Data: / / Assinatura e carimbo do Diretor do Campus

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1 SOLICITAÇÃO DE CONCESSÃO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE/PERICULOSIDADE/RADIAÇÃO IONIZANTE E GRATIFICAÇÃO DE RAIOS-X Nome Fulano de Tal SIAPE Lotação Coordenação Cargo Telefone (22)... Campos Itaperuna Coordenação de Química Técnico de Química INFORMAÇÕES DO SERVIDOR Carga horária / semana 40 Setor de trabalho / Ambiente(s) conforme identificado no laudo Tempo em horas de Atividade Quant. Horas Frequência* D S M Laboratório de Química A x Laboratório de Microbiologia A x Coordenação de Química B x Frequência*: Número de vezes que é repetida atividade durante a jornada de trabalho. Legenda: D (dia), S (semana), M (mês). Declaro, sob as penas da Lei, que as informações acima prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade. Data: / / Assinatura e carimbo do Servidor Declaração do Chefe imediato e Diretor do Campus sobre as atividades do (a) Servidor (a) Declaro, sob as penas da Lei, que as informações prestadas, acima, pelo servidor, são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade. Data: / / Assinatura e carimbo da Chefia imediata Data: / / Assinatura e carimbo do Diretor do Campus 1

2 TABELA I PRINCIPAIS RISCOS OCUPACIONAIS - TABELA DE RISCOS AMBIENTAIS NR - 15 Grupo 1 - Verde Grupo 2 - Vermelho Grupo 3 - Marrom Grupo 4 - Amarelo Grupo 5 - Azul Riscos Físicos Riscos Químicos Riscos Biológicos Riscos Ergonômicos Riscos de Acidentes Ruído Poeira Vírus Esforço físico intenso Arranjo físico inadequado Radiação Fumos Bactérias Trabalho em postura inadequada Frio Névoas Protozoários Jornada de trabalho prolongada Calor Produtos químicos Fungos Levantamento e diversos transporte manual de peso Umidade Gases Parasitas Imposição de ritmos excessivos Vibração Vapores Trabalho em turno e returno Neblinas Monotonia e repetitividade Stress físico e mental decorrente do trabalho Máquinas e equipamentos sem proteção Ferramentas inadequadas ou com defeito Iluminação inadequada Presença de insetos e roedores Armazenamento inadequado Grupo 1 - Verde TABELA II INSALUBRIDADE NR 15 / PERICULOSIDADE NR 16 Grupo 5 - Azul Riscos Físicos Materiais e Substâncias radioativas: Operação ou Manipulação Equipamentos que emitem Radiações Ionizantes: Operação equipamentos Exposição por Irradiação Técnica Utilizada: Radiologia Mamografia Tomografia Computadorizada Fluoroscopia Riscos de Acidentes Eletricidade: Risco com eletricidade na função Risco de incêndio e explosão: Materiais inflamáveis Materiais explosivos Atividade e operações perigosas c/exposição a roubos outras espécies de violência física nas atividades profissionais de segurança pessoal ou patrimonial. Fundamento Legal: Decreto nº 3.311, de 29/11/1989; Decreto nº , de 15/01/1989 (D.O.U. de 16/10/1989); Instrução Normativa n º 02, de 12/07/1989; Artigo 299 do Código Penal Brasileiro; Lei nº 8.270, de 17/12/1991 (D.O.U. de 19/12/1991); Artigo 121, da Lei nº de 11/12/1990 (D.O.U. de 12/12/1990); Lei nº 6.514, de 22/12/1977 (Consolidação das Leis do Trabalho); Portaria nº 3214, de 08/06/1978 do Ministério do Trabalho; Portaria nº 3067, de 12/04/1988 do Ministério do Trabalho, Orientação Normativa Nº 06, de 23/12/ 2009, Orientação Normativa Nº 02, de 19/02/2010, Orientação Normativa Nº 06, de 23/12/ 2013, PORTARIA N.º DE 02 DE DEZEMBRO DE 2013 (D.O.U. de 03/12/ Seção 1 - pág. 102) - Aprova o Anexo 3 - Atividades e operações perigosas com exposição a roubos ou outras espécies de violência física nas atividades profissionais de segurança pessoal ou patrimonial - da Norma regulamentadora n.º 16 - Atividades e operações perigosas. 2

3 Declaração do Servidor de todas as atividades desenvolvidas no(s) setor (es) de trabalho. OBS.: No final da declaração, deverá constar as assinaturas do Servidor e da Chefia imediata. Exemplo: Eu Fulano de Tal, trabalho como Técnico de química nos Laboratórios Química A 101, e no Laboratório de Microbiologia A 102 e na Coordenação de Química B 210. No Laboratório de Química A 101 preparo o laboratório para as atividades prática onde serão realizados experimentos químicos (citar...). No Laboratório de Microbiologia A 102 realizo experimentos químicos para as atividades prática onde serão realizados experimentos (citar...). Na Coordenação de Química B 210 desenvolvo atividades administrativas referentes... OBS.: DESCREVER TODOS OS PRODUTOS QUÍMICOS UTILIZADOS NOS LABORATÓRIOS!!! 3

4 PREENCHIMENTO A PARTIR DESTA PÁGINA É DE EXCLUSIVIDADE DA COMISSÃO AVALIAÇÃO DA COMISSÃO TABELA III FREQUENCIA DAS ATIVIDADES DO SERVIDOR Mês e ano do início das atividades Freqüência de Tempo em horas de Atividade Carga horária / execução * Quant. semana Horas Freqüência*** Setor de trabalho / Ambiente(s) R V RR D S M Freqüência: Número de vezes que é repetida atividade durante a jornada de trabalho * R= Rotineiramente, *V=Às vezes, *RR= Raramente. ** D= Diariamente, **S= Semanalmente, **M= Mensalmente ESCLARECIMENTOS Diferenças entre insalubridade e periculosidade Na insalubridade o caráter habitual e permanente pode causar adoecimento. Enquanto que na periculosidade a possibilidade de ocorrer uma fatalidade é o que motiva sua concessão Preliminarmente, faz-se necessário explicitar quais são as diferentes exigências que consubstanciam a concessão do pagamento de insalubridade e de periculosidade: Na insalubridade, o servidor deverá estar exposto, em caráter habitual e permanente, a locais insalubres ou em contato permanente com substancias tóxicas ou radioativas, que podem vir a causar adoecimento. Neste caso, a sua habitualidade e permanência, em razão do cargo que executa, é o principal motivador de um possível adoecimento. Já na periculosidade, o fator fatalidade é o que motiva a sua concessão, já que não é o tempo exposto ao perigo que lhe causa o dano, quase sempre irreparável, mas sim os perigos emitentes da fatalidade, que em razão de suas atividades, uma fração de segundos apenas é o suficiente para torná-lo definitivamente inválido ou custar-lhes a vida. 4

5 CONCLUSÃO De acordo com a legislação vigente, aplicando-a ao local de trabalho, às atividades executadas, ao tempo de exposição e considerando as medições realizadas fica constatado que: ( ) Faz Jus ao adicional de Insalubridade no seu grau ( )mx, ( )med, ( )min, correspondente a % incidente sobre o vencimento do cargo efetivo. Referente ao(s) setor(es): ( ) Faz Jus ao adicional de Periculosidade, correspondente a 10% incidente sobre o vencimento do cargo efetivo. Referente ao(s) setor(es): ( ) Indeferido por não caracterizar-se a atividade em exercício como Insalubre ou Perigosa de acordo com o Laudo Técnico de Insalubridade e periculosidade. Data: / / Decreto n de 15/01/89 que regulamenta a concessão dos Adicionais de Periculosidade e Insalubridade. No seu art. 9 : Incorrem em responsabilidade administrativa civil e penal dos peritos e dirigentes que concederem ou autorizarem o pagamento dos adicionais em desacordo com o Decreto. 1- Engenheiro Segurança do trabalho 2- Médica do Trabalho 3- Técnico Segurança do Trabalho 5