Entendendo A Técnica de Detecção de Cadeias Leves Livres no Soro

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1 International Myeloma Foundation Fale Conosco: Rua Jandiatuba, Torre B - CJ. 333 São Paulo / SP Brasil Fone: / imf@myeloma.org.br Brasil Entendendo A Técnica de Detecção de Cadeias Leves Livres no Soro América Latina Estados Unidos Riverside Drive, Suíte 206 North Hollywood, CA Fone: theimf@myeloma.org Japão Higashicho Koganei, Tokyo Fone: 81 (426) okuboikumi@mifty.com

2 Conteúdo Introdução 5 Mieloma Múltiplo e Proteína Monoclonal 5 O que são Cadeias Leves Livres? 6 Como se detecta e se mede a Proteína Monoclonal? 8 A Técnica de Detecção de Cadeias Leves Livres no Soro: Normal versus Anormal 13 A relação Kappa/Lambda 14 Como a Detecção de Cadeias Leves Livres no Soro pode ajudar no tratamento? 15 Níveis de Freelite e ferramentas para avaliar o tratamento 20 Pacientes que mais se beneficiam da Detecção de Cadeias Leves Livres no Soro 22 Onde o Teste Freelite está disponível no Brasil? 32 Sobre a IMF LATIN AMERICA 24 Glossário 26.

3 Introdução Você está recebendo este livreto para aprender mais sobre um teste de laboratório chamado Técnicas de Detecção de Cadeias Leves Livres no Soro. Estes testes também são conhecidos globalmente como Freelite. Após ler este manual, você deverá ser capaz de responder às seguintes perguntas: O que são cadeias leves livres? Qual a relação entre as cadeias leves livres e o mieloma múltiplo? Como o teste Freelite pode ajudar no diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento do mieloma múltiplo? Este manual tem a intenção de fornecer a você informações gerais. Não substitui a informação dada por seu médico ou enfermeira que podem responder a perguntas relacionadas ao seu tratamento específico. As definições de todas as palavras em negrito encontram-se no glossário no final desse livreto. Mieloma Múltiplo e Proteína Monoclonal Mieloma é um câncer das células plasmáticas (plasmócitos) na medula óssea. Mieloma é sinônimo de mieloma múltiplo. A função dos plasmócitos normais é produzir anticorpos, também conhecidos como imunoglobulinas, que tem um papel muito importante na luta contra as infecções. Existem vários tipos de plasmócitos no organismo e cada tipo de plasmótico 5

4 produz somente um tipo de imunoglobulina. O resultado é a produção de uma ampla variedade de imunoglobulinas diferentes. No mieloma múltiplo um plasmócito específico (um clone) é duplicado um grande número de vezes, produzindo um tipo de imunoglobulina em excesso, denominada proteína monoclonal ou proteína-m também denominada proteína do mieloma, paraproteína, ou pico-m. A identificação de uma proteína-m é importante para o diagnóstico e a quantificação de seu valor é uma ajuda para o monitoramento da eficácia do tratamento. O que são Cadeias Leves Livres? Estruturalmente, as imunoglobulinas normais (abrev. Ig) são compostas de unidades menores denominadas cadeias pesadas e cadeias leves e juntas formam um grande complexo (veja a figura 1). Existem cinco tipos de cadeias pesadas e a cada tipo corresponde uma letra específica. Estes cinco tipos são abreviados como IgG, IgA, IgM, IgD, e IgE. Existem dois tipos de cadeias leves e nos referimos a elas como kappa (κ) e lambda (λ ou L). Cada plasmócito produz apenas um tipo de cadeia pesada e um tipo de cadeia leve. Ao todo existem 10 subtipos de imunoglobulinas normais (veja a tabela 1). As cadeias pesadas e leves são produzidas separadamente dentro do plasmócito e se juntam para formar uma imunoglobulina completa ( intacta ). Quando as cadeias leves se unem às cadeias pesadas, as cadeias leves são denominadas cadeias leves unidas. Entretanto quando as cadeias leves não se unem às cadeias pesadas, se denominam cadeias leves livres. Por razões desconhecidas os plasmócitos produzem tipicamente mais cadeias leves do que são necessárias para criar as imunoglubulinas completas ou as Proteínas Monoclonais. O excesso de cadeias leves passa ao sangue periférico como cadeias leves livres (isto é, não unidas às cadeias pesadas). Assim, tanto em situações normais como em indivíduos com mieloma e doenças relacionadas como a gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) o excesso de cadeias leves passam ao sangue periférico 6 7

5 como cadeias leves livres. A quantidade de cadeias leves livres produzidas está relacionada com a atividade do mieloma ou proliferação de plasmócitos. leves livres no soro (Freelite ). Se um tipo de cadeia leve (kappa or lambda) é produzido em excesso, isto é compatível com uma produção monoclonal. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO SORO E NA URINA Os dois testes que têm sido utilizados amplamente para medir a proteína-m e para monitorar a resposta ao tratamento são as EPS e EPU. A proteína-m é identificada como um pico na EPS ou no traçado da EPU (veja a figura 2). A EPS e EPU medem a quantidade de proteína-m em uma amostra, mas não podem identificar o tipo de proteína-m que está presente. Isto é, o teste não identifica o subtipo, se é IgG kappa, IgA lambda, etc (tabela 1). Como se detecta e se mede a Proteína Monoclonal? Proteínas monoclonais podem ser detectadas e medidas no sangue e/ou na urina. Quando se medem no sangue, todas as células sanguíneas são eliminadas, deixando somente um líquido amarelo que se denomina soro. Se há suspeita de mieloma múltiplo, seu médico avaliará a presença de uma proteína monoclonal anormal (proteína-m). Vários testes podem ser realizados para detector a proteína-m, como a eletroforese de proteínas no soro (EPS), eletroforese de proteínas na urina (EPU), e/ou a detecção de cadeias 8 9

6 IMUNOFIXAÇÃO POR ELETROFORESE Um segundo tipo de eletroforese, denominado imunofixação por eletroforese (IFE) é realizado para identificar o subtipo de proteína-m que esta produzindo as células do mieloma. O subtipo se identifica mediante bandas que aparecem na IFE (ver figura 2), mas geralmente não se pode medir a quantidade de proteína presente na amostra. Em primeiro lugar, se realiza uma EPS para ver se há proteína-m e em qual quantidade. Se a EPS mostra a proteína-m, a IFE será realizada para determinar o subtipo concreto de proteína-m. As técnicas de EPS, EPU e IFE tem vantagens e inconvenientes. Entre os inconvenientes estão a relativa baixa sensibilidade para detecção de cadeias leves livres, cujo nível deve ser tipicamente algumas vezes superior ao nível normal para poderem ser detectadas através da EPS, EPU ou IFE. Por exemplo, o nível normal de um tipo de cadeia livre no sangue é de aproximadamente 10 miligramas por litro (abrev. mg/l). Entretanto, o nível de cadeia leve livre no sangue teria que ser 50 vezes maior do que o normal para ser detectado através da EPS e ao menos 15 vezes maior que o normal para ser detectada por IFE TÉCNICA DE DETECÇÃO DE CADEIAS LEVES / LIVRES NO SORO A técnica de detecção de cadeias leves livres no soro é capaz de detectar cadeias leves livres quando seus níveis no sangue são normais (não elevados). É importante saber que estas técnicas podem detectar níveis ligeiramente aumentados de cadeias leves livres inclusive quando estes níveis são indetectáveis por EPS ou IFE. Isto quer dizer que o mieloma múltiplo pode ser detectado mais precocemente do que é possível através da EPS e IFE e é particularmente útil em situações em que o mieloma produz somente pequenas quantidades de cadeias leves. A técnica de cadeias leves livres é melhor realizada no soro do que na urina como conseqüência do efeito de filtragem dos rins. Parte da função normal dos rins é prevenir a perda de proteínas do corpo para a urina. Como resultado, um nível alto de proteína-m pode ser detectado no sangue antes que na urina

7 Assim, a técnica de cadeias leves livres pode substituir a necessidade de se realizar estudos na urina para o diagnóstico inicial do mieloma múltiplo e doenças relacionadas; entretanto os estudos da urina são importantes como parte do monitoramento seriado. A técnica de detecção de cadeias leves livres é mais sensível no soro; a amostra de urina de 24hs é difícil de coletar e transportar, a amostra é mais difícil de armazenar do que o soro. Os estudos de urina, entretanto, demonstram outros aspectos do mieloma, como o dano renal. Tal como outros testes que detectam a proteína-m, a técnica de cadeias leves livres tem vantagens e inconvenientes. Como já discutimos previamente, uma vantagem é a maior sensibilidade em relação à EPS, EPU e IFE. Outra vantagem é que a técnica de cadeias leves livres nos soro é automatizada, e portanto, requer menos tempo para sua realização no laboratório do que a EPS, EPU e IFE. Entretanto, embora a técnica de cadeias leves livres seja excelente para a detecção de cadeias leves livres, ela não consegue detectar a imunoglobulina completa. Alguns tipos de mieloma secretam somente a imunoglobulina completa. Portanto frequentemente é melhor realizar a EPS e a IFE para detectar níveis elevados das imunoglobulinas completas junto com a técnica de cadeias leves livres no soro para detecção das cadeias leves livres. Em pacientes com mieloma que produz somente cadeias leves (mieloma de Bence Jones), há uma quantidade aumentada de cadeias leves Kappa ou Lambda, dependendo da cadeia leve produzida pelo mieloma. Mas o excesso de cadeias leves pode também ocorrer em maior ou menor extensão, em todos os tipos de mieloma, não só no mieloma de Bence Jones ou de cadeias leves. Por isso a medição das cadeias leves livres pode ser usada para diagnosticar e monitorar a grande maioria de pacientes com mieloma, independente do subtipo de mieloma. A Técnica de Cadeias Leves Livres: Normal Versus Anormal: Os níveis normais de cadeias leves livres são*: Kappa: mg/l* Lambda: mg/l* Relação kappa/lambda: *Nota: As unidades aqui estão em mg/l; diferentes laboratórios podem usar diferentes unidades. É importante certificar se das unidades utilizadas quando se comparam valores de laboratórios. As cadeias leves livres produzidas pelas células de mieloma são exclusivamente kappa ou lambda, dependendo do tipo de mieloma. Assim, se as células de mieloma produzem cadeias leves kappa, o nível de cadeias leves livres kappa aumentará no sangue. Se, por outro lado, as células de mieloma produzem cadeias leves lambda, o nível de cadeias leves livres lambda aumentará no sangue. Seu médico terá que interpretar os resultados das cadeias leves livres no soro juntamente com outras informações clínicas para poder fazer a interpretação final dos resultados. Um especialista em hematologia/oncologia é altamente quali

8 ficado para tomar esta decisão. A Relação Kappa/Lambda A relação kappa/lambda é tão importante para o diagnóstico e monitoramento do mieloma como os níveis de kappa e lambda. Quando o nível seja de kappa ou lambda estiver muito elevado e a outra cadeia leve estiver normal ou baixa, então a relação é anormal e indica que o mieloma está ativo. Se os níveis de cadeias leves tanto kappa quanto lambda estiverem aumentados, a relação pode estar dentro de padrões normais, e isto geralmente indica que existe uma doença diferente do mieloma, como por exemplo, insuficiência renal. Quando os rins não funcionam adequadamente, ambos os tipos de cadeias leves são retidos no sangue e não são eliminados pelos rins. O resultado é um aumento dos níveis de ambos kappa e lambda no sangue. Nesta situação, em geral, os níveis aumentados anormais não são eles mesmo um resultado direto de mieloma ativo. Se os níveis de kappa e lambda estão ambos dentro de padrões normais, algumas vezes a relação pode ser anormal. Nesta situação pode haver um nível baixo persistente de mieloma ativo com excesso de produção de cadeias leves anormais. Uma relação kappa/lambda normal após o tratamento indica uma remissão particularmente boa, denominada remissão completa estrita. A normalização da relação kappa/ lambda esta correlacionada com remissões possivelmente mais longas, e estudos estão sendo feitos para investigar mais sobre esta relação. Como a Técnica de Detecção de Cadeias Leves Livres no Soro pode ajudar no tratamento? A técnica de detecção de cadeias leves livres no soro pode ajudar de várias maneiras: 1. Avaliação de resposta precoce e recidiva precoce Como as cadeias leves livres se degradam e/ ou são excretadas pelos rins com certa rapidez (em poucas horas), as mudanças em seus níveis no sangue em resposta ao tratamento ocorrem rapidamente. Assim, com uma boa 14 15

9 resposta ao tratamento, as células de mieloma morrem, param de produzir cadeias leves livres e os níveis de cadeias leves livres no sangue diminuirão em poucas horas ou dias. Nesta situação, a diminuição de cadeias leves livres ocorre muito mais rapidamente que a diminuição dos níveis de IgG ou IgA, porque estes compostos são degradados muito mais lentamente pelo organismo. A diminuição dos níveis de cadeias leves livres pode, portanto, ser um indicador muito sensível de resposta precoce. Tipicamente, a resposta ao tratamento pode ser detectada pela detecção de cadeias leves livres no soro em questão de horas ou dias, enquanto que pode levar de duas a três semanas para se detectar resposta com a EPS ou IFE. No momento da recidiva, a sensibilidade da técnica de detecção de cadeias leves livres também é muito importante. Mesmo pequenas quantidades de mieloma que começam a proliferar como parte de uma recidiva produzem quantidades mensuráveis de cadeias leves livres na maioria dos casos. Os níveis de cadeias leves livres no soro, sejam kappa ou lambda, dependendo do tipo de mieloma, frequentemente aumentam antes que possam ser detectados aumentos no IgG ou IgA e outras imunoglobulinas através da EPS ou IFE. Testes de imagem, como FDG- PET ou TAC-PET também são úteis para detecção de mínimas quantidades da doença. 2. Monitorando pacientes com baixos níveis de proteína de mieloma (proteína-m) O mieloma que produz baixos níveis de proteína-m se denomina não-secretor ou doença oligosecretora. Aproximadamente 70% a 80% dos pacientes com mieloma não-secretor apresentam quantidades anormais mensuráveis de proteína-m utilizando-se a técnica de detecção de cadeias leves livres no soro. O teste Freelite tem sido incorporado aos critérios de resposta para avaliar corretamente a eficácia do tratamento em pacientes com mieloma oligosecretor (veja a tabela 2)

10 3. Inclusão em Estudos Clínicos Os estudos clínicos são a única via pela qual novas drogas são disponibilizadas e mediante as quais se descobrem curas em potencial. Pessoas com mieloma podem participar em estudos clínicos para ajudar a avaliar a segurança e eficácia de novos tratamentos. Para que um paciente com mieloma se candidate a participar de um estudo clínico, deve haver uma maneira de monitorar sua proteína- M no sangue ou na urina. Os pacientes com mieloma oligosecretor (estritamente nãosecretores ) eram habitualmente excluídos da participação em estudos clínicos pois não havia um método para monitorar seus níveis de proteína-m. Com a capacidade de técnica de detecção de cadeias leves livres no soro, o nível de proteína-m pode ser monitorado no sangue destes pacientes. Portanto os pacientes com doença oligosecretora podem agora ser candidatos a participar em estudos clínicos. 4. Indicador de atividade da doença Um estudo da Clínica Mayo demonstrou que pacientes com gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) e um nível anormal de cadeias leves livres tem mais risco de progredir e desenvolver mieloma ativo. As mudanças nos níveis de Freelite são úteis para o rastreamento do estado da doença na maioria dos pacientes com mieloma, não somente para aqueles com mieloma de cadeias leves (Bence Jones) ou mieloma não-secretor. 5. Confirmação de remissão completa estrita ao tratamento Um dos objetivos do tratamento do mieloma é reduzir o nível de proteína-m na maior quantidade possível e algumas vezes eliminá-lo completamente. Se a relação das cadeias leves livres chega a ser normal após o tratamento, isto fornece um indicativo muito bom e sensível de que o tratamento foi altamente eficaz, e significa que o nível de paraproteína de cadeias leves foi reduzido à maior quantidade possível. Se a relação de cadeias leves livres se normaliza com o tratamento, isto se denomina remissão completa estrita. Este tipo de resposta é a melhor possível de acordo com os Critérios de Resposta Internacional em Mieloma Múltiplo. Por definição, uma remissão completa estrita também inclui uma EPS normal, uma EPU normal, uma IFE normal e nenhuma evidência de células de mieloma na medula óssea usando-se técnicas especiais

11 Níveis de Freelite e Avaliação de Resposta ao Tratamento Os níveis de cadeias leves livres no soro, medidos pelo teste Freelite, podem ser usados da mesma maneira que se utiliza para medição da proteína-m na avaliação da resposta ao tratamento, mas também podem ser usados com maior frequência nas semanas inicias do tratamento. Alguns pacientes com mieloma podem achar útil acompanhar seus próprios níveis de cadeias leves livres no soro utilizando tabelas ou folhas de acompanhamento exatamente como fazem pacientes com diabetes para acompanhar seu nível de açúcar no sangue. Uma tabela que pode ser útil para o acompanhamento dos resultados da técnica de detecção de cadeias leves livres no soro está localizada no final deste manual. Critérios específicos para a avaliação da remissão completa estrita e remissão completa tem sido determinados pelo International Myeloma Working Group e estão sumariza dos na Tabela 3. Em resumo, a técnica de detecção de cadeias leves livres oferece várias vantagens para o diagnóstico e monitoramento do tratamento: A inclusão de técnicas de detecção de cadeias leves livres no soro pode melhorar a sensibilidade dos protocolos de seleção para detecção e diagnóstico do mieloma. As técnicas de detecção de cadeias leves livres no soro junto com outros testes podem fornecer informações valiosas para pessoas com GMSI. O uso das técnicas de detecção de cadeias leves livres no soro para monitorar o tratamento detecta respostas mais precoces que outros testes de laboratório como a EPS. O aumento de sensibilidade da detecção de cadeias leves livres no soro em relação à IFE pode ser útil para a detecção mais precoce de recidivas do mieloma. Table 3. Stringent Complete Response and Complete Response Stringent Complete Response Complete Response Complete Response as defined below and Normalization of the free light chain ratio with no evidence of myeloma cells in the bone marrow. Negative immunofixation in the serum and urine, disappearance of any plasmacytoma, and 5% plasma cells in the bone marrow 20 21

12 Os pacientes que mais se beneficiam das Técnicas de Detecção de Cadeias Leves Livres no Soro são: Pacientes com mieloma que tem resultados anormais de cadeias leves livres no soro ao início do tratamento. O monitoramento com a técnica de detecção de cadeias leves livres no soro possibilita uma rápida avaliação da eficácia do tratamento. Pacientes com níveis de cadeias leves muito baixos com outros testes como EPS, EPU e IFE. Estes são pacientes que geralmente tem um mieloma não-secretor (ou oligosecretor). Aproximadamente 80% dos pacientes com mieloma não-secretor podem ter sua doença monitorada utilizando-se as técnicas de detecção de cadeias leves livres no soro. Pacientes com depósitos de cadeias leves livres na forma de amiloidose AL podem ou não ter mieloma ativo. O acompanhamento dos níveis de cadeias leves livres é muito útil para avaliar o estado da doença. Pacientes com mieloma somente de cadeias leves livres (mieloma de Bence Jones). As principais vantagens das técnicas de detecção de cadeias leves livres no soro para estes pacientes são: Facilidade de exame de sangue versus coleta de urina de 24 horas.* Sensibilidade muito maior dos testes realizados no sangue: níveis levemente aumentados podem ser detectados no sangue, mas não detectados na urina. * É importante destacar que o teste de urina de 24hs ainda é recomendado e necessário, tanto para se monitorar o nível de excreção de cadeias leves bem como para avaliar a existência de dano renal. Onde o Teste Freelite está disponível no Brasil? Para receber a lista atualizada com os laboratórios que realizam o Teste Freelite na sua região, por favor entre em contato com a IMF através dos telefones (ligação gratuita de telefone fixo), ou pelo imf@myeloma.org.br

13 Sobre a IMF O Uma pessoa pode fazer a diferença. Duas podem fazer um milagre Brian D. Novis Fundador da IMF O mieloma é um câncer da medula óssea pouco conhecido, complexo, que freqüentemente é sub-diagnosticado, que ataca e destrói o osso. O mieloma afeta aproximadamente a pessoas nos Estados Unidos, com mais de casos novos diagnosticados a cada ano. Enquanto não existe cura conhecida para o mieloma, médicos tem muitas formas de ajudar os pacientes com mieloma a viver mais e melhor. A International Myeloma Foundation (IMF) foi fundada em 1990 por Brian e Susie Novis logo após o diagnóstico do mieloma de Brian aos 33 anos de idade. O sonho de Brian era que no futuro os pacientes pudessem ter acesso fácil à informação médica e suporte emocional na sua batalha contra o mieloma. Quando ele fundou a IMF, três eram suas metas: tratamento, educação e pesquisa. Ele buscou fornecer um amplo espectro de serviços para pacientes, suas famílias, amigos e profissionais da saúde. Embora Brian tenha morrido 4 anos após seu diagnóstico inicial, seu sonho não morreu. Hoje a IMF possui mais de membros em todo o mundo. A IMF é a primeira organização dedicada unicamente ao mieloma, e ainda hoje permanece a maior. A IMF fornece programas e serviços para ajudar na pesquisa, diagnóstico, tratamento e gerenciamento do mieloma. Com a IMF ninguém estará sozinho na luta contra o mieloma. Nós damos apoio aos pacientes hoje, enquanto trabalhamos em busca da cura Sobre a IMF LATIN AMERICA A IMF Latin America foi fundada no Brasil em 2004, por Christine Battistini, filha de uma paciente de mieloma. A IMF Latin America leva aos países da América Latina os mesmos serviços disponíveis nos Estados Unidos e Europa. Como a IMF pode ajudá-lo? A IMF dedica-se a melhorar a qualidade de vida dos pacientes com mieloma enquanto trabalha em direção à prevenção e à cura KIT INFORMATIVO SOBRE O MIELOMA O Kit Informativo IMF fornece informações amplas sobre opções de tratamento e gerenciamento da doença. Disponível gratuitamente, o Kit inclui o Manual do Paciente, Revisão Concisa da Doença e Opções de Tratamento, informações sobre eventos futuros e outras publicações e serviços da IMF. LIGAÇAO GRATUITA Uma linha gratuita, o Hot-line dá resposta às perguntas sobre o mieloma. ACESSO À INTERNET Através de nosso site, nosso compromisso é fornecer a você informações sempre atualizadas sobre o mieloma múltiplo incluindo pesquisas e avanços no tratamento, 24 25

14 bem como informações sobre a IMF, eventos e nossos programas de educação, pesquisa, apoio e direitos do paciente. SEMINÁRIOS PARA PACIENTES & FAMILIARES Desde 1993 a IMF vem conduzindo Seminários para Pacientes e Familiares em cidades por todo o mundo. Estes encontros educacionais fortalecem pacientes e seus familiares à medida que são informados sobre os últimos avanços no tratamento e gerenciamento do mieloma, apresentados por um grupo multidisciplinar de especialistas. Cobrindo uma grande variedade de tópicos que refletem as mais avançadas modalidades de tratamento e avanço em pesquisa, estes seminários oferecem uma oportunidade única para contato pessoal com especialistas em mieloma e a troca de experiências com outras pessoas que enfrentam os mesmos problemas. combater infecções e outras doenças. Imunoglobulina: Ver Anticorpo. Medula óssea: Tecido mole e esponjoso que fica no centro dos ossos e produz leucócitos,eritrócitos e plaquetas. Mieloma Múltiplo: Um câncer que nasce das células plasmáticas na medula óssea. As células plasmáticas formam anticorpos anormais, que têm a possibilidade de danificar os ossos, a medula óssea, ou outros órgãos. Plasmacitoma: Conjunto de células plasmáticas encontradas em um único local e não difuso em toda a medula óssea, tecidos moles ou osso. Proteínas: As proteínas são um conjunto de aminoácidos, que são componentes básicos da célula. Proteína monoclonal: O mieloma desenvolve-se a partir de uma única célula plasmática maligna (monoclonal). O tipo de proteína do mieloma produzido também é monoclonal, ou seja, tem uma forma única e não muitas (policlonal). O aspecto prático importante da proteína monoclonal é que aparece como um pico pontiagudo (pico M) na eletroforese sérica. Glossário Anticorpo: Proteína produzida por alguns glóbulos brancos (leucócitos) para combater a infecção e a doença na forma de antígenos, como bactérias, vírus, toxinas ou tumores. Cada anticorpo é capaz de se ligar a apenas um antígeno específico. Célula plasmática: Leucócitos especiais que produzem anticorpos. São as células que apresentam malignidade no mieloma. As células plasmáticas normais produzem anticorpo para combater infecções. No mieloma, as células plasmáticas malignas produzem grandes quantidades de anticorpos anormais que não têm a capacidade de combater infecções. Os anticorpos anormais são as proteínas monoclonais ou proteínas M. As células plasmáticas também produzem outras substâncias que podem provocar danos a órgãos e tecidos (por exemplo, anemia, dano renal e dano nervoso. Glóbulos brancos: Células que ajudam o organismo a 26 27