Complicações relacionadas ao cateterismo cardíaco e intervenção percutânea

Transcrição

1 Hospital Dr. Hélio Angotti Complicações relacionadas ao cateterismo cardíaco e intervenção percutânea Dr. Achilles Gustavo da Silva

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3 Introdução Procedimento relativamente seguro Riscos bem definidos de morbidade e mortalidade Os avanços levaram a menor incidência de complicações Complicações maiores são incomuns (menos que 1%) Os determinantes principais estão relacionados ao estado clínico do paciente

4 Princípios básicos Discutir riscos com a família antes do procedimento Estimativa de ocorrência de complicações ( maiores < 1% e vasculares < 2%) Reconhecer os pacientes com riscos elevados Tomar medidas para prevenção de riscos Saber reconhecer as complicações Saber tratar estas complicãções Relatar complicação ocorrida logo após o procedimento Avaliar paciente diariamente

5 PREDITORES DE COMPLICAÇÕES Estado moribundo Classe funcional Hipertensão Choque Doença valvar aórtica Insuficiência renal Angina instável Doença valvar mitral ICC e Cardiomiopatia IAM dentro das 24 horas

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7 Incidência de morte Lesões de tronco FE < que 30% Classe funcional IV

8 Mortalidade Tem diminuído nos últimos 30 anos Década de 60 mortalidade de 1% Registro com grande quantidade de pacientes mostrando redução de mortalidade Determinação de fatores de risco

9 REGISTROS DE MORTALIDADE Data Pacientes Mortalidade Década de s 1% 1º Registro ,14% 2 Registro ,10% 3 Registro * ,08% 1,5% de complicações maiores Determinação de fatores de risco com aumento de 8X na ocorrência de complicações maiores 0,3-2,5

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11 Doença de TCE Apesar da redução da mortalidade, estes pacientes permanecem com risco elevado Risco 20X maior que nos demais pacientes ( 0,86-0,03%) 7% dos pacientes apresentam lesão de tronco Medidas de precaução como observação de damping, puff primeira injeção em OD caudal Se houver lesão faz-se então PA Na presença de lesão severa deve-se fazer OD cranial Injeções desnecessárias podem desencadear ciclo hipotensão / isquemia Atenção às complicações menores ( reação vasovagal e arritmias) Se houver instabilidade deve-se passar BIA e realizar cirurgia de imediato ICP pode ser uma alternativa

12 Disfunção de VE Choque cardiogênico no IAM ou disfunção ventricular crônica Fe < 30% risco bastante aumentado Principalmente se PcP > 25mmHg e PAs < 100mmHg Deve-se fazer um esforço para compensação antes do exame Realização de cateterismo direito é indicado por alguns Avaliação de parâmetros hemodinâmicos Contraste baixa osmolaridade causa menor depressão miocárdica ( alternativa)

13 Doença Valvar Mortalidade de 0,2% em pacientes valvopatas (1559 pacientes) 1 IM e 2 EA

14 Revascularização prévia Mais de 20% da população estudada São mais velhos, doença mais difusa, função ventricular pior, procedimentos mais complexos Mortalidade de 0% e eventos maiores em 0,7%.

15 Óbito durante intervenção Maior mortalidade Variação de 1,3-0,2% no 1º e 2º registros Com novas técnicas a mortalidade tem caído Aumento das intervenções mantém a mortalidade geral em 1% 10X maior que cateterismo diagnóstico Variação importante no risco de morte dependendo da condição clínica e tipo de intervenção

16 Infarto do miocárdio Isquemia miocárdica é comum no CATE e rotineira na ICP IAM é incomum e uma complicação importante Década de 70 mostrou taxa de 0,25% Os registros mostraram taxas de 0,07, 0,06 e 0,05 Risco de IAM depende da condição clínica, extensão da doença e presença de DM insulina-dependente Redução reflete as maior atenção aos detalhes da técnica e heparinização Uso de B-bloqueadores

17 IAM durante intervenção Vários mecanismos como dissecção, snowplow, espasmo, trombose ou embolização Até 20% dos pacientes podem ter aumento de CK- MB Mesmo aumentos discretos de marcadores mostram maior incidência de complicações Em pequenas elevações não é necessário aumentar hospitalização ou instituir outras medidas terapêuticas (heparina...) Mortalidade aumentada com níveis maiores que 5X!!!!!

18 Complicações cerebrovasculares Incomuns mas potencialmente devastadoras Variação de 0,23 para 0,07% Deve-se estar familiarizado com AVC pós procedimento Alterações discretas avaliação neurológica Alterações hemisféricas- angiograma urgente e CT ou RNM Maior nas intervenções Incidência de 0,38% (12.407) 50% de hemorrágico

19 Fatores de risco Maior que 80 anos Uso de BIA Intervenção em enxerto venoso Mortalidade hospitalar de 37% e 56% em 1 ano

20 Hemorragia deve ser descartada, mas AVC embólico é o prinicipal Debris é liberado da raiz da aorta em 40-60% dos casos ( cristais de colesterol, material calcificado, trombo de plaqueta-fibrina) Prestar atenção no flushing e técnica de injeção Material embólico pode originar também das câmaras cardíacas, coronárias ou válvulas Evitar pigtail no ápice em pacientes com aneurisma Alta incidência em valvoplastia mitral Pacientes com endocardite de câmaras esquerdas apresentam baixa probabilidade de embolização mas devem ser evitadas

21 Complicações Vasculares Estão entre os problemas mais comuns Hemorragia, hematoma, fístula, pseudoaneurisma Complicações precoces ou tardias (após 12horas) Deve-se reconhecer e saber tratar os tipos de complicações Incidência de complicações semelhantes nas técnicas femoral e braquial

22 Trombose Femoral Artéria femoral pouco calibrosa (doença vascular, DM, sexo feminino) Paciente apresenta dor na perna com alteração sensorial e motora e ausência de pulso Avaliação urgente da cirurgia vascular Terapêutica em 2-6h Pode cursar com necrose muscular requerendo fasciotomia e amputação

23 Trombose venosa femoral Principalmente quando ocorre compressão venosa por grandes hematomas, compressão mecânica mantida, ou procedimento com múltiplas vias (EEF)

24 Sangramentos Mais comum que trombose Sangramento em volta da bainha geralmente é por laceração da artéria Se não responde á troca do introdutor, devese realizar compressão manual around the sheath Anticoagulação revertida e compressão por tempo maior Observação para transfusão e avaliação pelo cirurgião vascular

25 Hematomas Mais comum que free bleeding Causa uma massa dolorosa do tamanho de baseball Se o sangramento parar, será resolvido em 1-2 semanas Pode levar a alterações sensoriais ou motoras que se resolvem em semanas ou meses Podem necessitar de transfusão Prestar atenção na técnica e no local da punção além da compressão e retirada do introdutor

26 Hematoma retroperitoneal Punção sobre o ligamento inguinal Não tem alteração superficial Deve-se suspeitar quando desenvolve hipotensão, queda no hematócrito, dor no flanco Diagnóstico pelo US ou CT Tratamento geralmente expectante A melhor prevenção é puncionar no local correto

27 Pseudoaneurisma Ocorre quando o hematoma fica em contato com lúmem da artéria Diferencia do hematoma porque há pulsação e sopro local US é confirmatório Correção cirúrgica ou por compressão através do US Menor que 2cm pode ser acompanhado clinicamente Outras alternativas de tratamento Punção baixa são mais prováveis de cursarem com esta complicação

28 Fístula arteriovenosa Sangramento da artéria para veia Reconhecido por sopro contínuo Pode aparecer após dias Pode aumentar com o tempo 1/3 fecha espontaneamente com 1 ano Principal determinante é a punção baixa

29 Arritmias e distúrbios de condução Vários tipos de arritmias podem ocorrer durante procedimento Mais comum é extrassistolia quando o cateter está no ventrículo Podem desencadear descompensação hemodinâmica Extrema importância a observação do monitor Ferramentas para tratamento das arritmias deve estar disponível Capacidade de reconhecimento rápido pode evitar possível PCR

30 Fibrilação ventricular ESV em até 30% Taquicardia ventricular sustentada em 3% FV em 0,7% dos casos Se hover desencadeamento de arritmia o cateter deve ser reposicionado Deve ser realizado também em subramos (principalmente septais ) Pode ser desencadeada por injeção de contraste Injeção prolongada ou com damping Redução para 0,1% com contraste de baixa osmolaridade

31 Bradiarritmias Geralmente no fim da injeção na coronária direita Tosse ajuda a limpar o contraste das coronárias, manter pressão aórtica, e perfusão cerebral durante assistolia Reação vasovagal a bradicardia é mais prolongada ( uma das reações mais frequentes) Desencadeada por dor e ansiedade Pode apresentar hipotensão sem bradicardia 80% durante acesso e 16% durante retirada de introdutor

32 Tratamento Tratamento da dor Administração de volume Atropina ( 0,6-1 mg) Suporte pressórico se necessário Podem causar descompensação hemodinâmica

33 Perfuração miocárdica e de grandes vasos Evento muito raro ,8% tiveram este tipo de complicação Geralmente em procedimentos com cateterização transeptal Ocorre inicialmente bradicardia e hipotensão Silhueta cardíaca pode aumentar e pulsação se torna blunted Achados hemodinâmicos de tamponamento Se instável, deve-se fazer pericardiocentese Perfuração de grandes vasos é extremamente rara

34 Infecção e reação pirogênica Infecção é extremamente incomum Não é recomendado profilaxia para endocardite Apenas em procedimentos demorados Nova punção em 2 semanas deve-se usar uma punção contra-lateral AHA/ACC não recomenda uso de gorro e máscara durante procedimento femoral Na braquial é recomendado já que a incidência de infecção é 10 vezes maior

35 Exposição ao sangue é um dos maiores riscos dentro do laboratório de hemodinâmica Causa de febre- flebite Reação pirogência pode ocorrer em até 1 hora após o procedimento e geralmente é por material reutilizado.

36 Reação alérgica e anafilactóide Desencadeada por 1. Contraste iodado 2. Agente anestésico 3. Protamina Mais comum é desencadeada pelo contraste Liberação de histamina determina as reações Risco maior em certos grupos Risco de 15-35% com eventos prévios

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38 Medicações antes do procedimento 1. Prednisona 20mg 3X/dia 24-48h 2. Difenidramina 25mg 3X/dia 3. Cimetidina ou Ranitidina Preferência aos contrastes não iônicos Reações graves Uso de adrenalina

39 Outras complicações Hipotensão Sobrecarga de volume Ansiedade / dor Insuficiência respiratória

40 HIPOTENSÃO Resposta vagal Vasodilatação Tamponamento cardíaco Infarto do miocárdio Reação anafilactóide