CAPÍTULO 2 CÂnCER DE MAMA: AVALIAÇÃO InICIAL E ACOMPAnHAMEnTO 1. INTRODUçãO O sistema TNM para classiicação dos tumores malignos da mama foi desenvolvido por Pierre Denoix, na França, entre 1943 e 1952. Essa Classiicação baseia-se nos seguintes elementos: T- refere-se ao tamanho do tumor, N- referese aos linfonodos regionais e M- refere-se a metástase a distância. Atualmente a classiicação encontra-se em sua sexta edição, publicada em 2002, sendo incorporados elementos da biópsia do linfonodo sentinela (BLS) e os conceitos de micrometástase, células isoladas. Foram introduzidas, nesta edição, técnicas de imunohistoquímica e avaliação molecular e a nova classiicação N3 para comprometimento do linfonodo supraclavicular e a reclassiicação do compromentimento da mamária interna. Objetivos de uma adequada classiicação: 1 ) Ajudar o clínico a planejar o tratamento; 2) Dar alguma indicação do prognóstico; 3) Avaliar o resultado do tratamento; 4) Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento e 5) Contribuir para uma investigação contínua sobre o câncer humano. 2. REGRAS para A CLASSIfICAçãO A classiicação clínica é baseada em uma avaliação com exame físico completo. Ou seja, são obtidas todas as informações necessárias sobre o comprometimento do paciente. Considera-se avaliação radiológica aquela que é realizada até 4 meses do diagnóstico sem: a presença de progressão da doença ou procedimento cirúrgico prévio, tratamento primário quimioterápico, hormonal, radioterápico e/ou em situações que não são passíveis as avaliações do estádio clínico inicial. 293
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand 3. ESTADIAMENTO» Para todas as mulheres com diagnostico de carcinoma deve-se solicitar SEMPRE: Mamograia bilateral e Raio X de tórax AP e peril;» Nos grupos de mulheres no estádio clínico inicial é recomendado: anamnese e o exame físico detalhados, hemograma completo (incluindo plaquetas), provas de função hepática e fosfatase alcalina, imunohistoquímica, uréia e creatinina, glicemia de jejum e TAP e TTPA;» As pacientes com doença localmente avançada ou em estágio I e II com sintomatologia sugestiva de comprometimento tumoral de órgãos a distância deve-se solicitar: provas de função hepática, ecograia abdominal para avaliação de loja hepática e cintilograia óssea;» As pacientes com câncer de mama em estádio inicial (estádio I e II) é discutível a solicitação de rotina de exames complementares como ecograia hepática, provas de função hepática e cintilograia óssea em razão do baixo percentual de pacientes com metástases a distância ( <1 % );» Solicitar sempre a realização da Imunohistoquímica da biópsia da paciente para determinar juntamente com a Oncologia Clínica o tratamento complementar de hormonioterapia com tamoxifeno;» O estadiamento dos tumores de mama somente se aplica as neoplasias epiteliais malignas primarias (carcinomas);» Os sarcomas das mamas devem ser estadiados de acordo com os sarcomas de partes moles;» Deverá sempre haver conirmação histológica;» O local da lesão deve ser mencionado, porém não é considerado para a classiicação. No caso de tumores primários simultâneos múltiplos na mesma mama, o estadiamento deverá se feito usando-se o maior T;» Tumores mamários bilaterais devem ser classiicados independentemente. A classiicação PT é a medida do tamanho do comprometimento iniltrante do tumor;» O linfonodo de Rotter e axilar (Nivel 2 ). 4. CLASSIfICACAO por ESTÁDIO DO CâNCER DE MAMA» Estádio 0: É o chamado carcinoma in situ que não se iniltrou pelos ductos ou lóbulos, sendo um câncer não invasivo. O estágio zero signiica que as células do câncer estão presentes ao longo da estrutura 294
de um lóbulo ou um ducto, mas não se espalharam para o tecido gorduroso vizinho, isto é, as células cancerosas ainda não invadiram os tecidos circundantes. Nos estádios I e II, o câncer expandiu-se dos lóbulos ou ductos para o tecido próximo à mama.» Estádio I: O tumor invasivo é pequeno (menos de 2 cm de diâmetro) e não se espalhou pelos linfonodos, isto é, o tumor que permaneceu no local no qual se originou sem disseminação para os linfonodos ou locais distantes. No estádio II, algumas vezes, os linfonodos podem estar envolvidos;» Estádio IIa: Qualquer das condições abaixo: O tumor tem menos que 2 centímetros e iniltrou linfonodos O tumor tem entre 2 e 5 centímetros, mas não atingiu linfonodos Não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos» Estádio IIb: Qualquer das condições abaixo: O tumor tem de 2 a 5 centímetros e atingiu linfonodos O tumor é maior que 5 centímetros, mas não atingiu linfonodos» Estádio III: É o câncer de mama localmente avançado, em que o tumor pode ser maior que 5 cm de diâmetro e pode ou não ter se espalhado para os linfonodos ou outros tecidos próximos à mama;» Estádio IIIa: Qualquer das condições abaixo: O tumor é menor que 5 centímetros e se espalhou pelos linfonodos axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas; O tumor é maior que 5 centímetros, atingiu linfonodos axilares os quais podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas;» Estádio IIIb: O tumor iniltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da mama ou é diagnosticado como câncer de mama 295
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Maternidade Escola Assis Chateaubriand inlamatório. Pode ou não ter se espalhado para os linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos do corpo;» Estádio IIIc: Tumor de qualquer tamanho que não se espalhou para partes distantes, mas que atingiu linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para linfonodos dentro da mama ou abaixo do braço;» Estádio IV: É o câncer metastático. O tumor de qualquer tamanho espalhou-se para outros locais do corpo como ossos, pulmões, fígado ou cérebro. Classiicação por Estádios Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio I T1* N0 M0 Estádio IIA T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 Estádio IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estádio IIIA T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Estádio IIIB T4 N0, N1, N2 M0 Estádio IIIC Qualquer T N3 M0 Estádio IV Qualquer T Qualquer N M1 Nota: *T1 inclui T1 mic. 5. ACOMpANHAMENTO DAS pacientes COM CâNCER DE MAMA É o seguimento de controle da paciente após o tratamento primário do câncer de mama. Aproximadamente 30% das pacientes com diagnósticos de Câncer de Mama nos estágios iniciais que terminam tratamento, eventualmente tem recorrência local ou doença metastática. O período de recorrência é nos primeiros dois anos após a cirurgia inicial, tendo uma leve diminuição ate cinco anos e um menor índice após os cinco anos. O acometimento de um só órgão ocorre em 50-75 % nas manifestações iniciais da recorrência, sendo os ossos o sítio preferido, seguido das recidivas loco-regionais. Manifestaçoes Clínicas: 70 % das pacientes com recorrência apresentam sintomas; a maioria das lesões ósseas se manifestam por dor ou fraturas; massas nas paredes torácicas e aumento dos linfonodos regionais são assintomáticos e 296
detectados no exame físico; metastases pulmonares manifestam-se por dispnéia, tosse, dor torácica ou hemoptise. As recorrências de fígado são silenciosas, porém quando sintomáticas, reletem doença avançada e manifestam-se por dor abdominhal, anorexia e icterícia. No sistema nervoso central, reletem a área acometida, sendo sintomas comuns cefaleia, diminuição do sensório ou perda dos esfíncteres. Sempre solicitar Cintilograia óssea se paciente sintomáticos. Raio X de Tórax deve sempre ser realizados caso a paciente seja sintomática. A Mamograia deve sempre ser realizada tanto para pacientes que realizaram tratamento conservador (recidiva local) quanto na avaliação da mama contralateral. O acompanhamento intensivo em pacientes assintomáticas não aumenta sua sobrevida, aumenta a ansiedade e diminui a qualidade de vida. O acompanhamento deverá ser realizado da seguinte forma: Consulta a cada quatro meses nos primeiros dois anos; a cada seis meses no três ano e após três anos realiza-se uma consulta anual. Sendo acompanhada de Anamnese e exame físico que devem explorar todas as suspeitas de recorrência e a solicitação de Mamograia semestral nos primeiros dois anos se tornando anual após dois anos de doença. 297