão pós-parto pode ser considerada, um quadro depressivo que acomete aproximadamente de 10% á 15% das puérperas. Embora haja pesquisas sobre esse tema, há ainda muitas indagações aos fatores que envolvem essa doença. Dentro de um contexto multifatorial, notamos que as questões que contribuem para o desenvolvimento da doença são essencialmente psicossociais, embora haja a presença também de fatores biológicos e sociais. Acreditase que a causa etiológica, ou seja, que desencadeia a doença, estejam relacionados com as variações hormonais que ocorrem nesse período, embora não haja nenhuma comprovação. A dificuldade da detecção precoce está relacionada á semelhança existente entre os primeiros sintomas da DPP e do período de ajustamento emocional após o parto, que podem ser confundidos pelos profissionais de saúde, a falta de um vínculo dos profissionais com a puérpera também contribuem para essa dificuldade. A Escala de auto-avaliação, embora ainda seja pouco estudada, vêm trazendo uma grande contribuição para a detecção e o diagnóstico precoce da DPP, além de possibilitar que as puérpera mais receosas possam transcrever os seus sentimentos. A terapêutica realizada para a DPP é basicamente a mesma utilizada na depressão que não tem relação com o pós-parto, sendo feita através de antidepressivos e psicoterapias. A grande preocupação encontra-se relacionada ao uso de antidepressivos e a amamentação, pois não há uma confirmação que estabelece qual é o melhor antidepressivo a ser utilizado. Em relação aos dados bibliográficos encontrados, percebemos a falta do aprofundamento científico dessa temática, principalmente em artigos em português e da Enfermagem. A Enfermagem dentro de seus âmbitos profissionais, poderia estar contribuindo muito para a prevenção, orientação, e detecção precoce da DPP, refletindo sobre a qualidade prestada a mulher no período gravídico e pósparto. Os únicos relatos encontrados, mostram que as Enfermeiras que atuam na maternidade, estão com a atenção 49
mais voltadas aos recém- nascidos do que para as puérperas (14). Portanto dentro do contexto da depressão pós-parto, vê-se a necessidade de que novos estudos sejam realizados abordando essa temática e o papel da Enfermagem. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barros SMO, Marin H de F, Abrao ACFV. Enfermagem obstétrica e ginecológica: guia para a prática assistencial. São Paulo: ROCA; 2002. 2. Rocha FL. Depressão puerperal: revisão e atualização. J bras Psiq 1999; 48(3): 105-14. 3. Rodhe LAP, Souza ALW, Zomer A, Carbone F, Shansis F, Martins S, Tramontina S. Síndrome de tristeza pósparto. Rev AMRIGS 1996; 40(2): 100-5. 4. Silva AA, Polanczyk AS, Millan T. Psicose puerperal: uma revisão. Rev Cient AMECS 2002; 9(2): 45-9. 5. Lopez JRRA, Pedalini R. Depressão pós-parto: revisão epidemiológica, diagnóstica e terapêutica. Inf Psiquiatr 1999; 18(4): 115-8. 6. Silva EM, Sougney EB, Carvalho TFR, Bandim JM. Depressão no pós-parto: aspectos clínicos e epidemiológicos. Neurobiol 1998; 61(4): 107-14. 7. Miller LJ. Postpartum depression. JAMA 2002; 287(6): 762-5. 8. Kaplan HI, Sadock BJ. Manual de psiquiatria clínica: DSM-IV. Porto Alegre: ARTMED; 1998. 9. Caetano D. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. 10. Ballone GJ, Chaves PHA. Sinopse de psiquiatria: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 1992. 11. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Postpartum depression. N Engl J Med 2002; 347(3): 194-9. 12. Wender COM, Magno VA, Marc C, MAanfroi A. Depressão puerperal: atualização. Femina 2002; 30(7): 439-44. 13. Santos MFS, Martins FC, Pasquali L. Escala de autoavaliação de depressão pós- parto: estudo no Brasil. Rev Enferm UERJ 1998; 6(1): 253-8. 14. Luis MAV, Oliveira ER. Transtornos mentais na gravidez, parto e puerpério, na região de Ribeirão Preto, SP, Brasil. Rev Esc Enf USP 1998; 32(4): 314-24. 50