Núcleo de Vigilância em Estabelecimentos de Saúde/Infec

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2 Secretaria Estadual de Saúde Centro Estadual de Vigilância em Saúde Divisão de Vigilância Sanitária Núcleo de Vigilância em Estabelecimentos de Saúde/Infec Ana Luiza Rammé Ana Carolina Kraemer Elizabeth Juchen Roberta Vanacor Leonor Cristina T. Silveira Chefe do NVES

3 Multirresistência Brasil 2013 As carbapenemases são enzimas produzidas por bactérias Gram negativas e são usualmente, capazes de hidrolizar não só carbapenêmicos, mas também os demais betalactâmicos, como cefalosporinas, penicilinas e monobactâmicos, reduzindo, dessa forma, o arsenal terapêutico para o tratamento das infecções. Três grandes classes de carbapenemases são encontradas atualmente em enterobactérias no mundo inteiro: As metalo- betalactamases, sendo os tipos IMP, VIM e NDM as mais frequentemente detectadas em enterobactérias; as OXA-carbapenemases, sendo a mais frequente em enterobactérias a OXA-48; e as carbapenemases do tipo KPC. Indiscutivelmente, do ponto de vista epidemiológico são de extrema relevância as carbapenemases do tipo KPC e as do tipo NDM, pois ambas apresentaram rápida e ampla disseminação mundial após suas descrições iniciais. (NT 01/13 ANVISA)

4 Multirresistência Brasil 2013 É sabido que do ponto de vista epidemiológico, são de extrema relevância, as carbapenemases do tipo KPC e NDM, por apresentarem rápida e ampla disseminação mundial após suas descrições iniciais. A NDM foi identificada pela primeira vez em 2008 como causa de infecções na Índia, sendo que poucos casos de Klebsiella pneumoniae produtoras de NDM foram descritas na América Latina. Recentemente foram detectados casos de microrganismos produtores de NDM 1 em Porto Alegre/ Rio Grande do Sul. O gene bla NDM -1 foi identificado em Providencia rettgeri e Enterobacter cloacae (Nota Técnica 01/2013 ANVISA).

5 Surto de enterobactéria com mecanismo de resistência denominado "New Delhi Metalobetalactamase" blandm e blaoxa-48 no Brasil. 27/03/13 - LACEN/RS informa o NVES-INFEC/CEVS/SES, sobre a suspeita de ocorrência de dois casos do gene bla NDM1 (New Delhi metallo-ß-lactamase) em amostras de pacientes internados HNSC-GHC/POA/RS (aguardando confirmação genotípica da FIOCRUZ). 28/03/13 - Fiocruz enviou cópia do resultado de um caso confirmado de enterobactéria pertencente ao complexo E. cloacae com gene bla NDM1 a ANVISA/MS e CGLAB/SVS. Nesse mesmo dia, as informações foram encaminhadas à CECIH-SES/RS e Notifica-SVS/MS;

6 02/04/13 - Reunião no CEVS com a CECIRAS/RS, CMCIH/SMS/POA, LACEN/RS, com a participação de representantes do HNSC-GHC - definidas as ações de enfrentamento; 03/04/13 - ANVISA divulgou o Comunicado de Risco nº 01/2013 às Coordenações Estaduais e às Comissões de Controle de Infecção Hospitalar do país; 04/04/13 - após análise retrospectiva, a FIOCRUZ notificou a ANVISA sobre a existência de outra amostra positiva para o gene blandm1, também pertencente ao complexo E. cloacae enviada pelo LACEN/RS em 29/10/2012. ANVISA fez o convite para a SVS/MS colaborar nas investigações em POA.

7 04/04/13 - Comunicado à chefia da DVS, Diretor do CEVS e ao Sr. Secretário de Estado da Saúde, sobre a ocorrência de dois casos de NDM (novo mecanismo de resistência bacteriana) no HNSC; 05/04/13 Reunião no CEVS - representantes da SMS/POA, LACEN/RS, SES/RS, ANVISA e SVS/MS - retratado o cenário da situação, definição dos pontos focais, fluxo de informação e comunicação, atividades de investigação realizadas até o momento e pactuação das parcerias. 06/04/13 - Reunião no Hospital Nossa Senhora da Conceição, com a CCIH, Vigilância Epidemiológica do Hospital e Gerência, para apresentação, colaboração e apoio à equipe de investigação (ANVISA, SVS, NVES/CEVS e CGVS/SMS); 06/04/13 - Divulgado o Alerta 01/2013, feito em conjunto pela SES/RS, SMS/POA e LACEN/RS, às Coordenadorias Regionais de Saúde;

8 02/04 Comunicando de Risco 001/13 ANVISA Circulação de microrganisos com mecanismo de resistência denominado New Delhi Metalobetalactamase ou NDM no Brasil Reporta a Alertas anteriores que relatam casos no Canadá e EUA em 2010, Guatemala em 2011, Uruguai, Colômbia e Paraguai em 2012 (sem relação com viagens ao exterior) e 2013 RS Brasil. 17/04/ Nota Técnica no 01/ Medidas de Prevenção e Controle de Infecções por Enterobactérias Multiresistentes elaborada pela Câmara Técnica de Monitoramento da Resistência Microbiana (Catrem) que estabelece, entre outras medidas, orientações sobre a terapêutica, à determinação do perfil de sensibilidade e os critérios interpretativos para avaliação da sensibilidade de enterobactérias e determinação de Concentração Inibitória Mínima (CIM), além da detecção laboratorial.

9 29/04/13 Comunicado de Risco 002/2013 GVIMS/GGTES/ANVISA - Atualização do Comunicado de Risco 001/ GVIMS/GGTES-Anvisa, que trata da Circulação de micro-organismos mecanismo de resistência denominado "New Delhi Metalobetalactamase" ou NDM no Brasil. Além da adoção das medidas descritas no Comunicado de Risco 001/2013 na Nota Técnica no 01/2013, foram implementadas outras ações para a contenção da disseminação do agente. (baseado nas informações da investigação até o momento) 10/09/13 Comunicado de Risco 003/ GVIMS/GGTES-ANVISA - Atualização do Comunicado de Risco no 002/ GVIMS/GGTES-Anvisa, que trata da circulação de micro-organismos com mecanismo de resistência denominado "New Delhi Metalobetalactamase" ou NDM em diferentes regiões do Brasil. Mais recentemente, em agosto de 2013, foram confirmados dois casos de pacientes no estado do Rio de Janeiro, nos quais foram identificados microorganismos com o gene blandm-1.

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11 Nome Instituição Telefone *Daniele Monteiro Nunes EPISUS - 1ª Investigadora (61) Daniele.nunes@saude.gov.br Rosalynd Vinicios da Rocha Moreira EPISUS - 2ª Investigadora (61) Rosalynd.moreira@saude.gov.br *Julio Cesar Colpo EPISUS/Monitor ANVISA-RS (51) Julio.colpo@anvisa.gov.br Patrícia Oliveira Vasconcelos EPISUS/Supervisora (61) Patricia.vasconcelos@saude.gov.br *Suzie Marie Gomes ANVISA/GGTES (61) Suzie.gomes@anvisa.gov.br; gvins@anvisa.gov.br *Fabiana Petrocelli ANVISA (61) Fabiana.paes@anvisa.gov.br *Ana Luiza R. Rammé SES Ana-ramme@saude.rs.gov.br *Leonor Cristina Tochetto Silveira SES/CCIH Leonor.silveira@saude.rs.gov.br Elizabeth Juclen SES Elizabeth-juclen@saude.rs.gov.br Ana Kraemer SES Ana-kraemer@saude.gov.br *Loeci Natalina Timm IPB/LACEN (51) Loeci-timm@fepps.rs.gov.br Roberta Vanacor SES (51) /1135 Roberta-vanacor@saude.rs.gov.br Jeanice Cardoso SES/VE Jeanice.cardoso@ig.com.br Andreza F. Martins SMS - POA (51) andrezam@hmipv.prefpoa.com.br Alexia Dossa CGVS/SMS/POA (51) Alexiawd@sms.prefpoa.com.br Marcelo Vallandro SES/CIEVS (51) Marcelo-vallandro@saude.gov.br *Renato Cassol HNSC/CIH renatocassol@ghc.com.br Paulo Bobek HNSC/Gerência de Internações bpaulo@ghc.com.br Micheline Gisele Dalarosa HNSC/CIH (51) dmicheline@ghc.com.br Lovani Lohmann HNSC (51) llovani@ghc.com.br Karen Viana HNSC/CIH (51) vkaren@ghc.com.br Patrícia Fisch HNSC/NVE patif@ghc.com.br Elisabete S. Duarte (51) delisabete@ghc.com.br

12 28 de maio de Finalizada a investigação pela equipe de campo no HNSC/GHC, com o retorno dos investigadores para Brasília. Objetivo da equipe de campo - Anvisa, M.S., SES e SMS, foi descrever o surto infeccioso, além de propor intervenções para melhorar o controle do evento no serviço de saúde. As investigações confirmaram a ocorrência de um surto por enterobactérias com mecanismo de resistência NDM-1 (New Delhi Metallobetalactamase ou blandm) que colonizou seis dos sete casos confirmados laboratorialmente.

13 Este surto chamou a atenção para um problema ainda maior, que indica um padrão endêmico elevado para as enterobactérias produtoras de cabapenemases, ( gene blakpc )em 2012, e esse comportamento dos agentes não está restrito a capital do estado. Diante desses achados a Anvisa, em parceria com VISA e Coordenação de C. I. do RS e da SMS/POA e Lacen, aprovaram os termos de um Plano de Contingência dos Mecanismos de Resistência nas IRAS, no sentido de interromper a disseminação de infecções hospitalares por microorganismos com mecanismos de resistência, como blandm-1 e o gene blakpc.

14 Ambiente UTI 1 Pia/torneira box K. pneumoniae KPC+ Datas de coletas nas UTI 13/03/13 01/04/13 08/04 Pia/torneira posto UTI UTI 3 K. pneumoniae KPC+ - Pseudomonas R carba Pia/torneira A Higienização de mãos Burkholderia cepacia Strenotrophomo nas Pia/torneira B Higienização de mãos Kluivera intermedia R carba Strenotrophomonas sp Enterobacter Cloacae R carba Pia/torneira medicação Acinetobacter - UTI 4 (SR) - Enterobacter Cloacae R carba Enterobacter Cloacae bla NDM-1 Strenotrophomo nas Strenotrophomonas - - Andreza F. Martins - NDM em Porto Alegre

15 PLACON RM SITUAÇÃO Alguns mecanismos de resistência são denominados por siglas e popularmente divulgados como superbactérias, como KPC, OXA, IMP e NDM. As carbapenemases podem ser da Classe A de Ambler - tipo KPC ou da Classe B de Ambler, as metalobetalactamases - tipo NDM, VIM e IMP, sendo que ambas inativam os carbapenêmicos (NORDMANN e POIREL, 2002). As práticas realizadas dentro dos serviços de saúde podem ser importantes fatores desencadeadores para o desenvolvimento da resistência por parte dos agentes infecciosos e a vigilância do evento - infecção e colonização, constitui fonte de informação para os sistemas de vigilância municipal, estadual e nacional. Vários outros fatores contribuem para o desenvolvimento da resistência, no entanto a prevenção da resistência microbiana depende da incorporação de práticas corretas às rotinas de assistência ao paciente, exigindo um esforço coordenado pelas partes envolvidas (CDC, 2012).

16 PLACON O Plano de Contingência de infecções multirresistentes relacionadas à assistência à saúde do estado do Rio Grande do Sul estabelece os procedimentos a serem adotados pelos serviços de saúde e órgãos envolvidos direta e indiretamente na resposta à ocorrência de eventos adversos infecciosos. O Plano foi elaborado para ser aplicado em serviços de saúde que possuam Unidades de Terapia Intensiva e Serviços de Urgência/Emergência no Estado, sob a coordenação da vigilância sanitária estadual.

17 PLACON O Plano de Contingência foi lançado oficialmente em duas etapas: 13/06/13 Representantes de VISA e hospitais de POA, região Metropolitana e 8 CRS; 21/06/13 - Representantes de VISA e hospitais de 13 CRS, além de representantes de serviços de Urgência/Emergência de Porto Alegtre; O Plano PLACON, prevê que cada hospital que possua de leitos de UTI e/ou serviço de Urgência e Emergência institua um Plano de Ação que deverá ser constituído por, ao menos, três ações, envolvendo os seguintes temas:

18 Plano de Ação: Estratégia Multimodal da Higiene das Mãos: aumentar a adesão à prática pelos profissionais de saúde, visitantes, acompanhantes e prestadores de serviços (OMS); Uso racional de antimicrobianos: instituir mecanismos que comprovem a racionalidade do uso de medicamentos com ação antimicrobiana (meropenem, polomixina B e ciprofloxacina); Higienização de superfícies e ambientes: maior rigor na limpeza, inclusive durante e após o transporte de paciente (comprovação das capacitações);

19 INDICADORES ANVISA Consumo de preparação alcoólica em higienização mãos Consumo de preparação alcoólica /ml = consumo de álcool paciente dia Referência: 20 litros/1000 pac dia ml por 1000/ pac dia Recomendado: 20 ml/pac dia Dose Diária Definida de Antibióticos DDD = quantidade utilizada do atb x 100 *(ou 1000 ou 10000) **fator ATC paciente dia * é escolhido o melhor numerador para cada hospital para posterior amostragem gráfica ** fator ATC ( Anatomical Therapeutic Chemical ) Recomendado: O nº de DDD é definido para cada antibiótico e fornecido pela literatura.

20 INDICADORES ANVISA Monitoração de limpeza de superfícies Exemplo: A monitoração da limpeza é realizada pelas supervisão da higienização e entregue a CCIH de acordo com POP estabelecido pelo hospital. Usa-se um check list com avaliação de itens considerados críticos e o controle da limpeza de superfície com uso do ATP, os parâmetros são definidos por cada hospital conforme estudo prévio, após várias verificações: Parâmetros para liberação: até 100 RLU = local é liberado de 101 a 300 RLU = deve ser refeita a limpeza e após é liberado acima de 300 RLU = deve ser refeita a limpeza e novo teste com ATP, se adequados é liberado.

21 PLANILHA de NOTIFICAÇÕES Colonização/Infecção de bactérias multirresistentes portadoras do gene Bla NDM no RS *02 casos de pacientes hemodializados em Carazinho e Campo Bom no HCPA Nº casos Hospital Ano Situação Desfecho Espécie Enterobacter cloacae Enterobacter cloacae Providencia rettgeri Morganella morganii Enterobacter aerogenes 01 caso HNSC 2012 colonização Óbito 09 casos HNSC 2013 colonização Não informado 01 caso HNSC 2013 infecção Alta 02 casos HNSC colonização Óbitos 1 infecção 01 casos HNSC 2013 colonização Não informado Enterobacter 01 caso Sta Casa POA 2013 colonização Não informado aerogenes Enterobacter 01 caso Sta Casa 2013 colonização Não informado cloacae POA E.coli 02 casos HCPA* 2013 colonização Não informado Enterobacter 01 caso HBP 2013 infecção Alta cloacae Enterobacter 02 casos HCPA 2013 colonização Não informado cloacae E.coli 01 caso HCPA 2014 colonização Não informado Klebsiela pneumoniae 01 caso HCPA 2014 infecção Não informado Porto Alegre, 06 de fevereiro de 2014.

22 Plano de Ação: (segundo momento) Suporte laboratorial: detectar precocemente,casos de colonização/ infecção por GMR a partir de parâmetros laboratoriais padronizados e em conformidade com a Nota Técnica n 01/2013- Anvisa; Precauções e Isolamento: aumentar o rigor no processo de isolamento dos pacientes, e reforçar as precauções padrão e de contato; Acompanhamento pós-alta de pacientes infectados e colonizados; Mecanismos de comunicação: instituir ferramentas padronizadas para a comunicação entre os profissionais de saúde e entre os serviços de saúde, favorecendo a rápida identificação de casos colonizados ou infectados, seja no transporte interno dos serviços de saúde, nas unidades móveis e nas transferências entre os serviços. Programa estruturado para educação continuada para profissionais e pacientes, envolvendo os temas anteriores.

23 Em junho de 2013, foi ainda identificado pelo laboratório de Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre o primeiro isolado no país contendo o gene blaoxa-48, em paciente internado no HNSC, o que reforça os achados preliminares da investigação de campo e a necessidade de uma combinação de intervenções para interromper o ciclo de propagação da resistência microbiana. A coordenação do Plano de Contingência ficará a cargo da Vigilância Sanitária Estadual e o monitoramento será realizado concomitantemente pelas três esferas de governo. Prazos estabelecidos para término do Plano de contingência e estratégias para sua divulgação bem como ferramentas para notificação, acompanhamento e avaliação.

24 Tenho apenas duas mãos e o sentimento do mundo... Há muitas razões para duvidar e uma só para crer. Carlos Drumond de Andrade