Investigação de óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008.

Investigação de óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008.* Carolina da Costa Silva Borges * Antonio José Leal Costa * Palavras-chave: Sistemas de Informação; Registros de Mortalidade; Causas de morte; Causas Mal Definidas * Trabalho apresentado no XVIII Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Águas de Lindóia/SP Brasil, de 19 a 23 de novembro de 2012. * IESC/UFRJ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/Universidade Federal do Rio de Janeiro

1.Introdução: As estatísticas de mortalidade são importantes instrumentos na avaliação de situação de saúde das populações (LAURENTI et al., 2009). Com elas, é possível monitorar doenças, definir políticas de saúde pública, identificar as prioridades nas ações preventivas, planejar serviços, alocar recursos de saúde e avaliar os resultados (MAUDSLEY et al., 1995).São utilizadas desde as análises feitas por Graunt, no século XVII que no seu estudo, observoua predominância dos óbitos masculinos sobre os femininos, da zona urbana sobre os da zona rural, resultados que ainda percebemos nas análises mais atuais (MELLO JORGE et al., 2007). Os dados de mortalidade, usados na produção destas estatísticas, são conhecidos como os mais disponíveis, porém raramente suficientes (MAUDSLEY et al., 1995). No Brasil, é possível obter estes dados através de informações dos censos demográficos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas (IBGE), órgão responsável pelas estatísticas oficiais de mortalidade em nosso país. Os dados de mortalidade também estão disponíveis no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), criado em 1975 pelo Ministério da Saúde (MS), com a finalidade de registrar as informações sobre causa de morte, não encontradas nas fontes do IBGE. A partir da criação do SIM, houve a necessidade de padronização do instrumento de coleta dos dados, a declaração de óbito (DO). O modelo único da DO foi adotado pelo Ministério da Saúde em 1976. Nesta mesma data foi definido o fluxo e a periodicidade dos dados, então processados pelo MS (REIS, 1999). Atualmente as DO são coletadas pelas Secretarias Estaduais ou Municipais de Saúde, em hospitais e outros estabelecimento de saúde, cartórios de Registro Civil e Institutos de Medicina Legal (IML). A descentralização da digitação trouxe rapidez no processamento dos dados, reduzindo o tempo de defasagem da ocorrência do óbito e sua entrada no SIM. A qualidade das informações sobre mortalidade disponíveis no SIM pode ser analisada sob o ponto de vista da abrangência do sistema, ou seja, a cobertura dos eventos (registros de óbitos) acontecidos no país, como também do preenchimento correto da declaração de óbito (ABREU et al., 2008). A proporção de cobertura de informação sobre mortalidade (mensurada pela razão entre óbitos informados e estimados) mede a relação quantitativa entre os óbitos informados no SIM e os estimados por projeções demográficas (RIPSA, 2002). Em 2006, a proporção de cobertura de informação sobre mortalidade no Brasil era de 89,2%, porém ainda existem diferenças regionais. Para a região Nordeste, esta proporção era de 72,3%, enquanto que para a região Sul estava estimada em 99,8% (IDB- RIPSA, 2008).Uma informação de qualidade é aquela apta e confiável para o uso, em termos de necessidade do usuário (LIMA et al., 2009). Assim sendo, o preenchimento correto da declaração de óbito é fundamental para se obter estatísticas fidedignas. Sob esta perspectiva, a qualidade da informação vem aumentando de forma lenta e gradativa. As informações ignoradas nas variáveis ou não preenchidas estão em menor número, apresentando suas proporções em menores valores (MELLO JORGE at al., 2002). Um problema de interesse particular é o preenchimento correto da causa básica de morte, o que acarreta imprecisão quando se deseja caracterizar o perfil da mortalidade segundo causas (PAES et al., 2007). O estabelecimento da causa de morte pelo médico certificador é algo difícil de ser feito, pois apesar da morte ser um evento factível quanto à caracterização da sua ocorrência, definir a causa básica de morte envolve opinião, diferentes diagnósticos e interpretações os quais afetam consideravelmente a sua certificação. Por

exemplo, os médicos que normalmente descrevem detalhadamente a lesão nas linhas do atestado de óbito, apesar de legal, tais informações não são epidemiologicamente relevantes, por não acrescentarem em nada na certificação da causa básica de morte (MAUDSLEY et al., 1995).Um outro problema é a certificação por estes médicos de causas mal definidas ou diagnósticos incompletos. As causas mal definidas são aquelas declaradas como sintomas, sinais ou por expressões como causa indeterminada ou causa ignorada. Quanto maior a proporção de óbitos por causas mal definidas, menor a exatidão dos dados sobre mortalidade por causas. É importante lembrar que sempre haverá alguns óbitos por causas mal definidas. Porém, idealmente, esta proporção deve ser baixa, entre 4% e 6% (LAURENTI et al., 2004). Na CID-10 estas causas de morte estão agrupadas no Capítulo XVIII, nomeado como Sintomas, sinais e achados clínicos não classificados em outra parte. No Brasil, em 2000, a mortalidade proporcional por causas mal definidas apresentou um declínio considerável, o país apresentava 15,1% de mortes neste capítulo da CID-10, porém este valor representa 29,8% a menos do que a proporção constatada em 1980, quando foi igual a 21,5%. Em 2007 este capítulo da CID apareceu em quinto lugar nas estatísticas de mortalidade, com uma proporção de 7,7%, valor 49% menor que em 1999. Neste período de oito anos, houve uma queda considerável da proporção de óbitos por este tipo de causa, sendo esta proporção mais baixa nas capitais, ressaltando-se, porém, a grande variabilidade da mortalidade proporcional por causas mal definidas entre os estados brasileiros (LAURENTI et al., 2004). Outro tipo de causa muito declarada pelos médicos nos atestados de óbito são os diagnósticos incompletos, como, por exemplo: cardiopatia, doença do coração, nefropatia, hepatopatia, neoplasias, câncer, e septicemia. Como muitas vezes são consequências ou complicações de outro agravo, ou por não serem diagnósticos suficientemente detalhados (específicos) não podem ser consideradas causa básica de morte, e também por não serem causas mal definidas, são então denominados diagnósticos incompletos. Tais quais as causas mal definidas, os diagnósticos incompletos comprometem a qualidade das estatísticas de mortalidade. No Brasil, verifica-se que em 2000 14,2% dos óbitos por doenças do aparelho circulatório foram por diagnósticos incompletos. Nas cidades de São Paulo, Porto Alegre e Teresina, tais proporções corresponderam a 8,1%, 9,4% e 12,3% dos óbitos por doenças cardiovasculares, respectivamente (LAURENTI et al., 2004). Com a finalidade de aprimorar as estatísticas de mortalidade, diversos estudos já foram realizados e utilizados diversos métodos de investigação da causa de morte baseados na comparação das informações do atestado de óbito com os achados de necropsia, com os achados clínicos, com os registros de prontuários e de entrevistas com familiares do falecido, na avaliação das diferenças entre codificadores na classificação de causa básica de morte, entre outros (LAURENTI et al., 2008). Os estudos que utilizam os achados de necropsia para comparação com as informações declaradas no atestado de óbito existem há muitos anos. Porém, a utilização da necropsia vem diminuindo em diversos países. E as razões são diversas: custo, dificuldade de autorização das famílias, temor dos médicos com relação às possíveis medidas legais decorrentes de discrepâncias entre a causa de morte e o tratamento realizado (ROZMAN et al., 2006). A metodologia de investigação mais frequentemente utilizada na avaliação da acurácia das informações de mortalidade é a comparação entre as informações do atestado de

óbito e as obtidas por meio de prontuários médicos ou entrevistas médicas (LAURENTI et al., 2008). Outro tipo de método de avaliação da acurácia, muito semelhante ao que foi anteriormente citado é a comparação entre o atestado de óbito e os dados clínicos e entrevistas com familiares. Este tipo de avaliação que associa as informações obtidas no prontuário médico-hospitalar e entrevistas com familiares é conhecido como metodologia de Puffer (LAURENTI et al., 2008). Nesta metodologia questões como hábitos alimentares, ingestão de álcool, fumo, e qualquer outra informação que seja considerada importante para a investigação é acrescida ao questionário que é submetido aos familiares do falecido. A entrevista familiar é muito utilizada e adequada em situações em que a qualidade do prontuário médico-hospitalar é questionável (LAURENTI et al., 2008; LOPEZ, et al., 2010), ou quando grande parte das mortes ocorre fora do hospital, como na Tailândia, onde 65% dos óbitos são domiciliares ( LOPEZ et al., 2010). A diferença entre os codificadores na classificação da causa básica de morte também pode ser um critério para avaliar a fidedignidade da causa de morte. As regras de seleção de causa de morte existem desde 1948, por proposta da OMS e sua aplicação deve ser feita por codificadores treinados e capacitados para sua correta utilização. Os outros tipos de estudo, segundo Laurentiet al. (2008), são utilizados em situações que necessitam de uma metodologia específica para a avaliação da fidedignidade das informações do atestado de óbito, como nos óbitos por causas externas. O autor afirma que, muitas vezes, os legistas apenas declaram nos atestados de óbito a natureza da lesão e não as circunstâncias do acidente, sendo então a morte certificada como uma causa externa indeterminada (diagnóstico incompleto), que corresponde na CID-10 aos códigos Y10.0 Y34.9 (Eventos cuja intenção é indeterminada). O esclarecimento das causas pode ser conseguido por meio de consulta de boletins de ocorrência em delegacias e laudos do próprio IML (LAURENTI et al., 2008). Reduzir o número de óbitos por causas mal definidas continua sendo objetivo do Ministério da Saúde, que inseriu no Plano Pluri-anual 2004-2008 o programa Redução do percentual de óbitos com causa mal definida (MS, 2009). Dados de 2008 mostram que a mortalidade proporcional por causas mal definidas, no Brasil, estava bem próxima à do estado do Rio de Janeiro, sendo um pouco menor, 7,35%. Estes resultados mostram a ocorrência de mudanças na qualidade das informações disponíveis, porém é algo que merece ser analisado mais profundamente, para verificar se de fato houve melhoria na fidedignidade destes dados. A proporção dos óbitos por causas mal definidas em Niterói é baixa, de 2003 a 2005 atingiu 6,2%, sendo necessárias investigações não apenas das causas mal definidas como também as causas residuais. Em 2008, ocorreram 122.628 óbitos no Estado do Rio de Janeiro, de 5.118 dos quais em Niterói, uma proporção em relação ao Estado de 4,2% dos óbitos. Neste mesmo ano o estado do RJ apresentou 9.273 óbitos por causas mal definidas, 322 dos quais ocorridos em Niterói. Quanto aos óbitos por diagnósticos incompletos, poucos são os estudos realizados sobre esta temática, apresentando escassos resultados na literatura. Outro trabalho realizado a partir da pesquisa em andamento Análise da mortalidade por diagnósticos incompletos no estado do Rio de Janeiro entre 2000 e 2007 e investigação dos óbitos por diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói, RJ, em 2009 e 2010, coordenado pelo IESC/UFRJ, com o objetivo de analisar a mortalidade por diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói de 2005 a 2007 verificou que, no período observado, ocorreram cerca de 3.367 óbitos por diagnósticos incompletos (21,1% do total dos óbitos) neste município. Os óbitos por diagnósticos incompletos se concentraram em mulheres (53,4%) e nas idades de 60 anos ou mais (78,5%). Estes resultados demonstraram que, apesar da mortalidade proporcional por causas mal definidas em Niterói estar baixa (6,29%), a

mortalidade proporcional por diagnósticos incompletos se mantém elevada (21,1%), sendo estes óbitos, em sua maior parte (84,2%) devido às doenças dos aparelhos circulatório e respiratório, infecciosas e neoplasias (GARCIA et al., 2010). 2.Objetivos: Investigar os óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos ocorridos no município de Niterói, RJ, de junho a setembro de 2008. Analisar o ganho da informação sobre causa de morte, após a investigação, segundo o índice de recuperação. 3.Métodos: 3.1. Critérios para inclusão: Foram considerados elegíveis para a investigação os óbitos que ocorreram no município de Niterói, no período de junho a setembro de 2008, cuja causa básica fosse uma causa mal definida (Capítulo XVIII da CID-10) ou um diagnóstico incompleto, de acordo com a lista de categorias e subcategorias da CID-10 utilizadas no projeto (ANEXO I). As declarações de óbito foram selecionadas pela equipe do projeto junto à Coordenação do Observatório de Saúde da Fundação Municipal de Saúde de Niterói (COOBS/FMS), responsável pela codificação e seleção da causa de morte. 3.2. Delineamento do estudo: Trata-se de um estudo descritivo transversal, baseado em uma série de óbitos por causasmal definidas e diagnósticos incompletos, investigados concomitantemente à sua ocorrência. 3.3. Método de investigação: O método de investigação utilizado foi baseado na metodologia de Puffer (LAURENTI et al., 2008). Nesta metodologia, além da coleta de informações clínicas pelo prontuário médico, são realizadas entrevistas em domicílio que constam informações relativas aos hábitos e ocupação e o relato dos familiares sobre a história médica deste falecido. No presente estudo, uma vez selecionadas as declarações de óbito junto à Coordenação do Observatório de Saúde da Fundação Municipal de Saúde de Niterói (COOBS/FMS), a primeira investigação era, então, realizada no local de ocorrência do óbito, que poderia ser um estabelecimento de saúde ou um domicílio, em se tratando de um óbito por causa natural. Nas mortes por causas externas, cuja causa básica era um diagnóstico incompleto, as investigações eram realizadas na delegacia policial responsável pela emissão do boletim de ocorrência, de acordo com o registro do IML na DO ou em prontuários médico hospitalares (Figura 1). As investigações foram realizadas por investigadores treinados de acordo com o protocolo do estudo, e os dados coletados registrados em fichas de investigação hospitalar e domiciliar. As investigações domiciliares só eram realizadas em casos de óbitos de residentes no município de Niterói e em áreas não consideradas de risco.

Nos óbitos por causas externas, os dados utilizados para aprimoramento da informação eram provenientes do Boletim de Ocorrência (BO) sem qualquer transcrição, visto que as delegacias forneciam uma cópia do BO do óbito Após o preenchimento, a ficha de investigação hospitalar ou domiciliar, era enviada para dois médicos certificadores, mascarados quanto às informações sobre causa básica de morte inicial, os quais preenchiam um novo atestado de óbito, a partir das informações obtidas na investigação. Quando, na avaliação dos certificadores, estas informações não eram suficientes para a certificação de uma nova causa básica de morte, uma segunda investigação era realizada, domiciliar, em estabelecimento de saúde da internação anterior àquele em que ocorreu o óbito original, ou mesmo em delegacia. Os novos atestados de óbitos eram enviados para um codificador, também mascarado em relação à declaração de óbito, que selecionava uma nova causa de morte, denominada causa de morte final (após investigação). Quando não havia concordância entre os dois certificadores na causa básica final em nível de agrupamento da CID-10, um terceiro certificador, considerado padrão-ouro realizava uma nova certificação, cuja causa básica, após a codificação, era considerada a causa de morte final (após investigação), mesmo que houvesse discordância com um ou ambos os demais médicos certificadores. Figura 1 - Fluxograma das investigações dos óbitos por causas mal definidas e diagnósticos incompletos, ocorridos em Niterói, junho a setembro de 2008. 3.3.1. Investigação no estabelecimento de saúde: Anteriormente ao início da investigação, realizou-se, na Fundação Municipal de Saúde (FMS Niterói), uma apresentação do trabalho para a Coordenação da Vigilância em Saúde (COVIG) e para a Coordenação do Observatório de Saúde (COOBS). Com a entrega da Carta de Apresentação, somente após a liberação dos responsáveis iniciavam-se as investigações nos prontuários médicos pelos investigadores, devidamente identificados. 3.3.2. Investigação domiciliar: As investigações domiciliares eram realizadas quando o óbito ocorreu em domicílio ou quando as informações hospitalares eram pobres, insuficientes para uma nova certificação. Nestes casos, o investigador identificado não coletava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pois tais investigações já eram de rotina da própria vigilância epidemiológica, sendo acompanhadas pelo responsável por elas (investigações) na unidade de

saúde responsável. As investigações domiciliares e em estabelecimento de saúde só eram realizadas nos casos de óbitos por causas naturais. Nos casos em que não foi possível realizar a entrevista com os familiares pessoalmente, tentava-se uma entrevista por telefone. 3.3.3. Investigações em delegacias: Os óbitos investigados em delegacias eram aqueles que haviam sido encaminhados para o IML, por causas externas e diagnósticos incompletos e, em alguns casos de óbitos por causas mal definidas. O primeiro contato era feito através de uma carta de apresentação específica para cada delegacia. Os óbitos eram separados segundo as delegacias que haviam emitido os boletins de ocorrência, informação esta registrada na declaração de óbito inicial. A busca pelo boletim de ocorrência era feita através de dados do falecido como nome e data de nascimento, e informações do óbito como data do óbito, número da DO e número da Guia do IML. 3.4. Aspectos éticos: Os projetos de pesquisa o qual este trabalho está inserido foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa (CEP) do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ). 3.5. Processamento dos dados: As fichas foram processadas em um banco de dados criado no programa EpiData versão 3.1. Foi realizada dupla digitação, com a finalidade de reduzir a ocorrência de erros de digitação. Após correção de erros de digitação, o banco de dados foi relacionado com o registro do SIM, por meio do número da DO, fornecido pelo SESDEC-RJ, permitindo assim, a análise comparativa das informações antes e depois da investigação. Com o banco do SIM, também foi possível obter dados que não estavam no banco original, como sexo, idade, assistência médica, raça e local de ocorrência do óbito. O relacionamento foi do tipo determinístico, baseado no número da DO. 3.6. Análise estatística: O ganho da informação sobre causa básica após a investigação foi analisado pelo índice de recuperação. Este índice teve como objetivo mensurar a melhoria da qualidade da informação. Foram atribuídos os seguintes graus de ganhos para causas mal definidas na DO original, segundo Mello Jorge et al. (2002): ganho 2: quando se chegou a uma causa bem definida; ganho 1: quando se alcançou apenas causa básica considerada diagnóstico incompleto; ganho 0: quando a causa básica não se alterou. Para diagnósticos incompletos na DO original, foram utilizados (Mello Jorge et al., 2002a): ganho 2: quando se chegou a uma causa básica bem definida; ganho 0: quando não se alterou a causa básica ou quando permaneceu como causa mal definida.

O índice de recuperação foi calculado pela fórmula: nº de ganhos totais após a investigação X peso/ nº total de ganhos possíveis X peso máximo. Nos casos em que houve piora da informação (diagnóstico incompleto passar para uma causa mal definida após a investigação) não foram considerados os valores negativos de ganho, atribuindo ganho zero, visto que não se considerou piora na informação, já que o trabalho visava aprimorar as estatísticas de mortalidade. 4. Resultados: Foram selecionados para investigação 114 óbitos por causas mal definidas ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008. Destes, foram concluídas 66 investigações (57,89%) e 48 óbitos não foram investigados, sendo consideradas perdas (42,05%), como mostra a Figura 2.Dos diagnósticos incompletos foram selecionados 154 óbitos ocorridos no município de Niterói, de junho a setembro de 2008. Destes, 14,94% foram perdas, e 85,06% tiveram suas investigações concluídas (Figura 3). Figura 2 - Óbitos selecionados para a investigação por causas mal definidas, ocorridos em Niterói, de junho a setembro de 2008. Figura 3 - Total de óbitos investigados e das perdas por causas residuais ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008. Inicialmente, foram realizadas 66 investigações de óbitos por causas mal definidas, sendo 42 em hospital ou outro estabelecimento de saúde, 15 domiciliares, 4 por meio de entrevista por telefone e 5 em delegacia, através de consulta ao Boletim de Ocorrência (BO).

Em nove casos foi necessário complementar com outra investigação, seis em domicílio e três por entrevista por telefone. Em apenas um caso foi necessária uma terceira investigação, que foi realizada por meio de entrevista telefônica. Neste caso, a primeira investigação foi hospitalar, seguido de uma segunda investigação domiciliar e uma terceira, no caso por entrevista telefônica (tabela 1). Ao todo foram realizadas 134 investigações para os 131 óbitos investigados por diagnósticos incompletos. Foram 106 (80,92%) investigações hospitalares, duas (1,53%) domiciliares, sete (5,34%) em outros estabelecimentos de saúde e 16 (12,21%) em delegacias. Em duas das 106 investigações hospitalares foi necessária uma segunda investigação, realizada em domicílio e por meio de entrevista por telefone, respectivamente. Em um caso das sete investigações em outros estabelecimentos de saúde houve a necessidade de complementação com uma investigação domiciliar. Tabela 1 - Nº de investigações realizadas, segundo local de investigação de óbitos por causas mal definidas, ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008. Local de investigação Primeira investigação Segunda investigação Total Hospital 37 37 Domicílio 15 6* 21 por telefone 4 3 7 Outro. Esta. De Saúde 5 5 Delegacia 5 5 Total 66 9 75 *Em um caso foi necessária uma terceira investigação, realizada por meio de entrevista telefônica

Figura 4 - Operacionalização das investigações dos óbitos por diagnósticos incompletos ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008, segundo local de investigação e número de investigações necessárias. Para as causas mal definidas, quanto à mensuração do ganho da informação, o índice de recuperação alcançou 44,74%, quando se consideram as perdas no denominador (102/228), entendendo que estas se mantiveram como óbitos por causas mal definidas. Portanto, mesmo não se conseguindo investigar 42,61% dos casos, quase metade dos óbitos foi realocado para outro capítulo da CID-10, com causas básicas bem definidas (Tabela 2). Quando não se consideram as perdas, este índice sobe para 77,27% (102/132), apresentando um resultado ainda mais positivo. Considerando as perdas no denominados, o índice de recuperação para os óbitos por diagnósticos incompletos apresentou um percentual elevado, 72,07 % (222/308), alcançando 84,73% quando se inclui as perdas no denominador mostrando uma expressiva recuperação da informação sobre a causa básica dos óbitos por DI após a investigação (Tabela 3). Tabela 2 - Número e proporção dos óbitos por causas mal definidas, segundo ganho da informação na causa básica de morte pós-investigação, ocorridos em Niterói, de junhoa setembro de 2008.

Tabela 3- Nº (N) e proporção (%) dos óbitos por diagnósticos incompletos, segundo ganho de informação na causa básica de morte pós-investigação, óbitos ocorridos em Niterói de junho a setembro de 2008. Ganho N % Peso Total Mal definida 7 4,54 0 0 Ganho 0 13 8,44 0 0 Ganho 2 111 72,09 2 222 Perdas 23 14,93 0 0 Total 154 100,00-222 5.Discussão: As avaliações sobre o perfil de mortalidade têm contribuído para a tomada de decisões com a finalidade do aprimoramento dos serviços de saúde, visto que estatísticas sobre causa de morte trazem informações sobre quais doenças devem ser priorizadas em todos os níveis de prevenção. Estudos anteriores, realizados por Laurenti e Mello Jorge, em 2002, demonstraram que as estatísticas de mortalidade podem ser aprimoradas. Apesar das informações disponíveis no SIM, para o município de Niterói, apresentarem uma proporção baixa de óbitos por causas mal definidas (6,60%), a proporção dos óbitos por causas residuais (definidos segundo a lista do Projeto Carga de Doença) é elevada, chegando a 21,1% no período de 2005 a 2007 (GARCIA, 2010). Tal resultado também foi observado neste trabalho, onde, no ano de 2008, cerca de 11% dos óbitos eram por causas residuais naturais ou externas, segundo a listagem utilizada no projeto, de menor abrangência do que a do projeto Carga de Doença. Segundo Becker et al. (2006), sempre haverão óbitos por causas difíceis de certificar, sendo normal uma proporção de 4 a 6 % das mortes como indefinidas e de 10% como causas residuais. Em alguns óbitos a causa básica permaneceu como mal definida e em outros, após a investigação de causas residuais, migraram para este capítulo, piorando a informação, ao invés de melhorar. Estes últimos foram considerados na análise como ganho zero, visto que, apesar das informações dos prontuários não terem sido preenchidas adequadamente, ou seja, não apresentavam nenhuma informação disponível para se considerar outra causa de morte que não as causas mal definidas, não quer dizer que alguma informação não exista. É bem provável e plausível, que em algumas circunstâncias, o médico que certificou o atestado de óbito original teria conhecimento de alguma informação, às vezes passada por um familiar, que não foi mencionada no prontuário e, que, diante dela, o médico certificou tal causa de morte. Portanto, neste trabalho, como a finalidade era aprimorar as informações disponíveis no SIM, tais situações (óbitos de causas residuais que migraram para o capítulo XVIII da CID-10) não foram consideradas como perda da informação, mantendo-se como a causa final, a causa preenchida no atestado de óbito original. Na investigação de causas mal definidas, os óbitos cujas causas permaneceram mal definidas foram situações onde na investigação não foi possível recuperar qualquer informação suficiente para modificar a causa básica de morte.

Em relação ao ganho da informação, após a investigação de óbitos por causas mal definidas, percebe-se que, apesar de uma proporção elevada de perdas, o percentual de recuperação foi grande, portanto, a investigação se faz não só necessária como eficiente, pois melhorou as informações disponíveis de mortalidade em Niterói. Dos 66 óbitos investigados, 54 saíram do capítulo XVIII, portanto tiveram algum tipo de ganho da informação, mesmo que parcial (quando migraram para uma causa residual). Nos óbitos por diagnósticos incompletos dos 131 investigados, 111 (84,73%) obtiveram uma recuperação total da informação. Portanto, os resultados esperados a partir das investigações foram alcançados. Imaginando que as perdas mantivessem a mesma causa de morte (causa mal definida), o percentual de ganho da informação seria próximo de 45%. Este índice de recuperação, sem considerar as perdas, subiu para aproximadamente 77%. Já para os óbitos por diagnósticos incompletos este ganho foi ainda mais expressivo. Quando consideramos as perdas no cálculo do índice o percentual de ganho é de 72%, e quando não consideramos a perda no cálculo o índice sobe para próximo de 85%, demonstrando que a metodologia empregada para análise de ganhos da informação é útil quando se deseja analisar os resultados da investigação proposta e fácil de ser empregada. Outro dado interessante, é que grande parte dos óbitos que migraram de capítulo apresentaram como causa final de morte uma causa bem definida, ou seja, obtiveram uma recuperação total de informação. Conclui-se que em grande parte dos óbitos, uma causa bem definida poderia ter sido certificada no atestado de óbito original, pois as informações estavam contidas nos prontuários médicos. Por um lado, os resultados corroboram a necessidade da realização dasinvestigações para a melhoria do SIM. Porém os resultados também mostram que a DO original poderia ter sido mais bem preenchida, visto que as informações, na maior parte das investigações, foram coletadas do próprio prontuário médico, que é disponível ao médico que certificou a causa básica original. Cabe então ressaltar a responsabilidade dos médicos e dos estabelecimentos de saúde na melhoria da informação sobre mortalidade. Os achados evidenciam a importância do tema, deixando claro que o SIM pode e deve ser aprimorado. Com as investigações, foi possível apreciar um ganho expressivo nas informações de mortalidade, evidenciando também a eficiência da metodologia empregada na investigação, apesar de suas limitações. Na maioria das situações, as informações que aprimoram as estatísticas de mortalidade estão no próprio prontuário médico hospitalar ou nos boletins de ocorrência das delegacias de polícia, onde seguramente poderão ser resgatados dados importantes e elucidativos quanto a real causa de morte. Isso reforça também a importância de uma maior conscientização da classe médica quanto ao preenchimento adequado do atestado de óbito, muitas vezes visto apenas como instrumento legal. Não só a importância do atestado de óbito deve ser enfatizada nas escolas médicas, como também ao correto preenchimento dos prontuários, que, em muitas situações, estão incompletos, quando não vazios de qualquer informação. Por ser fácil e acessível, espera-se que tal metodologia possa ser incorporada ao serviço como forma de monitoramento da qualidade das informações disponíveis em saúde. Com a descentralização da informação do SIM, a preocupação com a qualidade da

informação, em especial sobre a causa básica da morte, deve ser fundamental, quando se pensa em manter dados fidedignos e confiáveis, não só da equipe médica, geradora de tal informação, como também para aqueles que as utilizam na produção de ações e serviços de saúde. 6.Referência Bibliográfica: ABREU, D. M. X.; SAKURAI, E.; CAMPOS,L. M. População negligenciada Mortes por causas mal definidas em idosos de quatro capitais brasileiras, 1996-2005. In: XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, 2008, Caxambu. Anais eletrônicos. Disponível em: http://www.abep.nepo.unicamp.br/encontro2008/docspdf/abep2008_1262.pdf > Acesso em: 05/06/2010. BECKER, R. et al. A method for deriving leading causes of death. Bulletin of The World Health Organization v. 84, p. 297-304, 2006. GARCIA, A. P.; COSTA A. J. L.; KALE, P. L. Análise da mortalidade por diagnósticos incompletos no município de Niterói, RJ, no período de 2005 a 2007. In: XXXII Jornada Giulio Massarani de Iniciação Científica, Artística e Cultural, UFRJ, 2010 Livro de Resumos p. 263. IDB-RIPSA Indicadores e Dados Básicos Brasil, 2008. Disponível em: <http://www.datasus.gov.br/idb/> Acesso em: 12/03/2011. LAURENTI, R.;MELLO JORGE, M. H. P.; GOTLIEB,S. L. D. A confiabilidade dos dados de mortalidade e morbidade por doenças crônicas não transmissíveis. Ciência & Saúde Coletiva, v. 9, n. 4, p. 909-920, 2004. LAURENTI,R.; MELLO JORGE, M. H. P; GOTLIEB, S. L. D. Mortalidade segundo causas: considerações sobre fidedignidade dos casos. Revista Panamerica de Salud Publica v. 23,n. 5, p.349-356, 2008. LAURENTI,R.; MELLO JORGE, M. H. P.; GOTLIEB, S. L. D. Informação em mortalidade: uso das regras internacionais para a seleção da causa básica. Revista Brasileira de Epidemiologia, vol. 12, n. 2, p. 195-203, 2009. LIMA, C. R. A. et al. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 25, n. 10, p. 2095-2109, Outubro, 2009. LOPEZ, A. D. et. al. Estimated causes of death in Thailand, 2005: implications for health policy. Population Health Metrics. v. 8, n. 14, 2010. Disponível em: http://www.pophealthmetrics.com/content/8/1/14 Acesso em: 23/08/2010. MAUDSLEY G.; WILLIANS E. M. I. 'Inaccuracy' in death certification where are we now? Journal of Public Health Medicine, v. 18, n. 1, p. 59-66, Great Britain, 1996.

MELLO JORGE, M. H.P.; GOTLIEB, S. L. D; LAURENTI, R. O sistema de informações sobre mortalidade: problemas e propostas para o seu enfretamento I- Mortes por causas naturais. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 5, n. 2, p. 197-211, 2002. MELLO JORGE, M. H. P.; LAURENTI, R.; GOTLIEB, S. L. D. Análise da qualidade das estatísticas vitais brasileiras: a experiência de implantação do SIM e do SINASC. Ciência & Saúde Coletiva, v. 12, n. 3, p. 643-654, 2007. PAES, N. A. Qualidade das estatísticas de óbitos por causas desconhecidas dos Estados brasileiros. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 3, p. 436-445, Junho, 2007. REIS, A. C. G. V. Mortalidade por causas mal definidas na Região Metropolitana do Rio de Janeiro, de 1980 a 1995. Dissertação (Mestrado em Epidemiologia) Escola Nacional de Saúde Pública. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1999. RIPSA: Rede Interagencial de Informações para a Saúde Indicadores básicos para a saúde no Brasil. Brasília: OPAS; 2002. ROZMAN, M. A.; ELUF-NETO, J. Necropsia e mortalidade por causa mal definida no Estado de São Paulo, Brasil. Revista Panamerica Salud Publica, Washington,v. 20, n. 5, p. 307-313, Novembro, 2006.