CAV - Centro de Acesso Vasculares Exames Complementares Paulo Almeida Cirurgião Vascular Centro Hospitalar do Porto Hospital Santo António GEV- Grupo Estudos Vasculares
Consulta de AcessosVasculares: Mapeamento pré-operatório Avaliação do acesso em maturação Vigilância do acesso AV Diagnóstico e orientação terapêutica do acesso AV disfuncional
CAV Exames Complementares
CAV Exames Complementares
Exames complementares: Angiografia Contraste iodado CO2 Ecodoppler AngioTAC RMN (sem contraste)
ANGIOGRAFIA ANGIOGRAFIA
ANGIOGRAFIA MAPEAMENTO PRÉ-ACESSO CARTOGRAFIA VENOSA ESTUDO ARTERIAL
ANGIOGRAFIA MAPEAMENTO PRÉ-ACESSO CARTOGRAFIA VENOSA ESTUDO ARTERIAL
ANGIOGRAFIA MAPEAMENTO PRÉ-ACESSO CARTOGRAFIA VENOSA ESTUDO ARTERIAL ESTUDO DO ACESSO AV ESTUDO DO IN-FLOW (ARTERIAL) ESTUDO ANASTOMOSE ESTUDO OUTFLOW (VENOSO)
ANGIOGRAFIA VANTAGENS PELÍCULA OU SUPORTE DIGITAL RE-LEITURA POSTERIOR POR DIVERSOS PROFISSIONAIS COMPARAÇÃO TEMPORAL REPRODUTÍVEL (pouco técnico dependente) ESTUDO DAS VEIAS CENTRAIS ESTUDO MORFOLÓGICO E OBSTRUTIVO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO
ANGIOGRAFIA VANTAGENS PELÍCULA OU SUPORTE DIGITAL RE-LEITURA POSTERIOR POR DIVERSOS PROFISSIONAIS COMPARAÇÃO TEMPORAL REPRODUTÍVEL (pouco técnico dependente) ESTUDO DAS VEIAS CENTRAIS ESTUDO MORFOLÓGICO E OBSTRUTIVO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO
ANGIOGRAFIA VANTAGENS PELÍCULA OU SUPORTE DIGITAL RE-LEITURA POSTERIOR POR DIVERSOS PROFISSIONAIS COMPARAÇÃO TEMPORAL REPRODUTÍVEL (pouco técnico dependente) ESTUDO DAS VEIAS CENTRAIS ESTUDO MORFOLÓGICO E OBSTRUTIVO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO
ANGIOGRAFIA VANTAGENS PELÍCULA OU SUPORTE DIGITAL RE-LEITURA POSTERIOR POR DIVERSOS PROFISSIONAIS COMPARAÇÃO TEMPORAL REPRODUTÍVEL (pouco técnico dependente) ESTUDO DAS VEIAS CENTRAIS ESTUDO MORFOLÓGICO E OBSTRUTIVO POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO
ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTO PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS
ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTO PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS
ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTO PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS
ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTOS PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS IODADO Angiografia simples/subtracção digital Pró Visibilidade superior Distensibilidade venosa Contra Fluxo lento (veias centrais) Nefrotoxicidade Reacções alérgicas CO2 Subtracção digital Pró Não nefrotóxico Não alergogénico Contra Sobrestimação das medidas Opacificação preferencial
ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTOS PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS
ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTOS PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS
CAV Exames Complementares ANGIOGRAFIA DESVANTAGENS ACESSIBILIDADE/CUSTOS PUNÇÃO VASCULAR (INVASIVO?) IRRADIAÇÃO CONTRASTE DADOS HEMODINÂMICOS LIMITADOS
ECODOPPLER ECODOPPLER
ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril
ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril
ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril
ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril
ECODOPPLER VANTAGENS: + barato dos aparelhos de imagem Facilmente acessível Móvel ou portátil Condições ótimas: Superficialidade dos vasos Vasos hemodinamicamente muito activos Ausência de calcificações da componente venosa Estudo morfológico e hemodinâmico Estudo diagnóstico não invasivo Compatível com uso estéril
ECODOPPLER DESVANTAGENS Muito técnico dependente
ECODOPPLER DESVANTAGENS Muito técnico dependente Limitado na presença de cálcio (aterosclerose) ou ar (cavidade torácica)
ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia
ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Exame clínico - 25% falência Ecodoppler 6% falência (p-0,002) Malorvh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 2002 46,5% capital venoso evidente ao exame físico. 87,7% após ecodoppler
ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Exame clínico 17-35 % acesso autólogo Ecodoppler 58-85% acesso autólogo
ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Exame físico Ecodoppler FAV autóloga 14% 63% Falência 1a 36% 8% Prótese AV 62% 30% CVC 24% 7%
ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Alteração da cirurgia prevista por exame físico: 36% Robbin et al: US vascular mapping before hemodialysis access placement. Radiology 2000 10% Nursal et al. Is routine preoperative ultrasonographic mapping for arteriovenous fistula creation necessary in patients with favorable physical examination findings? Results of a randomized controlled trial. World J Surg. 2006 34,9% Ilham et al. The clinical utility of vascular mapping with Doppler ultrasound prior to arteriovenous fistula construction for hemodialysis access
ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Allon et al: Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients; Kidney International, 2001 Taxa FAV antebraço mulheres 7%->36% Taxa FAV antebraço diabéticos 21%->50%
ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Jason Wellen, Surendra Shenoy. Vascular Access: Principles and Pratice. Chapter 30, Ultrasound in Vascular Access. 5th edition, 2009
ECODOPPLER Relações anatómicas Qualidade parietal dos vasos Diametro dos vasos Distensibilidade venosa Fluxos vasculares Resposta à hiperemia Alteração da estratégia cirúrgica em <1% dos doentes com capital venoso clinicamente evidente e em 46% nos restantes doentes
ECODOPPLER Único modo de avaliação objectiva 1a semana Débito >400ml/min 6-8 semanas: Débito >500ml/min Calibre venosos>5mm
ECODOPPLER Único modo de avaliação objectiva Resultados controversos 1a semana Débito >400ml/min Vigilancia+ATL preventiva: diminuição custos e hospitalizações 6-8 semanas: Débito >500ml/min Calibre venosos>5mm Diminuição das tromboses, sem benefício da patência longo prazo
ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas,abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado Compressão fav
ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado
ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado
ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado
ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado
ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado
ECODOPPLER Síndrome Roubo Arterial Falsos Aneurismas Colecções (hematomas, seromas, abcessos) Material endoluminal (trombos, sinéquias) Estenoses >50% morfológicos <2,7mm lúmen residual >2x VPS >300/400 cm/s IR>0,7 Tratamento Assistido Ecoguiado
ANGIOTAC/RMN ANGIOTAC/RMN
ANGIOTAC/RMN Possibilidades Estudo luminal, parietal e extravascular Estudo arterial e venoso Estudo apendicular e toraco-abdominal Mapeamento pré-acesso
ANGIOTAC/RMN Possibilidades Estudo luminal, parietal e extravascular Estudo arterial e venoso Estudo apendicular e toraco-abdominal Mapeamento pré-acesso Estudo da disfunção do acesso
ANGIOTAC/RMN Possibilidades Estudo luminal, parietal e extravascular Estudo arterial e venoso Estudo apendicular e toraco-abdominal Mapeamento pré-acesso Estudo da disfunção do acesso Elevadas taxas (>90%) de concordância, especificidade, sensibilidade, VPN e VPP
ANGIOTAC/RMN Desvantagens Acessibilidade/Custo RMN Tempo de exame Contraste fibrose sistémica nefrogénica Material metálico TAC Contraste iodado (Alergia/nefrotoxicidade) Radiação Sem informação hemodinâmica Sem possibilidade de intervenção
CONCLUSÃO CONCLUSÃO
CONCLUSÃO Exame clínico e ecodoppler em todos os pacientes, em todas as fases de estudo do acesso (pré-acesso, maturação/vigilência e diagnóstico de complicações). Angiografia apenas com intuito terapêutico ou esclarecimento dos troncos venosos centrais, de morfologias e variantes anatómicas ou nos restantes casos duvidosos AngioTAC e RMN sem contraste, no esclarecimento de patologia central (torácica/abdominopélvica) se dificuldade no acesso à angiografia ou suspeita de patologia extravascular
CONCLUSÃO Ecodoppler: Em todas as vertentes da consulta do acesso, em simultâneo com o exame físico: Mapeamento pré-acesso AV Avaliação da maturação e vigilância do acesso AV Diagnóstico da disfunção ou complicações do acesso AV Durante os procedimentos no acesso AV(controlo/intervenção) Angiografia: Esclarecimento vasos centrais ou de anatomias desafiantes Intuito terapêutico imediato AngioTAC e RMN sem contraste, Excepcionalmente, no esclarecimento dos vasos centrais se dificuldade no acesso à angiografia ou suspeita de patologia extra-vascular