CEFAC CENTRO DE ESTUDO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES A importância do diagnóstico fonoaudiológico CAROLINA DA FONTE PORTO CARREIRO RECIFE 2001
Resumo As desordens temporomandibulares (DTMs) consistem em alterações nas articulações temporomandibulares (ATMs), nos músculos mastigatórios ou em ambos, capazes de desencadear uma série de sinais e/ou sintomas clínicos que provocam o desequilíbrio no sistema estomatognático. Objetivando o equilíbrio miofuncional do sistema, o trabalho fonoaudiológico tem representado um importante papel no tratamento das DTMs. Como o diagnóstico preciso representa o alicerce do plano de tratamento, este trabalho objetivou realizar um estudo sobre o diagnóstico fonoaudiológico nas DTMs, ressaltando a importância do diagnóstico correto. Para isto, foram estudados a anátomo-fisiologia da ATM, os fatores etiológicos, as características fisiopatológicas das DTMs, o diagnóstico diferencial, assim como a anamnese e a avaliação fononoaudiológica, considerados pontos principais no diagnóstico.
À Deus, pela presença constante em minha vida, iluminando-me e guiando-me em todos os momentos. Aos meus queridos pais, Ruy e Elza pessoas que tenho muito orgulho e admiração por nunca medirem esforços para investir na minha educação. Muito obrigada por estarem sempre comigo,
apoiando-me e incentivando-me em todos os passos de minha vida. Agradecimentos À Profa. de Escultura e Oclusão da UFPE, Dra. Renata Fernandes, que tanto me ajudou. Uma grande amiga com quem trilhei meus primeiros passos para a pesquisa. Foi sem dúvida uma pessoa muito importante para a conclusão deste trabalho. Muito obrigada! À Fábio Moura de Paula, meu namorado e amigo, por todo apoio e incentivo de sempre e pela compreensão nos momentos de estudo e ausência. Aos meus queridos irmãos, Adriana, Cristiana, Ruy e Romero, pelo amor e carinho constante. À minha irmã Adriana, pelo apoio e amizade de sempre, pelas leituras críticas deste trabalho, pelo incentivo à pesquisa, enfim, por tudo. À Profa. Dra. Cláudia Maria de Felício, o meu respeito, admiração e gratidão por toda a ajuda dispensada para a construção do meu conhecimento. Muito obrigada!
À Profa. Esther Bianchini pelas aulas ministradas no CEFAC e pelo carinho e atenção de sempre. Aos meus tios Marilda e Gilberto Pacheco de Medeiros, por me receberem em São Paulo sempre com muito amor e carinho. Meu muito obrigada! Às minhas amigas fraternas, Liliane Correia e Rita de Cássia Rodrigues, pelas leituras críticas deste trabalho, pelo convívio agradável e amigo em Ribeirão Preto e pelo carinho e amizade que ficarão em mim para sempre. À minha amiga Piauiense, Onádia Barros, por transmitir paz e tranqüilidade nesta caminhada e pela amizade sincera que construímos em Ribeirão Preto. À Fga. Leila Guimarães, minha ex-supervisora e hoje grande amiga, através da qual ingressei na Fonoaudiologia. Pessoa que sempre transmitiu total satisfação à profissão, incentivando-me cada vez mais a mergulhar nessa ciência. Obrigada! Ao Fgo. Hilton Justino, meu ex-supervisor e amigo, quem me ensinou a refletir sobre a Motricidade Oral, por acreditar em mim e incentivar-me a buscar novos conhecimentos. Meu total reconhecimento! À Fga. Edna Pereira Gomes, pela leitura crítica deste trabalho e pelo carinho de sempre.
Às primas Mirella e Myrna Porto Carreiro, por sempre valorizarem o meu trabalho e a minha profissão. À Irene Marchesan, pela seriedade e competência de seu trabalho e de todos que formam o CEFAC. À Ana Maria Prosine, Uilta e Polyana Rodrigues, pelas correções deste trabalho. À Marolli Barreto e Mércia Macêdo, por representarem tão bem o CEFAC- Recife. À Mirian Goldenberg, por ter despertado em mim o grande prazer em pesquisar. Às companheiras de turma do CEFAC-São Paulo e CEFAC-Recife, novas especialistas em Motricidade Oral, pela oportunidade de convivência e novas amizades. À Ana Paula Zanni e Ana Maria, pela ajuda recebida na transferência para São Paulo, tornando tudo mais fácil. À Dalva, pela paciência e ajuda nas idas à biblioteca do CEFAC - São Paulo.
Sumário INTRODUÇÃO... 01 DISCUSSÃO TEÓRICA... 05 Anátomo-fisiologia da articulação temporomandibular... 05 Desordens temporomandibulares... 24 Diagnóstico diferencial... 45 Diagnóstico fonoaudiológico... 54 Equipe multidisciplinar... 85 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 90 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 93
Introdução A Fonoaudiologia, ciência em constante avanço científico, vem definindo seu campo de atuação voz, audiologia, motricidade oral e linguagem exigindo do profissional fonoaudiólogo maior conhecimento em uma determinada área. A Motricidade Oral é uma área com que muitas outras especialidades se relacionam, principalmente a Odontologia e algumas áreas da Medicina (BIANCHINI, 2000a). Seu objetivo é prevenir, diagnosticar e tratar as alterações miofuncionais do sistema estomatognático. O sistema estomatognático composto por diferentes estruturas, como ossos, articulações, dentes, vários músculos, espaços orgânicos, mucosa, glândulas, ligamentos, vasos e terminações nervosas é responsável por funções essenciais à vida, como a sucção, a mastigação, a deglutição, a fala e a respiração, que se caracterizam pela íntima relação com os movimentos mandibulares (BIANCHINI, 2000a). A mandíbula é o único osso móvel do crânio, ligando-se à base craniana através de uma articulação dupla bilateral (articulação temporomandibular - ATM), que se movimenta sinergicamente. Classifica-se como uma diartrose sinovial bicondílea complexa, tendo amplos movimentos, sincronizados entre as duas articulações (DOUGLAS, 1994). Essa articulação é uma das mais especializadas e diferenciadas do organismo porque é capaz de realizar movimentos complexos e está relacionada praticamente com todas as funções do aparelho estomatognático (MOLINA, 1995). Os movimentos mandibulares determinam as possibilidades e características das funções estomatognáticas, sendo fundamental a saúde e
estabilidade dessas estruturas para que os movimentos se desenvolvam harmonicamente (MOLINA, 1995; BIACHINI, 2000a). As alterações nas ATMs, também chamadas desordens temporomandibulares (DTMs), abrangem uma série de problemas clínicos que envolvem os músculos mastigatórios, componentes articulares ou ambos (FELÍCIO & MAZZETTO, 1994). As DTMs caracterizam-se principalmente por dor nos músculos mastigatórios e na ATM; ruídos durante os movimentos mandibulares; limitação ou assimetrias nesses movimentos; alterações funcionais e alterações otológicas (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994; FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a). Dependendo da(s) estrutura(s) envolvida(s), alguns desses sinais e/ou sintomas podem estar presentes. A complexidade da ATM bem como a variedade etiológica e sintomatológica de suas alterações têm tornado tal estudo um desafio para muitos profissionais da área de saúde. Seu tratamento tem representado um novo campo de atuação, que requer a participação de uma equipe multidisciplinar (MOLINA, 1995; FELÍCIO, 1999; BIANCHINI, 2000a). A execução de um tratamento em equipe multidisciplinar, formada por cirurgiões dentistas, fonoaudiólogos, psicólogos, fisioterapeutas, neurologistas, otorrinolaringologistas e outros contribui para um diagnóstico bem fundamentado e, conseqüentemente, um tratamento específico. Apesar de ainda recente, a intervenção fonoaudiológica tem assumido um importante papel na reabilitação de pacientes com DTM. Estabelecendo um equilíbrio miofuncional, o fonoaudiólogo auxilia no controle de sinais e sintomas provenientes dessa patologia, bem como na remissão de possíveis causas relacionadas aos músculos e funções do sistema estomatognático.
Porém, a terapia fonoaudiológica isoladamente não é o suficiente para tratar das disfunções da ATM (BIANCHINI, 2000a), pois esse tratamento não elimina, por exemplo, os fatores oclusais desencadeantes (MOLINA, 1995), como também os fatores emocionais, sendo necessário o trabalho integrado com outros profissionais. Talvez, por ela ser uma nova área de atuação do fonoaudiólogo, muitos questionamentos têm surgido na Clínica Fonoaudiológica, tais como: o que pode causar a DTM? Quais seus principais sinais e sintomas? Como identificar as diferentes desordens que acometem as ATMs? Como tratar os pacientes que apresentam dores, ruídos nas articulações e/ou limitação nos movimentos mandibulares? Ao perceber a importância do trabalho fonoaudiológico no tratamento das DTMs e observar que poucos são os profissionais que dirigem seus estudos ao atendimento de pacientes com essa patologia, surgiu o interesse e a motivação em buscar conhecimento sobre o assunto. Por ser o diagnóstico o primeiro passo no tratamento e, talvez, o mais importante, o presente estudo será direcionado ao diagnóstico fonoaudiológico nas desordens temporomandibulares. O diagnóstico correto é a chave para o sucesso do tratamento; baseado nele, são traçadas as metas e condutas terapêuticas. O clínico deve ter em mente que para cada diagnóstico há um tratamento adequado. Nenhum único tratamento é indicado para todas as desordens temporomandibulares (OKESON, 1992). Muitos profissionais iniciam imediatamente um tratamento, sem reunir dados suficientes que confirmem ou neguem uma tentativa de diagnóstico
(MOLINA, 1995). Esse fato pode justificar a ocorrência de inúmeros casos que obtiveram insucesso da terapêutica estabelecida ou desperdício de tempo, muitas vezes precioso, no tratamento da doença (BRUNETTI & OLIVEIRA, 1995). O objetivo do presente trabalho teórico é fornecer subsídios necessários para a elaboração do diagnóstico fonoaudiológico, em pacientes com DTM, com o intuito de aprimorar a qualidade do tratamento. Para tanto, será abordado o estudo de alguns conhecimentos básicos, considerados prérequisitos, como: anátomo-fisiologia da ATM; etiologia, classificação e características clínicas das DTMs, e diagnóstico diferencial. Será também realizado um estudo sobre o diagnóstico fonoaudiológico, onde serão explanados a anamnese, o exame clínico e a participação da equipe multidisciplinar, abordando seus integrantes e respectivas funções. Anátomo-fisiologia da articulação temporomandibular O estudo da anatomia e da fisiologia da articulação temporomandibular (ATM) é fundamental para a compreensão das diversas alterações que
acometem essa articulação. Como saber identificar tais alterações e auxiliar no tratamento das desordens temporomandibulares (DTM) sem antes conhecer a normalidade de suas estruturas e seu funcionamento? A ATM é uma articulação sinovial e, portanto, permite amplos movimentos da mandíbula em torno de um osso fixo, que é o temporal. É uma articulação bilateral, interligada pela mandíbula e interdependente, com movimentos próprios para cada lado, porém simultâneos, podendo ser considerada uma única articulação (MADEIRA, 1995). A ATM está localizada anatomicamente entre a região distal superior terminal do osso mandibular e a região inferior e lateral do osso temporal. Posteriormente, está delimitada pela espinha pós-glenóide, região escamosa do osso temporal, conduto auditivo externo e região posterior da fossa glenóide; anteriormente, pelo tubérculo auricular; lateralmente, pela parede lateral externa da fossa glenóide e músculo masseter e, superiormente, pelo osso temporal e arco zigomático (MOLINA, 1995). (fig. 1) FIG.1 - Localização anatômica da ATM (PAIVA et al, 1999) Componentes anatômicos da ATM São os componentes anatômicos da articulação temporomandibular: superfícies articulares ósseas, disco articular, cápsula e ligamentos (fig. 2). Embora os músculos não façam parte dos componentes da ATM, estão
intimamente relacionados com seus movimentos. Portanto, os músculos também serão abordados neste estudo. FIG.2 - Componentes anatômicos da ATM (NETTER & FRANK, 2000) - Superfícies articulares ósseas As partes ósseas da ATM correspondem à cabeça da mandíbula (côndilo mandibular), à eminência articular e à fossa mandibular do osso temporal. O côndilo mandibular articula-se com a fossa do osso temporal e, anteriormente a ela, encontra-se a eminência articular, uma proeminência óssea convexa. A ATM diferencia-se das outras articulações por não estar revestida por cartilagem hialina, mas por uma camada de tecido conjuntivo fibroso avascular. (CABEZAS, 1997). Esse tipo de tecido é mais resistente ao desgaste com o envelhecimento e possui maior capacidade de regeneração. Tais fatores são considerados por OKESON (1992) fatores significativos na função e na disfunção da ATM. Na vertente anterior da cabeça da mandíbula e na vertente posterior da eminência articular, as camadas de fibrocartilagem são mais espessas por serem os locais de impacto da articulação (MADEIRA, 1995).
As partes ósseas da ATM podem ser facilmente visualizadas através das imagens radiográficas (radiografias panorâmicas e transcranianas), tomográficas e de ressonância nuclear magnética. É importante ressaltar que, em suas imagens, os tecidos mineralizados apresentam-se escuros (ou sem sinal), enquanto os tecidos desmineralizados (disco, músculos) aparecem como um sinal, cuja tonalidade depende da disposição e da quantidade de elétrons (DAVIDOWICZ, MORELLI, MOURA, 1997). - Disco articular O disco articular localiza-se entre o côndilo mandibular e a cavidade articular, dividindo a articulação em dois compartimentos distintos: superior e inferior. O compartimento superior é delimitado pela fossa mandibular e pela superfície superior do disco. Já o compartimento inferior, pelo côndilo mandibular e pela superfície inferior do disco (OKESON, 1992; STEENKS & WINJER, 1996). O disco é bicôncavo, regulariza a discrepância anatômica existente entre as superfícies articulares e sua função é separar, proteger e estabilizar o côndilo na fossa mandibular durante os movimentos funcionais da articulação. O disco articular apresenta flexibilidade adaptativa durante os movimentos mandibulares de modo a ocorrer mútua e perfeita adaptação da cabeça da mandíbula com a cavidade articular. Durante toda a fase dos movimentos, o disco mantém sempre sua morfologia, porém, quando ocorrem disfunções da ATM, pode mostrar-se comprometido. Se essas modificações forem profundas, podem ocorrer mudanças violentas que, se não forem tratadas por métodos convencionais da odontologia, da fonoaudiologia e da
fisioterapia, é possível desenvolver patologia na região (WEIBERG & FRIEDMAN, 1981). Quanto à espessura, o disco pode ser dividido em três regiões: intermediária, anterior e posterior, sendo a posterior a mais espessa, seguida da anterior e da intermediária. Na articulação sadia, a superfície articular do côndilo está localizada na zona intermediária do disco, circundada pelas regiões anterior e posterior. De acordo com OKESON (1992), o disco articular consiste em uma placa de fibrocartilagem isenta de nervos e vasos sangüíneos, o que permite suportar forças pesadas sem causar danos ou induzir a estímulos dolorosos. Já MOLINA (1995) acredita que o disco não é inervado e vascularizado apenas em sua porção central, apresenta, portanto, pouca inervação e vascularização também na periferia. Na borda anterior do disco, onde se insere o ligamento capsular, encontra-se parte das fibras tendinosas do músculo pterigóideo lateral superior (25%) que, quando ativo, empurra-o ântero-medialmente. Nas bordas laterais, estão os ligamentos colaterais medial e lateral. Inserido posteriormente ao disco, está o tecido retrodiscal, formado de tecido conjuntivo frouxo, altamente vascularizado e invervado. - Cápsula articular A ATM é circundada por uma cápsula fibrosa (tecido conjuntivo denso) bastante frouxa que permite os amplos movimentos da articulação. Sua abundante inervação sensitiva, que inclui a proprioceptiva, relaciona-se com os nervos auriculotemporal, massetérico e temporal profundo posterior. Sua
vascularização estende-se até a periferia do disco articular e a membrana sinovial (MADEIRA, 1995). Dentre os autores pesquisados, OKESON (1992) e DOUGLAS (1994) incluem a cápsula articular no estudo dos ligamentos da ATM, os demais (MADEIRA, 1995; MOLINA, 1995; STEENKS & WINJER, 1996; ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1995, entre outros) estudam-na como uma estrutura à parte O ligamento capsular age para resistir a qualquer força mediana, lateral ou inferior que tende a deslocar as superfícies articulares, e proporciona estímulos proprioceptivos sobre a posição e movimento da articulação. Uma função significativa desse ligamento é envolver a articulação, retendo o líquido sinovial (OKESON, 1992). A cápsula articular é revestida internamente pela membrana sinovial em seu compartimento supra e infradiscal, estendendo-se em cima e embaixo do coxim retrodiscal. Essa membrana não recobre o disco e a cartilagem articular (MADEIRA, 1995). A membrana elabora e secreta a sinóvia, líquido que possui em sua composição o ácido hialurônico. Esse líquido apresenta funções importantes para a articulação, tais como: nutrição, irrigação, lubrificação e remoção de resíduos metabólicos (OKESON, 1992; MOLINA, 1999; MADEIRA,1995). De acordo com OKESON (1992), o líquido sinovial lubrifica as superfícies articulares por meio de dois mecanismos: lubrificação delimitadora e, saturada. O primeiro mecanismo ocorre quando a articulação se move, e o líquido sinovial é forçado de uma área da cavidade para outra. O segundo refere-se à habilidade das superfícies articulares de absorverem uma pequena
quantia de líquido sinovial, que é liberada quando as superfícies articulares são sujeitas a forças de compressão. Porém, se tais forças de compressão permanecerem por tempo prolongado, as superfícies articulares esgotarão a reserva de lubrificação, podendo provocar um colamento entre as superfícies, prejudicando seu funcionamento. Tal assunto será melhor estudado em desordens temporomandibulares. - Ligamentos Os ligamentos da ATM, constituídos de tecido conjuntivo colagenoso, possuem um papel importante na proteção das estruturas da ATM. Apesar de não participarem de forma ativa na função da articulação, os ligamentos agem indiretamente como agentes limitadores dos movimentos (OKESON, 1992), funcionando como estabilizadores para evitar a ultrapassagem de limites (BIANCHINI, 1998a). Os ligamentos possuem importantes receptores mecânicos e de dor, funcionando como estruturas proprioceptivas para monitorar os movimentos e posições dos componentes da articulação (BIANCHINI, 1998a). Funcionam como guias para restringirem certos movimentos (limiares) enquanto permitem outros (movimentos funcionais). Se os movimentos das articulações atuarem constantemente contra os ligamentos, seu comprimento pode ser alterado. Os ligamentos têm capacidade muito pequena de se distenderem, portanto, quando ocorre com freqüência, tornam-se permanentemente alongados. Esse alongamento provoca alteração na biomecânica da articulação, podendo levar a certas alterações clínicas (OKESON, 1998).
Existem na literatura divergências no estudo dos ligamentos. Enquanto OKESON (1992) considera cinco ligamentos da ATM, sendo três ligamentos funcionais que a seguram: colaterais, capsular e temporomandibular, e mais dois ligamentos como acessórios: esfenomandibular e estilomandibular, MADEIRA (1995) e ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998), acreditam que o único verdadeiro ligamento da ATM é o temporomandibular, sendo o esfenomandibular e o estilomandibular considerados também como acessórios. MOLINA (1995) concorda com os autores anteriormente citados e acrescenta o ligamento mandibular do martelo. De acordo com OKESON (1992), os ligamentos colaterais fazem o disco mover passivamente com o côndilo quando desliza anterior e posteriormente. O ligamento temporomandibular limita a extensão da abertura rotacional e o movimento posterior do côndilo e do disco. Ele protege os tecidos retrodiscais do trauma causado pelo deslocamento posterior do côndilo. O ligamento esfenomandibular não tem nenhum efeito limitador no movimento mandibular, já o estilomandibular limita os movimentos protrusivos da mandíbula. MADEIRA (1995) considera os últimos formações anatômicas que dão suporte ligamentoso à ATM, apesar de estarem distantes dela e não apresentarem influência em seus movimentos. O ligamento mandibular do martelo, estudado por Pinto (pesquisador brasileiro) pode explicar alguns dos sinais e sintomas relacionados ao ouvido médio em indivíduos portadores de distúrbios funcionais do aparelho mastigador (MOLINA, 1995). Além dos ligamentos citados, SCAPINO (1997) acrescenta o ligamento posterior, que se insere na banda posterior do disco articular. O autor considera
zona bilaminar e tecido retrodiscal sinônimo desse ligamento. A organização do ligamento posterior é em função da posição condilar. Quando a mandíbula está fechada, apresenta-se como uma lâmina grossa atrás do côndilo e, quando vai abrindo, o ligamento acompanha o movimento. O ligamento posterior pode ser dividido em duas porções: inferior e superior. A porção inferior é composta por um sistema de fibras colágenas (finas), que se inicia na banda posterior do disco e dirige-se ao pescoço do côndilo. A porção superior, composta de grossas fibras elásticas, tem origem na banda posterior do disco e insere-se na porção posterior da cavidade articular (placa timpânica). As fibras elásticas representam a única estrutura capaz de retrair o disco posteriormente no côndilo quando ele se encontra estacionário. SCAPINO (1997) ressalta ainda que por essa região passam numerosos vasos (sangüíneos e linfáticos) e nervos. FIG. 3 Ligamentos relacionados à ATM (NETTER & FRANK, 2000) Lig. Colateral Lig. Capsular Lig. Esfenomandibular Lig. Estilomandibular - Músculos A estabilidade posicional da articulação é determinada pelos músculos que cruzam a ATM, que impedem o deslocamento das superfícies articulares.
As forças direcionais desses músculos determinam a posição ideal de funcionamento estável da articulação. Os principais músculos que estabilizam as ATMs são os elevadores da mandíbula (OKESON, 1992; OKESON, 1998). FIG. 4 -Músculos da mastigação (NETTER & FRANK, 2000) Masseter - Músculo retangular que se origina no arco zigomático e estende-se para baixo até o aspecto lateral da borda inferior do ramo da mandíbula. Sua inserção na mandíbula estende-se da região do segundo molar, na borda inferior, até o ângulo. O músculo é formado de duas porções: superficial (fibras que se dirigem para baixo e para trás) e interna (fibras que se dirigem verticalmente). Quando as fibras do masséter se contraem, a mandíbula eleva-se, e os dentes entram em contato. É um músculo forte que proporciona a força necessária para uma mastigação eficiente. Sua porção superficial também auxilia na protrusão da mandíbula. Quando esse osso se protrui, e a força da mastigação é aplicada, as fibras da porção interna estabilizam o côndilo contra a eminência articular. Temporal - É um músculo grande, em forma de leque, que se origina na fossa temporal e na superfície lateral do crânio. Suas fibras se juntam quando ele se
estende para baixo, entre o arco zigomático e a superfície lateral do crânio, para formar um tendão que se insere no processo coronóide e na borda anterior do ramo ascendente. O temporal pode ser dividido em três porções, de acordo com o direcionamento de suas fibras: anterior (fibras que se direcionam quase verticalmente), média (fibras que correm obliquamente através do aspecto lateral do crânio), e posterior (fibras que se alinham quase horizontalmente). Quando todo o temporal se contrai, ele eleva a mandíbula e os dentes entram em contato. Se somente uma parte se contrai, a mandíbula movimenta-se de acordo com a direção das fibras que estão ativadas. Pterigóideo medial - Origina-se na fossa pterigóidea e insere-se na superfície interna do ângulo mandibular. Quando suas fibras se contraem, a mandíbula é elevada, e os dentes entram em contato. Esse músculo também auxilia na protrusão mandibular. Pterigóideo lateral - Divide-se em dois feixes: inferior e superior, que são considerados por OKESON (1992) dois músculos distintos. O músculo pterigóideo lateral inferior origina-se na superfície externa da placa lateral pterigóidea e se insere primariamente no pescoço do côndilo. Na contração simultânea dos dois pterigóideos laterais inferiores, ocorre a protrusão mandibular. Se apenas um lado contrair, ocorrerá um movimento lateral da mandíbula no lado oposto. A ação desse músculo com os depressores da mandíbula promove abertura bucal. O músculo pterigóideo lateral superior origina-se na superfície infratemporal da asa maior do esfenóide e insere-se na cápsula articular e no disco, e uma pequena parte, no pescoço do côndilo. Durante a mastigação
(força de resistência) e quando os dentes são mantidos fechados, há atuação predominante desse músculo. Além desses, também são considerados músculos importantes no funcionamento mandibular os supra-hióideos (abaixam a mandíbula), os infrahióideos (estabilizam o osso hióide), os digástricos (abaixam a mandíbula e elevam o osso hióide), o esternocleidomastóideo e os músculos posteriores do pescoço (estabilizam o crânio e controlam os movimentos mandibulares), os músculos da língua, bucinador e musculatura da mímica facial. Conceitos de oclusão A articulação temporomandibular consiste em um órgão dinâmico, formado por um grande número de estruturas internas e externas, que não deve ser tratada isoladamente em relação à oclusão e ao resto do organismo (MOLINA,1995). CORREIA (1995) ressalta que, para haver um bom funcionamento dessa articulação, três fatores devem estar em harmonia: a articulação propriamente dita, o equilíbrio neuromuscular e a oclusão. Portanto, é importante o conhecimento do fonoaudiólogo, bem como de toda a equipe multidisciplinar, sobre alguns conceitos básicos de oclusão, tais como: relação cêntrica, oclusão cêntrica, oclusão ideal, dimensão vertical de oclusão, dimensão vertical de repouso e espaço funcional livre. Existem controvérsias na literatura quanto à posição ideal que o côndilo ocupa na fossa articular. Para OKESON (1992), o termo relação cêntrica (RC), apesar de apresentar uma variedade de definições, é geralmente considerado para designar a posição da mandíbula quando os côndilos estão na posição terminal da articulação.
De acordo com MOLINA (1995), relação cêntrica é a posição mais retraída da mandíbula, a partir da qual os movimentos mandibulares de abertura e lateralidade podem ser realizados. Essa é uma posição bordejante, limite, funcional e reproduzível com ou sem a presença dos dentes, onde os ligamentos articulares estão em estado de tensão, para evitar qualquer deslocamento condilar posterior excessivo. A relação cêntrica consiste em posição de referência e de terapêutica para reabilitação. Para DAWSON (1993), RC é a relação da mandíbula com a maxila quando o conjunto côndilo-disco propriamente alinhado está na posição mais superior contra a eminência, independente da posição dos dentes ou da dimensão vertical. Segundo MOLINA (1995), oclusão cêntrica é a relação de contato dental não-forçada, voluntária ou não, com o maior número de contatos dentais, inclusive de dentes anteriores. Essa posição é determinada pelos músculos, proprioceptores e planos inclinados dos dentes. Conforme o autor, a oclusão ideal caracteriza-se pela presença de todas as guias oclusais normais, ausência de contatos prematuros e interferências oclusais, número suficiente de dentes, ausência de sinais e sintomas no aparelho mastigatório e nenhum sinal de adaptação nos cinco componentes do aparelho estomatognático. Para OKESON (1992), a condição ideal de oclusão durante o fechamento mandibular deveria ser fornecida pelo contato simultâneo e homogêneo de todos os dentes possíveis. Se um dente e seu antagonista se tocam antes que todos os outros, ou melhor, se há contato prematuro, é possível desencadear hiperatividade da musculatura elevadora da mandíbula na tentativa de proteger aquele dente e
suas estruturas (FELÍCIO & SILVA, 1994). Interferências oclusais são padrões de contato entre os dentes que não permitem um movimento livre da mandíbula nos movimentos excursivos (MOLINA, 1995). Dimensão vertical de oclusão (DVO) corresponde à medida da face encontrada pela medição de dois pontos na linha média, um abaixo e outro acima da boca, quando os dentes estão em posição de máxima intercuspidação. A perda de suporte posterior e desgastes excessivos provocados por bruxismo podem acarretar diminuição da dimensão vertical. Quando a mandíbula se encontra em posição de repouso, onde os músculos estão em equilíbrio neuromuscular, e existe um espaço interoclusal, tem-se a dimensão vertical de repouso (DVR). Esse espaço interoclusal é também chamado espaço funcional livre (EFL) (FELÍCIO & SILVA, 1994). O espaço funcional livre é importante para manter os ciclos de contração-estiramento-relaxamento fundamentais para a atividade muscular fisiológica. Na literatura clássica, o EFL ou ELI (espaço livre interoclusal) tem sido obtido através da seguinte fórmula: ELI = DVR DVO (MOLINA,1995). Proprioceptores da ATM Terminações de Rufini, corpúsculos de Vater-Paccine, órgãos tendinosos de Golgi e terminações nervosas livres correspondem aos proprioceptores da ATM. Suas principais funções, respectivamente, são: postura, movimentos da mandíbula, proteção dos ligamentos articulares e proteção (receptores da dor) (MOLINA, 1995).
Vascularização e inervação da ATM De acordo com MOLINA (1995), a vascularização e inervação da ATM e suas respectivas áreas por elas beneficiadas estão descritas conforme o quadro abaixo. VASCULARIZAÇÃO Artéria carótida externa Artéria temporal profunda posterior Artéria masseterina Artéria timpânica anterior Artéria auricular profunda Artéria temporal superficial Artéria meníngea média (ramos) Artéria maxilar interna (ramos) Artéria facial transversa (ramos) REGIÃO VASCULARIZADA Tecido subsinovial Região anterior da ATM Região anterior da ATM Região posterior e média da ATM Região posterior da ATM Região posterior e lateral da ATM Região posterior da ATM Região anterior da ATM Região posterior e lateral da ATM INERVAÇÃO Ramos do nervo masseterino Ramos do nervo auriculotemporal Ramos do nervo maxilar interno ÁREA INERVADA Região anterior da ATM Região posterior da ATM Ramos articulares anteriores e posteriores Movimentos mandibularaes Os movimentos mandibulares apresentam atividades tridimensionais de rotação, translação e rotação-translação combinados, que são determinados pela ação simultânea de ambas as articulações temporomandibulares, onde o conjunto côndilo-disco deve trabalhar harmonicamente. Enquanto no movimento de rotação, o côndilo gira em torno de seu próprio eixo, no movimento de translação, o côndilo, juntamente com o disco articular, desloca-se ao longo da cavidade condilar, deslizando até a eminência
articular do osso temporal. Esses correspondem aos movimentos básicos da ATM. FIG. 5 - Movimento de rotação e translação (NETTER & FRANK, 2000) Relação Cêntrica Translação Rotação A partir desses movimentos básicos, as ATMs realizam diversos movimentos funcionais, que serão descritos abaixo. Considera-se importante o estudo de todos esses movimentos por estarem estreitamente relacionados com as funções estomatognáticas. Com base em DOUGLAS (1994), serão descritos os movimentos mandibulares, associandoos aos seus correspondentes grupos musculares. - Abaixamento (abertura bucal) Esse movimento está dividido em dois tempos: o primeiro caracteriza-se por relaxamento dos elevadores, contração dos supra e infra-hióideos, resultando em pequena abertura bucal; no segundo tempo, também chamado de grande abertura, ocorre contração simultânea de ambos os músculos pterigóideos laterais.
- Elevação (fechamento bucal) A elevação realiza-se também em dois tempos: no primeiro, entram em ação as articulações supradiscais, elas são arrastadas para trás pelas fibras horizontais e oblíquas do músculo temporal, fibras do masseter e do pterigóideo medial, até que o disco volte à sua posição no fundo da fossa articular; no segundo, o masseter, o pterigóideo medial e as fibras verticais do temporal fazem a cabeça da mandíbula girar sobre a face inferior do disco até chegar ao restabelecimento da oclusão cêntrica. - Propulsão Na propulsão, a mandíbula inicialmente realiza um abaixamento regulado pelo tônus dos elevadores, os quais impedem que a mandíbula desça, e, em seguida, desloca-se para frente. Participam os músculos abaixadores, especialmente os genio-hióideos, os pterigóideos laterais, que dirigem a mandíbula para baixo e para a frente (abaixamento propulsado), e os feixes posteriores de ambos os músculos temporais. - Retropulsão A retropulsão consiste no movimento de volta da mandíbula para trás e para cima. Participam as fibras horizontais (exclusivamente retrusoras) e oblíquas do temporal e os fascículos profundos dos masseteres. Os músculos elevadores provocam rotação do côndilo, direcionando-o à posição de relação cêntrica. - Lateralidade centrífuga
A lateralidade centrífuga caracteriza-se, inicialmente, por um leve abaixamento mandibular para vencer o engrenamento dental. Um dos côndilos é tracionado pelo músculo pterigóideo lateral percorrendo, juntamente com o disco, o plano da trajetória condílica, dirigindo-se para baixo, para a frente e para medial. O côndilo do lado oposto apresenta um percurso bem menor, sendo tracionado pelas fibras horizontais do temporal. Atuam também os masseteres e os pterigóideos mediais para manter o contato entre os dentes. - Lateralidade centrípeta A lateralidade centrípeta corresponde ao retorno do movimento anterior. A mandíbula propulsada retorna à posição primitiva pela contração do temporal do mesmo lado, principalmente das fibras horizontais, e do milo-hióideo do lado oposto. Participam também os músculos elevadores que, durante todo o movimento, mantiveram o contato dental, restabelecem a oclusão cêntrica. - Retrusão Na retrusão, os côndilos se dirigem para trás até exercerem compressão sobre os tecidos retrodiscais. A amplitude desse movimento é muito pequena devido à parede anterior do meato acústico externo. Atuam os músculos elevadores e fibras horizontais do temporal. - Protrusão Na protrusão, há uma paralização das forças que provocam a retrusão e uma resistência dos tecidos retroarticulares. Para que o contato dental se mantenha, é necessária a contração dos músculos elevadores. - Intrusão
A intrusão caracteriza-se pelo aumento do tônus dos músculos elevadores, bem diferente da situação em que eles se encontram na posição de relação cêntrica, em que estão numa leve contração muscular. Durante o movimento, há uma modificação do tamanho e da forma do ligamento periodontal e projeção dental. O constante movimento de intrusão pode levar à disfunção dos músculos mastigatórios, comprometendo o funcionamento mandibular. Esse assunto será abordado no estudo das desordens temporomandibulares. - Extrusão A extrusão consiste em um leve abaixamento mandibular sem, portanto, interromper o contanto dental. Há recuperação da forma e do tamanho do ligamento periodontal e retorno do dente à posição inicial devido à descompressão do disco articular. Fica evidenciada a necessidade dos conhecimentos anatômicos e funcionais da articulação temporomandibular para melhor entendimento de seus padrões de normalidade bem como de suas alterações, contribuindo para o estabelecimento do diagnóstico e melhor proposta terapêutica.
Desordens temporomandibulares Terminologia O termo utilizado para designar os distúrbios funcionais do sistema mastigatório vem apresentando grandes mudanças ao longo do tempo. Em 1934, COSTEN foi quem primeiro associou dor de ouvido a distúrbios funcionais do sistema mastigatório. A partir desse fato, desenvolveu-se o termo Síndrome de Costen. Com o passar dos anos, muitas teorias surgiram e, com isso, novos termos apareceram. Em 1959, SHORE, citado por OKESON (1992), introduziu o termo síndrome da disfunção da ATM. Em seguida, surgiram alguns termos decorrentes do principal sintoma (dor), como: síndrome da disfunção com dor, síndrome da dor-disfunção miofacial e síndrome da dor disfunção temporomandibular. Outros termos foram decorrentes dos fatores etiológicos prováveis: distúrbio ocluso mandibular e mioartropatia da ATM. Alguns autores consideram que esses termos são limitados e sugerem um termo mais amplo tal como desordens craniomandibulares. No entanto, o termo sugerido por Bell, desordens temporomandibulares, tornou-se popular e foi adotado pela American Dental Association (ADA). Ele não engloba apenas problemas restritos às articulações, mas inclui todos os distúrbios associados com a função do sistema mastigatório (OKESON, 1992).
Conceito As desordens temporomandibulares (DTMs) são caracterizadas como doenças que envolvem vários problemas clínicos, comprometendo os músculos da mastigação; a ATM e estruturas orofaciais associadas são as principais causas de dor de origem não-dental na região orofacial (ANELLI, 1997). Os sinais e sintomas mais freqüentes apresentados pelos pacientes com DTM são as dores nos músculos mastigatórios e nas ATMs, dores cervicais, ruídos durante os movimentos mandibulares, limitações ou assimetrias nesses movimentos, alterações funcionais, sintomas otológicos (FELÍCIO & MAZZETTO, 1994; GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1995; RODRIGUES, 2000; BIANCHINI, 2000a), fratura de restaurações, briquismo, dor na mandíbula e sensibilidade dental (RODRIGUES, 2000). Os distúrbios temoromandibulares representam, coletivamente, distúrbios mandibulares músculo esqueletais que podem fazer parte de um sistema mais amplo e complexo do comportamento (ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). Epidemiologia Em estudos realizados por ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER (1998), os sinais e sintomas são encontrados em todos os grupos etários, sendo mais freqüente em indivíduos entre 20 e 40 anos de idade do sexo feminino, na proporção de 5:1. Os autores afirmam que os estudos populacionais indicam que cerca de 70% da população possuem um ou mais sinais de distúrbios
temporomandibulares e musculares, sendo que um terço daqueles com sinais de DTM têm um ou mais sintomas. Acredita-se que sinais e sintomas temporomandibulares estão presentes em grande porcentagem na população dos países examinados. Entretanto, há discrepância significativa entre os indivíduos com sintoma e os que buscam tratamento. Em geral, os indivíduos não buscam tratamento para condições a que não estão acostumados ou não consideram como sendo importantes, a menos que a dor esteja envolvida (ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). Fatores etiológicos Conhecer os fatores etiológicos constitui um dos passos mais importantes no diagnóstico e tratamento das DTMs. Considera-se importante não só eliminar os sinais e sintomas, mas também o que causou o problema. A presença da causa pode funcionar como um fator agravante ou perpetuante do problema, por isso a necessidade de investigá-la e eliminá-la. O fator etiológico das DTMs encontra-se na literatura de forma bastante diversificada. De acordo com BIANCHINI (2000a), atualmente não existe uma etiologia única, sendo a disfunção um problema de etiologia multifatorial. Várias causas são capazes de reduzir a capacidade adaptativa do sistema e levar à disfunção, tais como: fatores traumáticos, problemas degenerativos, fatores oclusais, alterações esqueléticas, alterações musculares, hábitos parafuncionais, estresse e problemas emocionais.
Baseado na literatura, MOLINA (1995) constata que as forças neuromusculares excessivas, o desequilíbrio oclusal e as alterações psicológicas, associadas ou não, são considerados fatores causadores de problemas na ATM. Esses três fatores também foram as principais causas apontadas por FELÍCIO (1994) e STEENKS & WIJER (1996). O fator causal mais importante das DTMs é o aumento do tônus muscular, associado ao bruxismo, devido às diversas combinações de tensão psíquica e interferências oclusais (GARCIA, MADEIRA, OLIVEIRA, 1994; MIRANDA, SCHWARTZ, CHAYER, citado por FELÍCIO, 1994; ASH, RAMFJORD, SCHMIDSEDER, 1998). A hiperatividade muscular, ressaltada como causa das DTMs, pode estar relacionada à má oclusão, ao estresse emocional, à tolerância fisiológica do paciente e à tolerância estrutural. Porém, essa não corresponde à única causa, as alterações estruturais nas articulações e nos músculos, criadas por trauma, a inflamação e as infecções podem também levar às desordens (OKESON, 1992). A higidez e a eficiência de todo o aparelho mastigatório do homem primitivo eram preservadas pelo simples fato de que o mesmo era utilizado em toda a sua plenitude funcional. Atualmente, os alimentos são selecionados, muitas vezes pela maior facilidade de serem mastigados ou, o que é pior, por dispensarem totalmente a mastigação. Esses fatores estão inteiramente relacionados à degeneração anátomo-funcional do aparelho mastigatório. Qualquer quebra na harmonia da oclusão dentária poderá provocar disfunção na ATM (SÁ LIMA, 1986/1987). PRENTISS (1918) acredita que a perda da dimensão vertical constitui a causa principal das desordens temporomandibulares.
GREENE (1979) constata que qualquer alteração nos padrões de deglutição, respiração e postura de repouso das estruturas orofaciais modifica o equilíbrio das forças musculares e conseqüentemente o da ATM. Segundo CABEZAS (1997), as etiologias mais comuns das disfunções temporomandibulares correspondem ao trauma, hábitos parafuncionais, artrite reumatóide e hiperatividade muscular generalizada. Mudanças patológicas, como estrutural e lesões teciduais na ATM e no músculo, assim como hipertensão no sistema mastigatório e em outros músculos, podem ser considerados fatores primários no desenvolvimento de alterações da ATM. Tais fatores podem ser os causadores diretos dos sinais e sintomas da DTM, enquanto os fatores secundários são aqueles que produzem os primários, sendo classificados em local, psicológico e físico (AI, 1995). Classificação das desordens temporomandibulares Como não há uma terapêutica única para todas as desordens temporomandibulares, é importante o conhecimento aprofundado do clínico, envolvido no tratamento de pacientes com DTMs, sobre a fisiologia nos diversos problemas que acometem essa articulação. Muitas vezes, o tratamento indicado para uma patologia pode ser prejudicial para outra, sendo necessário identificar e conhecer cada tipo de alteração que modifica o funcionamento harmônico das ATMs. Segundo BIANCHINI (2000b), o diagnóstico é que irá guiar a necessidade, a hierarquia e a possibilidade dos trabalhos. É importante ressaltar que a escolha dos exercícios inadequados provocam prejuízos ao
paciente. Portanto, é fundamental respeitar critérios rígidos e cuidados em sua escolha, sempre com base no diagnóstico, na interpretação do problema e na discussão do caso com o cirurgião dentista responsável pelo caso. É crucial o conhecimento da fisiologia dos exercícios e de sua aplicabilidade, pois existem casos de disfunção da ATM em que os exercícios são contra-indicados. OKESON (1992) considera a classificação das desordens proposta por Welden Bell, adotada pela Associação Dentária Americana (ADA), um auxílio importante para os clínicos na definição do diagnóstico. Será demonstrada a classificação das desordens temporomandibulares desenvolvida por Bell e modificada por OKESON (1992). Nessa classificação, todas as desordens estão separadas em cinco grandes categorias que possuem características clínicas similares, e cada uma delas é subdividida de acordo com as diferenças clínicas encontradas entre elas. É fundamental saber identificar e definir claramente cada subcategoria para que o tratamento seja, então, indicado. As falhas no tratamento são comumente atribuídas à utilização de uma técnica única para todos os pacientes de uma categoria. Referindo-se à localização da desordem, pode-se classificar essas cinco grandes categorias, descritas por OKESON (1992), em dois grandes grupos: extra-articular (fora da cápsula articular), composto pela desordem dos músculos mastigatórios, e intra-articular (dentro da cápsula articular), composto pelas desordens de interferência no disco, desordens inflamatórias, desordens de crescimento e hipomobilidade mandibular crônica. a) Desordens extra-articulares
1 Desordens dos músculos mastigatórios Nas desordens musculares, os sintomas mais freqüentes são dores nos músculos mastigatórios e em outras estruturas do sistema estomatognático, dores pré-auriculares e sensação de plenitude auricular, limitação dos movimentos mandibulares, não havendo, porém, alteração do complexo côndilo-disco (FELÍCIO, 1999). De acordo com OKESON (1992), dor e disfunção são os dois grandes sintomas das desordens musculares. A dor corresponde à queixa mais comum e, quando ela se origina nos tecidos musculares, é chamada de mialgia, que está diretamente relacionada à função muscular. O outro sintoma, a disfunção, caracteriza-se pela diminuição no grau de movimento mandibular. O autor descreve quatro diferentes tipos de desordens musculares: contratura muscular, mio-espasmo, miosites e dor miofacial de pontos álgicos. 1. Contratura muscular Para OKESON (1992), a contratura muscular refere-se a uma condição hipertônica involuntária, induzida pelo Sistema Nervoso Central (SNC), causada por qualquer alteração nos impulsos sensoriais ou proprioceptivo. O SNC recruta mais unidades motoras para participar das contrações e relaxamentos, resultando em estado exagerado de tônus muscular (OKESON, 1992). A contratura dos músculos mastigatórios consiste em uma reação normal a qualquer mudança no sistema mastigatório que pode ser percebida como uma ameaça à sua integridade. Seu principal sintoma é a mialgia, que se manifesta apenas quando o músculo envolvido é usado. Não há
comprometimento nos movimentos mandibulares, uma vez que não há evidência de disfunção estrutural desses músculos (OKESON, 1992). 2. Mio-espasmos Os mio-espasmos são contrações musculares, involuntárias induzidas pelo SNC, causadas pela contratura muscular, pelo aumento do estresse emocional e pela dor profunda constante. O SNC recruta unidades motoras para contrações contínuas, sendo esse um tipo de desordem bem diferente da contratura muscular. Havendo contração contínua dos músculos, sem ocorrer relaxamentos, haverá encurtamento clínico do comprimento muscular, caracterizando uma disfunção estrutural do músculo, desencadeando o principal sintoma clínico dessa desordem limitação na abertura mandibular (OKESON, 1992). 3. Miosite Conforme OKESON (1992), a miosite consiste em uma inflamação dentro do tecido muscular, causada por mio-espasmos prolongados. A infecção generalizada de estruturas vizinhas também corresponde a uma das causas da miosite, sendo essa menos comum. A mialgia é constante, mesmo quando os músculos estão em repouso. O autor acrescenta que esse tipo de desordem é diferente dos anteriores, contratura e mio-espasmo, uma vez que o problema envolve mudanças no tecido muscular e não no SNC. Sendo necessário, nesse caso, o tratamento local. 4. Dor miofacial de pontos álgicos Diferente das desordens anteriormente citadas, a dor miofacial de pontos álgicos não faz parte da série de desordens musculares progressivas,
apresentando-se clinicamente distinta das demais. Essa subcategoria consiste em um tipo de desordem que exige maiores estudos por ainda não ser completamente entendida. A dor miofacial é uma desordem dolorosa em uma determinada região do músculo, caracterizada por sensibilidade e dor muscular localizada, sendo também uma das causas mais comuns de dor persistente na região orofacial (FRICTON, 1991). As áreas hipersensíveis dos músculos, chamadas áreas gatilho, pontos álgicos ou trigger points, referem-se aos locais de origem da dor miofacial. Essas áreas são freqüentemente sentidas como regiões rígidas que, quando palpadas, desencadeiam a dor. A natureza do ponto álgico ainda é desconhecida. Porém, segundo OKESON (1992), autores sugerem que certas terminações nervosas nos tecidos musculares podem tornar-se sensibilizadas por substâncias algógenas, que criam uma zona delimitadas de hipersensibilidade. A presença de uma fonte de dor profunda, o estresse ou sobrecarga muscular, podem promover o desenvolvimento dos pontos álgicos. Os pontos álgicos são fonte de constante dor profunda e, com isso, podem produzir efeitos excitatórios centrais, manifestando-se como dor reflexa. Essa corresponde à sua principal característica (OKESON, 1992). Os pontos álgicos são ativados especialmente por sobrecarga, fadiga, trauma, resfriamento, moléstia visual, artrite e angústia emocional. Os pontos de desencadeamento secundários podem se desenvolver em músculos sinérgicos, enquanto pontos de desencadeamento satélites podem acontecer dentro da zona de referência da dor (TRAVELL & SIMONS, 1993).
Considera-se importante uma atenção especial do clínico quanto às queixas referidas pelo paciente, pois ele tende a dirigir a atenção para o lado da dor e não para a fonte da dor, locais em que muitas vezes não são coincidentes. Para haver eficácia do tratamento, é necessário buscar a verdadeira origem da dor. B) Desordens intra-articulares Com base em Okeson (1992), as desordens intra-articulares e as desordens das estruturas associadas podem ser classificadas como: desordens de interferência no disco, desordens inflamatórias, desordens de crescimento e hipomobilidade mandibular crônica. 11 Desordens de interferência no disco As desordens de interferência no disco correspondem às alterações no funcionamento do complexo côndilo-disco. OKESON (1992) classifica essa desordem em quatro categorias: incoordenação do complexo côndilo-disco, incompatibilidade estrutural das superfícies articulares, subluxação e deslocamento espontâneo. 1. Incoordenação do complexo côndilo-disco De acordo com OKESON (1992), esse tipo de desordem pode aparecer após um colapso da função de rotação normal do disco no côndilo, provocado por alongamento dos ligamentos colaterais do disco e da lâmina retrodiscal
inferior, assim como por afinamento da borda posterior do disco. Considera-se o trauma o fator etiológico mais comum da alteração funcional do complexo côndilo-disco. O macrotrauma, como uma pancada na mandíbula e o microtrauma, como uma hiperatividade muscular crônica, são considerados as principais causas dessa alteração. O autor classifica a incoordenação do complexo côndilo-disco em três diferentes tipos: desalojamento do disco, deslocamento do disco com redução, e deslocamento do disco sem redução. 1.1 Desalojamento do disco O disco mantém sua posição no côndilo devido à sua morfologia e aos seus ligamentos. Se a morfologia está alterada e o ligamento colateral e a lâmina retrodiscal inferior, alongados, possibilitam que haja o deslizamento do disco sob a superfície articular do côndilo. A hiperatividade muscular faz com que o músculo pterigóideo lateral superior puxe o disco, posicionando-o anteriormente. Caso essa posição do disco permaneça por muito tempo, poderá provocar um estreitamento da borda posterior do disco, deslocando-o numa posição mais anterior (OKESON, 1992). É provável ocorrer um desvio translatório anormal do côndilo sobre o disco durante a abertura bucal decorrente da localização mais posterior de descanso do côndilo sobre o disco. O estalido é um sinal que pode também estar associado ao desalojamento do disco, podendo ser único, somente durante a abertura, ou recíproco, estalido na abertura e no fechamento bucal (OKESON, 1992). 1.2 Deslocamento do disco com redução