Atendimento de Pacientes com uma nova cepa de Influenza

Atendimento de pacientes com uma nova cepa de Influenza CIH/HNSC 30/06/2009 PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR-HNSC NORMAS E ROTINAS TÉCNICO-OPERACIONAIS CIH/HNSC/GHC NRTO 01/2006 - CIH/HNSC Atualização 30 de junho de 2009 PLANO DE CONTINGÊNCIA PARA O RISCO DE PANDEMIA DE INFLUENZA A H1N1 Atendimento de Pacientes com uma nova cepa de Influenza Controle de Infecção Hospitalar-HNSC I Introdução II - Aspectos clínicos / definições III - Epidemiologia IV Normas de biossegurança V Isolamento VI Diagnóstico laboratorial VII Transporte de paciente VIII Processamento de roupas IX Higienização X - Nutrição XI- Radiologia XII - Laboratório e demais SADTs XIII Eficácia da vacina contra influenza XIV Profilaxia XV Definição de caso suspeito e confirmado O que mudou na nova versão: 1. novo fluxograma de atendimento; 2. tratamento com oseltamivir apenas para os pacientes graves ou com comorbidades; 3. indicações de profilaxia; XVI Fluxograma do manejo clínico do paciente com suspeita de influenza A (H1N1) XVII - Conclusão XVIII - Referências bibliográficas Anexos

2 I INTRODUÇÃO Pandemias de influenza já causaram graves danos à humanidade no passado. Atualmente, há a preocupação global com a possibilidade de surgimento de um novo sub-tipo pandêmico do vírus influenza. Não é possível prever quando e com qual frequencia acontecerão as próximas pandemias e nem as conseqüências exatas à saúde pública mundial. Os países reunidos na Assembléia Mundial da Saúde de 2003 aprovaram uma resolução incentivando que todos elaborassem planos de preparação para enfrentar uma possível pandemia de influenza. O plano de preparação brasileiro foi elaborado pelo Comitê Brasileiro de Preparação do Plano de Contingência para uma Pandemia de Influenza (Portaria nº 36, de 22/12/03 publicada em 23/12/03). Este Plano tem por objetivo principal orientar as ações e atividades necessárias para impedir, ou, no mínimo, retardar a introdução da cepa pandêmica no Brasil e minimizar o impacto na saúde da população. A ameaça de uma pandemia, com suas repercussões sociais, econômicas e de ordem pública obriga os países a estar em alerta e a desenvolver planos de preparação que indiquem como atuar em situações de emergência. Partindo-se do pressuposto que uma cepa pandêmica seja nova para a população humana admite-se que o espectro clínico no caso de uma epidemia dessa magnitude seja grave, resultando em formas mais graves da doença. O HNSC é considerado hospital de referência para o atendimento de pacientes com suspeita de infecção por nova cepa de Influenza e portanto, deve estar preparado para receber casos suspeitos desta doença. O objetivo desta norma técnica é orientar os profissionais de saúde para o atendimento adequado e seguro. II ASPECTOS CLÍNICOS / DEFINIÇÕES Síndrome gripal caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas respiratórios, de origem infecciosa ou não, decorrente do comprometimento das vias aéreas superiores e/ou inferiores. Para estabelecer o diagnóstico, muitas vezes, é possível somente pela análise laboratorial, buscando o agente etiológico para implementar o tratamento e as medidas de controle adequadas. A síndrome gripal pode se apresentar como: Influenza (FLU) ou gripe: é uma infecção viral aguda do sistema respiratório, causada pelo vírus influenza, de distribuição global e elevada transmissibilidade. A doença inicia-se com a instalação abrupta de febre alta, em geral acima de 38ºC, seguida de mialgia, dor de garganta, prostração, dor de cabeça e tosse seca. A febre dura em torno de três dias. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se em geral por três a quatro dias após o desaparecimento da febre. Pode apresentar ainda olhos hiperemiados e lacrimejantes. Resfriado: caracteriza-se pela presença de sintomas relacionados ao comprometimento das vias aéreas superiores, como congestão nasal, rinorréia, tosse, rouquidão, febre variável.

3 Podem ocorrer mal estar, mialgia, cefaléia. O quadro geralmente é brando, de evolução benigna (2 a 4 dias) mas podem ocorrer complicações como otites, sinusites e bronquites, e quadros graves, de acordo com o agente etiológico em questão. Tem como principal agente causal os Rhinovirus (mais de 100 sorotipos), embora também seja causado por outros vírus. Outros agentes infecciosos como Clamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus sp, podem acarretar sintomas respiratórios que simulam o quadro de resfriado, porém menos freqüentes. Agravos não infecciosos uma série de condições apresentam os principais sintomas de resfriado: rinite alérgica, polipose nasal, rinite atrófica, alterações do septo nasal e a presença de corpo estranho em cavidade nasal. Os vírus influenza são subdivididos nos tipos A, B e C, com perfis antigênicos distintos. Os vírus influenza A é mais susceptível a variações antigênicas, contribuindo assim para a existência de diversos subtipos, sendo então responsável pela ocorrência da maioria das epidemias de gripe. O vírus influenza B sofrem menos variações antigênicas e, por isso, estão associados com epidemias mais localizadas. O vírus influenza C são antigenicamente estáveis, provocam doença subclínica e não ocasionam epidemias, sendo assim, merecem menos destaque em saúde pública. Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos, os do tipo C em humanos e suínos, enquanto os do tipo A em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e em aves. Em geral, a transmissão ocorre dentro da mesma espécie, exceto no caso do porco, cujas células têm receptores para os vírus humanos e aviários. III EPIDEMIOLOGIA No século XX ocorreram quatro pandemias de influenza: a Gripe Espanhola (1918), a Gripe Asiática (1957), a Gripe de Hong Kong (1968) e a Gripe Russa (1977). A partir de 24 de abril de 2009, nas análises das amostras colhidas de casos de síndrome gripal notificados pelos governos do México e dos Estados Unidos da América foi identificado um novo subtipo do vírus de Influenza A(H1N1), classificado como (A/CALIFORNIA/04/2009), que não havia sido detectado previamente em humanos. No dia 29 de abril de 2009, após a realização da terceira reunião do Comitê de Emergência da OMS, conforme estabelecido no Regulamento Sanitário Internacional (RSI 2005), a Diretora Geral da OMS, Dra. Margaret Chan, elevou o nível de alerta da Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) da fase 4 para fase 5. De acordo com a OMS, a fase 5 significa a ocorrência de disseminação do vírus entre humanos com infecção no nível comunitário em pelo menos dois países de uma mesma região da OMS (neste caso Américas). Em 30 de abril de 2009, a OMS adotou como denominação oficial Influenza A(H1N1) em substituição a denominação anterior de influenza suína. Transmissibilidade: O vírus da influenza é transmitido de pessoa a pessoa principalmente por grandes gotículas (> 5 µm) geradas quando alguém infectado tosse, espirra ou fala. Na transmissão por gotículas estas não permanecem suspensas no ar, mas percorrem uma distância pequena (geralmente 1

4 metro ou menos) e se depositam diretamente na conjuntiva ou nas mucosas nasal ou oral de uma pessoa susceptível. Este tipo de transmissão requer contato próximo de pessoa a pessoa. O vírus da influenza também pode ser transmitido pelo contato direto, que ocorre quando a pele contaminada com secreções respiratórias contendo o vírus faz contato direto com a pele de outra pessoa seguido do contato e inoculação de conjuntiva ou mucosa nasal ou oral. É possível ainda a transmissão por contato indireto, que ocorre quando uma pessoa susceptível toca um ambiente ou objeto contaminado com o vírus e a seguir toca e inocula sua conjuntiva ou mucosa nasal ou oral. A importância da via aérea na transmissão da influenza é incerta e não pode ser descartada. Ela ocorre quando pequenas partículas residuais de gotículas evaporadas (<5 µm) ou partículas de poeira contendo vírus permanecem suspensos no ar durante longos períodos de tempo. Período de transmissibilidade: o indivíduo infectado pode transmitir vírus entre dois (2) dias antes de início dos sintomas até sete (7) dias após os mesmos. A transmissibilidade pode aumentar de acordo com a gravidade da doença e elevação da temperatura. O período de transmissibilidade pode ser encurtado em pacientes submetidos a terapia antiviral e aumentado em crianças (por até 14 dias em cianças abaixo de 12 anos) e imunossuprimidos. Como 50 % das infecções por influenza são assintomáticas, indivíduos infectados podem transmitir o vírus mesmo na ausência de sintomas. A sobrevida do vírus da influenza fora do organismo é em média 24 a 48 horas em superfícies duras e não porosas, 8 a 12 horas em roupas, papeis e tecidos, e 5 minutos nas mãos (CANADIAN PLAN E INFECTION CONTROL GUIDANCE: PANDEMIC INFLUENZA RESPONSE INGLATERRA). Incubação: O período de incubação para gripe Influenza A(H1N1) é de 3 a 7 dias. IV NORMAS DE BIOSSEGURANÇA Estas normas devem ser seguidas na abordagem de pacientes suspeitos ou confirmados e na manipulação de espécimes clínicos procedentes desses casos. Devem utilizar EPIs (Equipamento de Proteção Individual): - todos os profissionais de saúde que prestam assistência ao paciente; - toda a equipe de suporte, incluindo pessoal de limpeza; - todos os profissionais de laboratório, durante a manipulação de amostra de paciente com influenza; - familiares e visitantes. Considerando a incerteza quanto às possíveis formas de transmissão de uma nova cepa de influenza entre humanos, faz-se prudente também a adoção de cuidados para transmissão por

5 aerossóis. Desta forma recomenda-se a adoção das precauções padrão + contato + aerossóis. Assim, os EPIs (Equipamentos de Proteção Individual) recomendados são: - Avental descartável, impermeável, com mangas compridas, com abertura posterior, gramatura 50 g/m 2 serve para proteger a pele e evitar sujar a roupa durante procedimentos onde é possível a geração de respingos de sangue, fluídos corporais, secreções e excreções. O avental deve ser apropriado para a atividade e quantidade de fluído possivelmente envolvida. Ao retirar o avental, proceder a higienização das mãos. - Luvas de látex descartáveis, de uso único, não estéreis. Devem ser utilizadas na assistência a pacientes com influenza para evitar o contato das mãos do profissional com sangue, fluídos corporais, secreções, excreções e mucosas ou pele não íntegra. Retirar as luvas imediatamente após o seu uso, antes de tocar em artigos e superfícies não contaminadas e antes de encaminhar para a assistência de outro paciente. Lavar as mãos imediatamente após a retirada das luvas. - Máscara com alto poder de filtração (N95/PFF2). O profissional de saúde deverá utilizála: ao entrar no quarto com paciente com diagnóstico ou suspeita de influenza quando estiver trabalhando a distância inferior a um metro do paciente ao atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol. Ex.: entubação, broncoscopia, coleta de espécime clínico para o diagnóstico etiológico da influenza. - Gorro. Deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol. - Óculos. Em procedimentos com risco de geração de aerossol e ao se aproximar a distância inferior a um metro do paciente. Tempo de duração das medidas de precaução e isolamento respiratório: O isolamento de contato e respiratório deve ser adotado desde a admissão (incluindo transporte para hospital) e continuados por 7 dias; Os fluxogramas para paramentação e desparamentação dos profissionais que atenderão aos pacientes estão no final desta NT como anexos 1 e 2. V ISOLAMENTO Como hospital de referência para pacientes com sintomas respiratórios compatíveis com influenza procedentes de países afetados, o isolamento respiratório com sistema de ventilação com pressão negativa mínimo 12 trocas de ar por hora e filtro HEPA, é o preferencial (mas não obrigatório) para receber esses pacientes. VI DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes clínicos são de fundamental importância no diagnóstico da infecção viral. O espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial é a secreção de nasofaringe obtida por meio de aspirado de nasofaringe com o auxílio de um coletor descartável.

6 Estas amostras devem ser coletadas preferencialmente até o terceiro dia do início dos sintomas e transportadas em gelo reciclável até o laboratório para o devido processamento, e não podem ser congeladas. - Materiais necessários: sistema de aspiração - fornecido pela SMS/LACEN coletor plástico descartável de secreções - fornecido pela SMS/LACEN meio de transporte viral - fornecido pela SMS/LACEN tubos descartáveis com tampa de rosca - Técnica do Aspirado de Nasofaringe (ANF) A coleta de ANF é um processo indolor podendo apenas provocar lacrimejamento reflexo. Coletores de muco plásticos descartáveis ou equipo de soro acoplado a uma sonda são preferencialmente recomendados para obtenção do espécime. A sonda recomendada é a uretral nº 6 com apenas um orifício na ponta. A aspiração pode ser realizada com bomba aspiradora portátil, ou vácuo de parede. Não utilizar uma pressão de vácuo muito forte. Durante a coleta, a sonda é inserida através da narina até atingir a região da nasofaringe quando então o vácuo é aplicado aspirando à secreção para o interior do coletor ou equipo (Fig. 1) O vácuo deve ser colocado após a sonda localizar-se na nasofaringe, uma vez que se no momento da introdução da sonda houver o vácuo, poderá ocorrer lesão da mucosa. Este procedimento deve ser realizado em ambas as narinas, mantendo movimentação da sonda para evitar que haja pressão diretamente sobre a mucosa provocando sangramento. Alternar a coleta nas duas fossas nasais até obter um volume suficiente, aproximadamente 1 ml, de ANF. A quantidade de secreção a ser colhida dependerá da etiologia da IRA, fase evolutiva do quadro clínico e do grau e hidratação do paciente. Pacientes febris apresentam secreção espessa. Após nebulização com soro fisiológico a secreção é mais fluída e abundante. Consequentemente, mais fácil de ser obtida. Não insistir se a coleta não alcançar o volume desejado (± 1 ml) pois poderá ocasionar lesão da mucosa. Uma vez coletado, o ANF deverá ser encaminhado ao laboratório individualizado em saco plástico, lacrado e identificado adequadamente, contendo o nome do paciente; a natureza do espécime; a data de coleta e a ficha clínica do paciente. Transporte e materiais fornecidos pela SMS.

7 Figura 1. Aspirado de Nasofaringe VII TRANSPORTE DE PACIENTES O transporte de pacientes com suspeita ou confirmação de influenza deve ser evitado. Se a saída do paciente de seu quarto for inevitável, utilizar máscara cirúrgica no paciente. Quando houver contato do paciente com superfícies, elas devem ser limpas após a realização do transporte. Por exemplo, se o paciente foi transportado em ambulância, suas partes internas devem ser limpas e desinfetadas com álcool a 70º GL. VIII PROCESSAMENTO DE ROUPAS - Após retirada do leito do paciente, a roupa precisa ser imediatamente colocada em saco plástico, dentro do saco de tecido de hamper rotulado como ISOLAMENTO, onde deve permanecer até a sua chegada à lavanderia. - Na retirada da roupa não deve haver agitação nem separação e recomenda-se transportar a roupa até o hamper dobrada ou enrolada a partir da área de maior sujidade. - Os sacos plásticos utilizados para a coleta das roupas são uso único, e estes devem apresentar uma qualidade suficiente para suportar o peso da roupa, inclusive se esta estiver molhada ou úmida, prevenindo vazamento de líquidos. - Os sacos deverão ser fechados de forma a impedir sua abertura durante o transporte; deve-se ter o cuidado para que não exceda 2 /3 da sua capacidade. - A coleta deve ser realizada em horário preestabelecido e a roupa suja deve permanecer o menor tempo possível na unidade. - Para a operação de coleta e transporte até a lavanderia, o servidor deverá estar adequadamente paramentado com luvas de cano longo de borracha, óculos, máscara cirúrgica e avental impermeável. - Os carros utilizados para transporte de roupa suja devem ser exclusivos e fechados. Os carros para transporte de roupa limpa também devem ser exclusivos para esta finalidade e também fechados. Todos devem ser limpos e desinfetados diariamente com detergente e germicida.

8 - As roupas provenientes das enfermarias de isolamento para pacientes com influenza suspeita ou confirmada não devem ser separadas ou pesadas, sendo colocadas diretamente na gaiola para o transporte até a lavanderia externa terceirizada. Este procedimento evita o manuseio de roupas que possam ter secreções contaminadas. IX HIGIENIZAÇÃO - O funcionário deverá utilizar EPIs conforme descrito no capítulo IV Normas de Biossegurança e nos fluxogramas (anexos); - O material deverá sofrer desinfecção ao sair do quarto (baldes, panos, luvas de borracha); - Deixar preferencialmente o quarto deste paciente por último. - Usar os EPIs (incluindo máscara N95) também para realização da limpeza terminal no quarto. X - NUTRIÇÃO - Para facilitar e agilizar o fluxo entre nutrição e enfermagem, será utilizado utensilhos descartáveis, entrgues ao paciente no quarto e pela enfermagem. - A retirada do quarto também será feita pela enfermagem, que fará o descarte destes utensilios em saco branco. XI RADIOLOGIA - Deverá ser evitado que o paciente seja transportado até o Serviço de Radiologia. Sempre que possível utilizar o aparelho de RX portátil que deverá ser limpo/desinfetado com álcool 70% em todas as suas superfícies ao deixar o quarto, (pano limpo embebido em álcool a 70% sob fricção mecânica). Para entrar no quarto o técnico de Radiologia deverá utilizar os EPIs: - Avental, máscara N95 e luva de procedimentos. Retirá-los ao deixar o quarto e lavar as mãos. Calçar nova luva de procedimentos para realizar a desinfecção do aparelho portátil. - Se imprescindível que o paciente seja transportado até o RX, o mesmo deverá utilizar máscara cirúrgica e não deve esperar pelo atendimento no setor. Levá-lo diretamente para a sala onde será realizado o exame. Esta sala deverá ser submetida à limpeza terminal após a saída do paciente, antes da entrada de outro paciente. XII LABORATÓRIO E DEMAIS SADTs - Sempre que possível a coleta de exames deverá ser realizada pela equipe assistente (enfermagem/médico/fisioterapia). Quando houver indicação de entrada de qualquer outro profissional no quarto, o mesmo deverá ser orientado pela equipe assistente quanto ao uso adequado dos EPIs e retirada dos mesmos, bem como higienização de mãos. XIII - EFICÁCIA DA VACINA CONTRA INFLUENZA Em adultos saudáveis, a detecção de anticorpos protetores se dá entre uma e duas semanas após a vacinação. O pico máximo ocorre após 4 a 6 semanas. É importante observar

9 que a vacina não previne a doença em 100% dos indivíduos vacinados. Muitos indivíduos podem contrair a doença por outras cepas e outros vírus respiratórios podendo passar uma falsa impressão de que a vacina não deu resposta. No entanto, a maior importância da vacina está em poder reduzir o risco das sérias complicações advindas da influenza, como as pneumonias. A proteção proporcionada pela vacina está entre 67 % a 92 % das pessoas saudáveis com idade menor que 65 anos, dependendo da semelhança entre as cepas contidas na vacina e o vírus selvagem circulante. A efetividade da vacina contra influenza depende principalmente da idade e imunocompetência do receptor da vacina. Mesmo quando eventualmente a vacina não apresente proteção máxima na prevenção, vários estudos demonstram seu impacto na redução e freqüência do número e complicações, hospitalizações e óbitos. XIV PROFILAXIA No momento atual, o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia está indicado APENAS nas seguintes situações: - Os profissionais de laboratório que tenham manipulado amostras clínicas que contenham a nova Influenza A(H1N1) sem o uso de EPI (Equipamento de proteção individual) ou que utilizaram de maneira inadequada; - O trabalhador de saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção pela nova Influenza A(H1N1) sem ou uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada; - Outras situações devem ser analisadas individualmente pela equipe médica em conjunto com a vigilância em saúde.

Esquema posológico para tratamento: Adultos dose de 75 mg 2 vezes ao dia, durante 5 dias. 10 Crianças de 1 a 12 anos a dose é calculada com base no peso corporal, conforme tabela a seguir: Peso/Kg Doses recomendadas para 5 dias 15 kg 30 mg 2 vezes ao dia 15 a 23 Kg 45 mg 2 vezes ao dia 23 a 40 Kg 60 mg 2 vezes ao dia 40 Kg 75 mg 2 vezes ao dia XV DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO E CONFIRMADO: Caso suspeito: Indivíduo que apresentar doença aguda de início súbito, com febre* - ainda que referida - acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos, podendo ou não estar acompanhada de outros sinais e sintomas como cefaléia, mialgia, artralgia ou dispnéia, vinculados aos itens A e ou B abaixo: A. Ter retornado, nos últimos 7 dias, de países com casos confirmados de infecção pelo novo vírus A (H1N1); OU B. Ter tido contato próximo, nos últimos 7 dias, com uma pessoa classificada como caso suspeito ou confirmado de infecção humana pelo novo vírus influenza A(H1N1). * Considera-se febre como a elevação da temperatura corporal acima de 37,5º C. Caso confirmado 1. Indivíduo com a infecção pelo novo vírus Influenza A(H1N1), confirmado pelo laboratório de referência, por meio da técnica de RT-PCR em tempo real. 2. Caso suspeito para o qual não foi possível ou não foi indicado coletar ou processar amostra clínica para diagnóstico laboratorial (amostra inviável) E que tenha sido contato próximo de um caso laboratorialmente confirmado. Fatores de risco para complicações e óbito por influenza: idade menor que dois ou maior que 60 anos de idade; doença pulmonar ou cardíaca crônicas; insuficiência renal crônica, diabetes mellitus; hemoglobinopatias; gravidez e imunossupressão primária ou adquirida. O protocolo do MS recomenda fortemente que esse grupo de pacientes permaneçam internados, em isolamento por 7 dias, recebendo antivirais. Se o mesmo NÃO pertencer a algum grupo de risco para complicações e óbito por influenza: tratar com medicação de suporte e orientar o isolamento domiciliar por 7 dias. Os demais casos devem ser avaliados quanto a gravidade individualmente. O hospital de referência deverá informar a vigilância epidemiológica estadual ou municipal quando o paciente for encaminhado para isolamento domiciliar, para que seja providenciado o seu acompanhamento.

11 XVI - FLUXOGRAMA DO MANEJO CLÍNICO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE INFLUENZA (Consultório, Ambulatório, Hospitais, Emergência) Paciente com quadro clínico suspeito de Influenza Avaliação clínica inicial em Área de Isolamento Respiratório Sem sinais de gravidade Com sinais de gravidade (Hipotensão, taquipnéia, confusão mental, PO2<60mmHg ou Sat 02<90%, etc.) Observar em área reservada de Isolamento Respiratório e Contato Internação Hospitalar Uso de antiviral Paciente estável, sem comorbidade*: Quarentena domiciliar por 7 dias. Paciente estável, com comorbidade*: Internação hospitalar é fortemente recomendada; Uso de antiviral se sintomatologia iniciada em 48 h. (Oseltamivir 75 mg, 2 vezes/dia) durante 5 dias **. Estabilidade clínica: Tratamento Ambulatorial Instabilidade clínica: Internação Hospitalar * Comorbidades: idade menor que dois ou maior que 60 anos de idade; doença pulmonar ou cardíaca crônicas; insuficiência renal crônica, diabetes mellitus; hemoglobinopatias; gravidez e imunossupressão primária ou adquirida. ** Conforme Secretaria Municipal de Saúde.

12 XVII CONCLUSÃO A influenza ou gripe é uma doença infecciosa aguda do sistema respiratório, que pode ser provocada por um dos três tipos do vírus influenza, denominados A, B ou C. Além dos seres humanos, este vírus também pode ser encontrado em outras espécies animais como aves, porcos, eqüinos, etc. Os dois primeiros tipos, e em particular os vírus influenza A, devido à pequenas mutações periódicas na estrutura do seu genoma, têm a capacidade de gerar novas cepas que vão produzir novos casos de doença na população. Este fenômeno é o que explica a ocorrência de surtos ou epidemias anuais da doença. Periodicamente as mutações podem produzir uma cepa completamente nova, para qual toda a população é susceptível, gerando condições para a ocorrência de uma pandemia. Na Assembléia Mundial de Saúde, em 2003, foi acordado que todos os países elaborassem plano de preparação para enfrentar uma provável epidemia de influenza, que parece iminente, embora sem previsão de início. O HNSC, como hospital de referência para atendimento de pacientes com suspeita de infecção por uma nova cepa de influenza, deve estar preparado para prestar os cuidados, sem expor os demais pacientes, visitantes e funcionários. Para isto, os profissionais devem estar orientados quanto ao fluxo destes pacientes dentro da instituição, local de isolamento e cuidados pertinentes para a contenção da disseminação do vírus. XVIII REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - Plano Brasileiro de Preparação para uma Pandemia de Influenza 3a versão Brasília, abril de 2006 - Brasil, 2005. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de contingência do Brasil para o enfrentamento de uma pandemia de Influenza. 1ª edição, Brasília. D.F., 2005. - CDC. Information about Avian Influenza (Bird Flu) and Avian Influenza A (H5N1) Virus. 10/01/2006. - Disponível em URL:http://www.cdc.gov/flu/avian/professional/infect-control.htm. - Organização Pan-Americana da Saúde. Influenza aviária H5N1: Cronologia. 28/10/2005. - Secretaria do Estado da Saúde do RS. Informações sobre a situação e proposta de vigilância aviária no Brasil e Rio Grande do Sul. Nota Técnica SVS/MS Influenza aviária 18/10/2005. - Brasil, 2007. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Capacitação de Influenza para profissionais dos hospitais de referência. Florianópolis/SC. 20 a 23/08/2007. - http://www.who.int/csr/disease/swineflu/en/index.html - http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1534 - Emergence of a Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus in Humans. n engl j med 10.1056/ nejmoa0903810. - PROTOCOLO DE PROCEDIMENTOS PARA O MANEJO DE CASOS E CONTATOS DE INFLUENZA A(H1N1) VERSÃO III Atualizado em 29.05.2009. Controle de Infecção Ho!italar HNSC

13 ANEXOS OS PASSOS PARA PARAMENTAÇÃO PARA O ATENDIMENTO DE PACIENTE COM SUSPEITA DE NOVA CEPA DE INFLUENZA 1. ENTRADA NA ANTE-SALA 2. USAR ÁLCOOL GEL OU LAVAR AS MÃOS 3. VESTIR GORRO 4. VESTIR AVENTAL 5. VESTIR ÓCULOS se necessário 6. VESTIR MÁSCARA N 95/PFF2 7. ENTRAR NO QUARTO 8. VESTIR LUVAS 9. REALIZAR O PROCEDIMENTO

14 ANEXO OS PASSOS PARA DESPARAMENTAÇÃO AO SAIR DO QUARTO DE PACIENTE COM SUSPEITA DE NOVA CEPA DE INFLUENZA 1. PÓS PROCEDIMENTO NO QUARTO 2. DESPREZAR LUVAS 3. DIRIGIR-SE À ANTE-SALA 4. LAVAR AS MÃOS 5. RETIRAR MÁSCARA N 95/PFF2 6. RETIRAR ÓCULOS se necessário 7. DESPREZAR AVENTAL no lixo da ante-sala 8. DESPREZAR GORRO no lixo da ante-sala 9. USAR ÁLCOOL GEL OU LAVAR AS MÃOS ANTES DE SAIR DA ANTE-SALA

ANEXO FLUXOGRAMA DOS PACIENTES COM SUSPEITA DE NOVA CEPA DE INFLUENZA Admissão via Trailer 15 AVALIAÇÃO NO TRAILER - gerar boletim atendimento de enfermagem. NÃO SUSPEITO SUSPEITO DOENÇA AGUDA COM FEBRE > 37,5 o C+ TOSSE OU DOR DE GARGANTA E ÁREA DE RISCO NOS ÚLTIMOS 7 DIAS OU CONTATO COM CASO CONFIRMADO. ALTA 1. MÁSCARA CIRÚRGICA, AVENTAL E LUVAS PARA O PACIENTE 2. GERAR BOLETIM DA SALA VERMELHA ACOMPANHAR O PACIENTE PELA ENTRADA PRINCIPAL, ELEVADOR DE SERVIÇO II ATÉ A SALA 3096. Médico responsável: Das 08 às 17h (2ª à 6ª f.) ligar para o plantão clínico; Das 17 às 08h + sábado, domingos e feriados Plantão clínico; Sobreaviso CIH: com telefonista. descartado clinicamente 1. SEMPRE preencher a ficha de investigação de suspeita de influenza A H1N1 e entregar no laboratório. CONSULTA MÉDICA NO 3110 suspeito 1.Preencher a ficha de investigação de suspeita de influenza A H1N1 ; 2. Coleta de espécime no leito 3111 ou 3081 ou 4081; 3.Avisar o CIH no ramal 2174, no horário das 8 às 18h e para o sobreaviso em sábados, domigos e feriados; 4.AVISAR e DISCUTIR com a SMS: 9366-2860 plantão NO MOMENTO DA ALTA ACOMPANHAR O PACIENTE ATÉ ENTRADA PRINCIPAL USANDO O ELEVADOR DE SERVIÇO II. A CRITÉRIO MÉDICO: INDICAÇÃO DE LEITO DE UTI, ANDAR OU ALTA COM QUARENTENA DOMICILIAR. ANTIVIRAL PARA AQUELES QUE PERMANECEREM INTERNADOS GRAVES OU COM COMORBIDADES TODOS OS PACINTES DEVEM SER NOTIFICADOS SMS POR TELEFONE

ANEXO 16 ORIENTAÇÕES PARA A ALTA HOSPITALAR A quarentena domiciliar voluntária é recomendada às pessoas que tiveram contato próximo com um caso suspeito ou confirmado e que não apresentam os sinais e sintomas correspondentes. O período de quarentena deverá ser de 7 dias, contados a partir da última data de exposição ao caso suspeito ou confirmado. Obs.: se o caso suspeito ou confirmado for criança (menor de 12 anos de idade) atentar que o período de transmissibilidade varia de um dia antes até 14 dias após o início dos sintomas. Durante a quarentena domiciliar o serviço de saúde deve orientar para: 1. Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal. 2. Evitar tocar olhos, nariz ou boca. 3. Lavar as mãos freqüentemente com sabão e água, especialmente depois de tossir ou espirrar. 4. Manter o ambiente ventilado 5. Caso tenha que sair, evitar locais públicos e aglomerações. Durante o isolamento domiciliar o serviço de saúde deve orientar para: 1.Utilizar máscara cirúrgica descartável. 2. Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal. 3. Evitar tocar olhos, nariz ou boca. 4. Lavar as mãos freqüentemente com sabão e água, especialmente depois de tossir ou espirrar. 5. Manter o ambiente ventilado 6. Evitar contato próximo com pessoas. Importante: A Vigilância Epidemiológica deverá realizar o acompanhamento do paciente em isolamento domiciliar por telefone ou presencialmente, durante os 7 dias, para verificar a evolução clínica do caso e seus contatos. Período de transmissibilidade H1N1: o indivíduo infectado pode transmitir vírus entre dois (2) dias antes de início dos sintomas até sete (7) dias após os mesmos. O período de incubação para gripe Influenza A(H1N1) é de 3 a 7 dias.

Atendimento de pacientes com uma nova cepa de Influenza CIH/HNSC 30/06/2009 ANEXO OS PASSOS PARA PARAMENTAÇÃO AO ENTRAR NO QUARTO DE ISOLAMENTO 1. USAR ÁLCOOL GEL OU LAVAR AS MÃOS 2. VESTIR GORRO 3. VESTIR AVENTAL 4. VESTIR MÁSCARA N 95/PFF2 5. VESTIR ÓCULOS (se necessário) 6. VESTIR LUVAS 7. ENTRAR NO QUARTO 9. REALIZAR O PROCEDIMENTO

Atendimento de pacientes com uma nova cepa de Influenza CIH/HNSC 30/06/2009 ANEXO OS PASSOS PARA DESPARAMENTAÇÃO AO SAIR DO QUARTO DE ISOLAMENTO 1. PÓS PROCEDIMENTO NO QUARTO 2.RETIRAR AS LUVAS 3. RETIRA O ÓCULOS E GORRO 4. RETIRA O AVENTAL (VER FIGURA) 5. SAIR DO QUARTO 6. RETIRAR MÁSCARA N 95/PFF2 7. USAR ÁLCOOL GEL OU LAVAR AS MÃOS Controle de Infecção Ho!italar HNSC

República Federativa do Brasil Ministério da Saúde SINAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO FICHA DE INVESTIGAÇÃO INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO) CASO SUSPEITO DE INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO): Todo paciente procedente de área afetada que apresente temperatura >= 38ºC E tosse OU dor de garganta OU dispnéia. Nº 1 Tipo de Notificação 2 - Individual Dados Gerais Dados de Residência Notificação Individual Antecedentes Epidemiológicos 2 4 6 8 15 Agravo/doença UF 5 Município de Notificação Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Nome do Paciente Número do Cartão SUS 31 Data da Investigação 32 Dados Complementares do Caso Ocupação 16 Nome da mãe Código (CID) INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO) J11 Data da Notificação 7 Data dos Primeiros Sintomas 9 Data de Nascimento 1 - Hora 10 (ou) Idade 11 Sexo M - Masculino 12 Gestante 13 Raça/Cor 2 - Dia F - Feminino 1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre 3 - Mês I - Ignorado 4- Idade Gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 4 - Ano 9-Ignorado 4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado 14 Escolaridade 0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau ) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica Código 17 UF 18 Município de Residência Código (IBGE) 19 Distrito 20 Bairro 21 Logradouro (rua, avenida,...) 22 Número 25 Geo campo 2 23 Complemento (apto., casa,...) 26 Ponto de Referência 28 (DDD) Telefone 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 30 País (se residente fora do Brasil) 3 - Periurbana 9 - Ignorado 33 Recebeu Vacina contra Gripe 36 38 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Se sim, data da última dose 37 3 Geo campo 1 24 27 CEP Código (IBGE) Código - 34 Se sim, data da última dose 35 Recebeu Vacina Anti-Pneumocócica 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Contato com Caso Suspeito ou Confirmado de Influenza Humana por Novo Subtipo (até 10 dias antes do início dos sinais e sintomas) 01 - Domicílio 02 - Vizinhança 03 - Trabalho 04 - Creche/Escola 05 - Posto de Saúde/Hospital 06 - Outro Estado/Município 07 - Sem História de Contato 08 - Outro País 09 - Ignorado 10 - Meio de Transporte 11 - Outro Informações sobre Deslocamento (datas e locais freqüentados no período de até 10 dias antes do início dos sinais e sintomas) Data UF Município/Localidade País Meio de Transporte Dados Clínicos 39 Contato com Aves Doentes ou Mortas até 10 dias antes do início dos sinais e sintomas? 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 43 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Febre Dispnéia Tosse Calafrios Dor de Garganta Artralgia Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) 40 UF 41 Nome do Município 42 País Mialgia Conjuntivite Coriza Diarréia Outros 44 Comorbidade Cardiopatia crônica Renal Crônico Imunodeprimido Doença Metabólica Crônica 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Pneumopatia crônica Hemoglobinopatia Sinan NET Tabagismo Outros SVS 18/09/2006

Dados Laboratoriais Atendimento Conclusão 45 Ocorreu Hospitalização 46 Data da Internação 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 48 Município do Hospital PCR 50 55 Data da Coleta 53 Diagnóstico Etiológico CULTURA Data da Coleta Data da Coleta Código (IBGE) 49 Nome do Hospital Código 64 Classificação Final 65 Critério de Confirmação 1 -Influenza por Novo Subtipo Viral 3 - Descartado 1 - Laboratorial 2 - Clínico-Epidemiológico 2 - Outro agente infeccioso Local Provável de Fonte de Infecção 66 O caso é autóctone do município de residência? 67 UF 68 País 69 Município 1-Sim 2-Não 3-Indeterminado 72 Doença Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado 51 Tipo de Amostra 1 - Secreção de Nasofaringe 2 - Lavado Bronco-alveolar 3 - Fezes 56 Tipo de Amostra 1 - Secreção de Nasofaringe 4 - Tecido pós-mortem 9 - Ignorado 2 - Lavado Bronco-alveolar 3 - Fezes 5 - Soro 6 - Outro Código (IBGE) 73 Evolução do Caso 4 - Tecido pós-mortem 5 - Soro 6 - Outro 1 - Influenza por novo subtipo viral (pandêmico) 2 - Influenza A Sazonal 3 - Influenza B Sazonal 4 - Influenza Aviária 5 - Outro Agente Infeccioso 57 Resultado 70 Distrito 71 Bairro 1 - Cura 2- Óbito por Influenza 3- Óbito por outras causas 9- Ignorado 47 UF 1 - Positivo 3 - Não realizado 2 - Negativo INIBIÇÃO DA HEMAGLUTINAÇÃO 59 Resultado 58 1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4 - Não realizado 60 Diagnóstico Etiológico 1 - Influenza por novo subtipo viral (pandêmico) 2 - Influenza A Sazonal 3 - Influenza B Sazonal 4 - Influenza Aviária 5 - Outro Agente Infeccioso RAIO X TÓRAX 62 Data da Realização 63 Se sim, resultado 9 - Ignorado 52 Resultado 1 - Positivo 3 - Inconclusivo 2 - Negativo 4 - Não realizado 54 Tipo H 61 Tipo 1 - Normal 2 - Infiltrado Intersticial 3 - Consolidação 4 - Misto 5 - Outros H N N 74 Data do Óbito Observações Adicionais 75 Data do Encerramento Investigador Município/Unidade de Saúde Nome Função Cód. da Unid. de Saúde Assinatura Influenza humana por novo subtipo (pandêmico) Sinan NET SVS 18/09/2006