Improving Lives Finding the Cure

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1 Rua Jandiatuba, Torre B - cj 334 -São Paulo - SP - CEP Brasil Telefone: (11) contato@myeloma.org.br , International Myeloma Foundation, North Hollywood, California u-fl-hl_2016_en_k3 Improving Lives Finding the Cure

2 Mieloma Múltiplo Câncer de Medula Óssea Entendendo TESTES FREELITE E HEVYLITE Uma publicação da International Myeloma Foundation Latin America Improving Lives Finding the Cure

3 SOBRE A INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION Celebrando seu 27º aniversário, a International Myeloma Foundation - IMF é a maior e mais antiga fundação dedicada exclusivamente ao mieloma múltiplo. A Fundação tem mais de membros em 140 países por todo mundo. A IMF já conduziu mais de 400 seminários para pacientes e familiares no mundo e mantém uma linha direta InfoLine reconhecida mundialmente. Em 2001, deu início ao International Myeloma Working Group (IMWG), um grupo inovador de pesquisa colaborativa focado em melhorar as opções de tratamento para os pacientes de mieloma múltiplo. Em 2013, a IMF lançou o Black Swan Research Initiative (Iniciativa de Pesquisa Cisne Negro), um projeto inédito e inovador focado na cura do mieloma. Dando continuidade a este trabalho foi fundada em 2004, no Brasil, a International Myeloma Foundation Latin America - IMF LA, por Christine Jerez Telles Battistini, que durante muitos anos esteve ao lado de sua mãe, paciente de mieloma múltiplo, e pela Prof. Dra. Vania Tietsche de Moraes Hungria. A IMF dedica-se a melhorar a qualidade de vida dos pacientes com mieloma enquanto trabalha em direção à prevenção e à cura, tendo quatro áreas de foco: pesquisa, educação, apoio e advocacy: PESQUISA A International Myeloma Foundation é líder em pesquisas globais e colaborativas sobre mieloma múltiplo. A IMF colabora com pesquisas e premiou, com mais de 100 bolsas, pesquisadores júnior e sênior desde Além disso, a IMF aproxima os maiores especialistas do mundo de forma única e eficiente através do International Myeloma Working Grupos (IMWG). EDUCAÇÃO Ao redor do mundo são realizados seminários de educação ao paciente e sua família, workshops e seminários regionais. Estes encontros trazem as mais recentes informações e são apresentadas pelos especialistas e pesquisadores em mieloma, direto aos pacientes e seus familiares. Nossa biblioteca tem mais de 100 publicações, para pacientes e cuidadores, assim como profissionais da saúde. Todas as publicações são atualizadas anualmente, disponíveis em mais de 20 idiomas e oferecidas gratuitamente. SUPORTE Nossa linha gratuita para informações ( ), no Brasil, é coordenada por uma equipe preparada para esclarecer qualquer dúvida, providenciar suporte e informações via telefone e para milhares de famílias todos os anos. A IMF também apoia uma rede com mais de 150 grupos de apoio ao redor do mundo e oferece treinamento para centenas de pacientes dedicados, cuidadores e líderes para coordenar estes grupos dentro de suas comunidades. ADVOCACY O programa de Advocacy IMF capacita e apoia indivíduos à defender questões de saúde que afetam a comunidade de pacientes portadores de mieloma. A IMF lidera o GMAN (Global Myeloma Action Network), rede global de associações dedicadas ao mieloma. Este projeto da IMF visa a capacitação das associações membros e também possui como objetivo lutar por melhorias dos tratamentos oferecidos aos pacientes de mieloma no mundo todo. Improving Lives Finding the Cure

4 Índice Mieloma múltiplo e proteína monoclonal 4 O que são cadeias leves livres? 4 O papel do teste Freelite 5 Níveis normais vs. anormais de cadeia leve 6 A razão kappa/lambda 7 Como o teste Freelite pode ajudar a detectar e monitorar o mieloma? 7 Níveis de Freelite e a avaliação da resposta ao tratamento, incluindo resposta completa estrita 10 Pacientes que se beneficiam mais com o teste Freelite 11 O que é o teste de cadeia Hevylite? 15 O que é um par de cadeias pesadas/leves? 16 Como o teste Hevylite difere da Eletroforese de proteínas séricas? 16 O teste Hevylite e o monitoramento da recidiva 16 O teste Hevylite e o monitoramento da doença residual 17 O que são níveis normais de Hevylite? 17 O Freelite e Hevylite podem ser usados juntos? 18 Termos e definições 18

5 Mieloma múltiplo e proteína monoclonal No mieloma, um câncer dos plasmócitos na medula óssea, um plasmócito em particular (um clone) é duplicado em um número muito grande de vezes, causando produção excessiva de um tipo de imunoglobulina. Este único tipo de imunoglobulina é chamado de proteína monoclonal ou proteína M. Outros nomes para a proteína M são proteína do mieloma, paraproteína ou pico M. A identificação da proteína M é importante para o diagnóstico, e a medição de seu nível ajuda no monitoramento da eficácia do tratamento e na identificação de uma recidiva. O que são cadeias leves livres? Do ponto de vista estrutural, imunoglobulinas normais (abreviadas como Ig ) são compostas de unidades menores chamadas de cadeias pesadas e cadeias leves e, juntas, elas formam um complexo grande (vide Figura 1). Elas são compostas por cinco tipos (também chamados isotipos) de cadeias pesadas, e cada tipo é alocado com uma letra específica. Esses cinco tipos são abreviados como IgG, IgA, IgD, IgE e IgM. e são montadas para formar uma imunoglobulina completa ( intacta ). Quando as cadeias leves são conectadas às cadeias pesadas, as cadeias leves são referidas como cadeias leves ligadas. No entanto, quando as cadeias leves não são conectadas às cadeias pesadas, elas são chamadas de cadeias leves livres. Por motivos desconhecidos, os plasmócitos produzem tipicamente mais cadeias leves do que são necessárias para criar imunoglobulinas completas ou proteínas monoclonais. O excesso de cadeias leves entra na corrente sanguínea como cadeias leves livres (ou seja, não conectadas às cadeias pesadas). Portanto, em indivíduos sadios e em indivíduos com mieloma e transtornos relacionados, como Gamopatia Monoclonal de Significância Indeterminada (GMSI), o excesso de cadeias leves entra na corrente sanguínea como cadeias leves livres. Para pacientes com mieloma, a quantidade produzida de cadeia leve livre está associada à atividade do crescimento de células do mieloma: Figura1. Estrutura de uma imunoglobulina (anticorpo) Existem dois tipos de cadeias leves, e eles são referidos como kappa ou κ e lambda ou λ. Cada plasmócito produz apenas um tipo de cadeia pesada e um tipo de cadeia leve. Juntos, existem 10 subtipos de imunoglobulinas normais (vide Tabela 1). As cadeias pesada e leve são produzidas separadamente dentro dos plasmócitos ou (11)

6 quanto mais células de mieloma, maior a produção de proteína monoclonal. O papel do teste Freelite Como a proteína monoclonal é detectada e medida? As proteínas monoclonais podem ser detectadas e medidas no sangue e/ou urina. Quando medições são feitas no sangue, todas as células são removidas da amostra de sangue, deixando apenas o componente líquido amarelo do sangue que é chamado de soro. Podem ser pedidos diversos testes para detectar a proteína M, incluindo a eletroforese de proteína do soro (EPS), eletroforese de proteína da urina (EPU) e o teste sérico de cadeia leve livre (SFLCA ou Freelite ). Se apenas um tipo de cadeia leve (kappa OU lambda e não kappa E lambda) for produzido em excesso, isto significa que as células do mieloma estão secretando proteína monoclonal. A EPS mede a quantidade de proteína monoclonal no sangue e a EPU mede a quantidade de cadeia leve monoclonal na urina, porém nenhum dos testes pode identificar o tipo de proteína monoclonal. Isto é feito pela eletroforese de imunofixação, que, por sua vez, somente determina se um tipo particular de proteína monoclonal está presente, mas não quantifica a quantidade. Os pacientes com níveis elevados de cadeias leves livres têm sido tradicionalmente diagnosticados e monitorados usando EPU; este teste tem sido exigido em todos os estudos clínicos para mieloma. No entanto, um artigo elaborado Tabela 1. Subtipos de Imunoglobulinas IgG Kappa IgA Kappa IgM Kappa IgD Kappa IgE Kappa IgG Lambda IgA Lambda IgM Lambda IgD Lambda IgE Lambda pelo grupo francês de estudo do mieloma recentemente publicado no periódico Haematologica comparou os resultados séricos de Freelite e de urina de 24 horas da EPU após 2 e 4 ciclos de terapia e após o transplante de células-tronco em pacientes incluídos no estudo IFM Os autores encontraram boa concordância entre os métodos para avaliação de resposta [após 2 ciclos de terapia], porém o teste sérico de cadeia leve livre proporcionou maior sensibilidade do que a eletroforese de urina para o monitoramento. Como as cadeias leves são primeiramente liberadas no sangue e depois filtradas pelos rins antes de atingirem a urina, EPU não é um teste altamente sensível. No entanto, o teste Freelite é um teste no sangue que quantifica o nível de cadeias leves no sangue antes das cadeias leves serem filtradas pelos rins. Além disso, a aderência do paciente à coleta de urina de 24 horas é baixa, e, portanto, não é de se surpreender que isso dificulte a avaliação da resposta, comprometendo os resultados dos estudos clínicos. Como resultado da publicação no Haematologica, espera- -se que o IMWG modifique suas diretrizes para a análise sérica da cadeia leve livre e aceite o teste Freelite em vez da coleta de urina de 24 horas e da eletroforese de proteína da urina. myeloma.org.br 5

7 monitoramento subsequente da amiloidose AL. Os exames de urina mostram outros aspectos da doença do mieloma, como dano renal, que devem ser incluídos na caracterização do mieloma. O teste Freelite O teste Freelite é capaz de detectar cadeias leves livres em seus níveis normais (não elevados) no sangue. Freelite pode detectar cadeias leves em níveis mais baixos do que a concentração normal (ou seja, detectar supressão). É importante lembrar que este teste pode detectar níveis levemente aumentados de cadeias leves livres mesmo quando esses níveis são indetectáveis por EPS e EPU. Isso significa que o mieloma múltiplo pode ser detectado antes do que poderia ser possível com EPS ou EPU. Além disso, o teste Freelite é particularmente útil em casos em que apenas quantidades pequenas de cadeias leves são produzidas pelo mieloma. O Freelite tem melhor desempenho no soro do que na urina devido aos efeitos filtrantes dos rins. Parte da função normal dos rins é prevenir a perda de proteína do corpo na urina. Como resultado, um nível elevado de proteína M pode ser detectado no sangue antes de ser detectado na urina. No entanto, os estudos de urina ainda são importantes no diagnóstico inicial e Como outros testes que detectam a proteína M, o teste Freelite tem vantagens e desvantagens. Como discutido acima, uma vantagem é a maior sensibilidade do que a disponível com EPS, EPU e eletroforese de imunofixação. Outra vantagem é que o teste Freelite é automático e, portanto, requer menos tempo para ser realizado no laboratório do que EPS, EPU e eletroforese de imunofixação. No entanto, embora o Freelite seja excelente para a detecção de cadeias leves livres, ele não pode detectar imunoglobulinas inteiras. Alguns tipos de mieloma secretam apenas imunoglobulinas inteiras. Recentemente, um novo teste laboratorial chamado Hevylite se tornou disponível para medir os pares de cadeia pesada/leve da imunoglobulina intacta. Como o Freelite, o Hevylite pode ser usado no soro e é mais sensível do que EPS. Mais informações sobre o Hevylite podem ser encontradas mais adiante neste livreto. Níveis normais vs. anormais de cadeia leve Níveis normais de cadeias leves livres no soro são*: Kappa: mg/l or mg/dl Lambda: mg/l or mg/dl Razão Kappa/lambda: * * Observação: Em pacientes com comprometimento renal, recomenda-se interpre ou (11)

8 tar os resultados da razão kappa/lambda com um intervalo de referência modificado de 0,37 3,1. Na maioria dos casos, as cadeias leves produzidas pelas células do mieloma serão exclusivamente kappa ou lambda, dependendo do tipo de mieloma. Portanto, se as células do mieloma produzirem cadeias leves kappa, o nível de cadeias leves livres kappa aumentará no sangue. Se, por outro lado, as células do mieloma produzirem cadeias leves lambda, o nível de cadeias leves livres lambda aumentará no sangue. O seu médico precisará interpretar os resultados do teste Freelite juntamente com outras informações clínicas para fazer uma interpretação final dos resultados. A razão kappa/lambda A razão kappa/lambda do Freelite é tão importante para o diagnóstico e monitoramento do mieloma quanto os níveis de cadeias leves kappa e lambda Quando o nível de kappa ou lambda é muito alto e a outra cadeia leve é normal ou baixa, então a razão é anormal e indica que o mieloma está ativo. Se os níveis de cadeias leves kappa e lambda estiverem aumentados, a razão pode estar dentro do intervalo normal, porém isto geralmente indica uma outra doença que não o mieloma, como função renal comprometida. Quando os rins não estão funcionando de maneira apropriada, os dois tipos de cadeias leves são retidos no sangue e não são removidos pelos rins. Algumas vezes, a razão kappa/lambda pode estar anormal, mesmo se os níveis individuais de kappa e lambda estiverem dentro do intervalo normal. Isto pode ser indicativo de um nível baixo persistente de mieloma ativo. Uma razão normal de kappa/lambda após o tratamento significa uma resposta particularmente efetiva. Ela é parte da definição de uma resposta completa estrita (scr), que também requer resultado negativo de eletroforese de imunofixação na urina/ soro e ausência de células clonais na medula óssea. A normalização da razão kappa/lambda se correlaciona a possíveis remissões mais longas. Como o teste Freelite pode ajudar a detectar e monitorar o mieloma? Alterações nos níveis de cadeia leve livre são úteis no acompanhamento do status da doença em quase todas as pessoas com mieloma, não apenas naquelas com mieloma de cadeia leve (Bence-Jones) ou doença não secretora. O teste Freelite pode ajudar na detecção e no monitoramento do mieloma, quantificando a proteína monoclonal em contextos de múltiplas doenças. Mieloma múltiplo de imunoglobulina intacta (MMII) O MMII representa mais de 80% dos casos de mieloma. No MMII, os plasmócitos cancerosos produzem um tipo de imunoglobulina intacta e, na maioria desses casos, as cadeias leves livres kappa ou lambda myeloma.org.br 7

9 são também produzidas. Como as cadeias leves livres são filtradas pelos rins muito rapidamente (dentro de apenas algumas horas), as alterações nos níveis sanguíneos na resposta ao tratamento ocorrem rapidamente. Decréscimos nos níveis de cadeia leve livre podem, portanto, ser um indicador muito sensível da resposta inicial no MMII. Mieloma múltiplo de cadeia leve (MMCL) O MMCL abrange 15% - 20% de todos os mielomas. No MMCL, os plasmócitos do mieloma produzem apenas cadeias leves. Freelite possui 100% de sensibilidade comprovada na detecção de cadeias leves nesses pacientes. Ele é um melhor indicador de doença residual mínima e das alterações na doença do que a medição na urina, que pode ser influenciada pela função renal. O teste Freelite também é mais sensível para o monitoramento de pacientes com MMCL que podem não secretar proteína suficiente para ser detectada por outros testes no soro ou na urina. Mieloma não secretor e oligossecretor Alguns plasmócitos do mieloma produzem muito pouca ou nenhuma proteína M. No caso em que não existe proteína M, o resultado é referido como mieloma não secretor. Quando os plasmócitos do mieloma secretam um nível muito baixo de proteína M, a doença é chamada de mieloma oligossecretor. Esses tipos de mieloma representam uma porcentagem muito pequena de todos os mielomas. Aproximadamente 70% a 80% das pessoas com proteína M que é muito baixa para ser detectada por outros métodos têm proteína M mensurável usando o teste Freelite. Freelite na recidiva No momento da recidiva, a sensibilidade dos testes de cadeia leve livre é também muito importante. Mesmo quantidades muito pequenas de mieloma que começam a crescer como parte da recidiva, produzem quantidades mensuráveis de cadeias leves livres na maioria dos casos. Os níveis séricos de cadeia leve livre de kappa ou lambda, dependendo do tipo de mieloma, podem aumentar antes dos aumentos em IgG e IgA e em outras imunoglobulinas poderem ser detectados por EPS ou eletroforese de imunofixação. Outros testes, como a biópsia de medula óssea e testes de imagem, como PET ou PET-CT, são também úteis na avaliação de quantidades mínimas da doença ou (11)

10 Escape de cadeia leve No momento da recidiva, o padrão de produção da imunoglobulina do mieloma pode se modificar. Por exemplo, os plasmócitos que produziam imunoglobulinas intactas e cadeias leves livres podem se modificar para que apenas cadeias leves livres sejam produzidas, ou um clone de plasmócitos que produziam imunoglobulina intacta pode ter sido erradicado pela terapia, enquanto um subclone pequeno que produzia apenas cadeias leves livres pode ter sobrevivido e expandido. Essas situações resultam no que é chamado de escape da cadeia leve. O modo mais sensível do escape de cadeia leve. E ser detectado precocemente na recidiva é pela medição no sangue com o teste Freelite. Gamopatia monoclonal de significância indeterminada (GMSI) Os pacientes que foram diagnosticados com GMSI têm algumas características no sangue do mieloma, mas não têm a doença ativa e não precisam ser tratados. Por exemplo, eles podem ter níveis elevados de imunoglobulinas e/ou cadeias leves livres e/ou plasmócitos. Os pacientes com GMSI podem ser estratificados por risco para avaliar a sua chance de desenvolver doença ativa. Um estudo realizado pela Clínica Mayo mostrou que os pacientes com GMSI que também têm razão anormal de cadeia leve livre são mais propensos a progredir e desenvolver o mieloma ativo ou uma condição maligna relacionada. Mieloma múltiplo indolente ou mieloma múltiplo assintomático Os pacientes com mieloma múltiplo indolente ou mieloma múltiplo assintomático têm níveis mais altos de imunoglobulinas e/ou cadeias leves livres e/ou plasmócitos no sangue do que os pacientes com GMSI. Eles ainda não têm a doença ativa e não apresentam dano prolongado nos ossos, rins ou eritrócitos. No entanto, a chance de desenvolverem doença ativa é muito maior do que em pacientes com GMSI. Os pacientes com mieloma múltiplo indolente ou mieloma múltiplo assintomático devem ser monitorados em intervalos regulares e devem discutir com que frequência precisam ser testados para doença ativa com seus médicos.uma pequena porcentagem de pacientes com mieloma múltiplo indolente ou mieloma múltiplo assintomático tem um alto risco de progredir para mieloma ativo. Esses pacientes, que têm uma razão de cadeia leve livre 100 ou 0,01, plasmócitos da medula óssea 60% ou mais de uma lesão focal detectada por RM são agora definidos como tendo mieloma ativo pelo International Myeloma Working Group (IMWG) porque têm um risco de mais de 80% de progredir para mieloma ativo em dois anos (Rajkumar et al., The Lancet, vol. 15 no. 12, novembro de 2014). Estudos clínicos foram iniciados para determinar se existe algum benefício no tratamento de pacientes com mieloma múltiplo indolente ou mieloma múltiplo assintomático de alto risco antes de apresentarem sintomas da doença ativa. Amiloidose AL A amiloidose de cadeia leve amiloide (AL) é uma doença que ocorre quando as cadeias leves são malformadas em um padrão característico beta pregueado myeloma.org.br 9

11 que resulta na deposição de fibrilas rígidas em locais, como os rins, coração, fígado, língua e nervos periféricos. A medição de cadeias leves livres no soro tem sido recomendada para o diagnóstico e o monitoramento da amiloidose AL desde Inclusão em estudos clínicos Os estudos clínicos são a única maneira pela qual novos medicamentos são disponibilizados e pela qual uma possível cura pode ser descoberta. Pessoas com mieloma podem participar de estudos clínicos para ajudar a testar a segurança e a efetividade de novos tratamentos. Para que um paciente com mieloma seja elegível para participação de um estudo, deve haver uma maneira para monitorar os seus níveis de proteína M no sangue ou na urina. Pessoas com a doença hipossecretora costumavam ser excluídas dos estudos clínicos porque não havia um método para monitorar os seus níveis de proteína M. Com a disponibilidade do teste Freelite, o nível de proteína M pode ser monitorado no sangue para a maioria dessas pessoas. Portanto, as pessoas com doença de baixa secreção são geralmente elegíveis para participação de estudos clínicos. Níveis de Freelite e a avaliação da resposta ao tratamento, incluindo resposta completa estrita Um dos objetivos do tratamento com mieloma é reduzir ao máximo o nível de proteína M e, algumas vezes, eliminá- -la completamente. Os níveis séricos de cadeia leve livre, como os mensurados pelo teste Freelite, podem ser usados da mesma maneira que as medições de proteína monoclonal, para avaliar a resposta ao tratamento, porém eles também podem ser usados com mais frequência nas primeiras semanas de tratamento. Com o advento de técnicas laboratoriais mais novas e mais sensíveis, quantidades muito pequenas da doença do mieloma podem ser mensuradas por citometria de fluxo ou análise do sequenciamento do genoma de amostras de biópsia da medula óssea. Essa pequena quantidade de doença do mieloma é chamada de Doença Residual Mínima, ou DRM, e o teste para DRM deve ser potencialmente realizado somente após outros testes laboratoriais para proteína M (ou seja, EPS, Freelite, Hevylite ) não mostrarem doença detectável. A Tabela 2 detalha os critérios para avaliação da resposta do paciente ao tratamento, incluindo resposta completa estrita e medição da doença residual mínima. Se a razão de cadeia leve livre se normalizar após o tratamento, isto então apresenta uma indicação muito boa e sensível de que o tratamento foi altamente efetivo e de que o nível de paraproteína de cadeia leve foi reduzido o máximo possível ou (11)

12 A normalização da razão no Freelite é um componente de resposta completa estrita (scr). As diretrizes atualizadas do consenso do IMWG sobre a avaliação de doença residual mínima (DRM) definem scr como: negativo na eletroforese de imunofixação do soro e da urina; desaparecimento de plasmacitomas no tecido mole; < 5% de plasmócitos em aspirados da medula óssea; ausência de células clonais na medula óssea por imuno-histoquímica (razão κ/λ 4:1 ou 1:2 para pacientes κ e λ, respectivamente, após contagem de 100 plasmócitos) ou citometria de fluxo de 2 a 4 cores em aspirados de medula óssea e; razão normal de cadeia leve livre. Em suma, o teste Freelite oferece diversas vantagens para o diagnóstico e o monitoramento do tratamento: A inclusão do teste Freelite pode melhorar a sensibilidade dos protocolos de triagem para detecção e diagnóstico do mieloma. O teste Freelite, juntamente com outros testes, pode fornecer informações valiosas para pessoas com GMSI e Mieloma múltiplo indolente ou mieloma múltiplo assintomático. O uso do teste Freelite para monitorar o tratamento revela respostas ao tratamento antes que outros testes laboratoriais, como EPS. A sensibilidade melhorada do teste Freelite comparado à eletroforese de imunofixação pode permitir detecção mais precoce de uma recidiva do mieloma. O teste Freelite é recomendado para uso no diagnóstico, no prognóstico e no monitoramento, conforme diretrizes publicadas pelo IMWG. As atuais Diretrizes de Prática Clínica em Oncologia do National Comprehensive Cancer Network, NCCN recomendam o uso de testes policlonais de cadeia leve livre no soro (Freelite ) para o diagnóstico, o prognóstico e o monitoramento do mieloma. Pacientes que mais se beneficiam do teste Freelite Pessoas com mieloma que têm resultados anormais de cadeia leve livre no soro no início do tratamento. O monitoramento com os testes de cadeia leve livre no soro geralmente permite uma avaliação rápida da efetividade do tratamento. myeloma.org.br 11

13 Tabela 2. Critérios do IMWG para Resposta do Paciente ao Tratamento Subcategoria de Resposta Critérios de Resposta 1 Critérios do IMWG para negatividade da DRM (Requer RC como definido abaixo) Negativo para DRM prolongado Negativo para DRM no fluxo Negativo para DRM no sequenciamento Negativo para DRM na imagem Critérios de Resposta Padrão do IMWG 6 scr (resposta completa estrita) RC (resposta completa) VGPR (resposta parcial muito boa) RP (resposta parcial) RM (resposta mínima) Negativo para DRM na medula (Fluxo de Próxima Geração ou Sequenciamento de Próxima Geração) e por imagem, como definido abaixo, confirmado em intervalo de um ano. 2 Avaliações subsequentes podem ser usadas para especificar adicionalmente a duração da negatividade (p. ex., negativo para DRM com 5 anos, etc.) Ausência de plasmócitos clonais com fenótipo anormal pela citometria de fluxo de Próxima Geração 4 em aspirados de medula óssea usando o procedimento operacional padrão EuroFlow para detecção de DRM no MM (ou método equivalente validado) com uma sensibilidade mínima de 1 em 105 células nucleadas ou mais alta. Ausência de plasmócitos clonais por Sequenciamento de Próxima Geração em aspirados de medula óssea em que a presença de um clone é definida como menos de 2 leituras idênticas de sequenciamento obtidas após sequenciamento do DNA dos aspirados da medula óssea usando a plataforma Lymphosight (ou método equivalente validado) com uma sensibilidade mínima de 1 em 105 células nucleadas 5 ou mais alta Negativo para DRM como definido pelo Fluxo de Próxima Geração ou Sequenciamento de Próxima Geração MAIS Desaparecimento de cada área de captação aumentada do traçador encontrada no período basal ou em um PET/CT precedente 3 RC como definida abaixo MAIS Razão FLC normal 10 E Ausência de células clonais em biópsias de medula óssea por imuno-histoquímica (razão κ/λ 4:1 ou 1:2 para pacientes κ e λ, respectivamente, após contagem de 100 PCs)7 ou na citometria de fluxo de 2 a 4 cores em aspirados de medula óssea. Negativo na imunofixação no soro e urina E Desaparecimento de plasmacitomas de tecido mole E < 5% de plasmócitos em aspirados de medula óssea (se DRM celular tiver que ser realizado, o primeiro aspirado de medula óssea deve ser enviado para DRM e a avaliação morfológica não é obrigatória) Proteína M no soro e na urina detectável por imunofixação, mas não na eletroforese OU Redução 90% na proteína M no soro MAIS nível de proteína M na urina < 100 mg por 24 horas Redução 50% da proteína M no soro e redução na proteína M na urina de 24 horas em 90% ou para < 200 mg por 24 horas. Se a proteína M no soro e urina for não mensurável, é necessário um decréscimo de 50% na diferença entre os níveis de FLC envolvido e não envolvido no lugar dos critérios para proteína M Se proteína M no soro e urina for não mensurável e o teste de cadeia leve livre no soro for também não mensurável, é necessária redução de 50% nos plasmócitos no lugar da proteína M, desde que a porcentagem basal de plasmócitos na medula óssea seja 30% Além dos critérios acima, se presente no período basal, uma redução de 50% no tamanho de plasmacitomas de tecido mole também é necessária Redução 25%, mas 49% da proteína M no soro e redução na proteína M na urina de 24 horas em 50% - 89% Além dos critérios listados acima, se presente no período basal, uma redução de 50% no tamanho de plasmacitomas de tecido mole também é necessária ou (11)

14 Subcategoria de Resposta Critérios de Resposta 1 Critérios de Resposta Padrão do IMWG 6 DE (doença estável) DP (doença progressiva) 8,9 Recidiva Clínica Recidiva da RC (Deve ser usada somente se o desfecho for sobrevida livre de doença [DFS]) Recidiva de negativo para DRM (Deve ser usado somente se o desfecho for DFS) (Não recomendado para uso como um indicador de resposta; estabilidade da doença é melhor descrita fornecendo estimativas do tempo até progressão) Não atendendo aos critérios para RC, VGPR, RP, RM ou doença progressiva (DP) Qualquer um ou mais dos seguintes: Aumento de 25% desde o valor mais baixo de resposta em um ou mais dos seguintes: Proteína M no soro (aumento absoluto deve ser 0,5 g/dl) Aumento na proteína M no soro 1 g/dl, se proteína M mais baixa foi 5 g/dl Proteína M na urina (aumento absoluto deve ser 200 mg/24h) Em pacientes sem níveis mensuráveis de proteína M no soro e na urina, a diferença entre níveis de FLC envolvida e não envolvida (aumento absoluto deve ser > 10 mg/dl) Em pacientes sem níveis mensuráveis de proteína M no soro e na urina e sem níveis mensuráveis de FLC envolvida, porcentagem de plasmócitos na medula óssea, independentemente do status basal (% aumento absoluto deve ser 10%) Aparecimento de (uma) lesão(ões) nova(s), aumento 50% desde o nadir em SPD (soma dos diâmetros perpendiculares) de mais de uma lesão ou aumento de 50% no maior diâmetro de uma lesão anterior de > 1 cm no eixo curto. Aumento 50% nos plasmócitos circulantes (mínimo de 200/mcl) Recidiva clínica requer um ou mais de: Indicadores diretos de aumento da doença e/ou disfunção do órgão final (características CRAB) considerados como relacionados ao transtorno proliferativo de plasmócitos clonais subjacente. Não é usado no cálculo do tempo até a progressão ou sobrevida livre de progressão, porém é listado como algo que pode ser relatado opcionalmente ou para uso na prática clínica Desenvolvimento de novos plasmacitomas de tecido mole ou lesões ósseas Aumento definitivo no tamanho de plasmacitomas existentes ou das lesões ósseas. Um aumento definitivo é definido como um aumento de 50% (e pelo menos 1 cm) conforme medido serialmente pela soma dos produtos dos diâmetros cruzados da lesão mensurável Hipercalcemia ( 11,5 mg/dl) Decréscimo na hemoglobina de 2 g/dl não relacionado à terapia Aumento na creatinina sérica em 2 mg/dl ou mais Hiperviscosidade relacionada a paraproteína sérica Qualquer um ou mais dos seguintes: Reaparecimento de proteína M no soro ou urina por imunofixação ou eletroforese Desenvolvimento de 5% dos plasmócitos na medula óssea Aparecimento de qualquer outro sinal de progressão (ou seja, novo plasmacitoma, lesão óssea lítica ou hipercalcemia, vide abaixo) Qualquer um ou mais dos seguintes: Perda do estado negativo para MRD (evidência de plasmócitos clonais no fluxo ou sequenciamento de Próxima Geração ou positivo no estudo de imagem para recorrência do mieloma Reaparecimento de proteína M no soro ou na urina por imunofixação ou eletroforese Desenvolvimento de 5% de plasmócitos na medula óssea Aparecimento de qualquer outro sinal de progressão (ou seja, novo plasmacitoma, lesão óssea lítica ou hipercalcemia) Abreviações: DRM, doença residual mínima; RC, resposta completa; FLC, cadeia leve livre; RP, resposta parcial; DE, doença estável; scr, resposta completa estrita; VGPR, resposta parcial muito boa. myeloma.org.br 13

15 Notas de rodapé da Tabela Todas as categorias de resposta requerem duas avaliações consecutivas feitas a qualquer hora antes da instituição de qualquer nova terapia; para DRM, não existe necessidade de duas avaliações consecutivas, porém recomenda-se obter informações sobre DRM após cada estágio do tratamento (p. ex.: após indução, HDT/ASCT, consolidação, manutenção). Os testes de DRM devem ser iniciados somente no momento da suspeita de RC. As primeiras indicações de estudos sugerem que aspirados de medula óssea para o teste de DRM por fluxo devam somente ser obtidos se houver normalização nos testes Freelite e Hevylite. A coleta de amostra da medula óssea deve somente ser feita dois meses após a RC ser obtida para assegurar que a medula óssea tenha tido tempo para refletir o status negativo. Todas as categorias de resposta e DRM também não requerem nenhuma evidência conhecida de progressão ou novas lesões ósseas se os estudos radiográficos forem realizados. No entanto, não são necessários estudos radiográficos para satisfazer essas exigências de resposta, exceto para a exigência de FDG-PET se o status negativo para DRM na imagem for relatado. 2. Negativo para DRM prolongado quando relatado também deve apresentar o método usado (p. ex., negativo para DRM no Fluxo Prolongado, negativo para MRD no Sequenciamento Prolongado). 3. Critérios usados por Zamagni et al., que, até o momento, foram os únicos mostrando valor prognóstico de PET/TC no contexto da MRD.106 O teste de imagem deve ser realizado assim que a negatividade para DRM for determinada por MFC ou NGS. 4. Citometria de fluxo da medula óssea deve seguir as diretrizes de Fluxo de Próxima Geração (NGF). 29 O método de referência para NGF é uma abordagem em 2 tubos de 8 cores que foi extensamente validado. A abordagem de 2 tubos melhora a confiabilidade, consistência e sensibilidade devido à aquisição de um maior número de células. A tecnologia de 8 cores está amplamente disponível no mundo todo e o método NGF já tem sido adotado em muitos laboratórios de fluxo no mundo todo. Os métodos completos de 8 cores são mais eficientes usando a mistura liofilizada de anticorpos que reduz erros, tempo e custos. Recomenda-se que sejam avaliadas 5 milhões de células. O método de citometria de fluxo empregado deve ter uma sensibilidade de detecção de plasmócitos de pelo menos 1 em O teste de sequenciamento do DNA em aspirado de medula óssea deve usar um ensaio, como Lymphosight (Sequenta), visto que este é o único validado até o momento. 6. Obtido de International uniform response criteria for multiple myeloma. Durie BG, et al. Leukemia Sep;20(9): Minor response definition and clarifications derived from Rajkumar SV et al. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood May 5;117(18): Para codificação de CR e VGPR em pacientes nos quais a única doença mensurável é por níveis séricos de FLC: RC nesses pacientes indica uma razão normal de FLC de 0,26 a 1,65 além dos critérios de CR listados acima. VGPR nesses pacientes requer um decréscimo de 90% na diferença entre níveis de FLC envolvido e não envolvido. Todas as categorias de resposta requerem duas avaliações consecutivas feitas a qualquer momento antes da instituição de qualquer nova terapia; todas as categorias também não requerem nenhuma evidência conhecida de progressão ou novas lesões ósseas ou plasmacitomas extramedulares se os estudos radiográficos forem realizados. Estudos radiográficos não são necessários para satisfazer essas exigências de resposta. Avaliações de medula óssea não precisam ser confirmadas. Cada categoria, exceto doença estável, será considerada não confirmada até que o teste confirmatório seja realizado. A data do teste inicial é considerada como a data da resposta para avaliação dos resultados dependentes de tempo, como duração da resposta. 7. Presença/ausência de células clonais na imuno-histoquímica é baseada na razão K/L. Uma razão K/L anormal por imuno-histoquímica requer no mínimo 100 plasmócitos para análise. Uma razão anormal refletindo presença de um clone anormal é K/L de > 4:1 ou < 1:2. 8. Resultado positivo para imunofixação isolada em um paciente anteriormente classificado como RC não será considerado progressão. Para o cálculo do tempo até progressão e sobrevida livre de progressão, os pacientes com RC e pacientes negativos para MRD devem ser avaliados usando critérios listados acima para doença progressiva (DP). Critérios para recidiva da RC ou recidiva da DRM devem ser usados somente no cálculo de DFS. 9. No caso em que um valor é considerado como um resultado falso de acordo com o critério do médico (por exemplo, um possível erro do laboratório), esse valor não será considerado na determinação do valor mais baixo 10. Todas as recomendações referentes a utilidades clínicas relacionadas aos níveis séricos de cadeia leve livre ou razão FLC são baseadas em resultados obtidos com o teste Freelite. Dejoie et al. publicaram recentemente uma comparação de Freelite e EPU para a detecção do componente cadeia leve de imunoglobulinas monoclonais no mieloma de cadeia leve e de imunoglobulina intacta (Haematologica, publicação no prelo em 3 de dezembro de 2015) que demonstra a sensibilidade melhorada do teste Freelite sobre EPU para o monitoramento da resposta ao tratamento ou (11)

16 Pessoas com níveis muito baixos de cadeias leves que são indetectáveis por outros testes, como EPS, EPU e eletroforese de imunofixação. Essas são as pessoas que geralmente apresentam o mieloma não secretor (também chamado hipossecretor, oligossecretor ou paucissecretor). Aproximadamente 70% das pessoas com mieloma não secretor podem ter a sua doença monitorada usando o teste Freelite. Pessoas com depósitos de cadeias leves na forma de amiloidose AL. Pessoas com amiloidose AL podem ou não ter mieloma ativo. O monitoramento dos níveis de cadeia leve é bastante útil para avaliar o status da doença. Pessoas com mieloma somente de cadeia leve (Bence-Jones). As principais vantagens do teste Freelite para essas pessoas são: Facilidade do teste de sangue em comparação à coleta de urina de 24 horas. (É importante observar que o teste periódico de urina de 24 horas é ainda recomendado e necessário, para verificação dupla do nível de excreção de cadeia leve e monitoramento de qualquer evidência de dano renal). Maior sensibilidade do teste de sangue. (Níveis levemente aumentados podem ser detectados no sangue, porém não detectados na urina). O que é o teste Hevylite? O teste do isotipo de cadeia pesada + leve (Hevylite ) no soro é um teste laboratorial no sangue para medição de imunoglobulinas intactas. É o único imunoensaio automático aprovado pelo US Food and Drug Administration, FDA) dos EUA para o monitoramento do mieloma IgG e IgA. De acordo com a aprovação do FDA, o teste Hevylite deve ser usado para o mieloma anteriormente diagnosticado em conjunto com outros achados clínicos e laboratoriais. A proteína M pode ser constituída por imunoglobulina de apenas uma cadeia pesada (IgG, IgA, IgD, IgE ou IgM), apenas uma cadeia leve livre (kappa ou lambda livre) ou, na maioria dos casos, uma cadeia pesada com uma cadeia leve livre associada (IgG kappa e IgG lambda, IgA kappa e IgA lambda, etc.) como observado na Tabela 1. Embora o teste Freelite quantifique as cadeias leves livres, e tenha myeloma.org.br 15

17 sido mais útil em pacientes com doença de cadeia leve, doença de baixa secreção e amiloidose o teste Hevylite quantifica a imunoglobulina intacta ou inteira, de cadeias pesada e leve envolvida no mieloma de um paciente (IgG kappa ou IgA lambda, por exemplo). O que é uma razão de cadeia pesada/leve? O teste Hevylite (HLC) reconhece quando uma cadeia pesada específica é ligada a uma cadeia leve específica. Ele pode diferenciar as proteínas envolvidas a cadeia pesada e leve produzida pelo mieloma (denominada ihlc) das suas contrapartes não envolvidas (ou seja, normal ou policlonal não monoclonal, denominada uhlc) que têm o mesmo isotipo de cadeia pesada, porém ligado a uma cadeia leve diferente. Um exemplo seria um paciente com proteína monoclonal IgG lambda (a cadeia pesada e leve envolvida) e a proteína não envolvida ou normal pareada ao isotipo do paciente, IgG kappa. Neste caso, seria apropriado pedir Hevylite para IgG lambda (a ihlc) e IgG kappa (a uhlc). De maneira semelhante, para um paciente com mieloma de IgA lambda, seria pedido o Hevylite de IgA lambda e IgA kappa. Não apenas o teste Hevylite calcula a quantidade de ihlc e uhlc, mas como o teste Freelite, ele calcula a razão entre as proteínas envolvida e não envolvida (razão HLC) e depois as compara com os intervalos normais para essas proteínas no sangue. Também, assim como o teste Freelite, o teste Hevylite é bastante sensível e é automático; portanto, ele pode detectar com exatidão as imunoglobulinas monoclonais em níveis muito baixos no sangue. Os valores de Hevylite são importantes na avaliação da atividade do mieloma porque eles revelam com exatidão não apenas a quantidade de proteína monoclonal (ihlc), mas também a quantidade de proteína imunoglobulina não envolvida normal (uhlc). Quando a uhlc é mais baixa do que o normal, isto demonstra a extensão para a qual a uhlc foi suprimida pelo mieloma. Como o teste Hevylite difere da Eletroforese de proteínas séricas? Para pacientes com mieloma de IgA kappa ou IgA lambda, a eletroforese padrão de proteína sérica não é um teste particularmente confiável. O teste Hevylite é uma alternativa efetiva para a quantificação da proteína M desses pacientes com IgA. O teste Hevylite e o monitoramento da recidiva O teste Hevylite pode detectar recidivas antes do que a maioria dos outros ou (11)

18 métodos atualmente disponíveis. Se o teste Hevylite de um paciente não produz uma razão normal para Hevylite, isto é uma indicação de que as células do mieloma estão produzindo novamente proteína monoclonal. Como o teste Hevylite é bastante sensível, ele pode detectar uma recidiva antes de ser detectada pela EPS ou eletroforese de imunofixação. O teste Hevylite e o monitoramento da doença residual A alta sensibilidade do teste Hevylite também pode indicar a presença de doença residual mínima (DRM) mesmo em pacientes classificados como estando em resposta completa (RC) ou resposta completa estrita (scr) por outros métodos. Um nível mais baixo que o normal da HLC não envolvida indica que existe mieloma suficiente presente para suprimir células normais do sistema imunológico, mesmo se a quantidade de proteína (monoclonal) anormal (ou ihlc) for não detectável. Indicações anteriores de estudos sugerem que pacientes em RC ou scr cuja medula óssea está sendo avaliada para MRD em estudos clínicos devem ser primeiramente testados com os testes Freelite e Hevylite. Se esses testes sensíveis mostrarem razões anormais para Freelite e/ou Hevylite, o paciente não está pronto para testar MRD e deve, portanto, adiar a biópsia de medula óssea até que as razões se tornem normais. A biópsia de medula óssea não deve ser feita até aproximadamente dois meses após a RC ser atingida para permitir tempo para a medula óssea refletir o status negativo. Quais são os níveis normais no Hevylite? Cada laboratório pode estabelecer intervalos normais locais, mas para orientação geral, os intervalos normais para os valores de Hevylite (HLC) estão listados na Tabela 3. Tabela 3. Intervalos Normais para Valores de HLC HLC Intervalo IgG kappa (g/l) IgG lambda (g/l) IgG kappa/igg lambda ratio IgA kappa (g/l) IgA lambda (g/l) IgA kappa/iga lambda ratio myeloma.org.br 17

19 O Freelite e o Hevylite podem ser usados juntos? As células do mieloma de um único paciente podem produzir múltiplos clones que podem produzir imunoglobulinas intactas, cadeias leves livres ou ambos. Como o teste de cadeia leve livre e o teste de isotipo cadeia pesada + leve medem biomarcadores independentes de atividade da doença, é importante monitorar pacientes com os dois testes. Considerando a heterogeneidade dos clones no mieloma individual de um paciente, esses dois testes, quando usados juntos, são complementares. Onde fazer o exame Freelite? Conheça todos os laboratórios clínicos que atualmente realizam o exame FREELITE no Brasil no link: Ou ligue para nós: ou (11) LEMBRE-SE VOCÊ NÃO ESTÁ SOZINHO! A impressão deste livreto de instrução ao paciente teve o apoio financeiro da The Binding Site ou (11)

20 Improving Lives Finding the Cure myeloma.org.br 19