2011/2012 Adriana Margarida de Susa Lages Part pr cesariana: cnsequências a curt e lng-praz. març, 2012
Adriana Margarida de Susa Lages Part pr cesariana:cnsequências a curt e lng-praz. Mestrad Integrad em Medicina Área: Gineclgia - Obstetrícia Trabalh efetuad sb a Orientaçã de: Dra. Ana Reynlds Magalhães Abreu Cutinh Castr Saraiva Elabrad segund as Nrmas Editriais da Ata Obstétrica e Gineclógica Prtuguesa març, 2012
Prjet de Opçã d 6º an - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE Eu,, abaix assinad, nº mecangráfic, estudante d 6º an d Mestrad Integrad em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade d Prt, declar ter atuad cm absluta integridade na elabraçã deste prjet de pçã. Neste sentid, cnfirm que NÃO incrri em plági (at pel qual um indivídu, mesm pr missã, assume a autria de um determinad trabalh intelectual, u partes dele). Mais declar que tdas as frases que retirei de trabalhs anterires pertencentes a utrs autres, fram referenciadas, u redigidas cm nvas palavras, tend clcad, neste cas, a citaçã da fnte bibligráfica. Faculdade de Medicina da Universidade d Prt, / / Assinatura:
Prjet de Opçã d 6º an DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nme: Endereç eletrónic: Telefne u Telemóvel: Númer d Bilhete de Identidade: Títul da Dissertaçã/Mngrafia (crtar que nã interessa): Orientadr: An de cnclusã: Designaçã da área d prjet: É autrizada a reprduçã integral desta Dissertaçã/Mngrafia (crtar que nã interessar) para efeits de investigaçã e de divulgaçã pedagógica, em prgramas e prjets crdenads pela FMUP. Faculdade de Medicina da Universidade d Prt, / / Assinatura:
Resum A lng das últimas décadas tem sid clar aument da taxa de cesariana em td mund especialmente ns países desenvlvids da Ásia, América Latina e na Eurpa encntrand-se Prtugal cm segund país da Uniã Eurpeia cm mair valr percentual (34.8%). O crescente aument da taxa de cesarianas tem sid mtiv de precupaçã devid as riscs assciads n que diz respeit à saúde materna e d recém-nascid. Cmparativamente a part vaginal, part pr cesariana asscia-se a um mair risc de mrbilidade e mrtalidade maternas destacand-se as cnsequências infecisas, hemrrágicas e utras cmplicações cirúrgicas, imediatas u tardias. A mairia das cnsequências n recém-nascid referem-se a aument da mrbilidade respiratória. O bjetiv d presente trabalh é efetuar uma revisã atualizada sbre as cnsequências a curt e lng-praz na mrbimrtalidade materna e nenatal dependentes da via d part, vaginal versus cesariana. Fi efetuada uma pesquisa n Pubmed prcedend-se à seleçã ds artigs publicads n períd entre janeir de 2000 a març de 2011, escrits em língua inglesa u língua prtuguesa cm cmbinaçã de palavras-chave c(a)esarean delivery (OR sectin OR birth) e maternal utcmes e nenatal utcmes. Palavras-chave: part pr cesariana, cnsequências maternas, cnsequências nenatais 5
Abstract Thrughut the last decades, it has been nticeable the increase in caesarean deliveries wrldwide, mainly in the mst develped cuntries frm Asia, Latin America and Eurpe. Prtugal is ranked secnd amngst the EU cuntries with the highest caesarean rate f 34.8%. The increase in the rate f caesarean delivery has been a reasn fr majr cncern as there are well dcumented assciated risks fr maternal and newbrn s health. When cmpared with vaginal birth, caesarean delivery is related t prer maternal utcmes, such as infectin, haemrrhagic cmplicatins and ther surgical cmplicatins, bth in the shrt and in the lng term. Mst f the cnsequences t the newbrn are referred t respiratry mrbidity. The gal f the present study is t prvide an up-t-date review n the shrt and lng term utcmes n maternal and newbrn mrbimrtality depending n the delivery mde, vaginal versus caesarean. Research has been carried at Pubmed. Articles published between January 2000 t March 2011, written in English r Prtuguese were included, using the fllwing MeSH terms and query: c(a)esarean ( delivery OR sectin OR birth), maternal utcmes and nenatal utcmes. Key-wrds: c(a)esarean delivery, maternal utcmes, nenatal utcmes 6
Índice Resum 5 Abstract 6 Índice e abreviaturas 7 Intrduçã 8 Material e Métds 11 Resultads..12 Discussã...22 Cnclusões. 24 Referências bibligráficas. 25 Apêndice...30 Lista de abreviaturas e siglas IC Interval de cnfiança IMC Índice de massa crpral OMS Organizaçã Mundial de Saúde OR Odds Rati PC - Part pr cesariana PV- Part vaginal SAAM - Severe Acute Maternal Mrbidity UCI Unidade de Cuidads Intensivs 7
Intrduçã A lng das últimas décadas tem sid clar aument da taxa de cesariana em td mund especialmente ns países desenvlvids da Ásia, América Latina e na Eurpa encntrand-se Prtugal cm segund país da Uniã Eurpeia cm mair valr percentual (34.8% em 2007). Pucs países têm cumprid a meta recmendada pela Organizaçã Mundial de Saúde(OMS) de situar a taxa glbal de part pr cesariana (PC) entre s 10 e s 15 % estimand-se que taxas superires a estes valres nã acarretem qualquer benefíci para recém-nascid e, pr utr lad, representem um aument da mrbilidade materna. 1 O crescente aument da taxa de cesarianas nas últimas décadas tem sid mtiv de precupaçã devid as pssíveis riscs a mesm assciads, clcand em causa a justificaçã da realizaçã d part pr esta via em detriment d part vaginal (PV). 2 Segund Bragg. F et al 3, estima-se que cerca de 51% das mulheres submetidas a part pr cesariana nã apresentam qualquer indicaçã médica frmal para a preferência pr esta via de part. O aument da incidência d part pr cesariana crrelacina-se psitivamente cm a idade materna sbretud após s 35 ans de idade. N entant, nestas grávidas de idade mais avançada, as indicações mais frequentes sã a apresentaçã pélvica fetal u antecedentes de parts pr cesariana. Em Prtugal, em 2001, a taxa glbal de cesariana n cntinente atingiu s 29,9% e em 2008 atingiu valr de 36,3% tend sid estipulada cm meta para 2010 valr de 24,8%. Na regiã Nrte d país verificu-se a mair taxa de cesariana tend sid atingid valr de 35,6% n an de 2008 a cntrári d Alentej que atingiu a menr taxa verificada n país situand-se ns 25,6 pnts percentuais. N segund semestre d an de 2010 e n primeir trimestre d an de 2011 cnstatu-se uma diminuiçã da taxa de cesariana na zna Nrte d país, tend sid registads s valres de 32,01% e 30,48% respetivamente. 4 A crescente tendência verificada para a realizaçã de part pr cesariana, na primeira gestaçã u gestações subsequentes e em gestações de baix risc médic, espelha a perda da 8
verdadeira intençã de recrrer a este prcediment cirúrgic seletivamente e indicia eventual us abusiv d mesm. 2,5,6 A primiparidade tardia, aument da frequência de gravidez múltipla, a esclha da via de part em fets em apresentaçã pélvica bem cm a crescente privatizaçã ds cuidads de saúde sã fatres que pdem interferir na esclha da via d part. Ressalva-se também a evluçã na atuaçã ds prfissinais de saúde, fatres institucinais e ecnómics e crescente númer de prcediments realizads a pedid da paciente cm expressã da sua própria autnmia. 5 Os mtivs que pdem basear este pedid centram-se n recei de lesões perineais póspart, disfunçã sexual u desej em prgramar exat mment d part. 7-9 Realça-se fact de existir na história bstétrica uma cesariana anterir cm mtiv prmtr da realizaçã deste prcediment nas gravidezes subsequentes 2 apesar de, ns últims ans, se ter estimulad a prática segura d part vaginal após cesariana. 10 O part pr cesariana pde ser realizad enquant prcediment eletiv, de emergência u de urgência. O part pr cesariana pde ainda ser iterativ u nã. 11 A cesariana eletiva, u prgramada, é definida quand existe uma cndiçã bstétrica, materna u fetal, que justifique antecipaçã planeada d nasciment relativamente a iníci d trabalh de part. Sã exempls de indicaçã para cesariana eletiva: infeçã herpética genital ativa u um tumr bstrutiv d canal de part. 12 A justificaçã para a realizaçã da cesariana prgramada pde depender d centr hspitalar respnsável pel acmpanhament, d médic respnsável pel prcediment bem cm da vntade demnstrada pela paciente. 11,12 A cesariana é cnsiderada de emergência em situações de cmprmiss matern-fetal que, per se, pdem representar risc de vida, u em situações de falha na prgressã d trabalh de part quer pr hipdinâmica uterina, suspeita de incmpatibilidade fet-pélvica, u tip de apresentaçã fetal. 11 9
A cesariana é classificada cm de urgência quand a indicaçã pressupõe a 30 minute-rule, u seja, nasciment tem de crrer num interval máxim de 30 minuts após a crrência que justificu a decisã. 11,13 Classifica-se a cesariana cm iterativa quand se trata de um prcediment repetid, ist é, quand a parturiente apresenta história anterir de parts pr cesariana. O bjetiv d presente trabalh é efetuar uma revisã atualizada, baseada na evidência, sbre as cnsequências a curt e lng-praz na mrbimrtalidade materna e nenatal dependentes da via d part, vaginal versus cesariana. Pretende-se ainda avaliar impact na saúde reprdutiva e bstétrica futura das mulheres cm antecedentes de part pr cesariana. 10
Material e Métds Fi efetuada uma pesquisa recrrend a mtr de busca Pubmed pertencente à base de dads de referência Medline prduzid e dispnibilizad pela Natinal Library f Medicine. De acrd cm a lista d Index Medicus, Medical Subject Headings (MeS.H), fi utilizada cm técnica de pesquisa a cmbinaçã de palavras-chave cm peradres bleans pel assunt de interesse, especificamente: c(a)esarean delivery (OR sectin OR birth), maternal utcmes e nenatal utcmes. Seguidamente, prcedeu-se à seleçã ds artigs encntrads tend cm critéris de inclusã: publicaçã ns últims dez ans, n períd entre janeir de 2000 a març de 2011, redigids em língua inglesa u língua prtuguesa cm níveis de evidência de I a III. Fram também incluíds na pesquisa prtcls de atuaçã clínica relativamente a part pr cesariana, pr entidades nacinais u internacinais recnhecidas, tais cm: American Cllege f Obstreticians and Gyneclgists [ACOG] e Ryal Cllege f Obstetricians and Gynaeclgists [RCOG] a partir ds respetivs sítis ficiais. Pr últim, fi cnsultad prtcl de Sistematizaçã das indicações para cesariana, de 2007, pel Serviç de Gineclgia e Obstetrícia / Unidade Orgânica de Obstetrícia e Medicina Matern-Fetal d Hspital de Sã Jã, EPE. Utilizu-se enquant critéri de exclusã inicial infrmações btidas pela leitura d títul e resum de cada artig e, psterirmente, pela leitura integral d mesm, tend em cnta limitações d estud bem cm a inadequaçã d cnteúd face a tema d prjet. 11
Resultads A Figura 1. representa, sb a frma de flw-chart, s resultads da pesquisa efetuada. N Quadr I. descrevem-se as principais cmplicações maternas e nenatais, a curt e lngprazs, d part pr cesariana. N Quadr II. apresenta-se resum da evidência sbre tema prpst, de acrd cm a pesquisa efetuada incluind-se autr e an de publicaçã, a ppulaçã, s principais bjetivs, desenh d estud e as cnclusões d mesm. I - Mrbimrtalidade materna assciada a PC IA - Mrbimrtalidade materna a curt-praz Sã váris s estuds que dcumentam as cnsequências maternas d PC, nã só cm impact na saúde física, mas também, n bem-estar emcinal, na gestã da experiência d part e n estabeleciment precce de laçs afetivs cm recém-nascid. 14,15 Fcand a análise na mrtalidade materna assciada a este prcediment, inúmers estuds apntam cm mais frequente a crrência de mrte entre mulheres submetidas a PC. 12,14-16 Segund Villar J. et al 12 a mrtalidade materna é superir após PC cmparativamente a PV (0,01%). A mrtalidade é ainda mais elevada se a cesariana crrer n cntext intrapart (0,06%) relativamente à cesariana eletiva (0,04%) representand, ainda assim, um risc abslut de mrte baix. Ainda assim, a ser cnsiderad risc glbal d prcediment (incluind mrtalidade e mrbilidade maternas) este é de 5,5% entre as mulheres submetidas a cesariana eletiva e de 4,0% entre as mulheres submetidas a cesariana intrapartum, ambs superires cmparativamente a grup submetid a part vaginal cm 1,8 pnts percentuais. 12 As cmplicações cirúrgicas intraperatórias crrem em 12,1% ds parts pr cesariana. Sã exempls: a laceraçã de órgãs pélvics adjacentes (bexiga, trat urinár u intestinal), d úter e cérvix e aument n risc da hemrragia pós-part cm necessidade de transfusã 12
sanguínea u histerectmia. Destas, destacam-se cm mais frequentes as lacerações utercervicais e a perda sanguínea superir a 1000ml. 14 De qualquer frma, n estud de Berghlt et al 17 verificu-se uma mair incidência deste tip de cmplicações n grup que fi submetid a PC de emergência d que n grup da cesariana eletiva, cm percentagens de 14.5% vs 6.8% respectivamente, exceçã feita quant às lesões vesicais e histerectmia. Os dads relativs à realizaçã de histerectmia demnstram que este prcediment fi mais cmum entre mulheres submetidas a PC, quer eletiv (OR:4,57; IC a 95%:2,84-7,37) quer de emergência (OR:4,73; IC a 95%:2,84-7,37), quand cmparad cm mulheres submetidas a PV send, ainda assim, dentr deste grup uma cnsequência puc cmum (0,05%). 12,14,16 A perda sanguínea superir a 1000 ml assciada a PC fi reprtada n estud de Berghlt et al 17 em 9,2% ds prcediments, cm necessidade de realizar transfusã sanguínea em 1% destes cass. Os principais fatres de risc indicads para este tip de cmplicaçã sã a placenta acreta, desclament permatur da placenta bem cm mair IMC matern. Ns estuds da OMS relativs à América Latina e Ásia também fi determinada uma assciaçã mais frte entre a necessidade de transfusã sanguínea ns grups que realizaram PC, eletiva, intrapartum u de emergência, quand cmparads cm grup submetid a PV. 12,16 O ensai randmizad de Suza JP et al 15 crrbra s dads anterires, estabelecend uma assciaçã psitiva entre aument da mrtalidade materna, admissã na Unidade de Cuidads Intensivs (UCI), necessidade de transfusã sanguínea e histerectmia nas mulheres submetidas a PC cmparativamente a grup submetid a part vaginal. Os resultads cncluíram ainda que risc é superir tant para mulheres submetidas a PC antepartum cm PC intrapartum. As cmplicações imediatas cnsequentes a PC fram também analisadas em diferentes regiões de África, América Latina e Ásia, destacand-se a existência de uma tendência para aument d risc se PC crrer sem indicaçã médica referenciada. 15 13
O PC assciu-se ainda a internaments materns pós-part mais lngs, cm duraçã mair u igual a 7 dias 12,16 e a um risc mair de admissã na UCI. 12 Relativamente às cnsequências infecisas mais frequentes d PC, incluem-se a endmetrite, a infeçã d trat urinári, a infeçã da ferida cirúrgica, bacterémia e sépsis. Nalguns estuds, esta cmplicaçã é atribuída quand surge febre u quand está, simplesmente, descrita a prescriçã antibiótica n pós-part, para além da antibiterapia prfilática. 9,18 Villar.J et al 12 cncluíram um risc infeçã pós-part cinc vezes superir n grup de mulheres submetidas a PC, eletiv, de urgência u intrapart, em relaçã a PV. O mesm aument d risc fi demnstrad quant à necessidade de prescriçã antibiótica n pós-part n grup submetid a PC relativamenete a PV. Smaill FM et al 18, demnstram uma clara reduçã de cmplicações infecisas cm a utilizaçã de antibiterapia prfilática.ainda assim, é realçada a diferença significativa de risc entre grups submetids a prcediment em cntext de urgência e em cntext eletiv, estand primeir relacinad cm dbr da frequência cmparativamente a segund. Fi dcumentada infeçã da ferida cirúrgica em 6% das mulheres submetidas a PC, de endmetrite também em 6% e nutrs 6% fram detetadas infeções d trat urinári até à alta hspitalar. A crrência de mrbilidade infecisa severa cm bacterémia, chque séptic, trmbflebite séptica u fasceíte necrtizante e mrte após PC fi de 1 a 2% ds parts dcumentads n estud supracitad. Igualmente, Bdner K et al 9 referem um risc superir de febre puerperal (definida cm temperatura superir a 38ºC em pel mens duas casiões n interval de 48 hras, excluind as 24 hras pós-part) e infeçã da ferida cirúrgica nas grávidas submetidas a cesariana eletiva cmparativamente a part vaginal. As cmplicações trmbembólicas cntribuem para a mrbilidade materna grave e mrtalidade materna. 19 14
O períd pós-part é a altura de mair risc matern para a crrência de dença trmbembólica relacinand-se psitivamente cm estad pró-trmbótic das últimas seis semanas de gestaçã. Este risc é mair tratand-se de part pr cesariana, eletiv u nã, cmparativamente a risc assciad a part vaginal. 19 Fatres de risc cm trabalh de part prlngad, imbilidade, infeçã, hemrragia e tranfusã sanguínea fram relacinads cm aument d risc trmbembólic assciad a PC. Deste md, é pr vezes recmendada a prfilaxia trmbembólica após PC, em funçã d cntext clínic da parturiente. 19 Outrs estuds avaliaram impact d part pr cesariana na mrbilidade materna, severa e aguda. 1,16,20 A mrbilidade materna severa e aguda englba a admissã em UCI, a crrência de hemrragia bstétrica maciça e a rutura uterina entre utras situações bstétricas. Glbalmente, part pr cesariana fi assciad a um risc de mrbilidade materna severa e aguda cinc vezes superir em cmparaçã a PV (RR 5,2 cm IC95%: 4,8-5,6). 20 Pallasmaa et al 1, definiram cnceit de Severe Acute maternal mrbidity (SAMM) cm a crrência de trmbse vensa prfunda, emblia d liquíd amniótic, infeçã majr, hemrragia severa, necessidade de intervençã cirúrgica pós-part, rutura u inversã uterina u, ainda, de bstruçã intestinal. De acrd cm esta definiçã, part pr cesariana eletiva asscia-se a um risc de mrbilidade materna 2 a 5 vezes superir, e, part pr cesariana de urgência 6 vezes superir, quand cmparad cm part vaginal. IB - Mrbilidade materna a lng-praz A dcumentaçã de cmplicações cirúrgicas tardias fi estudada pr Fawzy e Zalata 21 num crte de 5981 mulheres submetidas a part pr cesariana. Os autres cnstataram a 15
necessidade de reintervençã, 6 semanas u mais depis d part, em 0,4% das mulheres. Destas, 41,67% tiveram cm mtiv lesões cutâneas cm fibrmatse, edema cicatricial e endmetrise, 25% lesões ns rgãs pélvics, 12,5% distúrbis gastrintestinais, 12,5% tumefações abdminais e 8,3% fístulas urgenitais. O impact d PC na saúde reprdutiva, especialmente se se tratarem de prcediments de repetiçã, e a assciaçã desta via de part cm a mrbilidade materna em gestações subsequentes fi abrdada em diverss estuds. 8,22-26 Nas mulheres submetidas a PC, fi avaliada a relaçã cm apareciment de dr, incntinência urinária u fecal e depressã ns três meses 24 u até dis ans após part. 25 As 3 meses, as mulheres submetidas a part pr cesariana relataram mais frequentemente a presença de dr especificada cm dr abdminal prfunda. Cntud, relataram em menr prprçã queixas de incntinência urinária cmparartivamente a grup d part vaginal. 24 Curisamente, esta diferença nã fi verificada na análise efetuada as dis ans pós-part. 25 A incidência de dr pélvica persistente após realizaçã de part pr cesariana, definida cm dr pélvica cm duraçã de pel mens dis meses após prcediment cirúrgic, fi avaliada pr Althabe F. et al 27 num estud retrspetiv na ppulaçã Finlandesa. Assim, 18% das mulheres indicaram dr um an após a cesariana em cntrapnt a 10% das mulheres após part vaginal. Dentr destes dis grups, 4% e 1% das mulheres, apresentavam queixa de dr pélvica diária, respetivamente. Apenas quant à incidência de lacerações perineais ds terceir u quart graus 12,14 e em relaçã a fístulas pós-part 12 parece haver um efeit prtetr da realizaçã d part pr cesariana quand cmparad cm part vaginal, apesar de nã haver cnsens entre s estuds. Este efeit prtetr parece diminuir, u mesm anular-se, cm a alteraçã n perfil da partiurente nmeadamente n cas de idade materna mais avançada, besidade u multiparidade. 16 16
O risc cumulativ de múltipls parts pr cesariana em gestações futuras fi estudad pr Silver et al 22 num crte de 30132 mulheres cm antecedentes de um, dis, três, quatr, cinc e seis u mais parts pr cesariana. O risc de placenta acreta, placenta prévia, histerectmia e utras mrbilidades cirúrgicas, tais cm lesã de órgãs pélvics adjacentes, a necessidade de recrrer a suprte ventilatóri n pós-peratóri, admissã em UCI, transfusã sanguínea u temp de internament hspitalar, aumentam prgressivamente cm númer de prcediments realizads. Grande parte d risc de mrbilidade materna severa relacina-se cm acretism placentar, presente em 0,24%, 0,31%, 0,57%, 2,13%, 2,33% e 6,74% se história de uma, duas, três, quatr, cinc, seis u mais parts pr cesariana anterires, respetivamente, e/u a necessidade de histerectmia presente em 0,65%, 0,42%, 0,90%, 2,41%,3,49%, 8,99% se antecedentes de uma, duas, três, quatr, cinc, seis u mais parts pr cesariana. O risc de placenta acreta fi de 40% nas mulheres submetidas a terceir part pr cesariana e cerca de 60% naquelas submetidas a quatr u mais cesarianas. 22 Igualmente, Grbman et al 23 demnstraram uma relaçã psitiva entre aument d númer de PC prévis e a mrbilidade materna, nmeadamente, a necessidade de transfusã sanguínea, histerectmia, lesões intraperatórias de órgãs, cagulpatia, trmbemblism vens u edema pulmnar, mesm após um únic part pr cesariana, traduzind-se num aument de risc de 15 % para 23% (OR 1.9 IC95% 1,2-2,9). Relaçã também cnstatada pr Sbande et al 26, descrevend uma mair prevalência de aderências intra-abdminais e lesões vesicais n grup de mulheres submetidas a três u mais cesarianas em cmparaçã cm as submetidas apenas a uma (p<0.05). 17
II Mrbimrtalidade n recém-nascid assciada a PC IIA- Mrbimrtalidade n recém nascid a curt-praz A mairia das cnsequências referenciadas a recém-nascid, resultantes d part pr cesariana, referem-se à mrbilidade respiratória 8,12,23,28-31 send imprtante, n entant, cntextualizar este tip de desfech cm a idade gestacinal 31-33, tip de apresentaçã fetal 12 e a experiência d bstetra respnsável pel prcediment. 34 Quant à mrbilidade respiratória, fi determinad um risc duas a três vezes superir após part pr cesariana de term relativamente a apareciment de síndrme stress respiratóri, taquipneia transitória d recém-nascid, hipertensã pulmnar persistente, necessidade de ventilaçã mecânica, diagnóstic de pneumnia e crrência de aspiraçã de mecóni. 35 Resultads sbrepníveis fram encntrads n estud realizad pr Villar J et al 12 relativamente à necessidade de internament na UCI pr, pel mens, sete dias. Para fets em apresentaçã cefálica, fi verificada uma assciaçã entre cesariana, quer eletiva quer intrapart, cm dbr d risc deste tip de admissã hspitalar. Pel cntrári, para fets em apresentaçã pélvica, esta premissa nã se verificu indiciand papel prtetr d PC neste tip de apresentaçã fetal. A relaçã entre a mrbilidade respiratória, a idade gestacinal e a realizaçã de cesariana, intrapart u eletiva, tem sid analisada pr váris investigadres. Os diverss estuds têm cncluíd que a ausência de trabalh de part n cntext da cesariana será um mecanism prmtr de mair mrbilidade respiratória nenatal. 12,28,31 Nas cesarianas eletivas, em ausência de trabalh de part, risc de admissã na UCI e mrte nenatal fi significativamente superir a verificad ns cass de cesariana em trabalh de part. Cncluiu-se prtant que trabalh de part reduz risc nenatal assciad à cesariana 12 sbretud quand esta é realizada antes das 39 semanas de idade gestacinal. 28,31,32 N estud de Villar J et al 12, cnstatu-se uma reduçã significativa n risc de mrtalidade fetal após part pr cesariana eletiva cmparativamente a part vaginal (OR:0,65; IC a 95% 18
0,43-0,98). Ns fets em apresentaçã cefálica, a realizaçã de cesariana eletiva fi assciada a uma reduçã n risc de mrte cmparativamente a part vaginal. N entant, tal bservaçã nã fi verificada n cas de cesariana intrapartum. Pel cntrári, se a apresentaçã fetal encntrada fsse pélvica, ambs s tips de cesariana fram assciads a uma reduçã ntória d risc de mrte fetal intrapartum. 12 Inclusivamente, s resultads encntrads fram semelhantes quant a risc de mrte depis da alta hspitalar, apresentand a cesariana intrapartum dbr d risc de mrte nenatal cmparativamente a PV e a cesariana eletiva um risc sensivelmente menr e, pr iss, valrizável. 12 A relaçã entre a idade gestacinal e part, bem cm, a estimulaçã u dcumentaçã da maturidade pulmnar fetal sã fatres cruciais na avaliaçã d impact da via d part na funçã respiratória d recém-nascid. Realça-se que aument da idade gestacinal para além das quarenta semanas tem também sid assciad a um aument d númer de cmplicações nenatais. 31 Landn et al 8 avaliaram a influência da via de part na presença de história materna de PC sbre as cnsequências nenatais em recém-nascids de term. Refere um aument d risc de desfech desfavrável, nmeadamente, aument d risc de mrte nenatal u nad-mrt e de encefalpatia hipóxic-isquémica assciad a part vaginal após cesariana (OR: 2,72; IC a 95%:1,49-4,97). Quant a risc de encefalpatia hipóxic-isquémica, verificu-se um aument deste tip de desfech entre descendentes de mulheres submetidas a tentativa de part vaginal após cesariana, cmparativamente àqueles que repetiram prcediment electivamente: 12 cass vs 0 cass ( p<0,001) send que 7 cass ds 12 cass se relacinaram cm rutura uterina. Apesar dist, risc abslut permanece baix: 0,08% para recém-nascids de term cm tentativa de part vaginal (p<0,001). 8 Segund Geller EJ et al 36, em cmparaçã a PC, PV asscia-se a um menr númer de cass de admissã na UCI, 6.6 vs 13.9% (p=0.001), necessidade de ressuscitaçã nenatal, 4.3 vs 19
9.0% (P=0.004), e menr númer de cass de icterícia nenatal, 11.8 vs 21.1% (p= 0.001). Em cntrapartida, relacina-se a mair númer de cass de passagem de mecóni para as vias aéreas, 17.1 vs 6.1%, (p=0.001), bem cm Índice de Apgar a 1º minut 5, 9.9 vs 4.0 (p=0.007 ). Nã se verificaram diferenças a nível das cnsequências respiratórias cm: ressuscitaçã ventilatória, entubaçã traqueal, síndrme d stress respiratóri, taquicardia transitória d recém-nascid e síndrme de aspiraçã mecnial, nem neurlógicas cm: encefalpatia hipóxic-isquémica, leucmalácia periventricular, hidrcefalia, hemrragia periventricular u intraventricular (graus II a IV), hemrragia subaracnideia e enfarte intracranian. Curisamente, fi demnstrada uma taxa significativamente menr de mulheres a amamentar 9 u, pel mens, um atras n iníci d mesm 30, após part pr cesariana justificada pela separaçã da mãe-filh, pela imbilizaçã pós-part u dr cnsequente a prcediment cirúrgic. 9 Quant à influência d númer de cesarianas anterires sbre a mrbimrtalidade d recémnascid, nã se relacinu aument cumulativ de efeits adverss nenatais cm aument prgressiv d númer de prcediments na história bstétrica materna a cntrári d que fi verificad quant à mrbimrtalidade materna. 23 N entant, n estud elabrad pr Abenhaim et al 37, fact de se ter realizad um únic part anterir pr cesariana assciu-se a um aument d risc de cnsequências negativas n recém-nascid tais cm, part pré-term, OR 1,23 (IC a 95% 1,09-1,39), síndrme de stress respiratóri, OR 3,54 (IC a 95% 2,02-5,91) e mair risc de admissã na Unidade de Cuidads intensivs, OR 1,41 (IC 95% 1,25-1,60). 20
IIB- Mrbidade n recém nascid a lng-praz O impact da cesariana na saúde d recém-nascid a lng praz tem sid alv de pesquisa recente. As cnclusões realçam uma eventual assciaçã entre tip de part e apareciment de patlgia d fr imun-alérgic na infância. Cntud a assciaçã inequívca deste fact ainda nã fi estabelecida. 38-40 Xu Baizhuang et al 41 avaliaram uma eventual relaçã entre nasciment pr cesariana e desenvlviment de asma na idade adulta. Os autres cncluíram a existência de uma assciaçã psitiva, as 31 ans de idade, cm OR de 3.23 (IC a 95%1.53-6.80). Nã verificaram qualquer relaçã cm dença atópica. Outra das precupações descritas tem sid impact da cesariana n aument d risc de nadmrt na gravidez subsequente. 8,42-44 N estud de crte retrspetiv de Gray R et al 42, esta relaçã fi estimada cm Hazard Rati de 1,58 (IC a 95% 0,95-2.63), pel que a gravidez numa mulher cm antecedentes de cesariana asscia-se a um mair risc de nad-mrt. Send estabelecida uma relaçã causal, cerca de 4% ds nad-mrts pderiam assciar-se a história de part pr cesariana. Destaca-se, n entant, que uma relaçã nã-causal pde estar implicita pis aument de nads-mrts pde estar relacinad a anmalias da placentaçã que, pr sua vez, se relacina a part pr cesariana anterir. Também estud de Smith et al 44 crrbra esta hipótese. O risc de nad-mrt fi superir em mulheres cm PC prévi em cmparaçã a mulheres submetidas a part vaginal cm Hazard Rati de 2,23 (IC a 95% 1,48 3,36), sbretud, após as trinta e quatr semanas de gestaçã. Também risc de mrte fetal intrauterina psterirmente à trigésima nna semana de gestaçã fi superir nas mulheres previamente submetidas a part pr cesariana cm valr de 1.1 pr cada 1000 mulheres versus 0.5 pr cada 1000 mulheres cm história negativa de parts pr esta via. 21
Discussã Prtugal tem apresentad uma taxa de cesarianas crescente, em 2005 apresentava valres de 35,15% e n primeir semestre de 2010 de 36,05%. Este aument na taxa de cesariana asscia-se a um aument n risc para a saúde materna e d recém-nascid, que deve ser pnderad, tant a curt cm a lng-prazs. A assciaçã d PC a um aument de três a cinc vezes sbre a mrtalidade materna, em cmparaçã cm part vaginal, bem cm um aument glbal sbre a mrbilidade materna refletind-se n dbr d risc de admissã em UCI e internament hspitalar durante 7 dias u mais, refrça a necessidade de cntrlar a aplicaçã deste prcediment. Apesar de ser um prcediment glbalmente segur, Berghlt T. et al 17 determinaram valr de 12,1% cm taxa glbal de cmplicações d PC, crrelacinand-se psitivamente cntext de emergência cm este resultad e, cm cmplicações mais frequentes, as lacerações utercervicais e a hemrragia pós-part. A imprtância da prfilaxia antibiótica, estudada pr Smail P et al 18, realça a prblemática d risc infecis assciad a PC, cm a infeçã da ferida peratória e endmetrite, cntempland a sua inclusã em diverss prtcls de atuaçã clínica. A incidência glbal de cmplicações tardias d PC, determinada pr Fawzy M. et al 21, mesm cm um valr baix de 0.4% deve ser tmada em cnsideraçã. As lesões cutâneas fram as cmplicações tardias mais frequentes, crrespndend a 41.67% ds cass encntrads. O impact sbre a saúde reprdutiva após PC fi avaliad pr diverss autres 8,20,22-26. O mair númer de cesarianas na história bstétrica crrelacina-se psitivamente a aument de mrbilidade materna severa em gravidezes subsequentes. Este fact deve-se sbretud a anmalias da placentaçã, nmeadamente a acretism placentar, que acarretam cmplicações maternas e fetais imprtantes. 22
Cmparativamente a PV, PC parece ter um papel prtetr apenas quant à incidência de fístulas pós-part e lacerações perineais ds III e IV graus 12, relacinand-se ainda, a um menr númer de queixas de incntinência urinária. 24,25 Quant à mrbimrtalidade d recém-nascid, é destacada a imprtância da cntextualizaçã d part quant à idade gestacinal, a tip de apresentaçã fetal e à ausência u em presença de trabalh de part. O PC pré-term tem sid assciad a um aument significativ de cmplicações adversas nenatais, nmeadamente cmplicações respiratórias, materializadas n aument da necessidade de ventilaçã mecânica, internament em UCI e internament hspitalar mais lngs. Ns parts após a 40ª semana de gestaçã nã se cnstata mesm cnsens quant à influência d PC na saúde d nenat. 31,32 A cnstataçã de uma mair taxa de mrtalidade nenatal assciada a PC, em cmparaçã a PV, em fets em apresentaçã cefálica, e a ausência de trabalh de part cm fatr de risc para internament na UCI e mrtalidade nenatal após alta hspitalar refrçam aument d risc nenatal inerente a PC. 12 Este fact pde ser explicad pel benefíci da expsiçã a esteróides endógens e cateclaminas libertads fisilgicamente durante trabalh de part, que parecem ter um papel fundamental na transiçã d ambiente alvelar fetal na altura d nasciment. 45 Também as cntrações uterinas pel seu efeit cmpressr trácic fetal pdem favrecer a limpeza d líquid pulmnar essencial à adaptaçã à vida extrauterina. 28 Verificu-se uma crrelaçã psitiva entre nasciment pr cesariana e diagnóstic de asma até as 31 ans de idade. N entant, estes estuds apresentam bastantes limitações metdlógicas. 41 23
Cnclusões O bstetra deve esclarecer a grávida e a ppulaçã em geral relativamente as riscs que part pr cesariana, enquant prcediment cirúrgic, representa. Após s resultads btids, é relevante a cntinuaçã da abrdagem deste tema para se averiguarem s reais prós e cntras d part pr cesariana, para a mãe e para recém-nascid, versus part vaginal, sbretud quand nã existe indicaçã bstétrica para que a cesariana seja realizada. Apesar de nã ser psta em causa a segurança glbal da cesariana cm prcediment cirúrgic, sã váris s indicadres que apntam para mair mrbilidade a si assciada, especialmente quand se tratam de prcediments iterativs. Será sempre imprtante, assim, pnderar nã só a mrbilidade inerente a prcediment primári mas também seu impact em gravidezes subsequentes, fact relevante em mulheres cujas expectativas encerram nasciment de váris filhs. Trna-se fundamental refletir sbre impact ecnómic d aument prgressiv da taxa glbal de cesarianas em td mund, a lng das últimas décadas, dad que s recurss investids pderiam ser canalizads para melhrar utras áreas da sáude matern-fetal. Destaca-se a imprtância da unifrmizaçã da classificaçã ds mtivs de cesariana entre unidades hspitalares e a urgência de um prgrama infrmátic transversal a tdas as instituições, públicas e privadas, que permita registar dads perinatais de frma sistematizada garantind assim a pssibilidade de se efetuar uma análise criterisa ds prcediments realizads. 17,46 A implementaçã de medidas rganizativas simples e eficazes na reduçã da taxa glbal de cesariana e a educaçã sbre tema nas esclas e a lng d acmpanhament n períd pré-natal serã também estratégias a valrizar. 47 24
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Anexs c(a)esarean delivery (OR sectin OR birth) AND maternal utcmes e nenatal utcmes. 523 artigs Excluíds pel títul e leitura d abstract 467 artigs 56 artigs Excluíds após leitura integral 9 artigs 47 artigs Nã btids 14 artigs 33 artigs Artigs citads nas referências primárias 15 artigs + + 48 artigs Figura 1. Representaçã esquemática ds resultads da pesquisa efetuada PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES MATERNAS A CURTO PRAZO Cmplicações trmbembólicas 19,23 Trmbse vensa prfunda Emblism pulmnar Emblism d líquid amniótic Cmplicações cirúrgicas intraperatórias 8,9,12,14-17,20,22,23 Necessidade de transfusã sanguínea Histerectmia Rutura uterina Lacerações uter-cervicais Lesã órgãs pélvics Lesã uterina e d cérvix 30
Hemrragia pós-part >1000 ml Admissã em Unidade de Cuidads Intensivs 12,14,15,20 Internament pós-part durante pel mens 7 dias 9,12,15,16 Cnsequências infecisas 8,9,12,18,21 Endmetrite Infeçã d trat urinári Infeçã da ferida cirúrgica Peritnite Trmbflebite séptica Fasceíte Necrtizante Bacterémia Sépsis Chque séptic Febre pós-part 9,12,18 SAMM (Severe Acute Maternal Mrbidity) 1,12,16,18,20 Trmbse Vensa Prfunda Emblism d líquid amniótic Infeçã majr Hemrragia severa Necessidade de intervençã cirúrgica pós-part Rtura u inversã uterina Obstruçã intestinal Cmplicações anestésicas 48 Mrtalidade Materna 8,12,14-16 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES MATERNAS A LONGO PRAZO Necessidade de reintervençã cirúrgica pós-part 12,21,26 Lesões cutâneas Fístula urgenital Lesões gastrintestinais Massas intra-abdminais Lesões de rgãs pélvics Dr crónica 21,24,25,27 Dr abdminal Dr pélvica Incntinência de esfíncteres 21,24,25 Incntinência Urinária Incntinência Fecal Lacerações perineais 12 Laceraçã perineal grau III 31
Laceraçã perineal grau IV Prlaps de órgãs pélvics 12 Impact na saúde reprdutiva futura 8,20,22-26 Placenta acreta Placenta prévia Gravidez ectópica Rutura uterina Anmalias da implantaçã placentária Alterações cardíacas e renais Depressã pós-part 24 Necessidade de prescriçã antibiótica pós-part 12,18 Obstipaçã crónica 25 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES NEONATAIS A CURTO PRAZO Mrbilidade respiratória 8,12,23,28-32,35,37 Síndrme de Stress Respiratóri Taquipneia transitória d Recém-Nascid Hipertensã Pulmnar Persistente Necessidade de ventilaçã mecânica Pneumnia Aspiraçã de mecóni Internament em Unidade de Cuidads Intensivs 12,16,28,33,36,37 Encefalpatia hipóxic-isquémica 8,15 Hemrragia intracraniana 33 Mrtalidade nenatal/ nad-mrt 8,12,16,42-44 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES NEONATAIS A LONGO PRAZO Denças alérgicas 38-40 Asma 41 Denças autinumes 38-40 Quadr I. Resum das principais cmplicações a curt e lng-prazs, maternas e nenatais, cm referência bibligráfica assciada. 32
Villar.J et al (2007) Autr/An de publicaçã Ppulaçã Desenh de estud Objetivs Principais cnclusões 97095 participantes 24 áreas gegráficas de 8 países da América Latina esclhids randmizandam ente Crte prspetiv Estimar impact d part pr cesariana quant à mrbilidade e mrtalidade materna, fetal e nenatal tend em cnta as características clínicas, demgráficas e gestacinais da ppulaçã. mrbi-mrtalidade materna em cmparaçã cm PV (PC intrapartum- OR 2.0; IC a 95% 1.6-2.5 e PC eletiva OR 2.3 IC a 95% 1.7-3.1) - 3-5 vezes risc de mrtalidade materna - 4 vezes risc de histerectmia - 2 vezes risc de admissã em UCI e internament hspitalar pr pel mens 7 dias 123 instituições 5 vezes risc de tratament antibiótic n períd pós-part n PC vs PV risc de internament na UCI Nenatal pr pel mens 7 dias cm PC (PC intrapartum- OR 2.1; IC a 95% 1.8-2.6 e PC eletiva OR 1.9 IC a 95% 1.6-2.3) risc mrtalidade nenatal após alta hspitalar cm PC (PC intrapartum- OR 1.7; IC a 95% 1.3-2.2 e PC eletiva OR 1.9 IC a 95% 1.5-2.6) Ausência de trabalh de part é fatr de risc para internament em UCI pr pel mens 7 dias e para mrtalidade nenatal após alta hspitalar. incidência de fístulas pós-part u lacerações perineais de III e IV graus n PC (PC intrapartum- OR 0.07; IC a 95% 0.01-0.97 e PC eletiva OR 0.10 IC a 95% 0.03-0.30) 33
Lumbigann P. et al (2010) Suza JP et al (2010) 286.565 parts 24 países de África, América e Ásia 373 instituições Crte prspetiv (amstragem pr clusters randmizads) Investigar a relaçã entre a realizaçã PC, sem indicaçã médica, e cnsequências maternas severas. PC asscia-se a um risc intrínsec imprtante na mrbi-mrtalidade materna em cmparaçã cm PV: risc mrte materna risc de admissã em UCI risc de necessidade de transfusã sanguínea pós-part risc de histerectmia (PC antepartum sem indicaçã médica- OR 5.93; IC a 95% 3.88-9.05 e PC intrapartum sem indicaçã médica OR 14.29 IC a 95% 10.91-18.71) Mair assciaçã ns países de África d que na Ásia e América Latina. 107.950 parts 122 instituições 9 países Asiátics Crte prspetiv (amstragem pr clusters randmizads) Estimar a taxa ds diferentes tips de part na ppulaçã Asiática. Avaliar a relaçã entre tip de part e as cnsequências maternas e perinatais d nasciment. risc de mrbi-mrtalidade materna para td tip de part pr cesarina e para part vaginal instrumentad em cmparaçã cm part eutócic risc de mrte materna risc de admissã em UCI risc de necessidade de transfusã sanguínea pós-part risc de histerectmia risc laqueaçã da artéria ilíaca interna (PC antepartum sem indicaçã médica- OR 2.7; IC a 95% 1.4-5.5 PC antepartum cm indicaçã médica- OR 10.6; IC a 95% 9.3-12.0 PC intrapartum sem indicaçã médica OR 14.2 IC a 95% 9.8-20.7 PC intrapartum cm indicaçã médica- OR 14.5; IC a 95% 13.2-16.0) 34
Smail F. et al (2002/revisã 2010) Berghlt T. et al (2003) Villar J. et al (2006) 97.095 parts 24 regiões gegráficas 8 países da América Latina 120 instituições Crte prspetiv (amstragem pr clusters randmizads) Analisar a assciaçã entre part pr cesariana e as cnsequências subsequentes da gravidez. necessidade de tratament antibiótic pós-part mrbilidade severa e mrtalidade maternas Hemrragia pós-part cm necessidade de transfusã sanguínea Histerectmia Internament pr pel mens 7 dias Mrte u admissã em UCI materns mrtalidade fetal númer de nenats admitids em UCI pr pel mens 7dias 7782 parts 929 PC (11.9%) 3 Serviçs de Obstetrícia de Cpenhaga (Dinamarca) Crte prspetiv Estimar a incidência de cmplicações cirúrgicas após PC. Relacinar essa mesma incidência cm nível de frmaçã d cirurgiã respnsável e história de cesariana prévia. Taxa glbal de cmplicações de PC = 12.1% PC de emergência assciu-se a mair taxa de cmplicações cirúrgicas em cmparaçã cm PC eletiv (14.5% vs 6.8%) Sem relaçã significativa entre grau de frmaçã d cirurgiã respnsável bem cm a história de ceariana prévia e cmplicações intraperatórias. Cmplicações intraperatórias mais frequentes: Lacerações utercervicais (p < 0.05) Hemrragia pós-part 1000 ml (p< 0.05) 13000 parturientes Cas- cntrl (randmizad) Estimar impact da prfilaxia antibiótica na incidência de cmplicações infecisas em mulheres submetidas a PC. mrbilidade febril (RR 0.45; IC a 95% 0.39-0.51) risc de infeçã da ferida peratória (RR 0.39; IC a 95% 0.32-0.48) risc de endmetrite (RR 0.38; IC a 95% 0.34-0.42) (prflixia feita após a clampagem d crdã umbilical) mrbilidade infecisa severa materna (RR 0.31; IC a 95% 0.19-0.48) Nã se cncluiram quais s efeits da prfilaxia antibitica sbre a mrbilidade nenatal. 35
Zwart JJ et al (2008) Bdner K. et al (2010) 178 PC eletiv 178 PV Cas-cntrl Cmparar a mrbilidade materna e nenatal assciada a PC eletiv vs PV. N grup de PC: risc de febre pós-part (p=0.0001) risc de infeçã ferida cirúrgica (p=0.0001) Hemrragia pós-part > 500 ml 2 x mais frequente (p=0.03) mas sem quedas de Hg significativas (p>0.05) númer de fármacs usads períd pós-part (suplement de ferr p=0.002; analgésics p=0.0001 e antibiótics p=0.0001) duraçã internament hspitalar (p.0001) prblemas amamentaçã (p=0.002) Sem diferenças significativas entre s dis grups quant às cmplicações nentais (p>0.05) 371.021 grávidas 98 maternidades Hlanda Crte prspetiv Avaliar a incidência, letalidade e precaridade ds serviçs se saúde prestads relacinand-s cm a mrbilidade severa materna encntrada na ppulaçã grávida Hlandesa. Incidência de mrbilidade materna severa = 7.1/1000 parts Admissã em UCI (incidência =2.4/1000 parts) Rutura uterina (incidência = 6.1/10000 parts) Eclâmpsia ( incidência = 6.2/10000 parts) Hemrragia bstétrica majr (incidência=4.5/1000 parts) 36