CHECKLIST RELATÓRIO ANUAL DO PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL PCMSO EMPRESA: RAZÃO SOCIAL: NOME DE FANTASIA: CNPJ/CGC CNAE: GRAU DE RISCO: RUA/AV. BAIRRO: CIDADE : ESTADO: CEP : - FONE : ( ) - - FAX : ( ) - - E-MAIL: QUANTIFICAÇÃO DE EMPREGADOS : homens maiores de 45 anos : mulheres maiores de 45 anos : homens maiores de 18 anos e até 45 anos : mulheres maiores de 18 anos e até 45 anos : homens menores de 18 anos : mulheres menores de 18 anos : HORÁRIOS DE TRABALHO DOS EMPREGADOS : TURNO I : Setores Entrada : horas Saída : horas Repouso/alimentação : das às horas TURNO II : Setores Entrada : horas Saída : horas Repouso/alimentação : das às horas TURNO III : Setores Entrada : horas Saída : horas Repouso/alimentação : das às horas TURNO IV : Setores Entrada : horas Saída : horas Repouso/alimentação : das às horas 1
IDENTIFICAÇÃO DOS RISCOS EXISTENTES I - RUÍDO CONTÍNUO (ANEXO nº 1 DA NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NÍVEL DE RUÍDO ACIMA DE 85 db(a): 9-10 - 11-12 - II - RUÍDO DE IMPACTO (ANEXO n.º 2 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO QUE APRESENTAM NÍVEL DE RUÍDO ACIMA DE 130 db (LINEAR) OU 120 db (C): 9-10 - III - CALOR (Anexo n.º 3 da NR-15) POSTOS DE TRABALHO QUE ULTRAPASSAM OS LIMITES DE TOLERÂNCIA ESTABELECIDOS NOS QUADROS Nº 1 E 2 DO ANEXO Nº 3 DA NR-15 DA PORTARIA 3214/78: 9-10 - 2
IV - RADIAÇÕES IONIZANTES (ANEXO nº 5 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RADIAÇÕES IONIZANTES: 5-6 - V - TRABALHO SOB CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS (ANEXO nº 6 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO SOB CONDIÇÕES HIPERBÁRICAS: VI - RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES (ANEXO nº 7 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTAS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES: VII VIBRAÇÕES (ANEXO nº 8 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A VIBRAÇÕES: 3
VIII FRIO (ANEXO nº 9 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO AO FRIO: IX UMIDADE (ANEXO nº 10 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A UMIDADE: X - AGENTES QUÍMICOS (ANEXOS nº 11 e 13 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A AGENTES QUÍMICOS: Setor Posto de Trabalho Agente Químico 4
XI - POEIRAS MINERAIS (ANEXO nº 12 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A POEIRAS MINERAIS: Setor Posto de Trabalho Agente 5
XII - AGENTES BIOLÓGICOS (ANEXO nº 14 da NR-15 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO AOS AGENTES BIOLÓGICOS: 9-10- 11-12 - XIII - AGENTES ERGONÔMICOS (NR-17 da Portaria 3214/78) POSTOS DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A RISCOS ERGONÔMICOS: SETOR PONTO DE TRABALHO OPERAÇÃO AÇÃO LESIVA 6
ACIDENTES E AFASTAMENTOS NO ANO DECORRIDO Data Iniciais Causa 1-2- 3-4- 5-6- 7-8- 9-10- 11-12- 13-14- 15-16- 17-18- 19-20- 21-22- 23-24- 25-7
MEDIDAS DE CONTROLE DE SAÚDE IMPLANTADAS Agente Medida 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FALTAS OCORRIDAS EM CADA SETOR DURANTE O ANO Setor 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre 4º Trimestre 1-2 - 3-4 - 5-6 - 7-8 - 9-10 - 11-12- 8
EXAMES CLÍNICOS OCUPACIONAIS, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO Setor Natureza do exame admissional Nº de exames clínicos ocupacionais realizados Nº de exames clínicos ocupacionais anormais Nº de encaminhamentos por distúrbios não ocupacionais Nº de resultados anormais x 100 --------------------- nº anual de exames Nº de exames para o ano seguinte imprevisto periódico demissional de retorno ao trabalho de mudança de função imprevisto 9
EXAMES COMPLEMENTARES OCUPACIONAIS, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO Setor Natureza do exame Nº de exames clínicos ocupacionais realizados Nº de exames clínicos ocupacionais anormais Nº de encaminhamentos por distúrbios não ocupacionais Nº de resultados anormais x 100 --------------------- nº anual de exames Nº de exames para o ano seguinte 10
ACIDENTES DO TRABALHO, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO TOTAL DO ANO : 1- Dias debitados : 2 - Dias debitados : 3 - Dias debitados : 4 - Dias debitados : 5- Dias debitados : 6- Dias debitados : 7 - Dias debitados : 8 - Dias debitados : 9- Dias debitados : 10 - Dias debitados : 11- Dias debitados : 12 - Dias debitados : 13- Dias debitados : 14 - Dias debitados : 15 - Dias debitados : 16 - Dias debitados: 17 - Dias debitados 18 - Dias debitados : OBSERVAÇÕES : Melhorias encontradas : Pioras detectadas : 11
DADOS SOBRE OBESIDADE, TABAGISMO, ALCOOLISMO E HIPERTENSÃO ARTERIAL, POR SETOR, NO ANO DECORRIDO SETOR ÍNDICE DE MASSA CORPORAL TABAGISMO ALCOOLISMO Hipert. IMC<20 <IMC<25 <IMC<30 IMC>30 <15 >15 Diário habitual Arterial 12
PLANO ANUAL DE REALIZAÇÃO DOS EXAMES MÉDICOS PARA O ANO SEGUINTE Planilha de Exames Clínicos Setor Função Semiologia Indicada Periodicidade 13
Planilha de Exames Complementares Setor Função Exames Complementares Periodicidade OUTRAS OBSERVAÇÕES: RESPONSÁVEL TÉCNICO: NOME: CRM Nº MTb-SSMT Nº. 14
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