CONCEITOS BÁSICOS DE INSULINIZAÇÃO PARA A REDE PÚBLICA DE SAÚDE. Aula 1: DM1: Diagnóstico, Metas de Tratamento e Esquema Basal-Bolus

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2 CONCEITOS BÁSICOS DE INSULINIZAÇÃO PARA A REDE PÚBLICA DE SAÚDE Aula 1: DM1: Diagnóstico, Metas de Tratamento e Esquema Basal-Bolus

3 História Clínica BSR, 19 anos, sexo feminino. Diagnóstico de diabetes aos 10 anos de idade (poliúria, polidipsia, emagrecimento acentuado em 3 semanas e cetoacidose diabética; história familiar negativa para DM, uso de insulinas desde o diagnóstico). Tratamento atual: Insulina NPH 30 UI 06:00 e 15 unidades 22:00. Correções eventuais das hiperglicemias. Não aplica insulina à noite quando glicemias < 100 mg/dl. História pregressa de crise convulsiva por hipoglicemia na madrugada. Hipoglicemias assintomáticas. Sem complicações crônicas diagnosticadas. Dieta irregular. Prática de natação 3 vezes por semana, com hipoglicemias durante e após o exercício. Peso = 60 kg; altura = 1,70 m; IMC = 20,7 kg/m 2. HbA1c: 10%

4 Diário de Glicemias Glicemia em jejum Glicemia 2 horas após café Glicemia antes do almoço Glicemia 2 horas após almoço Glicemia antes do jantar Glicemia 2 horas após jantar Glicemia 03: * * HI * * Pós natação

5 Diagnóstico de Diabetes Categoria Glicemia de jejum (mg/dl) OGTT (mg/dl) HbA1c* Normal <100 <140 < 5,7% Glicemia de jejum alterada Tolerância à glicose diminuída <140 < 5,7% ,7-6,4 % Diabetes 126** 200 6,5% ADA Position Statement, 2011

6 Diabetes Tipo 1 - Etiologia Destruição autoimune das células beta pancreáticas Fatores desencadeantes Anticorpos Auto-anticorpos antiilhota (ICA) Antiinsulina (IAA) Contra descarboxilase do ácido glutâmico (anti-gad) Contra tirosina-fosfatases IA-2 e IA-2β Um ou mais presentes em 85%-90% dos casos. J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(1):25 33

7 Diabetes Tipo 1 O estímulo infeccioso ou ambiental desencadeiam o ataque autoimune sobre as células beta do pâncreas produtoras de insulina Destruição progressiva das células beta durante meses a anos Deficiência quase absoluta de insulina endógena Necessária a introdução de insulina exógena Nascimento Tempo (anos) Anormalidades imunológicas Massa de células beta (% do max) Predisposição genética Desencadeador imunológico Deterioração progressiva da liberação de insulina Diabetes evidente Período de lua de mel' (1 2 anos) Sem diabetes Diabetes 0 Adaptado de Powers AC. In: Harrison s Principles of Internal Medicine, Kasper DL et al (Eds). New York: McGraw-Hill; 2005:p

8 DM 1- Diagnóstico Clínico Poliúria, polidipsia, polifagia, emagrecimento; Glicemias elevadas; Cetoacidose diabética (não é obrigatória a presença); NECESSIDADE IMEDIATA, CRESCENTE E CONSTANTE DE INSULINA IMEDIATAMENTE APÓS O DIAGNÓSTICO (deficiência absoluta de insulina). American Diabetes Association, 2011

9 Tipos de DM Autoimune Condição Autoanticorpos contra ilhota Genética Comentários Diabetes Tipo 1A Autoanticorpo positivo > 90% 30%-50% DR3 e DR4 90% DR3 ou DR4 <3% DQB1*0602 Crianças: 90% brancos não-latinos tipo 1A 50% negros tipo 1A 50% latino-americanos tipo 1A Diabetes Idiopático (tipo 1B) Autoanticorpo negativo Desconhecido Tipo 1B raro em brancos Diabetes LADA Autoanticorpo positivo HLA semelhante ao tipo 1A Fenótipo de DM 2 magro

10 LADA (Diabetes Autoimune Latente do Adulto) anos; fenótipo DM 1/DM 2 magro; HF negativa; DX ao acaso ou OGTT - raramente CAD; 6-12 meses com dieta, AF com ou sem ADO; Anticorpos positivos; Falência pancreática prematura: INSULINA ABEM, 2008, 52 (2)::

11 Metas Glicêmicas Controle glicêmico por faixa etária (mg/dl) Idade Jejum Pré-prandial Pós-prandial HbA1c (%) 0-6 anos ,5 8, anos < anos ,0 7,5 > 19 anos < 140 < 7 ADA Position Statement, 2011

12 Correlação Entre A1c e Glicemia Média NÍVEL DE A1C % CORRESPONDÊNCIA COM A GLICEMIA MÉDIA NO PERÍODO DE 2-3 MESES (mg/dl) Nathan 2008** ADA 2006* ADA 2009*** 4 65 NA META SBD - ADA * American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29 Suppl 1:S4-42; ** Nathan DM. Diabetes Care.2008; 31: *** American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009;32 Suppl 1:S13-61.

13 Objetivos do Tratamento do DM SBD COLESTEROL (mg/dl) Total < 200 LDL < 100* HDL (homens/mulheres) > 40/50 TRIGLICÉRIDES (mg/dl) < 150 PRESSÃO ARTERIAL (mmhg) Sistólica < 130 Diastólica < 80 ÍNDICE DE MASSA COPORAL (kg/m 2 ) SBD, 2009

14 Barreiras para o Controle Glicêmico Baixa aderência PACIENTE Medo dos efeitos colaterais Não aceitação da doença Desconhecimento PROFISSIONAL DE SAÚDE Inércia na decisão terapêutica Imprecisão nas metas Abordagem inadequada

15 Insulinoterapia Intensiva Esquema Basal-bolus OBJETIVO: reproduzir secreção fisiológica de insulina BASAL: 40% a 50% da DTD BOLUS: 50-60% DTD (10% a 20% da DTD por refeição) Flexibilidade para o paciente. Diabetes Nutr Metab 2001;14:

16 Representação Esquemática do Esquema Basal-bolus Café Almoço jantar Bolus Bolus Insulina Plasmática Bolus Bolus Dose basal 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 Tempo HOLLEMAN F, HOEKSTRA J. N Engl J Med, 337: , 1997.

17 DM1: Estratégia Terapêutica Início Lua-de-mel Primeiro ano Redução da função das células beta Insulina regular NPH 1 ou 2 x ao dia NPH 2 ou 3 x ao dia + Ins. Rápida Tratamento intensivo NPH Binder C-S. Diabetes Center.

18 Reposição Parcial de Insulina NPH em 2 doses fracionadas Muitos pacientes DM1 ainda recebem apenas duas injeções diárias de Insulina NPH humana (tratamento convencional) Efeito da insulina NPH C A J Ao deitar

19 Insulina Basal Corresponde a 40-50% da dose total diária de insulina. NPH Glargina Detemir Bomba de Insulina N Engl J Med, 2005; 352;2

20 Perfis de Ação Insulina Tipo Início de ação Pico de ação Duração de ação NPH humana 2-4 h 4-10 h h Glargina análogo 2 4 h h Detemir análogo 2-4 h h

21 Insulina NPH N Engl J Med, 2005; 352;2

22 Dificuldade de Homogeneização e Variabilidade Farmacológica da NPH 24h de sedimentação Após 7 ciclos de homogeneização Após 20 ciclos de homogeneização Jehle PM, et al. Lancet. 1999;354(9190):1604-7

23 Insulina Glargina Níveis terapêuticos constantes por até 24 horas N Engl J Med, 2005; 352;2

24 Insulina Detemir Presença de picos de ação dose-dependentes N Engl J Med, 2005; 352;2

25 Bolus de Alimentação Quantidade de insulina rápida/ ultrarrápida necessárias para utilizar a quantidade de carboidratos consumidos em uma refeição; % da DTD Glulisina Asparte Lispro Regular N Engl J Med, 2005; 352;2

26 Perfis de Ação Insulina Tipo Início de ação Pico de ação Duração de ação Regular humana h 5-7 h Asparte análogo h Glulisina análogo h Lispro análogo h

27 Insulina Regular Absorção e perfis terapêuticos variáveis N Engl J Med, 2005; 352;2

28 Insulinas Ultrarrápidas Análogos de insulina: perfis de ação mais fisiológicos e previsíveis N Engl J Med, 2005; 352;2

29 Um Recurso Diagnóstico Indispensável para a Avaliação do Controle Glicêmico A AUTOMONITORIZAÇÃO É FUNDAMENTAL!!!!

30 Diário de Glicemias DM 1 DATA Glicemia em jejum Glicemia 2 horas após café Glicemia antes do almoço Glicemia 2 horas após almoço Glicemia antes do jantar Glicemia 2 horas após jantar Glicemia ao deitar Glicemia 03:00 1 x x x 2 x x x 3 x x x 4 x x x 5 x x x

31 Tratamento Intensivo No diagnóstico ou a partir do tratamento convencional INÍCIO DO TRATAMENTO RA/NPH + RA + RA + NPH Dx: dose total = 0,3-0,5 unidades/kg/dia % basal: % bolus BASAL - NPH 2 vezes/ dia: 2/3 AC e 1/3 AD ou 3 vezes/ dia: ½ AC, ¼ AA e ¼ AD. BOLUS: Distribuir igualmente a dose antes de cada refeição. SDM- Staged Diabetes Management, 2006.

32 Tratamento Intensivo A partir do tratamento convencional: HbA1c 8% Reduzir a dose total atual em 10%. HbA1c < 8% Reduzir a dose total atual em 20%. 50% basal: 50% bolus SDM- Staged Diabetes Management, 2006.

33 Fator Sensibilidade (FS) É quanto 1 UI de insulina rápida ou ultrarrápida reduz a glicemia. FS = 1800 (usar 1500 se for insulina regular) Dose total diária de insulina Exemplo: Glargina = 20 UI Glulisina = 4 UI no café; 3 UI no almoço e jantar DTD = 30 unidades FS = 60 (1 UI 60 mg/dl) WALSH J et al. Torrey Pines Press, ROBERTS R. Pumping Insulin, 4th edn. Torrey Pines Press, 2000.

34 Bolus de Correção (BC) É a quantidade de insulina rápida ou ultrarrápida necessária para a correção da hiperglicemia antes das refeições. BC = Glicemia do momento meta de glicemia FS Exemplo: glicemia jejum = 240 mg/dl meta glicêmica= mg/dl FS = 60 BC: = 1 unidade 60 WALSH J et al. Torrey Pines Press, ROBERTS R. Pumping Insulin, 4th edn. Torrey Pines Press, 2000.

35 Fator Sensibilidade Regra geral - adultos: 1 UI 50 mg/dl mg/dl = 01 unidade mg/dl = 02 unidades mg/dl = 03 unidades mg/dl = 04 unidades mg/dl = 05 unidades Maior que 401 mg/dl = 06 unidades Danne T. Pediatr Diabetes 2006: 7 (Suppl.4):

36 Fator Sensibilidade Regra geral - Crianças e adolescentes: 1 UI mg/dl mg/dl = 01 unidade mg/dl = 02 unidades mg/dl = 03 unidades Maior que 501 mg/dl = 04 unidades Danne T. Pediatr Diabetes 2006: 7 (Suppl.4):

37 Correção de Hipoglicemia Abaixo do limite inferior da meta glicêmica Crianças 100 mg/dl Púberes e adultos 70 mg/dl DIMINUIR 1 OU 2 UNIDADES na dose do bolus de alimentação

38 Ajustes de Doses Horário Glicemia (mg/dl) Modificação sugerida Jejum 2 h após café 2 h após almoço < > 250 -Diminuir NPH/DET noturna 1-2 UI -GLA: diminuir 1-2 unidades -Aumentar NPH/DET noturna 1-2 UI -GLA: aumentar 2-4 unidades -Aumentar NPH/DET noturna 2-4 UI -GLA: aumentar 4-8 unidades < 70 -Diminuir RA antes do café 1-2 UI Aumentar RA antes do café 1-2 UI > 250 -Aumentar RA antes do café 2-4 UI < 70 -Diminuir RA antes do almoço 1-2 UI Aumentar RA antes do almoço 1-2 UI > 250 -Aumentar RA antes do almoço 2-4 UI SDM- Staged Diabetes Management, 2006.

39 Ajustes de Doses Horário Glicemia (mg/dl) Modificação sugerida < 70 -Diminuir NPH matinal 1-2 UI Final da tarde/ Antes do jantar Aumentar NPH matinal 1-2 UI > 250 -Aumentar NPH matinal 2-4 UI < 100 -Diminuir RA antes do jantar 1-2 UI 2 h pós jantar/ ao deitar Aumentar RA antes do jantar 1-2 UI > 250 -Aumentar RA antes do jantar 2-4 UI SDM- Staged Diabetes Management, 2006.

40 Caso Clínico Prescrição e Seguimento

41 Tratamento Intensivo Dose Total Diária (DTD) = 45 UI HbA1c = 10% diminuir DTD em 10% = 40,5 UI= 40UI 50% basal (NPH) = 20 UI = 12 UI 07:00 e 8 UI 22:00 50% bolus (ultrarrápida)= 20 UI = 5 UI café, almoço, lanche da tarde e jantar. FS= 45

42 Seguimento 30 dias: Melhora parcial das hipoglicemias com retorno discreto dos sintomas. Ajustes nas doses de insulinas: 20 UI basal = UI 23 UI bolus = correções

43 Seguimento 90 dias: Hipoglicemias leves a moderadas (acima de 50 mg/dl), pp na madrugada e após o exercício físico; Correções de hiperglicemias adequadamente. HbA1c = 8 % Cd= ajustes mensais nas doses de insulinas

44 Seguimento 180 dias: HbA1c = 7,3%; mantido hipoglicemias relacionadas aos picos de NPH, pp. noturnas. Esquema atual: 20 UI basal = UI 23 UI bolus = correções (3 unidades no lanche da tarde, no dia da natação) cd= não aplicação de bolus no lanche da tarde no dia da natação; Prescrição de análogo de longa duração Glargina, na dose de 16 UI.

45 Início e Titulação da Glargina Tratamento atual Substituição por insulina glargina Dose inicial de insulina glargina Insulina NPH 1 vez ao dia Insulina NPH 2 a 4 vezes ao dia 1 vez ao dia Manter a dose total diária de insulina basal. 1 vez ao dia Reduzir em 20% a dose total diária de NPH.

46 Hipoglicemia

47 Hipoglicemia: Sintomas AUTONÔMICOS NEUROGLICOPÊNICOS Tremor Palpitações Nervosismo/ansiedade Sudorese Fome Confusão mental Tontura Sono Dificuldade na fala Incoordenação motora Cryer PE: Diabetes Care 17:734-55, 1994

48 Hipoglicemia: Classificação Assintomática Leve - moderada = Paciente capaz de reconhecer e tratar; Grave = Temporariamente incapacitante, requer assistência de outra pessoa. Cryer PE: Diabetes Care 17:734-55, 1994 DCCT Research Group: Diabetes 46:271-86, 1997

49 Hipoglicemia: Causas Omissão de refeição, jejum noturno; Dose de insulina excessiva, horário inadequado; Diminuição da produção endógena de glicose (ingestão de álcool, outras drogas, insuf. hepática ou renal etc.); Sensibilidade aumentada à insulina: atividade física, perda de peso, madrugada, melhora no condicionamento físico, administração de certas drogas etc.; Variabilidade na ação insulínica.

50 Hipoglicemia: Paciente Consciente 1 Colher de Sopa rasa de açúcar -1 copo d água; 1 sachê de açúcar líquido Gli Instan 3 balas moles; 150 ml de refrigerante comum; 2 colheres de sopa de leite condensado; 15 gramas de CHO 3 biscoitos waffer; 01 bombom Sonho de Valsa; 2 chocolates alpino; 1 barra de chocolate de 30g.

51 Hipoglicemia: Paciente Inconsciente Pode-se usar a injeção de glucagon via subcutânea ou intramuscular. A dose é de uma ampola (1 ml) acima de 25 Kg e meia ampola abaixo de 25 Kg (0,03mg/Kg máxima: 1 mg) Após acordar manter aporte oral de glicose para evitar rebote. Podem ocorrer vômitos após o uso. Não há contraindicação em grávidas. Não atua em excesso de álcool como causa.

52 Glucagon

53 Médico Enfermeira Nutricionista Assistente Social Dentista Podólogo EDUCAÇÃO Diabetologista/ endocrinologista Psicólogo Fisioterapeuta Educador Físico Farmacêutico