BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES

Transcrição

1 II Simpósio: Destaques em Controle e Prevenção de Infecção Principais Temas Discutidos nos Congressos Internacionais de SHEA/APIC/ICPIC/ID WEEK/Congresso Mundial de Esterilização Mesa redonda: como encarar os patógenos problema BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS MULTIRRESISTENTES 30 de novembro de 2013 Dra Luci Corrêa

2 Nenhum Conflito de interesses

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4 Crise com os BGN multir MRSA VRE Enterobactérias produtoras de betalactamses Enterobactérias e BGN não ferment. R carbapenens Resistência a polimixina

5 Klebsiella pneumoniae Ampicilina/Amoxacilina Cefalotina Cefotaxima Ceftazidima Cefepima Ampicilina/sulbactam Aztreonam Amicacina Gentamicina Ciprofloxacina Imipenem Meropenem >=32 R >=64 R 16 R 16 R 16 R >=32 R >=64 R >=32 R >=16 R >=4 R 12 R >=32 R

6 Enterobactérias resistentes aos carbapenens Diferentes mecanismos de resistência Produção da New Delhi metalo-betalactamase 1 (NDM-1) Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC) Produção de oxacilinase 48 (OXA-48) Em comum: multirresistência poucas opções terapêuticas Aumento progressivo na maioria dos hospitais Impacto distinto: países ricos vs países mais pobres Huttner A. Antimicrob Resist Infect Control 2013;2:31

7 Índia Dados Appolo Hospital, Chennai Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2 nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland Mumbai Deshpande. J Ass Phys India 2010;58:147-9

8 Mapa com as amostras positivas para NDM-1, Nova Delhi e cercanias Walsh TR. Lancet Infect Dis 2011;11(5):355-62

9 Portadores de NDM-1 fora do hospital Estudo com 122 controles saudáveis e 95 pacs de UTI, N. Delhi Portador nas fezes: 9/122 (7.4%) dos controles 25/95 (27.4%) dos pacs em UTI 1º dia: 3.2% 4º dia: 13.7% 8.4% mantinham a colonização em ambos os dias Principal/e E.coli NDM-1 Mittal G. Abstract HISICON 2013

10 Prevalência de portadores de NDM-1 nas fezes, Hosp. Militares do Paquistão Amostras de fezes de pacs internados NDM-1 em 18.5% das amostras Perfil de sensibilidade aos ATM Colistina 97% Fosfomicina 95% Tigeciclina 89% Nitrofurantoina 78% Parry JD. J Antimicrob Chemother 2011

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12 NDM-1 conquistando o mundo... Carbapenemase NDM já foi reportada em mais de 40 países no mundo Em todos os continentes, exceto Antártida

13 Disseminação global da resistência aos carbapenens...

14 Potencial de disseminação em alguns países Índia 1 bilhão de habitantes Grécia 10.7 milhões de habitantes

15 Klebsiella pneumoniae Ampicilina/Amoxacilina Cefalotina Cefotaxima Ceftazidima Cefepima Ampicilina/sulbactam Aztreonam Amicacina Gentamicina Ciprofloxacina Imipenem Meropenem Polimixina >=32 R >=64 R 16 R 16 R 16 R >=32 R >=64 R >=32 R >=16 R >=4 R 12 R >=32 R 16 R

16 Polimixinas Lipopetideo catiônico produzido pelo Paenibacillus polymya 5 polimixinas conhecidas (A até E) Somente polimixina B e E (colistina) são disponíveis para uso clinico Colistimetato sódico (pró droga) tem menor toxicidade

17 Mecanismo de Ação Ação antimicrobiana direta por meio da interação eletrostática entre o ácido diaminobutírico (Dab) carregado + e os grupos fosfato do lipidio A (componente do LPS) carregados Deslocamento dos íons de Mg 2+ e Ca 2+ que pertencem ligação cruzada entre a molécula de LPS e rompimento de ambas as membranas Esta interação acarreta a passagem da polimixina nas membranas seguida pela morte celular por mecanismos pouco conhecidos Biswas S. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(8):917

18 Resistência dos BGN a polimixina Yelkov T. Future Microbiol 2013 Jun

19 Tipos de Resistência Intrinseca Adaptativa Adquirida (mutacional) Heteroresistência

20 Resistência intrínseca Proteus mirabilis Serratia marcenscens Morganella morgannii Burkholderia cepacia Chromobacterium violaceum Neisseria spp Moraxella catarrhalis Brucella

21 Adaptativa Adquirida (mutacional) Heteroresistência - Fenômeno autorregulado caracterizado pela indução rápida de resistência na presença do ATB e a reversão na sua ausência. - Sem a manutenção do efeito do ATB, a resistência é instável. - Na manutenção da droga a resistência é ampliada e prolongada - Ex. mediação de sistemas regulatórios, ex. ParR-ParS - Resistência genética que é estável e surge com a mutação cromossomal ou aquisição de um elemento genético - Ex. Klebsiella pneumoniae mudanças na carga da superficie LPS induzidas pelo locus regulatório pmra e phop - Presença de uma subpopulação de microrganismos que apresentam resistência à polimixina dentro de uma população considerada como sensível nos métodos convencionais de sensibilidade aos ATM - A subpopulação resistente a polimixina permanece resistente após passagens em meios livres da droga - A relevância clínica é desconhecida - O uso de terapia combinada poderia reduzir a probabilidade de selecionar subpopulações resistentes

22 Resistência às polimixinas Mecanismos de resistência Alteração na LPS Mutações nos genes pmr A e pmr B e duas proteinas do componente de sinalização Mutações em lpxa, lpxc e lpxd induzindo perda do componente lipideo A do lipopossacarideo Papel do OprH, uma proteina de membrana alterada Mudanças na carga da superficie LPS induzidas pelo locus regulatório pmra e phop Resistência por mutação nos genes pmra e PmrB Bactérias Escherichia coli, Salmonella, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii A. baumannii A. baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Salmonella Biswas S. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(8):917

23 N o de publicações Resistência a polimixina Ano Número de publicações encontradas no PubMed de 1960 a 2011 usando os termos colistin ou colistin resistance Biswas S. Expert Review of Anti-infective Therapy 2012;10(8):917

24 Georges L. Daikos, University of Athens, Greece 2 nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

25 Fatores de risco associados à coloniz./infecção Klebsiella, Acinetobacter e Pseudomonas R a polimixina Análise univariada p Idade avançada 0.05 Duração da estadia na UTI 0.02 Duração da VM NS Cirurgia prévia Análise multivariada p (OR) Uso prévio de colistina <0.001 <0.001 (7.78) Uso prévio de monobactans 0.02 Matthaiou D. Crit Care Med 2008;36:807

26 Fatores de risco para colonização K.pneumoniae R polimixina Idade APACHE II Uso prévio de carbapenem Uso prévio de pipe/tazobactam Análise univariada p NS NS NS NS Análise multivariada p (OR) Uso prévio de colistina <0.001 <0.001 (5.2) Duração da estadia na UTI <0.001 Duração do tratamento com colistina 0.05 Kontopidiu. Clin Microbiol Infect 2011;17:E9-11

27 Impacto Análise multivariada dos fatores de risco para mortalidade intrahospitalar em pacs com K.pneumoniae R carbapenem OR (IC 95%) Charlson score (comorbidade) 1.42 ( ) Hospitalização em UTI ( ) <0.001 Infecção da corrente sanguinea 4.92 ( ) 0.01 Resistência a polimixina 4.15 ( ) 0.02 p Capone A. Clin Microbiol Infect 2013;19:E23-30

28 Impacto Georges L. Daikos, University of Athens, Greece 2 nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

29 Controle de Bactérias MR 1. Reduzir a transmissão cruzada de bact. MDR de um paciente a outro 2. Limitar a exposição dos pacientes ao uso inadequado de antimicrobianos 3. Diminuir as infecções por bact. MDR entre os pacs colonizados Higiene das mãos Precauções de contato Vigilância de pacs assintomáticos (culturas de vigilância) Redução da contaminação ambiental Programas para o uso racional de antimicrobianos Estratégias de descolonização ou modulação da colonização

30 Controle de Bactérias MR 1. Reduzir a transmissão cruzada de bact. MDR de um paciente a outro 2. Limitar a exposição dos pacientes ao uso inadequado de antimicrobianos 3. Diminuir as infecções por bact. MDR entre os pacs colonizados Higiene das mãos Precauções de contato Vigilância de pacs assintomáticos (culturas de vigilância) Redução da contaminação ambiental Programas para o uso racional de antimicrobianos Estratégias de descolonização ou modulação da colonização

31 As iniciativas na Índia Ghafur A. Clin Infect Dis 2013;56(8):1190

32 Ghosh I. Med Oncol 2011;29(2): episódios de neutropenia febril em pacs com leucemias agudas e TCTH Resistência aos carbapenens > entre Acinetobacter spp(80%) e Pseudomonas aeruginosa (50%) Boa atividade de cefoperazona/sulbactam e amicacina contra os BGN Alternativa para tratamento empírico da neutropenia febril?

33 Reforço para HM, orientação de visitantes, precauções de contato 2009 para 2010 Redução do consumo de carbapenens em 22% E.coli R carbapenem de 3.7% para 1.6% K.pneumoniae R carbapenem de 6% para 3.6% Sem alt. significativas enterobactérias prod. ESBL

34 Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2 nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

35 Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India 2 nd ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland

36 Em relação aos antimicrobianos... Recomendações Venda de antimicrobianos ao público 60% dos ATB disponíveis foram incluidos numa lista de medicações de venda restrita Uso em hospitais Programa de uso racional de ATM 2ª opinião Monitorização do termino do tratamento Adequação da profilaxia ATM em cirurgia

37 Como... Responsáveis Coordenador: CCIH Colaboradores: comitê estadual, força tarefa nacional, agencias acreditadoras Metas 50% dos hospitais terciários seguindo as estratégias recomendadas Todos os hospitais terciários com política de uso de ATM implementada 20% dos hospitais secundários seguindo as estratégias

38 Como eles tem sido o tratamento de destes pacientes Colistina + Doripenem + Tigeciclina + Rifampicina

39 Novas drogas Ceftazidima/avibactam Apenas cepas KPC Aztreonam/avibactam Fase 1

40 Conclusões Infecções por BGN R a polimixina devem ser mais frequentes nos próximos anos A resistência é mediada principalmente por modficações no LPS É importante monitorar a heteroresistência Prevenção e controle de BGN neg. Ainda sem a receita mágica Uso racional de antimicrobianos - Como inovar dentro desta estratégia? - Como alcançar resultados mais permanentes?

41 Obrigada! E um aviso... [email protected]

42 Participem! Inscrevam seus hospitais! A participação é gratuita e aberta a todos hospitais latino americanos que adotaram a imple mentação da Estratégia Multimodal da OMS para a Melhoria da Higiene das Mãos Para saber mais, acesse o site da APECIH, Para inscrever o seu hospital,