Quais as novas opções para tratamento da doença tromboembólica venosa Daniel Mendes Pinto Cirurgia Vascular Hospital Mater Dei Hospital Felício Rocho Disponível em www.vascularbh.com.br
Não tenho conflito de interesses a declarar
Novas opções para tromboembolismo venoso Novos anccoagulantes TrombolíCco por cateter Trombectomia
Tratramento da TVP/TEP (Mai/2013) Inibidores do fator Xa o inibição indireta: HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: pepbdeos naturais (carrapato, sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.k dependentes o Warfarina Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: Dabigatrana, Argotrabana Hirudina, Bivalirudina
Tratramento da TVP/TEP (Mai/2013) Inibidores do fator Xa o inibição indireta: HBPM, heparina Danaparóide Idraparinux Fondaparinux o inibição direta: pepbdeos naturais (carrapato, sanguessuga) Rivaroxabana, Apixabana Inibição de fatores vit.k dependentes o Warfarina Inibidores da trombina o inibição indireta: heparina o inibição direta: Dabigatrana, Argotrabana Hirudina, Bivalirudina
Fondaparinux Heparina Fondaparinux (pentassacarídeo)
Fondaparinux Inibição indireta do fator Xa (aumento da ação da anctrombina) FarmacocinéCca semelhante à HBPM Fondaparinux + warfarina: eficaz para tratamento e prevenção do TEV o 9th Ed. CHEST 2012;141;Suppl. o Buller HR. Ann Inter Med 2004.
Fondaparinux (Arixtra ) Dose (tratamento do TEV): 7,5 mg/d (de 50 a 100 kg) 5,0 mg/d (abaixo de 50 kg) Dose profilácca 2,5 mg/dia
Rivaroxabana (Xarelto ) Inibidor direto do fator Xa, reversível Aprovado para uso: o profilaxia da TVP após cirurgia ortopédica (quadril e joelho) o tratamento da TVP e EP o fibrilação atrial não valvular
EINSTEIN DVT (NEJM 2010) o tratamento e prevenção no TEV Rivaroxabana EINSTEIN PE (NEJM 2012) o pacientes com EP hemodinamicamentes estáveis ROCKET (Patel, NEJM 2011) o prevenção de AVC e embolia na FA não valvular o taxa similar de sangramentos, porém, menor incidência de hemorragia intracraniana e eventos fatais RECORD (Turpie, Lancet 2009) o profilaxia em cirurgia ortopédica MAGELLAN (Cohen, NEJM 2013) o profilaxia de TEV em pacientes clínicos o não- inferior à enoxaparina para eventos trombóccos o aumento do risco de sangramentos
Rivaroxabana Aspectos práccos Tratamento da TVP ou embolia pulmonar o 15 mg BID 21 dias o 20 mg/d até completar o ciclo de tratamento Prevenção de eventos na FA não valvular o 20 mg/d
Rivaroxabana Contra- indicações Gravidez Pacientes abaixo de 18 anos e acima de 85 anos Cl creacnina < 30 ml/min Câncer avançado ou metastácco Insuficiência hepácca Uso de anc- plaquetários e trombolíccos Ageno, CHEST 2012;141(2):44S- 88S
E a trombose ilíaca- femoral?
Trombose de veias ilíacas Evolução para síndrome pós- trombócca Heparina TrombolíCco SPT moderada/grave 31% 4% Comerota AJ. Guidelines of the American Venous Forum, 2009
Síndrome de Cockes ( ou May- Thurner) Mulheres 20-30 anos TVP proximal Incidência de até 40% dos casos de TVP proximal Moudgil N. Vascular 2009; 17(6):330-5 Titus JS. J Vasc Surg 2011;53:706-12
Trombólise farmacomecânica Aspiração percutânea dos trombos (trombectomia aspiracva) Infusão de trombolícco por cateter (6 a 12h)
Caso clínico Mulher, 48 anos 7º dpo de cirurgia de septo nasal TVP ilíaca femoral MIE, edema intenso CD: Trombectomia, trombolícco em dose única em pulse- spray
Imagem de compressão extrínseca Caso clínico
Implante de Wallstent 18x60 mm Caso clínico
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies J Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62 Indicações para remoção precoce dos trombos Isquemia ameaçadora ao membro associada a trombose venosa ilíaca- femoral (flegmasia cerulea dolens) Grau 1A
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies J Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62 Indicações para remoção precoce dos trombos Primeiro episódio de trombose venosa ilíaca- femoral Sintomas < 14 dias Boa expectacva de vida e capacidade funcional Grau 2C
Guidelines SVS: Early thrombus removal strategies J Vasc Surg 2012, 55, pp:1449-62 Pacientes com trombose isolada do segmento fêmoro- poplíteo devem ser tratados com anccoagulação habitual. Não há evidência que suporte a recrada de trombos. Grau 1C
Algoritmo para tratamento da TVP Íliaca- femoral TVP ilíaca- femoral extensa AnCcoagulação inicial 2-3 dias Melhora dos sintomas Manutenção do edema, dor, cianose fixa, compromecmento arterial AnCcoagulação habitual Sinais de isquemia de membro REMOÇÃO DOS TROMBOS Trombectomia aspiracva / trombolícco
Exemplos clínicos Paciente jovem, mulher, em uso de ancconcepcional oral, TVP infra- poplítea: HBPM + warfarina Fondaparinux + warfarina Rivaroxabana
Exemplos clínicos Mulher, 45 anos, trombose fêmoro- poplítea espontânea Internação? HPBM + warfarina Fondaparinux + warfarina Rivaroxabana Venus et Botticelli
Exemplos clínicos Homem, jovem, trombose proximal (ilíaca), edema grande do membro Internação considerar aspiração de trombos / trombolícco anccoagulação habitual Venus et Botticelli
Exemplos clínicos Idoso > 85 anos, trombose venosa. Internação HBPM + warfarina HNF + warfarina Trombectomia / trombolícco Rivaroxabana
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