Análise clínico-cirúrgica comparativa de dois produtos de enxertia óssea, existentes no mercado nacional e caracterizados como matriz óssea bovina, tendo como referência uma matriz similar produzida com requisitos específi cos Clinical surgical comparative analysis of two bone graft products, available in the domestic market and listed as bovine bone matrix having as reference a similar matrix prepared according to specifi c requirements Luís Cláudio Aranha* Francisco José Correa Braga** RESUMO Dois produtos regulamentados para a comercialização como produtos para enxertia óssea humana foram utilizados em caso cirúrgico com exigência do preenchimento de alvéolos frescos para promoção de neoformação óssea, preparando os locais de forma segura para receber implantes osseointegrados. Um terceiro material similar, servindo como material de referência aos produtos utilizados, foi preparado pela empresa Critéria Indústria e Comércio de Produtos Medicinais e Odontológicos Ltda., a partir de especificações estabelecidas para garantir sua biorreabsorção em tempo hábil. Os três materiais preencheram sítios ósseos semelhantes em uma mesma paciente, em um mesmo momento cirúrgico, utilizando-se de um único protocolo de manipulação. A análise feita foi embasada em resultados apresentados por técnica de tomografia computadorizada (TC), onde ficou evidente que somente um dos produtos apresentou comportamento semelhante ao material de referência. Unitermos Enxerto ósseo; Matriz óssea bovina; Implante oral; Material de referência. ABSTRACT Two regulated bone graft products from domestic market were used in cases requiring surgery with filling of fresh alveoli and promoting local bone formation to receive dental implants. A third similar material was used as reference material for those two products and it was prepared by Critéria Indústria e Comércio de Produtos Medicinais e Odontológicos Ltda., according to established specifications to ensure their bio-resorption in an adequate rate. These three grafting materials filled similar bone sites in one patient using a single protocol handling at the same surgical time. The analysis was based on the findings presented by the computed tomography technique (CT), showing that only one of the regulated two products demonstrated similar behavior to the reference material. Key Words Bone grafts; Bovine bone matrix; Dental implants; Reference material. *Mestre Associação dos Cirurgiões-Dentistas de Campinas ACDC. **Doutor Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares IPEN. 245
Aranha LC Braga FJC Introdução O corpo humano responde de forma precisa há um processo regenerativo, muito parecido como nas fases de desenvolvimento e crescimento. Em condições estáveis, o osso necessita de suprimento sanguíneo e de uma base estrutural para deposição de células importantes na neoformação. Nesse processo, o primeiro tempo é a formação de uma matriz osteoide reforçada por osso lamelar e em segundo tempo a regeneração sofre remodelação e adaptação funcional. Para favorecer esse processo natural de regeneração existem alguns meios, combinados ou não, que podem ser usados 1 : Osteoindução pelos fatores de crescimento liberados de partículas ósseas autógenas ou adicionados como proteínas recombinantes em um carreador transplantado no defeito. Osteocondução pelos enxertos, autógenos, alógenos, xenógenos ou aloplásticos que funcionará como arcabouço sólido onde o novo tecido será depositado. Transferência de células-tronco que se diferenciam em osteoblastos. Distração osteogênica. ROG, regeneração óssea guiada, processo de regeneração óssea protegida contra invasão de tecidos formados pela proliferação rápida de células não osteogênicas. para eliminação de risco imunológico e mesmo de contaminação bacteriológica, incluindo a desativação da proteína prion responsável pela encefalopatia espongiforme 6. A rota de processamento contendo a etapa de processamento térmico à alta temperatura (rota B na Figura 1) simplifica o tratamento da matéria-prima pela completa eliminação da matéria orgânica em uma só etapa de processo. Entretanto, além de elevar o grau de cristalinidade, ou seja, possibilitar a rede cristalina do material de obter arranjo ordenado em distâncias atômicas maiores e, com isto, configurar tamanhos maiores de seus cristalitos, os quais exigirão maior energia para se decompor no organismo animal, o tratamento térmico em temperaturas acima de 700ºC sugere a desidroxilação das moléculas de hidroxiapatita. Isto significa que a molécula perdeu uma parte de seu radical OH -7. Protocolos cirúrgicos para aplicação de enxertos xenógenos Os biomateriais minerais de origem animal vêm tendo boa aceitação pelos profissionais cirurgiões-dentistas, principalmente por cinco motivos: 1) maior disponibili- Enxertos ósseos xenógenos reabsorvíveis A estrutura mineral óssea bovina desproteinada, para aplicações como enxerto ósseo, é obtida por meio de processo termoquímico, viabilizando a obtenção de hidroxiapatita com grau de cristalinidade adequada para a sua aplicação como enxerto reabsorvível e ósseocondutor 2-3. O caráter térmico do processo de obtenção do material define sua capacidade de ser reabsorvido ou não pelo organismo, ou seja, quanto maior a temperatura utilizada no processo, maior o seu grau de cristalinidade e consequentemente sua maior resistência a ação do organismo para degradá-lo 4-5. De um modo geral, as rotas de processamento da estrutura mineral óssea bovina para aplicações como enxerto ósseo seguem os fluxogramas apresentados na Figura 1. Ambos os fluxogramas apresentam capacidade Figura 1 Rotas usuais de processamento de hidroxiapatita de origem animal para aplicação como material de enxertia óssea. 246
dade no mercado; 2) similaridade com o osso humano; 3) comparativamente aos aloplásticos minerais pela reabsorção em prazo mais adequado para colocação de implantes no sítio enxertado; 4) comparativamente aos alógenos pelo sensível decréscimo do processo inflamatório; 5) comparativamente aos autógenos pela exigência de um único ato cirúrgico 8-11. Considerando a utilização de biomateriais xenógenos granulados na ROG para preenchimento de alvéolos, ausência óssea decorrente de doenças periodontais, lojas de tumor dentário, elevação de seio etc., preconiza-se o uso de materiais de preenchimento ósseo em conjunto com membranas de PTFE (bioinertes e não reabsorvíeis) 12. Por ser uma técnica clinicamente exigente, este protocolo cirúrgico ocasionava muitas vezes risco de complicações no Esterilização caso de deiscência do tecido mole. No final dos anos 1990, demonstrou-se que substituindo a membrana PTFE por membranas de colágeno reabsorvível, os resultados se mostraram mais favoráveis 13-14. Esta membrana é hidrofílica e de fácil manuseio, o que minimiza riscos de complicação nos casos de deiscência dos tecidos moles e simplifica a técnica cirúrgica. Material e Métodos Materiais de enxertia óssea utilizados Dois produtos, adquiridos no mercado e identificados como estrutura mineral óssea de origem bovina, denominados aqui de BA e BI, cujas características obtidas de suas bulas constam na Tabela 1, foram utilizados para preenchimento de alvéolos frescos, após extração de elementos dentais condenados em maxila nas seguintes regiões: 11 e 24 conforme classificação da FDI World Dental Federation, respectivamente. Um terceiro material, denominado de material de referência (MR), foi cedido pela empresa Critéria, de acordo com as especificações solicitadas pelos autores, cujos requisitos de processamento constam no fluxograma de processamento da Figura 2 e as características na Tabela 2. O material de referência (MR), identificado também como estrutura mineral óssea de origem bovina, foi utilizado para preenchimento de alvéolo fresco, após extração de elemento dental condenado em maxila na região 21, conforme classificação da FDI World Dental Federation. Características do paciente Paciente JAFC, 49 anos, sexo feminino, sem sinais, TABELA 1 DADOS OBTIDOS DAS BULAS DOS PRODUTOS BI E BA Propriedades BA BI Tamanho de partícula 500 µm a 1.000 µm 600 µm a 1.500 µm Composição química Osso bovino desproteinizado liofi lizado Osso bovino inorgânico granulado ph --- --- Esterilização Radiação gama Estéril TABELA 2 CARACTERÍSTICAS DO MATERIAL DE REFERÊNCIA Propriedades Dados e valores Sisbov de origem 105350077821366 Tamanho de partícula 450 µm a 749 µm Composição química CaO = 58%; P2O5 = 40; MgO = 1%; Na2O = 1% ph 6 Perfi l cristalográfi co Tamanho médio de cristalito 25 kgy Hidroxiapatita 20 m sintomas e/ou doenças crônicas na anamnese, acusou presença em exames clínico e complementar dos seguintes sinais nos elementos 11, 21 e 24: a) mobilidade dental; b) falta de alinhamento na arcada; c) presença de diastema, que vem ao longo do tempo, aumentando devido a defeitos ósseos gerados por doença periodontal; d) falta de estética (Figura 3). Após montagem em articulador semiajustável e planejamento protético, decidiu-se realizar a exodontia seguida da enxertia nos alvéolos frescos com osso liofilizado de matriz bovina de granulação média e recobrimento com membrana de colágeno, no intuito de guiar regeneração óssea para futura instalação de implantes osseointegrados. Pré-operatório A paciente foi medicada no pré-operatório com corticoide de liberação lenta injetável (IM), antimicrobiano de forma preventiva, analgésico de forma preemptiva, ou melhor, antes do trauma operatório, além de benzodiazepínico para diminuição da ansiedade e controle do paciente na noite anterior e uma hora antes do ato operatório. Operatório Como anestésico utilizou-se mepivacaína 2% + epinefrina 1:100.000. Fez-se a incisão com relaxantes em dentes vizinhos para preservar o biomaterial utilizado, descolamento total de retalho, exodontia delicada com uso de periótomos, preservando o máximo a crista alveolar. Realizou-se curetagem e irrigação dos 247
Aranha LC Braga FJC Figura 2 Fluxograma de processamento do material de referência. Aplicou-se membrana de colágeno sobre cada alvéolo para servir de barreira no processo reparatório. Finalmente, instalou-se prótese parcial removível provisória com arco vestibular para melhor estabilidade e estética (Figuras 4). Figura 3 Estado inicial dos elementos 11, 21 e 24. alvéolos de forma abundante para remoção de tecidos de granulação, dando condição para uma correta reparação óssea. O preenchimento dos alvéolos com os biomateriais seguiu a ordem: 11 com BA, 21 com MR e 24 com BI. Utilizou-se da compactação do biomaterial buscando evitar possíveis lacunas no interior do mesmo. Pós-operatório No pós-operatório a paciente fez uso apenas do complemento do protocolo antimicrobiano e analgésico quando necessário. Proservação de enxerto Como proservação, tomografias computadorizadas foram realizadas: inicial, após oito semanas, após 13 semanas e a última após 18 semanas de pós-operatório, sempre no mesmo centro de radiologia (Figuras 5). Instalação de implantes em área enxertada Após espera cicatricial, dando tempo para uma neoformação óssea de oito meses, realizou-se a instalação de implantes osseointegrados da marca Conexão 248
A B Figuras 4 Exodontia (a) com posterior preenchimento dos alvéolos com biomaterial compactado (b). A B C Figuras 5 Tomografias computadorizadas após 8(a), 13(b) e 18(c) semanas. (três unidades do tipo AR Morse com superfície Porous e medidas de 3,75 mm x 11,5 mm), colocação direta de cicatrizadores promovendo instalação de implantes em One Stage. No transoperatório não ocorreu nenhum tipo de intercorrência. Como proservação, instruiu-se a paciente a utilizar no pós-operatório clorexidina 0,12% de forma tópica e aplicada no local da sutura por dez dias, além de uso de escova pós-operatória com cerdas ultramacias. Como monitoramento, avaliou-se a paciente no primeiro mês semanalmente e no segundo e terceiro mês a cada 15 dias. Após três meses, realizou-se a instalação de coroas provisória parafusadas sobre os implantes para aguardo da maturação gengival (Figuras 6). 249
Aranha LC Braga FJC A B C D E Figuras 6 Sequência de fases: cirúrgica e protética provisória. Resultados Figura 7 Grânulos de BA aparentes após oito meses do preenchimento do alvéolo. Os três materiais criaram condições favoráveis para instalação de implantes osseointegrados de forma protocolar, ou seja, utilizando-se de fresas e kit cirúrgico. O osso encontrado demonstrou resistência suficiente para estabilizar os implantes. Mesmo após oito meses de espera cicatricial, após regeneração óssea guiada (ROG), foi encontrada presença de grãos do biomaterial não reabsorvidos no alvéolo onde foi utilizado o material BA (Figura 7). No que diz respeito à resistência de fresagem ou dureza do osso neoformado durante a instalação dos implantes osseointegrados, o material BA mostrou maior resistência enquanto o material BI e MR se mostraram similares. Na TC foi observado no período de três e quatro meses após ROG hipodensidade e maior irregularidade nas regiões de material BA e BI e hiperdensidade, maior regularidade e aumento de volume ósseo na região do material MR. Discussão Os princípios da Regeneração Óssea Guiada estão bem documentados quanto aos defeitos ósseos e as necessidades de aumento de volume ósseo. Ao ser le- 250
sado um tecido, imediatamente se inicia o processo de cicatrização, porém, o mecanismo que o controla, como substâncias ou estímulos nos são, ainda, em grande parte, desconhecido. Existe relato na literatura de que a reparação do tecido ósseo ocorre por regeneração semelhante ao osso original; contudo, o principal obstáculo para essa reparação é a invasão de células fibroblásticas, o que resulta em tecido conjuntivo cicatricial 15. Também é observado que, devido às diferenças de velocidade de divisão e diferenciação celulares dos diferentes tecidos, o conjuntivo frouxo e o epitelial competem com vantagem com o tecido ósseo, impedindo sua regeneração de forma adequada 16-17. Outro fato importante de se observar é que os fibroblastos, além de ocuparem o espaço da célula óssea, produzem um ou mais fatores que são inibidores da osteogênese e da diferenciação celular óssea 18. Todo o protocolo cirúrgico e protético aqui realizado confirma o que já foi preconizado na literatura: Buscando previsibilidade executamos, com instrumentos da fisiologia, alterações no processo regenerativo, levando a resultados previsíveis e favoráveis para o paciente 19. Conclusão Os três biomateriais utilizados cumpriram com suas funções no sentido de reparação óssea para sustentação de implantes, seguindo o protocolo usual de ROG. Houve diferenciação em reabsorção e modelação do osso no biomaterial BA em comparação com os biomateriais BI e MR no prazo de cicatrização de oito meses, sendo que o primeiro demonstrou visualmente a presença de grânulos não reabsorvidos do material, o que relacionamos possivelmente à técnica de processamento do material por rota B, conforme Figura 1. Quanto à resistência a fresagem também observamos maior dureza no material BA do que nos biomateriais BI e MR, o que nos faz pensar que as diferentes técnicas de processamentos podem nos trazer diferentes resultados, os quais podem ser selecionados de acordo com o perfil do paciente, quanto a reparação óssea, idade e para determinados fins. A barreira física através de osso particulado e membrana de colágeno são biomateriais ideais para permitir somente acesso de células com capacidade de regeneração óssea. São necessárias ainda condições fisiológicas ideais que permitam essa regeneração; respeitando as fases fisiológicas de regeneração tecidual conseguiu-se modular efeito adverso e com isso acelerar processo reparatório. Nota de esclarecimento Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área. Endereço para correspondência: Luís Cláudio Aranha Rua Emilio Ribas, 805 Sala 72 13025-141 Campinas SP aranhaluis@usp.br Referências 1. Buser D. 20 anos de regeneração óssea guiada na Implantodontia. Suíça: Ed. Quintessence; 2010. cap. 2.p.15-45. 2. Eggli PS, Muller WE, Schenk RK. 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