5ª OFICINA DE INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS Francisco Kennedy S. F. de Azevedo Médico Infectologista Esta aula foi apresentada na Oficina de Capacitação para a utilização do Sistema Formsus na notificação dos indicadores de Infecção Hospitalar ocorrida em 25 e 26/11/2010 em Cuiabá-MT e gentilmente cedida pelo autor para disponibilização no site da SES-MT.
TEMAS Sepse grave e Choque Séptico Microrganismos produtores de KPC A problemática da Resistência Microbiana nas UTIs
DEFINIÇÃO DE SEPSE Do grego sepsis SIRS + foco infeccioso
O quê é importante na Sepse? 1) Diagnóstico precoce 1) Tratamento precoce e correto
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock No Choque Séptico: Aumento da mortalidade em 7,6% a cada hora Critical Care Medicine; 34(6): 1589-1596, June 2006
IMPORTÂNCIA EM SABER O MANEJO DA SEPSE 750.000 novos casos por ano nos EUA 400.000 novos casos no Brasil n óbitos supera neoplasia de mama, intestino, IAM e AIDS Principal causa de morte em UTI (exceto unidades coronarianas) Tx de mortalidade de 60% no Brasil A média mundial não ultrapassa 40%
CONDIÇÕES PREDISPONENTES Extremos de idade Imunocomprometidos 1. Neoplasia; 2. Traumas Múltiplos; 5. Queimadura; 6. DM; 7. Hepatopatas; 8. Desnutrição Imunossuprimidos 1. Quimioterapia; 2. Radioterapia; 3. Pulsoterapia; Procedimentos Invasivos Fármacos Ambiente
ETIOLOGIA Anamnese (identificar a porta de entrada) Infecção inicial (Comunidade ou Nosocomial) Gram negativo: 25% dos casos Gram positivo: 30-50% dos casos cultura negativa em 30-50% dos casos
SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA Caracteriza- se pela presença de dois itens: 1) Temperatura > 38 C ou < 36 C 2) FC> 90 bpm 3) FR> 20 IRM; PCO2 < 32 mmhg; ou VM Leucócitos > 12.000 mm³, ou < 4.000 ou ainda 4) Leucócitos > 12.000 mm³, ou < 4.000 ou ainda bastões > 10%
CAUSAS DE SIRS 1) Infecção 2) Trauma 3) Pancreatite 4) Stress cirúrgico 5) Grandes Queimados
SEPSE GRAVE Sepse com sinais de má perfusão tecidual: 1) Alteração do nível de consciência 2) Oligúria e/ou creatinina elevada 3) Hipotensão arterial 4) Lesão pulmonar levando à hipoxemia 5) Hiperbilirrubinemia direta 6) plaquetopenia
CHOQUE SÉPTICO Sepse Grave com hipotensão Refratária a reposição volêmica Necessidade de drogas vasoativas
CASO CLÍNICO 1 Paciente idosa de 70 anos Disúria há 4 dias Febre e lombalgia há 2 dias No momento, refere cansaço. PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM EAS: intensa leucocitúra, nitrito + e flora bacteriana aumentada.
CASO CLÍNICO 1 Paciente idosa de 70 anos Disúria há 4 dias Febre e lombalgia há 2 dias No momento, refere cansaço. PA: 100x70mmhg FC: 105 bpm FR: 26 IRM EAS: intensa leucocitúra, nitrito + e flora bacteriana aumentada. SEPSE DE FOCO URINÁRIO (PIELONEFRITE)
EM OUTUBRO DE 2002 No Congresso Europeu de Medicina Intensiva Deu-se início: Surviving Sepsis Campaign Reduzir a tx de mortalidade em 25% nos próximos cinco anos
PROTOCOLO RIVERS Estudo randomizado, controlado Hospital terciário de 850 leitos Durante 3 anos Pacientes com Sepse Grave e Choque Séptico Terapia convencional x terapia precoce guiada por metas mais fluídos intravenosos mais transfusões sanguíneas mais drogas inotrópicas
O grupo-controle nas 66 h subsequentes: mais transfusão sanguínea mais vasopressores maior necessidade de VM mais cateteres de artéria pulmonar Sub-ressuscitado Mortalidade hospitalar maior no grupocontrole 46,5% x 30,5%; p: 0,03.
Pacote de Ressuscitação (6 horas iniciais) Pacote de Manutenção (24 horas) Intervenções Complementares
PVC <8mmHg cristalóide ou 8 a 12mmHG colóide PAMi < 65mmHg < 90mmHg Drogas >65 e <90mHg Vasoativas SvcO2 <70% [ ] hemácias >70% Débito urinário > 0,5ml/kg/h > 70% < 70% Metas atingidas Agentes inotrópicos
CULTURAS E ANTIBIOTICOTERAPIA Colher amostras de sangue e outros materiais para exame microbiológico e culturas recomendação forte C Iniciar a terapia antibiótica endovenosa o quanto antes dentro da primeira hora do diagnóstico de choque séptico e Sepse grave. recomendação forte B Reavaliar o regime de antibiótico diariamente recomendação forte B
TIPOS DE INFECÇÕES Celulite: Oxacilina, cefazolina, Cefalotina, Clindamicina, Vancomicina. Erisipela: P. cristalina, Cefazolina, Cefalotina, Clindamicina, Vancomicina PNM Comunitária: Amoxa/clavulanato + Azitromicina,; Levofloxacina Ceftriaxona + Azitromicina. Pielonefrite Amoxa/Clavulanato, Ciprofloxacina, Levofloxacina, Ampi/Sulbactan; Ceftriaxona.
Meningite: Ceftriaxona 2g EV 12/12h Infecção Intra-abdominal Ciprofloxacina + Metronidazol; Ampi/Sulbactam; Ceftriaxona + Metronidazol; Cefepime + Metronidazol; Tazocin PNM Nosocomial tardia Cefepime 2g EV 12/12h Tazocin 4,5g EV 8/8h Imipenem 500mg EV 6/6h Meropenem 1g EV 8/8h
CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO Técnica de controle da fonte Drenagem Debridamento Remoção do dispositivo Exemplos Abscesso intra-abdominal Empiema pleural; Artrite Séptica Colangite Necrose pancreática infectada Isquemia intestinal Mediastinite Cateter vascular infectado Sonda urinária Cânula traqueal colonizada DIU infectado Controle definitivo Apendicectomia; Ressecção de sigmóide; amputação de membro
Pacote de Manutenção 24 horas São de caráter complementar Mais específicos Considerar caso a caso
ENTEROBACTÉRIAS Bactérias gram-negativas Não esporulados Anaeróbios facultativos Fermentam a glicose Redução de nitrato a nitrito Móveis por força de flagelos Muitas vezes ditos como entéricos
ESTRUTURA DAS ENTEROBACTÉRIAS
BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES!
CARBAPENEMASE Betalactamase Resistência aos carbapenêmicos Sensibilidade: 1. Tigeciclina 2. Polimixina B 3. Aminoglicosídeos? Analisar o antibiograma!!
A CARBAPENEMASE: É uma bactéria hospitalar!
BACTÉRIAS QUE PODEM PRODUZIR CARBAPENEMASE 1. Klebsiella pneumoniae 2. Escherichia coli 3. Serratia marcecens 4. Enterobacter aerogenes 5. Enterobacter cloacae 6. Edwardsiella tarda 7. Citrobacter freundii 8. Providencia stuartii 9. Hafnia alvei
NÃO PODEMOS ESQUECER! ESBL Metalobetalactamases Gram positivos resistentes 1. VRE (Enterococus resistente à vancomicina)
CASO CLÍNICO Paciente de 65 anos, sexo feminino Leucemia Mielóide Aguda em tratamento Apresenta Hipotensão e febre São colhidas 3 amostras de hemocultura Iniciado Cefepime e Vancomicina
Resultado: Klebsiella pneumoniae Ampicilina ----------- R Amoxa/Clavulanato --- R Cefalotina ---------------- R Cefoxitina ---------------- S Ceftriaxona -------------- R Cefepime ----------------- R Ciprofloxacina ---------- R Gentamicina ------------ R Imipenem ---------------- S
ESBL BETALACTAMASE DE ESPECTRO ESTENDIDO. 1 relato em 1983 Resistência a Cefalosporina de 3ª e 4ªgeração e Aztreonam Sensível aos Carbapenêmicos Não degradam cefamicinas (Cefoxitina)
Em função do resultado, foi iniciado Imipenem. No 10 dia de tratamento, o paciente apresentou Choque Séptico; Foram coletadas então, 3 amostras de hemoculturas.
Resultado: K. pneumoniae Ampicilina ----------- R Amoxa/Clavulanato --- R Cefalotina ---------------- R Cefoxitina ---------------- R Ceftriaxona -------------- R Cefepime ----------------- R Ciprofloxacina ---------- R Gentamicina ------------ R Imipenem ---------------- R
Possivelmente é Cepa produtora de Carbapenemase. KPC= K. pneumoniae Carbapenemase
COMO ESSAS BACTÉRIAS SURGEM? Seleção natural Uso Indiscriminado de antimicrobianos
COMO ESSAS BACTÉRIAS DISSEMINAM ENTRE OS PACIENTES? Transmissão horizontal
QUAL É O GRANDE PROBLEMA NA UTI E NOS HOSPITAIS Uso indiscriminado de antimicrobianos Falta de um Laboratório eficiente e rápido NÃO LAVAGEM DAS MÃOS
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS SALVA VIDAS E PREVINE INFECÇÃO HOSPITALAR
PARA COMBATER E PREVENIR AS BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES Higienização das mãos Precauções de contato (se necessário) Uso racional de antimicrobianos Laboratório eficaz e rápido Educação Permanente
ANTIBIÓTICO NÃO É: Ansiolítico para médico Produto de estética Analgésico
FUTURA CAMPANHA!? Ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração) Induz muita resistência Restringir o uso: 1. Meningite bacteriana 2. Abuso sexual
ENFATIZAR O USO DAS: Aminopenicilinas: 1. Amoxacilina/clavulanato 2. Ampicilina/sulbactam
OBRIGADO!