Insulinoterapia em cães diabé4cos Profa Dra Viviani De Marco (NAYA Endocrinologia&VESP/UNISA) Profa Mestre Leila TaranF (NAYA Endocrinologia&VESP/Fundação Municipal de Ensino Superior de Bragança Paulista) Cães x Gatos Hiperglicemia de estresse Patofisiologia do Diabetes Tipo de insulina x eficácia Causas de resistência insulínica Manejo dietéfco Classificação e E4ologia o Diabetes Fpo 1? o Diabetes Fpo 2? ² Insulino- dependente? ² Não insulino- dependente? Ø MULTIFATORIAL!!! Ø Fatores genéfcos + ambientais Diabetes em cães Hiperglicemia persistente Deficiência de insulina relafva ou absoluta Insulino- dependente sempre! Diabetes não insulino dependente e Diabetes transitória infrequente em cães associado a doenças ou drogas que causam antagonismo à insulina Classificação de acordo com o processo patológico de base Diabetes mellitus juvenil ou congênita Antagonismo hormonal Progesterona e GH/diestro/piometra HipercorFsolismo endógeno/iatrogênico PancreaFte Aguda, crônica Autoimunidade Infiltração linfocífca nas ilhotas pancreáfcas à semelhança do D. mellitus Fpo 1 humano 5-12 anos (7 a 9 anos) Diabetes juvenil < 1 ano Fêmeas = 2 x Machos Raças: Schnauzer (standard e miniatura), Poodle, Bichon frisé, Beagle, Husky Siberiano, Rooweiller, Keeshonds, Samoyeda, etc 1
" Poliúria, Polidipsia, Polifagia " Perda de peso " Atrofia/fraqueza muscular " Catarata " Hepatomegalia " Infecções bacterianas recorrentes ü Sintomatologia clínica ü hiperglicemia em jejum + glicosúria ü Cães > 180 mg/dl INSULINA DIETA TERAPÊUTICA A insulina ideal Secreção de insulina endógena: 2 fases Secreção basal: secreção conwnua e constante Reduz a lipólise e a produção de glicose hepáfca durante o jejum Secreção in bolus: pós- prandial Suprime a produção de glicose hepáfca e esfmula a uflização de glicose pelo músculo para evitar hiperglicemia pós- prandial Terapia insulínica em cães diabé4cos Insulina pós prandial Lispro ou Aspart Glargina ou Detemir Tipos: NPH, Lenta, Detemir, Glargina Insulina: duração x intensidade de ação Espécie: suína ou humana Insulina basal Primeira opção para cães! 2
Diferenças entre as espécies Insulina canina = suína # 2 aa bovino # 1 aa humana Insulina felina # 1 aa bovina # 2 aa suína # 4 aa humana Potência e duração dos efeitos da insulina Menos potente Mais potente Ø Detemir Ø Glargina Ø PZI Ø Lenta Ø NPH Ø Regular Ø Lispro Ø Asparte Maior duração de efeito Menor duração de efeito Tratamento emergencial na Cetoacidose DiabéFca Canina Insulina de ação rápida: Regular 0,1 U/kg/IM/h ou Infusão conwnua Tratamento a longo prazo Insulinas de ação intermediária Lenta e NPH Aplicação a cada 12 horas Insulinas de ação Intermediária NPH U- 100 humana (100U/mL) aplicação Bid pico 4 a 6h após aplicação e duração 10-12h Lenta U- 40 suína (40U/mL) Aplicação Bid AFvidade bifásica (30% na forma solúvel com efeito imediato e 70% na forma ultralenta) pico 6-8h e duração 12-24h Insulinas de longa ação Tecnologia de DNA recombinante Glargina U- 100 (Lantus, Sanofi- AvenFs) forma microprecipitados no local da aplicação Liberação lenta e constante sem pico pronunciado Mais indicada para felinos Detemir U 100 (Levemir, Novo Nordisk) Se liga à albumina de forma reversível Eficácia e remissão de diabetes em felinos semelhante à Glargina Bastante potente em cães Dose insulina para cães Insulina NPH (U- 100) Humulin ou Novolin < 20 kg ð 0,5 U/kg/bid > 20 kg ð 0,3 U/kg bid 3
Insulina Lenta Suína (Caninsulin ) U- 40 = 40U/mL 0,5 U/kg/Bid, se usar a seringa própria = 40U NPH x 2,5, se usar seringa 100U Conversão da NPH para a lenta Ex: 4U de NPH = 10 U Lenta O que diz a bula da insulina Lenta? 1U/kg + dose suplementar de acordo com o peso, uflizando- se a seringa de insulina 40U Peso corporal Dose por kg 1 U/kg Dose suplementar Dose final < 10 kg 6 kg = 6 U + 1 U 7 10-11 kg 10 kg = 10 U + 2 U 12 U 12-20 kg 20 kg = 20 U + 3 U 23 U > 20 kg 25 kg = 26 U + 4 U 30 U InsFtuindo a terapia insulínica com a insulina NPH ou Lenta... Ex.: espécie canina, fêmea, 6a, 8kg IdenFficar o nadir da glicose e pico da insulina! Controle glicêmico sa4sfatório 250 200 8:00-4U insulina + alimentação (50%) 13-14:00 horário provável do pico (5-6h) 20:00-4 U insulina + alimentação (50%) E o almoço?? 150 100 50 0 Nadir da glicose 08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 glicemia (mg/dl) Aplicação insulina 0,5 U/kg Como avaliar o controle glicêmico? Quando realizar a primeira glicemia após início da insulinoterapia (NPH/Lenta)? Qual a melhor hora para fazer a glicemia? Ajustando a dose da insulina... Glicemia ideal ao longo do dia Cães: 100-250 mg/dl Glicemia ideal no pico: 100-200 mg/dl Se < 100, â dose Se > 200, á dose Avaliação dos sintomas clínicos e peso! 4
Zara, labradora, 7 anos, 32 kg DiagnósFco de Diabetes há 1 ano Em terapia com 12U NPH BID (7h e 19h) Alimentação: 7h, 12h e 19h Glicemia pico (6h pós insulina) = 315 mg/dl Aumentar para 13U M e 12U N Glicemia pico (6h pós insulina) = 295 mg/dl Manter a mesma dose e fazer semi- curva glicêmica sem almoço para idenfficar Nadir da gicose! Semi- curva glicêmica 7h: 145 mg/dl (insulina + alimentação) 10h: 245 mg/dl 12h: 198 mg/dl 13h: 155 mg/dl 14h: 131 mg/dl 16h: 195 m/dl 19h: 250 mg/dl Nadir da glicose = 7h após a aplicação de insulina! Tirar o almoço ou oferecer apenas 20% da quanfa diária de ração terapêufca às 13h Brisa, F, Poodle, 9 anos, 4 kg Tratada com insulina NPH 2U BID 9h/21h Alimentação: 9h, 13h, 21h Glicemias 9h (jejum) = 415 mg/dl 15h ( Pico?) = 157 mg/dl Boa! 21h (pré- insulina) = 355 mg/dl Aumentar 1 unidade BID e fazer semi- curva! O que fazer?? Semi- Curva (3U BID sem almoço) 9h = 445 mg/dl 11h = 226 mg/dl 13h = 57 mg/dl 14h = 85 mg/dl 15h = 115 mg/dl 18h = 290 mg/dl 21h = 345 mg/dl Nadir da glicose e Pico da insulina: 4h após a aplicação de insulina! Alimentar o animal às 12h? Evita a hipoglicemia, mas não reduz a hiperglicemia pré- insulina Trocar a insulina! Lenta suína 2U BID (seringa Caninsulin) Nova Curva Glicêmica (2U BID Caninsulin) 9h = 245 mg/dl (insulina + alimentação) 11h = 206 mg/dl 13h = 187 mg/dl 14h = 155 mg/dl 15h = 135 mg/dl 18h = 190 mg/dl Nadir da glicose e Pico da insulina: 6h após a aplicação de insulina! 21h = 245 mg/dl (insulina + alimentação) Insulina Glargina em cães Insulina basal Estudo experimental com clamp isoglicêmico 0,5U/kg/BID Duração de ação: 18 a 24 horas Pico: 7 horas Grande variabilidade entre os indivíduos! Mori A et al. Vet Res Commun, 32:563-73, 2008 5
Insulina Detemir em cães Sako T et al. Time- acfon profiles of insulin detemir in normal and diabefc dogs. Research in Veterinary Science, 2012 ObjeFvos: determinar o perfil de tempo- ação da insulina em cães normais e cães diabéfcos e comparar com a NPH e Glargina N = 8 cães (3 controle e 5 diabéfcos) Comparação das doses de insulina necessárias para a obtenção do controle glicêmico em 5 cães diabéfcos Peso (kg) NPH (U/kg) Glargina (U/Kg) Detemir (U/kg) Cão 1 13,1 0,61 0,46 0,23 Cão 2 13,5 0,59 0,48 0,19 Cão 3 11,3 0,49 0,4 0,09 Cão 4 5,6 0,63 0,54 0,18 Cão 5 7,3 0,41 0,34 0,07 Glargina: Dose 20% inferior à da NPH Detemir: dose 73% inferior à da NPH!!! Resultados Detemir é uma Insulina de longa ação em cães IdenFficado um pico pronunciado 8-10h após a aplicação da detemir em alguns animais. Em humanos, não apresenta pico! Chico, Golden Retriever,M, 7 anos, 36 kg DiagnósFco de Diabetes há 30 dias, tratado com 36U NPH BID sem sucesso! Duração do efeito da insulina: 24h Dose uflizada da Detemir 73% inferior a da NPH! Apresentou < variabilidade entre os indivíduos Dose recomendada: 0,1 0,2U/kg/BID Em tratamento com 36U NPH BID = 1U/kg/BID! Hiperglicemia persistente de jejum (> 400 mg/dl) e pico entre 370 e 450 mg/dl Resistência insulínica? Doença concomitante? Solicitado: perfil Froideano HipoFroidismo? T4 Livre = 0,28 ng/dl (0,7 3,0) TSH = 2,0 ng/ml (0,05 0,5) COL = 621 mg/dl e TRIG = 66 mg/dl Prescrito Froxina e bezafibrato Reduzir 50% da dose da insulina (18U BID após 1 semana) Teste de reposição hormonal (30d pós- terapia com 4roxina 20 μg/kg/bid) T4t basal = 2,05 μg/dl T4t pós Froxina = 4,6 μg/dl Solicitado glicemias jejum e pico semanalmente! Glicemias instáveis.variando 40 a 400 mg/dl no mesmo dia com dose de 14 a 16U BID?? Proprietário alimenta o animal várias vezes ao dia e quando a glicemia < 150 mg/dl não aplica insulina! Erros de manejo! 6
Controle glicêmico ruim hipo x hiperglicemia Manejo alimentar errado e diƒcil conscienfzação do cuidador Trocar para insulina Detemir! Peso: 35 kg; dose Detemir 7U BID (0,2U/kg) Alimentação 6h, 13h e 18h Solicitado fazer glicemia 12h após a primeira aplicação e depois a cada 5 dias em jejum e 12h após aplicação Avaliação glicêmica após início da Detemir: Glicemia manhã antes da Detemir: 508 mg/dl 12h após insulina = 141 mg/dl!!! Proprietário ficou com medo, não aplicou à noite Glicemias a cada 5 dias Manhã jejum = variação de 150-220 mg/dl 12h após insulina = variação de 50 a 120 mg/dl Reduzir para 6U BID e fazer glicemias semanalmente Avaliação glicêmica após início da detemir: Glicemia manhã jejum : 214 a 178 mg/dl Orientações gerais sobre o uso da insulina Glicemia 12h pós insulina: 183 a 124 mg/dl Manter 6U BID e fazer glicemias a cada 15 dias Peso atual 32 kg (antes 37 kg) Dose final Detemir = 0,18 U/kg/BID! Recomendações gerais do manuseio da insulina Seringas Bolhas Locais de aplicação Homogeneização Armazenamento e vencimento NPH e Canisulin 4 semanas refrigerada Glargina 4 semanas temperatura ambiente Detemir 6 semanas temperatura ambiente Seringas de insulina 30 U, 50 U e 100 U Seringa 40 U 7
Seringa insulina 30U 1-1U Diferenças entre as seringas 100U 2-2U 12U = 12 risquinhos 12U = 6 risquinhos Marcação em ml ao invés de U Ex.: 40U = 0.4 Erro comum: 4U aplicação 0.4 = hipoglicemia Canetas aplicadoras de insulina Levemir FlexPen Refil 3 ml insulina Detemir HumaPen Luxura Lilly Refil 3ml insulina NPH Humulin Lantus Solostar Refil 3mL insulina Glargina Novidade para 2015 VET- PEN Caneta específica para a Caninsulin 2 canetas 0,5 U/0,5U dose máxima 8U 1U/1U dose máxima 16U Não esquecer do manejo dieté4co Prescrever sempre dieta comercial terapêufca! Rica em fibras (ê hiperglicemia pós- prandial) Rica em proteínas, moderada em carboidratos Programa alimentar: 2 refeições a cada 12h junto com a insulina ou 3 refeições: 40% + insulina manhã 20% almoço 4 a 5h pós insulina 40% +insulina noite 8
Muito obrigada pela atenção! Rua Barão de Paranapanema, 304 Bosque Campinas Fone: (19) 3367-6733/ 3367-6734 9