UNIVERSIDADE POSITIVO CURSO DE MEDICINA ANÁLISE CRÍTICA DA EXPLORAÇÃO DE HÉRNIA INGUINAL CONTRALATERAL EM CRIANÇAS

UNIVERSIDADE POSITIVO CURSO DE MEDICINA ANÁLISE CRÍTICA DA EXPLORAÇÃO DE HÉRNIA INGUINAL CONTRALATERAL EM CRIANÇAS CURITIBA 2010

DANILO PEREIRA NETTO ELOISE DE LIMA CAVALAR FRANCIENE MARIA GONDEK COLOMBO ANÁLISE CRÍTICA DA EXPLORAÇÃO DE HÉRNIA INGUINAL CONTRALATERAL EM CRIANÇAS Trabalho apresentado como requisito parcial obrigatório para obtenção do Título de Médico do Curso de Medicina da Universidade Positivo. Professor orientador: Dr. Cesar Cavalli Sabbaga. CURITIBA 2010

RESUMO Hérnias inguinais são muito freqüentes na população pediátrica. Existem controvérsias em relação à exploração da região contralateral, durante o mesmo ato cirúrgico, em crianças diagnosticadas com hérnia unilateral. Pretendeu-se, neste trabalho, proceder a análise, de modo crítico, sobre a exploração da região inguinal contralateral em hérnia inguinal unilateral e, ao mesmo tempo, revisar os trabalhos atuais, para identificar a melhor e mais adequada conduta a ser adotada acerca da afecção sob comento. Após a revisão, defende-se neste artigo a herniorrafia inguinal apenas sobre o lado sintomático. Demais disso, deve-se, também, orientar a família sobre possíveis complicações e, inclusive, sobre a possibilidade de desenvolvimento de uma hérnia inguinal futura no lado oposto. Palavras-chave: hérnia inguinal, crianças, exploração, contralateral.

ABSTRACT Inguinal hernias are very common in the pediatric population. There are controversies regarding the exploration of the contralateral region during the same surgery in children diagnosed with unilateral hernia. It was intended, in this article, a critical analysis on the exploration of the contralateral region in unilateral inguinal hernia and at the same time, revise recents articles to identify the best and most suitable approach to be adopted on the condition under comment. After reviewing, this article advocates the inguinal hernia repair only on the symptomatic side. Other than that, inform the family the occurence of possible complications, including the possibility of developing an inguinal hernia on the opposite side on the future. Key-words: inguinal hernia, children, exploration, contralateral.

SUMÁRIO RESUMO...iii ABSTRACT...iv 1 INTRODUÇÃO...06 2 DESENVOLVIMENTO......09 2.1 EMBRIOLOGIA E ETIOLOGIA DA HÉRNIA INGUINAL...09 2.2 DIAGNÓSTICO...11 2.3 TRATAMENTO...12 2.4 COMPLICAÇÕES DA HERNIORRAFIA...14 3 DISCUSSÃO...15 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS...20 REFERÊNCIAS... 21

1. INTRODUÇÃO A hérnia inguinal indireta é a passagem de estruturas intra-abdominais através de um orifício localizado na região inguinal. A incidência global de hérnias inguinais pode variar de 0,8% a 4,4% e, em meninos, pode ser até 10 vezes mais freqüente do que nas meninas. Os recém-nascidos prematuros apresentam uma incidência ainda maior, desenvolvendo-se em até 13% dos nascidos abaixo de 32 semanas e 30% naqueles abaixo de 1000g 1. O tratamento desta afecção é cirúrgico, por intermédio da herniorrafia inguinal indireta, uma das operações mais freqüentes da infância 1. Frente a esse quadro e buscando diminuir o aparecimento posterior da hérnia inguinal no lado onde não incidiu anteriormente, foram iniciados estudos, ainda no século passado, acerca da possibilidade de realizar-se exploração contralateral da hérnia inguinal em um mesmo ato cirúrgico. Em 1955 Rothenberg recomendou a exploração contralateral profilática em todas as crianças com diagnóstico de hérnia inguinal 1. Desde então, iniciaram-se questionamentos acerca daquela recomendação: a controvérsia entre prevenir a segunda operação (que envolve, entre outros problemas, custos mais elevados, stress da família e do paciente) e reduzir riscos desnecessários (atrofia testicular, infecção). Este procedimento foi adotado em alguns serviços e em vários países e, até hoje, sua prática vincula-se à experiência pessoal e conduta do profissional médico,

inexistindo padrão a ser utilizado, ou seja: cirurgicamente, pode-se corrigir somente o lado sintomático ou pode-se, profilaticamente, corrigir a região assintomática. Desse modo persiste a dúvida acerca da conduta mais adequada, cabendo definir se: deve-se tratar cirurgicamente somente a hérnia inguinal já instalada ou deve-se realizar investigação contralateral e fechar o processo vaginal patente, se existente, durante o mesmo ato cirúrgico como uma forma de profilaxia do aparecimento futuro da hérnia inguinal contralateral (hérnia metacrônica). Uma enquete realizada pela Academia Americana de Cirurgia Pediátrica, com cerca de seiscentos cirurgiões pediatras, nos Estados Unidos, mostrou existir entre os especialistas daquele país, diversidade na conduta em relação à exploração contralateral 2. No Serviço de Cirurgia Pediátrica do Hospital Pequeno Príncipe a diversidade de conduta também foi percebida, ao longo do terceiro quadrimestre do ano de 2009. Alguns médicos utilizam critérios relativos à idade, sexo, lado acometido e idade gestacional em diferentes combinações para decidir sobre a exploração contralateral. Frente a tais divergências buscou-se responder alguns questionamentos relativos ao tema proposto: Quais os riscos da cirurgia quando comparados àqueles da ocorrência da hérnia contralateral? Podem ocorrer complicações decorrentes da intervenção profilática? Se positivo, quais são elas? Quais são os riscos e benefícios frente à situação inexistente? A incidência do desenvolvimento de hérnia metacrônica é suficiente para justificar a intervenção profilática?

Diante de tantos questionamentos, objetiva-se analisar, criticamente, os parâmetros já adotados, comparar riscos e benefícios para que, desta maneira, se possa obter razoável certeza na tomada de decisão.

2 DESENVOLVIMENTO 2.1 EMBRIOLOGIA E ETIOLOGIA DA HÉRNIA INGUINAL A hérnia inguinal indireta é, basicamente, conseqüência de determinada falha no desenvolvimento embrionário. Representa mais do que uma fraqueza adquirida da parede abdominal, fato que justifica sua maior incidência em prematuros 1. Durante a embriogênese, por volta do terceiro mês, ocorre a evaginação do peritônio em direção à região inguinal denominado processo vaginal ou conduto peritônio vaginal. Posteriormente, ocorrerá a reabsorção deste processo, a partir do orifício inguinal interno (músculo transverso do abdome) em direção caudal 3. No feto do sexo masculino, o testículo é um órgão de origem intra-abdominal que migrará caudalmente a partir do sétimo mês de vida. Ele atravessa o orifício inguinal interno, prossegue medialmente entre o músculo transverso do abdome e os músculos oblíquo interno e externo ao longo do trajeto inguinal, abandonando-o pelo orifício inguinal externo e seguindo até a bolsa escrotal. O processo vaginal acompanha o testículo até seu destino final. Sua reabsorção normalmente se inicia a partir do orifício inguinal interno e é completa ao longo da descida testicular, exceto a porção que envolve o testículo (túnica vaginal). O posicionamento final deste se dá ao redor do nascimento ou nos primeiros meses de vida. Em alguns casos esta sucessão de atos pode ocorrer de maneira incompleta, deixando assim um processo vaginal patente 3. Este fato é inversamente proporcional à idade

gestacional, podendo desenvolver, desta maneira a hérnia inguinal indireta em até 30% dos prematuros 1,3. No entanto, a reabsorção continua após o nascimento, podendo chegar até os dois anos de idade. Este processo não ocorre de maneira simétrica, iniciando seu fechamento normalmente do lado esquerdo, fato que justifica uma incidência maior de hérnias do lado direito, chegando até 60% 1. No feto do sexo feminino a sucessão de eventos é simplificada pela ausência de migração de órgãos intra-abdominais. Acredita-se, no entanto, que o ligamento redondo fixado externamente junto aos grandes lábios, seja decorrente de uma evaginação peritoneal, podendo desta maneira justificar a hérnia e o cisto de Nuck 3. A hérnia inguinal congênita (indireta) consiste na passagem de estruturas intra-abdominais através do processo vaginal patente. Este, no entanto, por si só, não justifica o desenvolvimento da hérnia indireta visto que a incidência global da hérnia é de aproximadamente 2% e a incidência de processo vaginal patente é de 12% a 14%. Destes, somente 10% apresentarão uma hérnia inguinal clinicamente evidente 1. Existe uma correlação da hérnia com a presença de líquido na cavidade peritoneal. Foram relatados casos de aparecimento de hérnia em crianças após derivação ventrículo-peritoneal, diálise peritoneal ou ascite. Há também propensão familiar (mais de 10% dos casos têm outros familiares com história de hérnia), maior incidência no primeiro ano de vida, com um pico no primeiro mês 3.

2.2 DIAGNÓSTICO O diagnóstico é clínico. Muitas vezes a hérnia inguinal é percebida pela mãe ou familiares que notam um aumento de volume na região da bolsa escrotal ou um abaulamento na região inguinal durante o choro, com a posição ereta ou no caso de obstipação. No entanto, sua confirmação ou até mesmo sua percepção passa pela análise em consultas de puericultura. Daí a importância da freqüência das consultas pediátricas que podem evitar a ausência de percepção pelos familiares inexperientes ou até mesmo negligentes. Na maioria das vezes a simples inspeção da criança já é suficiente para a detecção da hérnia, principalmente, nos casos onde a hérnia inguinal já se desenvolveu, sendo sua presença de fácil percepção pelo pediatra. Como facilitador, são utilizadas, manobras para aumentar a pressão intraabdominal, deixando o paciente em pé (manobra utilizada em crianças não neonatas) ou a realização da manobra de Valsalva, na qual se enche um balão que é soprado contra alguma resistência. Tais manobras aumentam a pressão intraabdominal, daí a possibilidade de perceber-se eventual aumento de volume na região onde pode ser constatada ou não a existência da hérnia. A palpação também faz parte do exame semiológico do diagnóstico da hérnia inguinal. Esta deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal horizontal, com as

mãos previamente aquecidas, tracionando-se delicadamente o testículo caudalmente e palpando-se com o dedo indicador ou médio o cordão espermático de encontro ao púbis 3. No entanto esta manobra é absolutamente dependente da experiência e do conhecimento do profissional, porque lhe cabe, dentre outras constatações, a avaliação da espessura do cordão espermático, o qual, nos casos de presença da hérnia, tem seu volume aumentado, provocado pelo saco herniário. Ao contrário dos adultos, nas crianças não se justifica a palpação digital da pele escrotal em direção ao orifício inguinal devido o calibre insuficiente para acomodar o dedo do examinador. Da mesma maneira são desaconselháveis, posto que desnecessários, exames complementares, como por exemplo, a ultrasonografia 3. Daí reafirmar-se que seu diagnóstico é, invariavelmente, clínico. 2.3 TRATAMENTO

O tratamento da hérnia inguinal pediátrica é sempre cirúrgico. Em geral, recomenda-se que a cirurgia deve ser realizada o mais breve possível, logo após o diagnóstico, devido o alto risco de encarceramento, principalmente em prematuros. Em situações determinadas nas quais o paciente apresente alguma outra doença de base, deve ser estudada a possibilidade de espera por uma melhora clínica. Imprescindível, portanto, a avaliação, nestes casos, entre o risco e o benefício da intervenção, no sentido de buscar a mais adequada opção terapêutica e o melhor resultado operatório. Atualmente, a correção cirúrgica pode ser feita por videolaparoscopia ou por herniorrafia aberta. No Hospital Pequeno Príncipe, percebe-se que a opção é pela herniorrafia aberta. Isto se deve aos seguintes fatores: a) grande volume de cirurgias que impossibilita o uso dos aparelhos vídeo-laparoscópicos para todos os pacientes; b) o alto custo decorrente da utilização dessa tecnologia; c) a exposição a um pneumoperitônio, com a utilização da videolaparoscopia; d) o tempo de recuperação pós-operatória imediata, com a utilização da vídeolaparoscopia é superior e, por fim, e) a incisão da cirurgia a céu aberto é tão pequena, senão menor, daquela resultante da laparoscopia, que necessitaria de um número maior de incisões. No que diz respeito ao período pós-operatório, não é notada diferença decorrente de ambas as opções cirúrgicas, relativamente ao período de hospitalização, dor pós-operatória e incidência de complicações 4.

2.4 COMPLICAÇÕES DA HERNIORRAFIA As complicações da cirurgia corretiva da hérnia inguinal eletiva são raras e dependentes da habilidade e experiência do cirurgião. Nos casos de intervenções de urgência, no entanto, as ocorrências indesejadas podem ter sua incidência elevada. A recidiva, assim como a infecção de ferida, é rara e ocorrem em aproximadamente 1,2% dos casos. Outras complicações podem ser citadas: como atrofia testicular (1 a 2%); lesão dos vasos deferentes (0,13% a 1,6%) e criptorquidismo iatrogênico (0,6% a 2,9%), que podem em alguns casos, levar a infertilidade. Outra causa de infertilidade, mas dessa vez feminina e ainda mais rara, pode ser a lesão das tubas uterinas 1. A hidrocele residual geralmente é reabsorvida em algumas semanas. Entretanto, poderá haver persistência, fato que conduz à necessidade de nova intervenção. Os hematomas são de resolução espontânea e raramente infectam e podem ser evitados por uma hemostasia mais rigorosa. O granuloma de corpo estranho está mais relacionado em cirurgias de caráter de urgência e ao uso do fio de seda, ocorrendo apenas em 0,6% dos casos 3.

3 DISCUSSÃO A herniorrafia possui, embora infreqüentes, complicações. Uma exploração contralateral, ainda que se utilize a melhor técnica, traz consigo riscos, conforme expostos anteriormente. O simples prolongamento da cirurgia já é um risco. Outro fator, diz respeito à evolução incerta do processo vaginal patente que, por si só, não significa a ocorrência absoluta de seu desenvolvimento numa hérnia inguinal. A potencialidade da evolução não justifica a adoção de procedimento cirúrgico mais invasivo. Van Wessem et al. em estudo realizado na Holanda, ao avaliar laparoscopicamente 599 pacientes submetidos à vídeocirurgias, que não a herniorrafia, relatou que o processo vaginal patente está presente em 12% dos pacientes adultos, todos assintomáticos. Destes, 55% eram homens. Do total da amostra, 59% do processo vaginal patente estavam presentes do lado direito; 29% do lado esquerdo e 12% tinham presença bilateral. Não foi notada diferença significativa na idade dos pacientes 5. Atualmente, com o advento da videolaparoscopia, a discussão tomou novos rumos. Valusek et al. conclui que a avaliação laparoscópica é o melhor método para detecção da presença do processo vaginal patente contralateral 6. Bochkarev et al. ao revelar a presença de defeitos inguinais bilaterais em 22% dos pacientes em seu estudo, sugeriu a exploração contralateral, durante a cirurgia laparoscópica totalmente extraperitoneal, como rotina 7. Levando em conta que a exploração traz consigo riscos de complicações e, como anteriormente citado, a simples presença do defeito não significa que este vá

evoluir para uma hérnia, reforça-se o entendimento já explicitado de que a intervenção ampliada expõe a criança a riscos desnecessários. Concordantes desta posição, Maddox e Smith realizaram um estudo prospectivo, com a inclusão de 286 pacientes nos EUA, onde buscaram responder a seguinte questão: A laparoscopia ou alguma outra coisa é capaz de influenciar o manejo do lado contralateral? Concluíram, analisando fatores de risco (sexo, idade, lateralidade, história familiar, prematuridade) e avaliando laparoscopicamente cada paciente, então, que falharam, posto que estatísticamente insuficientes, para predizer as poucas crianças que desenvolveriam a hérnia inguinal metacrônica 8. Alguns cirurgiões defendem a intervenção bilateral nas meninas. Zampieri et al. sugeriram que a exploração contralateral deve ser feita de rotina em meninas de até quatro anos de idade. No entanto, além de seu estudo ser retrospectivo e com pouco mais de cem pacientes, o autor mostra uma prevalência de 47,4% de hérnia inguinal contralateral, dado discordante do restante da literatura, nos levando a questionar possíveis erros, como por exemplo, de exame físico. O próprio autor explicita que seu resultado diverge de outros encontrados na literatura 9. Por outro lado, Chertin et al. defendem o fato que, devido à baixa incidência de 8%, encontrada em seu estudo com 300 meninas de um mês a quatorze anos, não se justificaria a exploração contralateral. Em adição a isto, relata não haver qualquer influência da idade na operação, lado da hérnia e história familiar sobre o desenvolvimento da hérnia contralateral 10. A metanálise realizada por Tuduri Limousin et al. que objetivou estabelecer a incidência de hérnia inguinal metacrônica e avaliar a necessidade da exploração

contralateral, concluiu que esta não deve ser feita rotineiramente. Sugere, no entanto, nos pacientes com alto risco anestésico 11. Dentre os pacientes com alto risco anestésico e com incidência aumentada de hérnia inguinal, os prematuros são responsáveis, nestas condições, pelas principais explorações inguinais contralaterais. Marulaiah et al. buscou, em seu estudo prospectivo, determinar algum fator de risco relacionado ao desenvolvimento da hérnia metacrônica nos prematuros quando comparados com os nascidos a termo. Relatou maior incidência nos recém nascidos de muito baixo peso e idade gestacional muito baixa, porém não encontrou relação estatística significativa entre o lado, o encarceramento, a idade na cirurgia, o sexo e o desenvolvimento da hérnia nos pacientes estudados. Desta forma, o autor não recomendou a exploração contralateral nos pacientes prematuros 12. A fim de definir os fatores preditores da hérnia inguinal contralateral, Zamakhshardy et al. realizaram um estudo de coorte retrospectivo com mais de cinco mil pacientes. Dentre os fatores, a apresentação de hérnia à esquerda estava relacionada com maior probabilidade de hérnia metacrônica, enquanto que a idade inicial de apresentação menor de seis meses estava associada com a redução do risco. Outras variáveis como idade maior que seis meses, sexo, história de encarceramento, prematuridade, gêmeos ou shunt ventrículo-peritoneal não estavam associados com o desenvolvimento. Concluiu, então, que como a incidência geral de hérnia inguinal contralateral é baixa (5,2%) e o risco de encarceramento é de apenas 0,7%, não deve ser feita a exploração contralateral de rotina. No entanto, sugere um acompanhamento mais criterioso nos pacientes com maior risco 13.

No continente africano, Carneiro e Rwanyuma fizeram um estudo com mais de 700 pacientes incluídos. Frente à significância da amostra e o fato de aquele continente representar realidade social diferente, relativamente ao primeiro mundo - onde são realizadas a maior parte dos estudos científicos -, destaque-se que também recomendaram a herniorrafia apenas no lado com evidência clínica da hérnia inguinal 14. Há na literatura uma grande variedade de estudos, com análise de diversas variáveis- como os citados anteriormente, realizados em diferentes realidades e com diferentes resultados. A fim de revisar as evidências disponíveis até então, em 2007, Ron et al., realizaram revisão sistemática e rastrearam mais de 5900 títulos disponíveis nos principais bancos de dados desde 1941. Com uma freqüência de 7,2% de hérnia inguinal metacrônica, afirmaram que são necessárias 14 intervenções, independentemente do sexo, para se evitar uma hérnia contralateral. Constataram, também, que embora as crianças que apresentem a hérnia inicialmente do lado esquerdo possuam um risco maior de desenvolvê-la, ainda são necessárias 10 intervenções para a prevenção da uma hérnia 15. Como o sucesso da exploração contralateral não pode ser medido por quantos processos vaginais serão fechados, mas sim por quantas hérnias são prevenidas, o estudo não defende a exploração contralateral em qualquer criança com hérnia unilateral e com o outro lado clinicamente normal 15. O relacionamento com o paciente e com a família é de suma importância para o sucesso terapêutico. Deve-se, portanto, explicitar a situação aos responsáveis e a tomada de decisões deve ser conjunta, de modo a obter a confiança da família.

É fundamental para o profissional manter-se atualizado e encorajar-se para condutas recentes. Como exemplo, em 2001, um hospital na Nova Zelândia promoveu alteração da prática médica. Naquele serviço, passaram a tratar somente o lado sintomático da hérnia inguinal nos pacientes não prematuros. Esta iniciativa não alterou significativamente a incidência da hérnia metacrônica, mas evitou mais de 150 cirurgias em 264 pacientes 16. Outra iniciativa foi tomada na Holanda, quando a associação dos cirurgiões holandeses, em 2003, publicou um guideline de hérnia inguinal contra indicando a exploração de rotina do lado contralateral 17. Este estudo não incluiu análise de pacientes com fatores de risco para desenvolvimento de hérnia inguinal como ascite, shunt ventrículo-peritoneal, diálise peritoneal, fibrose cística ou alguma outra doença do tecido conectivo. Estes fatores podem aumentar o risco de hérnia contralateral e fazem parte de um grupo de risco distinto dos ora abordados, sendo necessária avaliação individual e estudos específicos.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Após a revisão dos estudos mais recentes e significativos, defende-se neste artigo a herniorrafia inguinal apenas sobre o lado sintomático. Demais disso, devese, também, orientar a família sobre possíveis complicações e, inclusive, sobre a possibilidade de desenvolvimento de uma hérnia inguinal futura no lado oposto.

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