REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO E/OU RECADASTRAMENTO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE/ PERICULOSIDADE/RADIAÇÃO IONIZANTE E GRATIFICAÇÃO DE RAIO-X

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1 REQUERIMENTO DE SOLICITAÇÃO E/OU RECADASTRAMENTO DE ADICIONAL DE INSALUBRIDADE/ PERICULOSIDADE/RADIAÇÃO IONIZANTE E GRATIFICAÇÃO DE RAIO-X 1. NOME COMPLETO: 2. MATRÍCULA SIAPE: 3.Campus de LOTAÇÃO: 5. CARGO EFETIVO: 6. COORDENAÇÃO/DIREÇÃO: DADOS DO SERVIDOR 4. Campus de EXERCÍCIO: 7. CARGO COMISSIONADO: ( ) CD ( ) FG ( ) FCC ( ) NÃO OCUPO 8. SITUAÇÃO FUNCIONAL ( )ATIVO ( ) ANISTIADO ( ) EXERCÍCIO PROVISÓRIO ( )CEDIDO ( )COLABORAÇÃO TÉCNICA ( )PROF. SUBSTIT/TEMPORÁRIO 9. TELEFONE COM DDD: DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES EXERCIDAS CARGA HORÁRIA SEMANAL: ( ) 20h ( )25h ( ) 30h ( ) 40h ( ) DE SETOR DE TRABALHO/AMBIENTE CONFORME IDENTIFICADO NO LAUDO E DEMAIS AMBIENTES LABORAIS QUANT. DE HORAS FREQUÊNCIA* D S M Frequência*: número de vezes que é repetida atividade durante a jornada de trabalho. Legenda: D (dia), S (semana) ou M (mês). TERMO DE COMPROMISSO DECLARO, sob as penas da Lei, que as informações acima prestadas são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade. COMPROMETO-ME a comunicar imediatamente ao setor de Gestão de Pessoas, mediante requerimento, qualquer alteração de setor, carga horária, exercício e lotação que venha a ocorrer, assumindo integralmente as eventuais responsabilidades pelo não cumprimento do compromisso. Este requerimento só será validado se protocolado com toda documentação exigida e anexada, bem como com a assinatura da Direção Geral do campus/reitoria., de de PARECER DA CHEFIA IMEDIATA DO CAMPUS/REITORIA DECLARO, sob as penas da Lei, que as informações acima prestadas, pelo servidor(a) são verdadeiras e de minha inteira responsabilidade e decido ser o pedido: ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO PARECER DA DIREÇÃO GERAL DO CAMPUS/REITORIA DECLARO, estar ciente das informações prestadas, pelo servidor(a) e pela chefia imediata e decido ser o pedido: ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO Assinatura do(a) Chefia Imediata do campus/reitoria Assinatura do(a) Diretor(a) Geral do campus/reitoria 1

2 TABELA I PRINCIPAIS RISCOS OCUPACIONAIS - TABELA DE RISCOS AMBIENTAIS NR - 15 Grupo 1 - Grupo 3 - Grupo 2 - Vermelho Grupo 4 - Amarelo Grupo 5 - Azul Verde Marrom Riscos Físicos Riscos Químicos Riscos Biológicos Riscos Ergonômicos Riscos de Acidentes Ruído Poeira Vírus Esforço físico intenso Radiação Fumos Bactérias Frio Calor Névoas Produtos diversos químicos Protozoários Fungos Umidade Gases Parasitas Vibração Vapores Neblinas Grupo 1 - Verde Riscos Físicos Materiais e Substâncias radioativas: Operação ou Manipulação Equipamentos que emitem Radiações Ionizantes: Operação equipamentos e Exposição por Irradiação Técnica Utilizada: Radiologia, Mamografia, Tomografia Computadorizada e Fluoroscopia TABELA II Trabalho em postura inadequada Jornada de trabalho prolongada Levantamento e transporte manual de peso Imposição de ritmos excessivos Trabalho em turno e returno Monotonia e repetitividade Stress físico e mental decorrente do trabalho INSALUBRIDADE NR 15 / PERICULOSIDADE NR 16 Riscos de Acidentes Grupo 5 - Azul Eletricidade: Risco com eletricidade na função Arranjo físico inadequado Máquinas e equipamentos sem proteção Ferramentas inadequadas ou com defeito Iluminação inadequada Presença de insetos e roedores Armazenamento inadequado Risco de incêndio e explosão: Materiais inflamáveis e Materiais explosivos Atividade e operações perigosas c/exposição a roubos outras espécies de violência física nas atividades profissionais de segurança pessoal ou patrimonial. FUNDAMENTOS LEGAIS: Lei Nº 1.234, de 14/11/1950 Decreto Nº de 22/02/1978 Decreto-lei Nº de 27/05/1981 Lei Nº de 11/12/1990 Lei Nº de 17/12/1991 Decreto Nº 877 de 20/07/1993 Orientação Normativa/SGPRT/MPDG N.º 4 de 14/02/2017 2

3 Declaração do Servidor de todas as atividades desenvolvidas no(s) setor (es) de trabalho. (É necessário explicitar as atividades exercidas no Ensino, Pesquisa e Extensão (quando for o caso) no ambiente de trabalho abaixo especificado) Servidor:... Local onde exerce as atividades:... Localização (sala, bloco, andar):... O servidor deverá descrever as atividades desenvolvidas no ambiente de trabalho, os agentes de risco que entra em contato, a forma como ocorre a exposição aos riscos e qual o tempo de exposição a cada agente. OBS: No final da declaração, deverão constar as assinaturas do Servidor e da Chefia imediata. 3

4 O PREENCHIMENTO A PARTIR DESTA PÁGINA É DE EXCLUSIVIDADE DO PROFISSIONAL HABILITADO PARA O LAUDO TÉCNICO PERICIAL Mês e ano do início das atividades Carga horária semanal AVALIAÇÃO DA COMISSÃO TABELA III FREQUENCIA DAS ATIVIDADES DO SERVIDOR Frequência de execução * Tempo em horas de Atividade Quant. Frequência** Horas Setor de trabalho / Ambiente(s) P H EE D S M Frequência: Número de vezes que é repetida atividade durante a jornada de trabalho * P= Permanentemente - durante toda a jornada laboral *H =Habitualmente - tempo igual ou superior à metade da jornada de trabalho *EE= Eventual ou Esporadicamente - tempo inferior à metade da jornada de trabalho ** D= Diariamente, **S= Semanalmente, **M= Mensalmente Diferenças entre Insalubridade e Periculosidade Na Insalubridade o caráter habitual e permanente pode causar adoecimento. Enquanto que na Periculosidade a possibilidade de ocorrer uma fatalidade é o que motiva sua concessão. Preliminarmente, faz-se necessário explicitar quais são as diferentes exigências que consubstanciam a concessão do pagamento de insalubridade e de periculosidade: Na Insalubridade, o servidor deverá estar exposto, em caráter habitual e permanente, a locais insalubres ou em contato permanente com substancias tóxicas ou radioativas, que podem vir a causar adoecimento. Neste caso, a sua habitualidade e permanência, em razão do cargo que executa, é o principal motivador de um possível adoecimento. Já na Periculosidade, o fator fatalidade é o que motiva a sua concessão, já que não é o tempo exposto ao perigo que lhe causa o dano, quase sempre irreparável, mas sim os perigos eminentes da fatalidade, que em razão de suas atividades, uma fração de segundos apenas é o suficiente para torná-lo definitivamente inválido ou custarlhes a vida. 4

5 PARECER CONCLUSIVO De acordo com a legislação vigente, aplicando-a ao local de trabalho, às atividades executadas, ao tempo de exposição e considerando as medições realizadas fica constatado que o(a) servidor(a): ( ) Faz Jus ao adicional de Insalubridade no seu grau ( )máximo, ( )médio ( )mínimo, correspondente a % incidente sobre o vencimento do Cargo efetivo. Referente ao(s) setor(es): ( ) Faz Jus ao adicional de Periculosidade, correspondente a 10% incidente sobre o vencimento do Cargo efetivo. Referente ao(s) setor(es): ( ) Não faz jus por não se caracterizar a atividade exercida no ambiente de trabalho como Insalubre ou Perigosa de acordo com o Laudo Técnico. Justificativa: Data: / / OBS: O Decreto N de 15/01/89 que regulamenta a concessão dos Adicionais de Periculosidade e Insalubridade, dispõe no seu art. 9 : Incorrem em responsabilidade administrativa civil e penal os peritos e dirigentes que concederem ou autorizarem o pagamento dos adicionais em desacordo com o Decreto. Responsáveis pelo Parecer Conclusivo do pedido do(a) servidor(a) 5