Orientação Normativa SRH nº 6, de 18/03/2013, Portaria MTE Nº 3.214, de 08/06/1978 e Normas Regulamentadoras 15 e 16.

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1 FORMULÁRIO 2 (INFORMAÇÕES DE AMBIENTES E ATIVIDADES INDIVIDUAIS) REQUERIMENTO DE CONCESSÃO / CESSAÇÃO / REVISÃO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE / PERICULOSIDADE / IRRADIAÇÃO IONIZANTE / GRATIFICAÇÃO POR TRABALHOS COM RAIO X Orientação Normativa SRH nº 6, de 18/03/2013, Portaria MTE Nº 3.214, de 08/06/1978 e Normas Regulamentadoras 15 e 16. Para Validação (pela DGP CGBQV / SST) A ausência de um dos itens abaixo relacionados indefere a solicitação: Todos os campos preenchidos Fotocópia da(s) páginas(s) do Laudo referentes ao(s) ambiente(s) no(s) qual(is) o(a) Servidor(a) exerce suas atividades laborais Se TAE, comprovação necessária: * Anexo 1 preenchido e devidamente assinado Se DOCENTE, comprovações necessárias: * Anexo 2 preenchidos e devidamente assinado * Plano de Atividade Docente e Plano de Ensino Data do Recebimento do Processo: / / Assinatura e Carimbo do(a) Servidor(a) Conferente: Para Preenchimento pelo Servidor Solicitante: Motivo da Solicitação: Primeira solicitação Movimentação / alteração de local de trabalho Suspensão do adicional Retorno ao local de trabalho (após afastamento) Outro Motivo. Especifique: Data da Entrega do Processo no Protocolo de sua Unidade de lotação: / / Assinatura do(a) Servidor(a) Solicitante: Observações Importantes: Caso um dos campos disponibilizados neste Formulário para o preenchimento das informações solicitadas não seja suficiente, anexar folhas ao mesmo. As folhas em anexo só terão validade se as mesmas estiverem assinadas pelo servidor e pela chefia imediata Caso o servidor desenvolva atividades em mais do que um posto de trabalho (por exemplo, Docentes que ministram aula em sala de aula e em outros ambientes pertencentes à área do IFAM), deverá identificar cada posto e respectivos agentes que acredita estar exposto, bem como os respectivos tempos de exposição Considerando que o informante pode não ser um especialista da área de Segurança do Trabalho, todas as declarações feitas neste questionário serão submetidas a comprovações, avaliações qualitativas e quantitativas nos locais de trabalho, podendo ser validadas ou não pelo profissional competente designado para emissão do Laudo Pericial Ao final deste Formulário há uma lista com Legislações Importantes que pode ser consultada Para fins de controle interno, faz-se necessária comprovação das atividades realizadas. (Ex: Anexo 2 - Apresentação do Plano de Atividade Docente (PAD) e Plano de Ensino contendo nome da(s) disciplina(s) lecionada(s) que envolve(m) aulas práticas, informando os ambientes (laboratórios, pocilgas, estábulos, aviários, viveiros de mudas, etc.) onde ocorre o contato e a exposição com agentes nocivos de riscos para a saúde, bem como o número de aulas práticas lecionadas semanalmente, com a correspondente carga horária) Para preencher este Formulário, observe o disposto no Art. 9º da Orientação Normativa SEGEP nº 6, de 18/03/2013: 2. I - exposição eventual ou esporádica: aquela em que o servidor se submete a circunstâncias ou condições insalubres ou perigosas, como atribuição legal do seu cargo, por tempo inferior à metade da jornada de trabalho mensal; 3. II - exposição habitual: aquela em que o servidor submete-se a circunstâncias ou condições insalubres ou perigosas como atribuição legal do seu cargo por tempo igual ou superior à metade da jornada de trabalho mensal; e 4. III - exposição permanente: aquela que é constante, durante toda a jornada laboral e prescrita como principal atividade do servidor. 7. Caso necessário, o(a) Servidor(a) solicitante pode utilizar o verso da folha do Formulário / Anexo (1 ou 2). Controle do Documento: PROAD.DGP.SST-001.Versão3.Fev

2 INFORMAÇÕES RELACIONADAS A(O) SERVIDOR(A) Nome Completo: Matrícula SIAPE: Data Nascimento: / / Sexo: M / F Cargo: Exerce Função de chefia ou direção? Não Sim Caso positivo, especifique: Órgão de Lotação / Unidade: Local(is) efetivo(s) de execução das atividades (Ambulatório, Laboratório, Sala de Aula, Setor, etc.): Jornada Semanal do Servidor: 20h 40h D.E. Outro. Especifique: Horário de Trabalho: Telefone Residencial: Institucional: Telefone Comercial: Telefone Celular: Pessoal: INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO AMBIENTE DE TRABALHO E ÀS ATIVIDADES DESEMPENHADAS 1. Descreva as atividades desenvolvidas atualmente durante sua jornada DIÁRIA / SEMANAL / MENSAL de trabalho. Informe o mais detalhadamente possível, com o tempo aproximado destinado a cada atividade, conforme a carga horária realizada. Diárias (habituais): Semanais (intermediárias): Mensais (eventuais): Controle do Documento: PROAD.DGP.SST-001.Versão3.Fev

3 2. Durante sua jornada de trabalho há contato com AGENTES FÍSICOS? Não Sim. Caso positivo, informe quais agentes, a forma de contato e o tempo de exposição de cada um: Temperaturas extremas (ex.: trabalho no interior de câmaras frigoríficas ou próximo a caldeiras ou fornos) Radiações não ionizantes (ex.: micro-ondas, ultravioletas e laser) Umidade excessiva (ex.: locais alagados ou encharcados). Pressões anormais (ex. atividades com mergulho) Ruídos elevados Vibrações (ex. britadeiras) Informe o(s) Ambiente(s): Agente Forma de Contato Tempo de exposição semanal (horas): Ex. Calor Ex. Fornos de cozinha industrial 20hs 3. Durante sua jornada de trabalho há contato com AGENTES QUÍMICOS? Não Sim. Caso positivo, informe quais agentes, a forma de contato e o tempo de exposição de cada um: Ambiente(s): Agente Forma de Contato Tempo de exposição semanal (horas): Ex. Formaldeído Ex. Preparação de lâminas histológicas 20h Controle do Documento: PROAD.DGP.SST-001.Versão3.Fev

4 4. Durante sua jornada de trabalho há contato com AGENTES BIOLÓGICOS? Não Sim. Caso positivo, selecione opção abaixo e informe a forma de contato e o tempo de exposição: 4.1. Trabalho ou operações, em contato PERMANENTE com: pacientes em isolamento por doenças infectocontagiosas, bem como objetos de seu uso, não previamente esterilizados; carnes, glândulas, vísceras, sangue, ossos, couros, pêlos e dejeções de animais portadores de doenças infectocontagiosas (carbunculose, brucelose, tuberculose); esgotos (galerias e tanques); lixo urbano (coleta e industrialização). Forma de contato: Tempo de exposição semanal (horas): / Ambiente(s): 4.2. Trabalhos e operações em contato PERMANENTE com pacientes, animais ou material infectocontagiante, em: hospitais, serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados aos cuidados da saúde humana (aplica-se unicamente ao pessoal que tenha contato com os pacientes, bem como aos que manuseiam objetos de uso desses pacientes, não previamente esterilizados); hospitais, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados ao atendimento e tratamento de animais (aplica-se apenas ao pessoal que tenha contato com tais animais); contato em laboratórios, com animais destinados ao preparo de soro, vacinas e outros produtos; laboratórios de análise clínica e histopatologia (aplica-se somente ao pessoal técnico); gabinetes de autópsias, de anatomia e histoanatomopatologia (aplica-se somente ao pessoal técnico); cemitérios (exumação de corpos); estábulos e cavalariças; resíduos de animais deteriorados. Especifique: Forma de contato: 5. Durante sua jornada de trabalho são realizadas atividades e operações em circunstâncias PERIGOSAS, tais como, em contato direto como explosivos, líquidos inflamáveis, violência física, eletricidade, irradiação ionizante, raio-x ou alguma substância radioativa? Não Sim. Caso positivo, selecione opção abaixo e informe a forma de contato e o tempo de exposição: 5.1. Atividades e operações perigosas com EXPLOSIVOS: no armazenamento de explosivos na detonação no transporte de explosivos na verificação de denotações falhadas na operação de carregamento de explosivos nas operações de manuseio de explosivos na operação de escorva dos cartuchos de explosivos na queima e destruição de explosivos Outros. Especifique: deteriorados Quantidade de explosivos que você fica exposto em seu ambiente de trabalho: 5.2. Atividades e operações perigosas com INFLAMÁVEIS: no transporte e armazenamento de inflamável líquido, em quantidade total a 200 litros. no transporte e armazenamento de inflamáveis gasosos e líquidos, em quantidade total a 135 quilos. Quantidade de inflamáveis que você fica exposto em seu ambiente de trabalho: Controle do Documento: PROAD.DGP.SST-001.Versão3.Fev

5 5.3. Atividades e operações perigosas com exposição a roubos ou outras espécies de VIOLÊNCIA FÍSICA NAS ATIVIDADES PROFISSIONAIS DE SEGURANÇA PESSOAL OU PATRIMONIAL de: vigilância patrimonial segurança supervisão/fiscalização operacional telemonitoramento/telecontrole Outros. Especifique: 5.4. Atividades e operações perigosas com ENERGIA ELÉTRICA: em Sistemas Elétricos de Potência (SEP): conjunto de instalações e equipamentos destinados à geração, transmissão, medição e distribuição de energia elétrica Atividades e operações perigosas com RADIAÇÕES IONIZANTES ou SUBSTÂNCIAS RADIOTIVAS: fontes de radiação ionizante desde a produção, manipulação, utilização, operação, controle, fiscalização, armazenamento, processamento, transporte até a respectiva deposição, situações de emergência radiológica. Tempo de exposição semanal (horas): / Ambiente: Observação: Nesta situação (Gratificação por Trabalhos com Raios-x ou Substâncias Radioativas), o(a) Servidor(a) deverá apresentar, cumulativamente: a) Declaração que opera direta, obrigatória e habitualmente com raios-x ou substâncias radioativas, junto às fontes de irradiação por um período mínimo de 12 (doze) horas semanais, como parte integrante das atribuições do cargo ou função exercido; b) Comprovação de que seja portador de conhecimentos especializados de radiologia diagnóstica ou terapêutica comprovada através de diplomas ou certificados expedidos por estabelecimentos oficiais ou reconhecidos pelo órgãos de ensino competentes; c) Designação por Portaria do dirigente do órgão onde tenha exercício para operar direta e habitualmente com raiosx ou substâncias radioativas; e d) Comprovação de que exerça suas atividades em área controlada. 6. Em seu ambiente de trabalho existem proteções coletivas e/ou equipamentos de proteção individual disponíveis para a realização das atividades que envolvem riscos? Não Sim Caso positivo, especifique: Declaro, sob penas da lei, que as informações prestadas neste Formulário, bem como em seus anexos e demais documentos comprobatórios, são verdadeiras. Assumo inteira responsabilidade pelas mesmas, como signatário deste documento, nos termos do Art.299, do Código Penal/Falsidade Ideológica, haja vista que constitui crime, previsto no Código Penal, prestar declaração falsa com a finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Assinatura do(a) Servidor(a) Solicitante Data: / / Controle do Documento: PROAD.DGP.SST-001.Versão3.Fev

6 LEGISLAÇÃO INSALUBRIDADE Riscos Físicos NR 15 (Anexo 1): Ruído contínuo ou intermitente acima de 85 db(a), com exposição máxima permitida de até 8 horas diárias NR 15 (Anexo 2): Ruídos de Impacto (aquele que apresenta picos de energia acústica de duração inferior a 1s a intervalos superiores a 1s) NR 15 (Anexo 3): Calor (exposição ao calor avaliada através do Índice de Bulbo Úmido Termômetro de Globo IBUTG) em ambientes internos ou externos sem carga solar. IBUTG acima do máximo em função das atividades (metabolismo) NR 15 (Anexo 5): Radiações ionizantes, conforme Normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e Orientação Normativa SRH nº 6 NR 15 (Anexo 6): Trabalho sob Pressões Hiperbáricas (Trabalhos sob ar comprimido e trabalhos submersos) NR 15 (Anexo 7): Radiações não ionizantes (micro-ondas, ultravioletas e laser) NR 15 (Anexo 8): Vibrações localizadas ou de corpo inteiro NR 15 (Anexo 9): Frio (atividades ou operações executadas no interior de câmaras frigoríficas ou locais em condições similares) NR 15 (Anexo 10): Umidade (locais alagados ou encharcados, com umidade excessiva) Riscos Químicos NR 15 (Anexo 11): Agentes químicos por limite de tolerância NR 15 (Anexo 13): Agentes químicos NR 15 (Anexo 12): Agentes químicos por limites de tolerância para poeiras minerais Riscos Biológicos NR 15 (Anexo 14): Trabalho ou operações em contato permanente com animais portadores de doenças infectocontagiosas, em laboratórios, com animais destinados ao preparo de soro, vacinas e outros produtos, e Orientação Normativa SRH nº 06. PERICULOSIDADE NR 16 (Anexo 1): Atividade e Operações Perigosas com Explosivos NR 16 (Anexo 2): Atividades e operações perigosas com inflamáveis NR 16 (Anexo 3): Atividades e operações perigosas com exposição a roubos ou outras espécies de violência física nas atividades profissionais de segurança pessoal ou patrimonial NR 16 (Anexo 4): Atividades e operações perigosas com energia elétrica NR 16 (Anexo *): Atividades e operações perigosas com radiações ionizantes ou substâncias radioativas Orientação Normativa Nº 06 de 18/03/2013 revoga a Orientação Normativa nº 2 - Estabelece orientação sobre a concessão dos adicionais de insalubridade, periculosidade, irradiação ionizante e gratificação por trabalhos com raios-x ou substâncias radioativas, e dá outras providências. Quaisquer dúvidas quanto ao preenchimento deste Formulário, favor encaminhar mensagem para os seguintes s: csesmt@ifam.edu.br / carla.dias@ifam.edu.br Controle do Documento: PROAD.DGP.SST-001.Versão3.Fev