PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA ASSISTÊNCIA AO DIABETES NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE

Transcrição

1 PROTOCOLOS CLÍNICOS PARA ASSISTÊNCIA AO DIABETES NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE Salvador - Bahia

2 Governo do Estado da Bahia Jaques Wagner Secretaria de Saúde do Estado da Bahia Jorge José Santos Pereira Superintendência de Atenção Integral à Saúde Gisélia Santana Souza Diretoria de Gestão do Cuidado Débora do Carmo Diretoria do CEDEBA Reine Marie Chaves Fonseca Coordenação de Educação em Diabetes Júlia de Fátima Coutinho Maria das Graças Velanes de Faria Coordenação Técnica Débora Mello Revisão Ana Luisa Castro Nascimento de Aguiar Iraci Lúcia Oliveira Maria das Graças Velanes de Faria Odelisa Silva de Matos Reine Marie Chaves Fonseca 2

3 Apresentação Os protocolos aqui apresentados foram desenvolvidos pela equipe técnica do CEDEBA considerando os algoritmos de tratamento disponíveis na literatura científica nacional e internacional. Foram adaptados para a realidade da assistência na Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS) levando-se em consideração os métodos diagnósticos pactuados, o elenco farmacêutico estadual disponível (RESME-Bahia) e a acessibilidade do cidadão. Assim, o objetivo maior deste trabalho foi elaborar protocolos práticos e condizentes com a realidade vivenciada no SUS Bahia, a fim de instrumentalizar a equipe responsável pela assistência do diabetes na atenção básica de saúde. Por isso, foram utilizados parâmetros clínicos acessíveis nas Unidades Básicas de Saúde UBS (IMC, circunferência abdominal), medicamentos e insumos contemplados na assistência farmacêutica básica e exames laboratoriais disponíveis para acompanhamento na rede pública de saúde. 3

4 Sumário RASTREAMENTO PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO) 05 RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - FICHA DE INVESTIGAÇÃO 06 RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 - ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS 07 RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO) 08 ASSISTENCIA AO DIABETES GESTACIONAL 09 RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO) 10 TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) 11 METAS DO TRATAMENTO 13 PARÂMENTRO PARA PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM TIPO 2 14 TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA 15 FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA 18 PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE 19 PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE 21 PROTOCOLO PRÁTICO PARA O MANEJO DA INSULINA REGULAR NA ATENÇÃO BÁSICA 24 PROTOCOLO DE MONITORIZAÇÃO DOMICILIAR DA GLICEMIA 26 4

5 RASTREAMENTO PREVENÇÃO E CUIDADOS DO DIABETES TIPO 2 (ALGORITMO) Rastreamento de Diabetes Mellitus Tipo 2 na faixa etária com 18 anos e mais. Score < de 7: baixo risco Score 7-14: moderado risco Score:15-20: alto risco e muito alto Orientações para estilo de vida saudável. Prevenção primária inter vindo nos fatores de risco para o diabetes. Realizar glicemia capilar ao acaso (em qualquer hora do dia). < 140 mg/dl (normal) entre 140 e 199 mg/dl (duvidoso) entre 200 e 270 mg/dl (provável) 270 mg/dl (muito provável) Prevenção primaria e intervindo nos *fatores de risco para o diabetes. reavaliação anual Solicitar glicemia de jejum mg/dl (glicemia alterada) 126 mg/dl (Diabetes) CRITÉRIO DE EXCLUSÃO: - menores de 18 anos - IMC 18 mg - pessoas com diabetes < 140 mg/dl (normal) ** glicemia após 2 h TTGO entre Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.jaana LINDSTR OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26: , 2003 mg/dl (tolerância à glicose diminuída) ** glicemia após 2 h TTGO Realizar **TTGO (teste de tolerância a glicose com 75g de carboidrato) 200 mg/dl (Diabetes) ** glicemia após 2 h TTGO Monitoramento e avaliação do controle Tratamento Educação em Saúde - GRUPOS Exames diagnósticos e de reavaliação oo 5

6 RASTREAMENTO POPULACIONAL DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 FICHA DE INVESTIGAÇÃO Numero de identificação: IDADE: Idade (p=pontos) 0 p Menos de 45 anos 2 p anos 3 p anos 4 p Mais de 64 anos 2. Indice de Masa Corporal (IMC) 0 p menor que 25kg/m2 Peso: 1 p kg/m2 Altura: 2 p Superior a 30 kg/m2 3. Circunferência da Cintura (na altura do umbigo) TA X mg/hg Homens Mulheres 0 p Menos de 94 cm Menos de 80 cm 3 p cm cm 4 p Mais de 102 cm Mais de 88 cm 4. Você pratica atividade fisica no minimo 30 min diariamente ou durante atividade de laser ou na sua atividade diária de trabalho? 0 p Sim 2 p Não 5. Com que freqüência você come Frutas e Legumes? 0 p Todo dia 1 p Não todo dia 6. Você já tomou ou toma medicamentos anti-hipertensivos? 0 p Não 3 p Sim 7. Você já teve um exame com resultado de Glicemia elevada? ( por ex. num exame de saúde, durante alguma doença ou na gravidez?) 0 p Não 2 p Sim 8. Você tem algum membro da família em primeiro grau ou outro parente com Diabetes tipo 1 ou 2? 0 p Não 3 p Sim: avós, tios, primos em primeiro grau 5 p Sim: pais, irmãos, filhos Risco Total é Resultado: O risco de desenvolver Diabetes Melitus em 10 anos é: Score < de 7: baixo risco Score 7-14: moderado risco Score 15 20: alto e muito alto Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.jaana LINDSTR OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26: ,

7 RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 ORIENTAÇÕES PARA OS USUÁRIOS Nome: IDADE... O risco de você desenvolver Diabetes nos próximos 10 anos é: ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) MODERADO RISCO ( ) BAIXO ( ) Siga as orientações: ALTO RISCO e MUITO ALTO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes é grande.procure uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência investigar se tem diabetes e ser acompanhado pois certamente você terá que adotar um estilo de vida mais saudável e orientações muito importante para prevenir o diabetes.a obesidade, pressão arterial alta, falta de atividade física a alimentação rica em açúcares de gorduras são fatores importantes para ser ter diabetes. MODERADO RISCO ( ) Seu risco em desenvolver diabetes existe. Cuidado! Procure uma Unidade de Saúde mais próximo de sua residência para você adotar um estilo de vida mais saudável (exercícios físicos todos os dias 40 minutos por dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).o controle de seu peso dentro do ideal é muito importante para a prevenção do diabetes. BAIXO( ) Parabéns! Seu risco de desenvolver diabetes é pouco provável.mantenha uma qualidade de vida saudável. Pratique exercício físico todos os dias 40 minutos por dia, alimentação pobre em açúcares e gorduras em rica em fibras).busque manter o seu peso na faixa adequada. Data / / / responsável Adaptado do Artigo FINDRISK: The Diabetes Risk Score. A practical tool to predict type 2 diabetes risk.jaana LINDSTR OM,MSC;JAAKKOTUOMILE HTO, MD, PHD. Diabetes Care 26: ,

8 RASTREAMENTO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (ALGORITMO) Glicemia em jejum (mg/dl) 1ª consulta (todas) < 85 mg/dl 85 mg/dl Dois ou mais fatores de risco Rastreamento positivo Não Rastreamento negativo Sim Glicemia de jejum a partir da 20ª semana < 85 mg/dl 85 mg/dl mg/dl 110 mg/dl TTG 75 g. 2 h. a partir da 20ª semana. Repetir glicemia de jejum < 140 mg/dl 140 mg/dl mg/dl 110 mg/dl Encerra Diabetes gestacional Diabetes gestacional Encaminhar ao pré-natal de alto risco 8

9 ASSISTÊNCIA AO DIABETES GESTACIONAL Epidemiologia: No Brasil, a prevalência do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no SUS é de 7,6% (OMS).Deste total 94% dos casos apresenta apenas tolerância diminuída a glicose e 6% hiperglicemia no nível de diabetes fora da gravidez. Conceito: É definido como a intolerância a glicose de graus variados com inicio ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestre da gestação, podendo ou não persistir após o parto. Fatores de risco: Idade superior a 25 anos; Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual (ver tabela de assistência pré-natal); Deposição central excessiva de gordura corporal; História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau; Baixa estatura (< 1,50 cm.); Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclampsia na gravidez atual; Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neo natal, macrossomia ou diabetes gestacional. Conduta: Orientações dietéticas próprias para diabéticos considerando o IMC (ver tabela assistência pré-natal); Estímulo à atividade física de baixo impacto como caminhadas regulares; Controle glicêmico semanal com glicemia capilar de jejum e pós-prandial; O tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicemicos permanecerem elevados, jejum 105 mg/dl e duas horas pós-prandiais 120 mg/dl. Se não for possível encaminhar para unidade de referência iniciar com dose de insulina em torno de 0,3 a 0,5 U/Kg, preferencialmente em mais de uma dose diária. As necessidades insulínicas tendem aumentar progressivamente durante a gravidez; O emprego de antidiabéticos orais na gravidez encontra-se ainda em fase de estudo e não aprovado para prescrição. 9

10 RASTREAMENTO PARA CONSULTAS ESPECIALIZADAS (ALGORITMO) Pessoas com diagnósticos de diabetes acompanhados UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE SUMÁRIO DE URINA *Consulta com Oftalmologista REALIZAR ECG Resultado: Proteinúria positiva Resultado: Proteinúria negativa Realizar creatinina Realizar microalbuminuria ou proteinúria de 24 h NORMAL ANORMAL sem **sintomas com **sintomas creatinina 2 mg/dl creatinina < 2 mg/dl Retorno à Unidade Básica de Saúde Consulta com Endocrinologista e com nefrologista Consulta com Cardiologista ** Sintomas: * DM tipo 2 ( momento do diagnóstico) e DM tipo 1 ( após 5 anos do diagnóstico). - dispnéia - edema - dor torácica - síncope - lipotimia - sudorese e mal estar Obs: As pessoas com DM deverão submeter-se ao SUMÁRIO DE URINA 2 X ANO e MICROALBUMINÚRIA ou PROTEINÚRIA de 24 HORAS 1 X ANO. Fonte: SESAB/CEDEBA/CODAR 10

11 TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) SENDO O RESULTADO DA GLICEMIA SÉRICA Glicemia de jejum 126 a 270 mg/dl Glicemia ao acaso 200 e < 270 mg/dl com sintomas * INTERVENÇÃO NO PESO E HÁBITOS DE VIDA : - Manter uma alimentação saudável - Estimular à prática da atividade física, regularmente - Restringir ou abster o uso do tabaco - Buscar o controle de peso IMC 25 IMC 25 + Circuferencia Abdominal Aumentada IMC > 25 + Circunferência Abdominal Aumentada INTRODUZIR Glibenclamida AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/d e HbA1C < 7% MANTER Glibenclamida AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/d e HbA1C < 7% RETORNO ÁS CONSULTAS 6/6 meses. INTRODUZIR Glibenclamida AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/d e HbA1C >7% AJUSTAR dose Glibenclamida Acrescentar metformina e/ou acarbose AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite INTRODUZIR Metformina ou Metformina + acarbose AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina e/ou Acarbose + Glibenclamida) AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C >7% AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida). INTRODUZIR Metformina ou Metformina + acarbose AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/d e HbA1C < 7% MANTER Metformina ou Metformina + Acabose AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/d e HbA1C <7% RETORNO ÁS CONSULTAS 6/6 meses. AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/d e HbA1C >7% AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose + Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 ao deitar. AJUSTAR Insulioterapia plena (0,5U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar AVALIAR COM 4 MESES: glicemia (j.j) mg/d e HbA1C >7% * A intervenção no peso e hábitos de vida devem está presentes em todas as fases do tratamento. Não atingiu as metas propostas CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA (Referencia / Contrareferencia) 11

12 TRATAMENTO DO DIABETES (ALGORITMO PRINCIPAL) Glicemia sérica 270 mg/dl AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C < 7% IMC > 25 INTRODUZIR Metformina + Glibenclamida AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C > 7% IMC 25 SUMÁRIO DE URINA (ausência de corpos cetonicos) e sintomas ausentes INTRODUZIR Glibenclamida Acrescentar Metformina se circunferencia abdminal > 94 Homens > 80 Mulheres IMC 25 SUMÁRIO DE URINA (presença de corpos cetonicos) e * sintomas presentes. Iniciar insulina NPH (0,5 U/Kg/peso/dia) 2/3 antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar MANTER Metformina + Glibenclamida AJUSTAR Dose Metformina + Glibenclamida Acrescentar Acarbose AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Retorno acada 15 dias para ajuste da dose até atingir meta glicemica AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C < 7% AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C > 7% AJUSTAR Dose Metformina + Glibenclamida Acrescentar Acarbose RETORNAR AS CONSULTAS 3/3 meses MANTER Metformina + Glibenclamida RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses AJUSTAR Associação de 02 e/ou 03 drogas (Metformina + Acarbose + Glibenclamida) + insulina NPH 10U a noite AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C > 7% AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/d e Hba1C > 7% AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/dl e HbA1C < 7% AJUSTAR Manetr Metformina e acarbose + Insulina NPH (0,5 U/Kg peso/dia) :2/3 antes do café da manhã e 1/3 ao deitar MANTER Glibenclamida + Metformina AVALIAR COM 4 MESES Glicemia (j.j) mg/d e Hba1C > 7% RETORNAR AS CONSULTAS 6/6 meses ** Metas do tratamento não controlado CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA (Referencia / Contrareferencia) * A intervenção no peso e hábitos de vida devem está presentes em todas as fases do tratamento. 12

13 METAS DO TRATAMENTO DO DM TIPO 2 Glicose Plasmática ( mg/dl) Jejum horas pós-prandial 140 Glicohemoglobina (%) < 7% Colesterol ( mg/dl) Total < 200 HDL > 45 LDL < 100 Triglicérideos < 150 Pressão Arterial ( mmhg) Sístólica < 130 Diastólica < 80 Índice de Massa Corporea ( Kg m²) 20 e < 25 Circunferencia Abdominal (cm) Homens 94 Mulheres 80 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DM Atenção Básica de Saúde FÁRMACO Mecanismo de ação Apresentação Dose mínima Dose máxima Nº.de tomadas /dia Glibenclamida Secreção insulina 5 mg 2,5 mg 20 mg 1-2 Metiformina Sensibilidade à 850 mg 500 mg 2550 mg 3 Insulinpredo minante mente no fígado. Acarbose Retardo da absorção de carboidrato. 50 mg 25 mg 300 mg 3 13

14 PARÂMETROS PARA A PREVENÇÃO DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DM TIPO 2: Procedimento Trimestral Semestral Anual HEMOGLOBINA GLICO SILADA SUMÁRIO DE URINA MICROALBUMINÚRIA FUNDOSCOPIA ELETROCARDIOGRAMA * CONSULTA MÉDICA X * CONSULTA ENFERMAGEM X EXAMES DOS PÉS: neuropatia ausente PERFIL LIPÍDICO ( se normal) CREATININA ( se normal) X X X X X X X X Os procedimentos deverão ser realizados com mais freqüência a depender da necessidade do cliente/paciente (avaliação da equipe de saúde). - Parâmetros da consulta médica nas UBS: 03/pac./ano. - Parâmetros da consulta enfermagem nas UBS: 04/pac.ano. 14

15 TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA 1.Objetivo Tratar hipoglicemias de forma eficaz, reduzindo os riscos relacionados ao evento. 2. Justificativa A hipoglicemia é evento frequente em pacientes diabéticos em tratamento com hipoglicemiantes (oral ou insulina), podendo acarretar danos irreversíveis caso os níveis de glicemia não sejam corrigidos de imediato, além de ocasionar hipoglicemia reativa. 3.Metas Glicêmicas Glicemia jejum: 110 a 125 mg/dl Glicemia Pós-prandiais (2 horas): <160 mg/dl Glicemia ao acaso: <180 mg/dl 4.Aplicação 5.Definições Destina-se às unidades ambulatóriais que atendem pacientes diabéticos Hipoglicemia pode ser definida como: Glicemia <60 mg/dl, e /ou Sintomas adrenérgicos: palidez, palpitações, sudorese, fome, ansiedade, agitação, e /ou Sintomas neuroglicopênicos: irritabilidade, fadiga, disturbios da concentração, cafaléia, sonolência, parestesias, desordens psiquiatricas, distubios visual, disturbio transitório motor e sensorial, convulsão e coma. 6.Método Preferir a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver consciente. Utilizar a via oral para correção da hipoglicemia se o paciente estiver consciente de medicações que reduzam a absorção da glicose (P. Ex. Acarbose Glucobay) 15

16 7.Etapas Se o paciente conseguir ingerir sólido ou liquido, oferecer 15g de caboridrato se glicemia entre 40 e 60 mg/dl e/ou sintomas adrenérgicos e oferecer 30g de carboidrato se glicemia entre <40 mg/dl na ausência de sintomas neuroglicopênicos (tabletes de glicose ou xarope de milho, em pacientes tratados com inibidores da alfa-glucosidase). Na presença de sintomas neuroglicopênicos, preferir a correção por via venosa. Fontes de Carboidratos (15 gramas):03 tabletes de glicose; 15 gramas de gel de glicose; 03 sachês ou 01 cplher de sopa de mel; 01 colher de sopa de xarope de milho; 01 colher de sopa de açúcar; ½ copo de refrigerante regular. Em pacientes com sintomas neuroglicopênicos, que não podem ou que não querem degludir, ou que não respoderam ao tratamento oral, iniciar administração de glicose IV ou glucagon. Dose de glicose IV: bolus inicial de 10 a 20 ml de glicose 50% seguido por solução glicosada 5 ou 10%, 100mL/ hora até melhorar do quadro. Dose de glucagon IM: adolescentes e adultos, 01 mg (01mL); crianças, 0,5 mg (0,5 ml) ou 15 mg/kg. Dosar glicemia após 15 minutos da ingesta de carboidrato, se glicemia <100mg/dL ofertar mais de 15 a 30g de caboidrato. Caso a glicemia seja inferior ao valor inicial, iniciar correção parenteral. Repertir glicemia entre 15 a 30 minutos, se glicemia <100mg/dL, solicitar avaliação médica. Pacientes com tratamento parenteral, fazer controle glicemico cada 15 a 30 minutos; Quando glicemia >100mg/dL liberar o paciente e orientar fazer lanche / refeição do horário conforme orientação nutricional. 8.Responsabilidade 8.1 Cabe ao Médico Prescrever medicação parenteral quando necessário para a correção imediata da hipoglicemia (médico PAE) Avaliar o perfil glicêmico para nortear os ajustes necessários nas doses de insulina basal ou hipoglicemiantes orais (médicos PAE ou assistente); Observar a resposta glicêmica de cada paciente adequando, se necessário, as doses de insulina rápida ( médico PAE ou assistente). 8.2 Cabe ao Enfermeiro Identificação e correção da hipoglicemia por via oral; Monitoramento da resposta à terapêutica oral: caso não se obtenha níveis de glicemia >100 mg/dl após a segunda ingesta de carboidrato solicitar avaliação médica para tratamento parenteral; Aprazamento e administração de medicamentos por via parenteral; Orientação do paciente para auto aplicação e observação de efeitos relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias). 16

17 8.3 cabe ao Técnico ou Auxiliar de Enfermagem Administração e registro no prontuário do tratamento realizado; Orientação do paciente para auto aplicação, obsrvação de efeitos relacionados ao uso das insulinas (alergias, hipoglicemias). 9.Documentos de Referência Mayo Clinic Proc.; August 2004; 79 (8): Diabetes Care, volume 27, Number 2, February 2004 Diabetes Mellitus-Clínica, Diagnóstico etratamento Multidisciplinar SP: Ed. Atheneu,

18 FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DA HIPOGLICEMIA Verificar glicemia: se 40 60mg/dl e/ou sintomas adrenérgicos Verificar glicemia: se < 40 mg/dl Condições de degludir Sem condições de degludir Sem sintomas neuroglicopênicos Com sintomas neuroglicopênicos OFERECER 15 GRAMAS DE CHO - 1c. sopa rasa de açucar ou de mel ou ml de refrigerante comum ou ml de suco de laranja ou - 3 balas de caramelo Tratamento venoso (pronto atendimento) OFERECER 30 GRAMAS DE CHO - 2c. sopa rasa de açucar ou de mel ou ml de refrigerante comum ou ml de suco de laranja ou - 6 balas de caramelo Tratamento venoso (pronto atendimento) Esperar 15 minutos verificar de novo a glicemia capilar Esperar 15 minutos verificar de novo a glicemia capilar Glicemia <100 mg/dl Glicemia <100 mg/dl Oferecer 15g CHO, aguardar e repetir glicemia Oferecer 15g CHO, aguardar e repetir glicemia Permanecendo glicemia <100 mg/dl Tratamento Venoso (pronto atendimento) Permanecendo glicemia <100 mg/dl SINTOMAS NEUROGLICOPENICOS SINTOMAS ADRENÉRGICOS Irritabilidade Palidez Fadiga Palpitação Distúrbios da concetração Sudorese Cefaléia Fome Sonolência Ansiedade Parestesias Agitação Desordens psiquiátricas Distúrbio visual Distúrbio transitório motor/sensorial Convulsão Coma 18

19 HIPOGLICEMIA à TARDE. < 70 mg/dl >250 mg/dl ANTES DO CAFÉ mg/dl < 70 mg/dl GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE HORA GLICEMIA POSSÍVEIS CAUSAS INTERVENÇÃO -ausência ou pouca ingestão da ceia -dose excessiva da insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada - Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia -Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar. -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar - Reavaliar com 30 dias -aumento da ingestão de CHO na ceia -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada -Avaliar ingestão CHO noite anterior -Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI - Reavaliar com 30 dias -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -omissão da insulina NPH noturna -aumento da ingestão de CHO na ceia -aplicação de insulina de forma inadequada -*efeito somogy -Avaliar ingestão da noite anterior -Aumentar a insulina NPH em 2UI 4UI da noite anterior - Reavaliar com 30 dias - Dose excessiva da NPH da manhã. - Quantidade inadequada de alimentação no almoço. - omissão do lanche da tarde ou ingestão em pouca quantidade -aplicação de insulina de forma inadequada - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar - Diminuir a dose da NPH matinal em 2 UI. - Reforçar a necessidade do lanche entre 15:00 às 16:00 principalmente anterior à prática de exercícios físicos. - Reavaliar com 30 dias 19

20 HIPOGLICEMIA na MADRUGADA <70 mg/dl > 250 mg/dl ANTES DO JANTAR mg/dl < 70 mg/dl GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE HORA GLICEMIA POSSÍVEIS CAUSAS INTERVENÇÃO - ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde - dose excessiva da insulina NPH matinal - exercício físico exagerado - aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme gasto energético. - Reavaliar com 30 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Ajustar dose da insulina NPH 2U pela manhã -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar com 30 dias - aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde. - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - omissão da insulina diurna - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Aumentar a insulina NPH 2U 4U pela manhã. - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -. Reavaliar com 30 dias - omissão da ceia ou ingestão em pouca quantidade -Quantidade excessiva de insulina do jantar ou ao deitar. - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Avaliar ingestão CHO e proteína na ceia - Diminuir a dose de insulina NPH do jantar em 2-4 UI 20

21 >250 mg/dl PÓS CAFÉ ( 2 hs após refeição) com glicemia de jejum na meta mg/dl < 70 mg/dl >250 mg/dl ANTES DO CAFÉ mg/dl < 70 mg/dl GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE HORA GLICEMIA POSSÍVEIS CAUSAS INTERVENÇÃO -ausência ou pouca ingestão da ceia -dose excessiva da insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada -aumento da ingestão de CHO na ceia -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -aplicação de insulina de forma inadequada - Avaliar ingestão CHO e proteína ceia -Reduzir a insulina NPH em 2UI no jantar ou ao deitar. -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência / uso da insulina prescrita / café da manhã conforme plano alimentar - Reavaliar de 8-15 dias -Avaliar ingestão CHO noite anterior -Aumentar a insulina NPH da noite anterior em 2UI - Reavaliar de 8-15 dias -quantidade insuficiente de insulina NPH da noite anterior -omissão da insulina NPH noturna -aumento da ingestão de CHO na ceia -aplicação de insulina de forma inadequada -*efeito somogy - omissão ou redução do café da manhã -dose excessiva da insulina R no café da manhã. -exercício físico exagerado - aplicação de insulina de forma inadequada -aumento da ingestão de CHO no café da manhã - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - -aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico -Avaliar ingestão da noite anterior -Aumentar a insulina NPH em 2UI 4UI - Reavaliar de 8-15 dias -Corrigir hipoglicemia conforme nível de consciência - Avaliar ingestão de CHO café da manhã - Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico - Reduzir a dose de insulina R em 2UI Reavaliar de 8-15 dias - Avaliar ingestão de CHO café da manhã - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias -aumento da ingestão de CHO no café da manhã - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R -aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Avaliar ingestão de CHO no café da manhã - avaliar a necessidade de ajuste da insulina R de 2UI 4 UI no café da manhã - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. -. Reavaliar de 8-15 dias 21

22 PÓS ALMOÇO ( 2 hs após refeição) com glicemias pré prandial na meta > 250 mg/dl mg/dl < 70 mg/dl ANTES DO ALMOÇO (com glicemia pos café na meta) >250 mg/dl mg/dl < 70 mg/dl GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE SITUAÇÃO GLICEMIA POSSÍVEIS CAUSAS INTERVENÇÃO - Inadequação entre a quantidade de insulina e a quantidade da alimentação - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência. do desjejum -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade - Pouca quantidade ou omissão do lanhe matinal de CHO - Exercício Físico sem reposição de CHO - Ajustar ingestão de CHO conforme exercício físico - Aplicação de insulina de forma inadequada - Avaliar dose da insulina NPH no café - Aumento da ingestão de CHO no café da manhã e ou lanche - Quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã - Aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - aumento da ingestão no café da manhã e /ou lanche - quantidade insuficiente de insulina NPH no café da manhã - aplicação de insulina de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - omissão do almoço ou restrição de CHO - dose excessiva da insulina R no almoço. - aplicação de insulina R de forma inadequada - Rever fracionamento dos carboidratos do plano alimentar. - Avaliar a necessidade do ajuste da dose da insulina NPH do café da manhã em 2UI - Manter e/ou estimular a prática de exercícios físicos. Reavaliar de 8-15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO. - Aumentar insulina NPH 2-4UI no café da manhã - Reavaliar de 8-15 dias - Rever o fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão dos CHO. - Reduzir a dose de insulina R em 2 UI - Reavaliar de 8-15 dias - aumento da ingestão de CHO no almoço - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Aumento da ingestão de CHO no almoço - Omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício Físico - Rever fracionamento do plano alimentar. - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no almoço - Manter ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no almoço - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias 22

23 PÓS JANTAR (2 hs após refeição) com glicemias pré prandial na meta > 250 mg/dl mg/dl < 70 mg/dl ANTES DO JANTAR com glicemia pos almoço na meta > 250 mg/dl mg/dl < 70 mg/dl GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA PROTOCOLO DE INSULINIZAÇÃO BASAL/BOLUS PARA DIABETES MELLITUS AJUSTE HORA GLICEMIA POSSÍVEIS CAUSAS INTERVENÇÃO - ausência ou pouca ingestão do lanche da tarde - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - dose excessiva da insulina NPH matinal - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de - exercício físico exagerado CHO - Aplicação de insulina R de forma inadequada -Reduzir a insulina NPH 2UI pela manhã -Reforçar a necessidade do lanche ou aumentar a quantidade de CHO conforme gasto energético. - aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - aumento da ingestão de CHO do lanche da tarde. - quantidade insuficiente de insulina NPH matinal - omissão da insulina diurna - Aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - omissão do jantar ou restrição de CHO - dose excessiva da insulina R no jantar - exercício físico exagerado. - Aplicação de insulina R de forma inadequada - aumento da ingestão de CHO no jantar - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - aumento da ingestão de CHO no jantar - omissão ou quantidade insuficiente de insulina R - aplicação de insulina R de forma inadequada - Ausência ou irregularidade da prática do exercício físico - Reavaliar de 8-15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Ajustar dose da insulina NPH 2UI pela manhã -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico. - Reavaliar de 8-15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO -Aumentar a insulina NPH 2UI 4UI pela manhã. -Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -Reavaliar de 8-15 dias. - corrigir a hipoglicemia conforme nível de consciência - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Reduzir a dose de insulina R em 2 UI - Manter o exercício físico de forma regular -. Reavaliar de 8-15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar - Avaliar a necessidade ou ajuste da dose da insulina R em 2UI no jantar - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico -. Reavaliar de 8-15 dias - Rever fracionamento do plano alimentar com ênfase na ingestão de CHO - Avaliar ajuste da dose da insulina R em 2-4UI no jantar - Manter e/ou estimular a prática de exercício físico - Reavaliar de 8-15 dias. 23