RASTREANDO CLONES DE PLASMÓCITOS NA MEDULA ÓSSEA Maura R Valério Ikoma Laboratório de Citometria de Fluxo Serviço de Transplante de Medula Óssea Hospital Amaral Carvalho - Jau
Maura R Valério Ikoma Residência em Hematologia e Hemoterapia pela FM UNESP Botucatu Mestrado e Doutorado em Clínica Médica pela FM UNESP Botucatu Estágios em Citometria de Fluxo - Universidade de Salamanca 2005 e 2012 Responsável pelo Lab Citometria de Fluxo do Hemocentro de Botucatu de 1992 a 2003 Responsável pelo Lab Citometria de Fluxo do Hospital Amaral Carvalho de Jau desde 2003 Coordenação médica do Instituto Amaral Carvalho de Bauru
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA GAMOPATIAS MONOCLONAIS (International Working Group) MGUS M Múltiplo assintomático M Múltiplo sintomático Componete M < 30g/L > 30g/L < 30g/L % Plasmócitos clonais Danos orgânicos (CRAB) < 10% > 10% > 10% ausência ausência presença Kyle AR & Rajkumar SV.Leukemia 2009;23(1):3-9
IMUNOFENOTIPAGEM DAS GAMOPATIAS MONOCLONAIS MGUS E MIELOMA MÚLTIPLO AMILOIDOSE MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM
IMUNOFENOTIPAGEM DAS GAMOPATIAS MONOCLONAIS MGUS E MIELOMA MÚLTIPLO AMILOIDOSE MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM
APLICABILIDADE DA IMUNOFENOTIPAGEM DAS CÉLULAS PLASMÁTICAS Identificação e caracterização das CP Influência prognóstica do número de CP 1 Influência prognóstica dos Ag específicos 2 Análise de plodia de DNA e ciclo celular 3 1.Paiva et al. Haematologica 2009;94(11):1599-1602 2.Mateo et al. J Clin Oncol, 2008; 26(16) 2737-2744 3.San Miguel et al. Blood, 1995; 852):448-455
APLICABILIDADE DA IMUNOFENOTIPAGEM DAS CÉLULAS PLASMÁTICAS Identificação e caracterização das CP Influência prognóstica do número de CP 1 Influência prognóstica dos Ag específicos 2 Análise de plodia de DNA e ciclo celular 3 Discriminação entre CP normais x CP clonais Padrão diferencial entre MGUS e MM 4,5 Risco de transformação de MGUS e smoldering Mieloma 6,7 Subgrupo prognóstico favorável de smoldering Mieloma 8 Monitoramento de DRM em M Multiplo 9-12 Diagnósitico diferencial entre Amilodoise 1aria e outros tipos de Amiloidose 13 Diagnóstico diferencial entre gamopatias monoclonais IgM 14,15 1.Paiva et al. Haematologica 2009;94(11):1599-1602 6.Perez-Persona et al. Blood 2007; 110(7):2586-2592 11.Paiva et al.blood 2008;112 (10):4017-23 2.Mateo et al. J Clin Oncol, 2008; 26(16) 2737-2744 7.Perez-Persona et al. Br J Haematol 2010;148 (1): 110-4 12.Paiva et al.jco 2011; 29(12):1627-33 3.San Miguel et al. Blood, 1995; 852):448-455 8. Paiva et al. Blood 2009;114 (20):4369-72 13.Paiva et al. Blood 2011;117 (13):3613-6 4.Ocqueteau et al. Am J Pathol. 1998; 152(6):1655-1665 9. San Miguel et al. Blood 202;99(5):1853-56 14. San Miguel et al. Semin Oncol 2003;30;187-195 5.OlteANU ET AL. Bmc. Clin Pathol 2008;8:13 10. Rawstron et al. Blood 2002;100(9):3095-3100 15. Ocio et al. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2011;11(1):93-5
A imunofenotipagem deve ser exame essencial para pacientes com Mieloma Múltiplo recém diagnosticado? 1. Sim, porque é o exame mais sensível para diferenciar plasmócitos monoclonais de plasmócitos normais 2. Sim, porque a detecção de plasmócitos com fenótipo aberrante é diagnóstica para Mieloma Múltiplo 3. Não, porque o imunofenótipo não é critério diagnóstico para Mieloma Múltiplo 4. Não, porque a imunofixação é mais sensível que a imunofenotipagem para diagnóstico de Mieloma Múltiplo
A imunofenotipagem deve ser exame essencial para pacientes com Mieloma Múltiplo recém diagnosticado? 1. Sim, porque é o exame mais sensível para diferenciar plasmócitos monoclonais de plasmócitos normais 2. Sim, porque a detecção de plasmócitos com fenótipo aberrante são diagnósticos para Mieloma Múltiplo 3. Não, porque o imunofenótipo não é critério diagnóstico para Mieloma Múltiplo 4. Não, porque a imunofixação é mais sensível que a imunofenotipagem para diagnóstico de Mieloma Múltiplo
QUANTIFICAÇÃO DE PLASMÓCITOS POR MORFOLOGIA x CFM EM PORTADORES DE MIELOMA MÚLTIPLO RECÉM DIAGNOSTICADO 100 80 % PLASMÓCITOS POR MORFOLOGIA 60 40 20 n= 765 0 1 10 100 % PLASMÓCITOS POR CFM Paiva et al, Haematológica, 2009;94(11), 1599-1602
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DE GAMOPATIAS MONOCLONAIS IMWG Kyle AR & Rajkumar SV.Leukemia 2009;23(1):3-9
IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULAS PLASMÁTICAS Diagnóstico diferencial entre MGUS e Mieloma Múltiplo PLASMÓCITOS EM MO MGUS MIELOMA MÚLTIPLO > 5%* normais 82% 14% 1 < 5%* normais 18% 2 86% * do total de plasmócitos 1.Paiva et al, Blood, 2009; 114(20), 4369-72 2.Perez-Persona et al. Blood,2007; 110 (7), 2586-92
Caso Clínico 1 Paciente masculino, 74 anos, em exames de rotina observado pico monoclonal em = 2,34g/dL BEG, sem alterações ao exame físico Hemograma: Hto =41,3g/dL Hb = 13,1g/dL GB = 10600/ L Plaquetas = 303000/ L Exames bioquímicos normais MO: 8% de plasmócitos
IMUNOFENOTIPAGEM CP DA MEDULA ÓSSEA Normais: 0,14% Patológicas: 0,09%
Em que a imunofenotipagem auxiliaria no caso apresentado? 1. Não auxiliaria porque o diagnóstico diferencial entre MGUS e MM são: morfológico e pelo componente M 2. Auxilia no diagnóstico diferencial entre MGUS e MM pela % entre plasmócitos normais e clonais 3. A imunofenotipagem pode ser um indicativo prognóstico da doença 4. Duas anteriores estão corretas
Em que a imunofenotipagem auxiliaria no caso apresentado? 1. Não auxiliaria porque o diagnóstico diferencial entre MGUS e MM são: morfológico e pelo componente M 2. Auxilia no diagnóstico diferencial entre MGUS e MM pela % entre plasmócitos normais e clonais 3. A imunofenotipagem pode ser um indicativo prognóstico da doença 4. Duas anteriores estão corretas
NOVAS RECOMENDAÇÕES IMWG PARA DIAGNÓSTICO DE MGUS x MM assintomático A definição de MGUS e Mieloma Múltiplo assintomático está baseada na proporção de plasmócitos clonais A presença de > 95% de plasmócitos aberrantes/clonais do total do compartimento de células plasmáticas da MO por citometria de fluxo +/- produção de Ig determina grupos de risco de progressão de doença Kyle RA et al.leukemia 2010. 24: 1221-27
RISCOS DE PROGRESSÃO MGUS PARA MM PLASMÓCITOS ABERRANTES POR CF E IMUNOPARESIS MGUS SMM * > 95% CP aberrantes * * * * Perez-Persona et al. Blood,2007; 110 (7), 2586-92
IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULAS PLASMÁTICAS Impacto na sobrevida da porcentagem de PC normais/total de PC da MO em pacientes com MM recém diagnosticado Paiva et al, Blood, 2009; 114(20), 4369-72
IMUNOFENÓTIPO: IDENTIFICAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO ENTRE PLASMÓCITOS NORMAIS x CLONAIS Mateo G et al. J Clin Oncol; 2008, 26: 2737
MARCADORES ÚTEIS PARA DETECÇÃO DE PLASMÓCITOS ABERRANTES EM MIELOMA MÚLTIPLO ANTÍGENOS Expressão NORMAL Expressão ALTERADA %MM com expressão alterada Requisitos para DRM CD 19 + (>70%) - 95% Essencial CD 56 - (> 85%) ++ 75% Essencial CD 20 - (100%) + 10% Recomendável CD 117 - (100%) + 30% Recomendável CD 28 - /+fraco (100%) ++ 15 45% Recomendável CD 81 + -/+ fraco NA Recomendável CD 27 ++(100%) -/+ fraco 40-50% Recomendável Rawstron et al. ENM Consensus. Haematologica, 2008; 93(3):431-8
IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULAS PLASMÁTICAS Influência prognóstica de Ag específicos: CD 117+: melhor EFS e OS 1 (p =0,01) CD 38+, CD 19+: pior EFS e OS 1 (p = 0,001) CD 81+: melhor EFS e OS 2 2microglobulina+: melhor OS 3 (p = 0,02) CD 27, CD 56 e CD 45 negativos: pior prognóstico 4 CD 28+: redução SLE 4 1.Mateo G et al. J Clin Oncol; 2008, 26: 2737 2.Paiva et al, Leukemia 2012,26:1862-69 3.Perez-Andres et al. Int J Cancer 2009, 124: 367-75 4. Johsen HE et al. Cytometry B 2010;78B:338-47
IMUNOFENOTIPAGEM DE CÉLULAS PLASMÁTICAS MONITORAMENTO DE DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA Critérios de resposta do MM ao tratamento (IMWG): Resposta Completa Estrita (scr): critérios de CR (IFx neg + 5% plasmócitos MO + ausência de plasmocitoma) + Relação FCL normal + Ausência de CP clonais em MO por IHQ ou FMC Rajukmar et al, Blood 2011, 117: 4691-95
REMISSÃO COMPLETA IMUNOFENOTÍPICA Ausência de plasmócitos fenotipicamente aberrantes (clonais) em menos de 1000000 células da MO analisadas por CFM com 4 cores Rajukmar et al, Blood 2011, 117: 4691-95
Caso Clínico 2 Paciente de 54 anos, com diagnóstico de Mieloma Múltiplo Estadio Durie-Salmon IIA e ISS II, encaminhado de outro Serviço para TCTH autólogo, sem imunofenotipagem ao diagnóstico Exames iniciais: Hto = 30% Hb = 9,76g/dL GB = 5290 / L Plaquetas = 184000/ L Creatinina = 1,18 ng/dl 2 microglobulina = 5072 ng/ml Ca++ sérico = 10mg/dL Imunofixação urinária: IgG-Lambda EPS: pico monoclonal globulina = 5,67g/dL MO: 70% de plasmócitos Rx esqueleto: alterações degenerativas TC coluna lombar a e bacia: lise óssea em osso ilíaco e fratura de L4 Realizou terapêutica com 4 ciclos de protocolo com Bortezomibe e Talidomida e 5 ciclos com Bortezomibe + Ciclofosfamida + Dexametasona Evolução: Normalização do HGM e 2 microglobulina MO < 5 de plasmócitos (RC) EPS: pico monoclonal globulina = 0,91 g/dl
PLASMÓCITOS NORMAIS x CLONAIS Normais: 0,04% Patológicas: 0,04%
Qual a significância da detecção de DRM por CFM em pacientes portadores de Mieloma Múltiplo? 1. Prognóstica 2. Há significância somente quando realizada no pré TCTH autólogo 3. Há significância somente para pacientes não candidatos ao TCTH 4. Não apresenta significância clínica
Qual a significância da detecção de DRM por CFM em pacientes portadores de Mieloma Múltiplo? 1. Prognóstica 2. Há significância somente quando realizada no pré TCTH autólogo 3. Há significância somente para pacientes não candidatos ao TCTH 4. Não apresenta significância clínica
Impacto na sobrevida de pacientes não candidatos a TCTH autólogo (>65 anos) com DRM persistente por CFM Paiva et al. J Clin Oncol, 2011;29 (12): 1627-33
Impacto da DRM por CFM na sobrevida de pacientes após a TCTH autólogo Paiva et al, Blood 2010, 116, abstr 1910, atualizado julho/2012
Sobrevida de pacientes conforme status de DRM pré e pós TCTH Rawstron A et al. Haematologica 2011;96(suppl1):[abstr O-09 Paiva et al, Blood 2010, 116, abstr 1910, atualizado julho/2012
Impacto da sobrevida de pacientes < 65 anos: status da DRM por CFM x Citogenética Paiva et al. Blood 2012; 119 :687-91
Aumentar 1 log melhora a sensibilidade para monitoramento de DRM? Paiva et al. Blood 2012; 119 :687-91
OBRIGADA