Reabilitação Respiratória Intervenção multidisciplinar, abrangente, baseada na evidência, dirigida aos doentes com patologia respiratória crónica sintomáticos e com limitação nas AVD ATS/ERS, AJRCCM 2006 A Reabilitação é baseada numa avaliação cuidada do doente, inclui A Reabilitação Respiratória no doente com Bronquiectasias programas de treino de exercício e de educação e é desenhada para melhorar a condição física e emocional dos portadores de doenças respiratórias crónicas e para promover a aderência a longo prazo de comportamentos promotores de saúde. Fátima Rodrigues Revised ATS/ERS, 2012 Bronquiectasias Doença pulmonar supurativa crónica caracterizada por destruição anatómica e alargamento das vias aéreas Reabilitação Respiratória e BQ Objetivos Controlo da dispneia, pieira, fadiga muscular; Tosse crónica Broncorreia Dispneia / Fadiga Infeções respiratórias recorrentes Diminuição da tolerância ao exercício Melhoria da clearance das vias aéreas; Melhoria e/ou manutenção da mobilidade e da função; Melhoria do conhecimento, autogestão e autoeficácia; Promoção da mudança de comportamentos / estilo de vida Má qualidade de vida Lee A. BMC Pulm Med 2010 Ozalp O. Resp Med 2012 Nici L. ATS-ERS 2006 Reabilitação Pulmonar Otimização da terapêutica Educação do doente Fisioterapia Respiratória Controlo ventilatório Drenagem das secreções brônquicas Treino dos músculos inspiratórios Treino de exercício Controlo da dispneia Colapso precoce das Vias Aéreas Ex: Défice de alfa1-at e Bronquiectasias O controlo ventilatório é recomendado para aliviar dispneia em utentes com DPOC (Grau D). Consiste na respiração normal em volume corrente utilizando a porção inferior do tórax e relaxando a porção superior do tórax e ombros Reduzir o trabalho respiratório; Melhorar a ventilação alveolar; Melhorar coordenação e eficácia dos músculos respiratórios; Aperfeiçoar o controlo da dispneia. Suporte nutricional e psicossocial ACCP / AACVPR, Chest 2007 Frownfelter D, Dean E (2004) 1
Controlo da dispneia Exercícios Respiratórios Respiração diafragmática Respiração lábios semicerrados Expiração ativa Respiração calma e profunda Blow as you go Respiração compassada Gosselink R. Breathing techniques in patients with COPD. Chron Respir Dis 2004 Em repouso No esforço Nas AVD Com a tosse Com infeções Objetivo Técnicas de Desobstrução das Vias Aéreas Promover o descolamento, progressão e eliminação das secreções das vias aéreas com vista à: resistência ao fluxo aéreo trabalho respiratório dispneia insuflação trocas gasosas assincronismo ventilatório infeções respiratórias de repetição Fundamentos das Técnicas de Drenagem de secreções 1ª Fase Facilitar a progressão das secreções desde as vias aéreas mais distais até às proximais e traqueia: Exercícios a Débito Inspiratório Controlado - EDIC Manipulação de volumes de reserva inspiratórios e expiratórios Manipulação do débito inspiratório e expiratório Recurso ao posicionamento Efeito da força da gravidade Mecanismos de compressão e expansão pulmonar (decúbito lateral) Manobras de compressão, vibração e percussão durante a fase expiratória Recurso à pressão positiva expiratória Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993 Inspiração lenta e profunda ( volume) apneia ( descola SB profundas) Expiração Lenta Total com Glote Aberta em Infra lateral - ELTGOL Drenagem Postural solta SB nas vias aéreas médias distais 2
Fundamentos das Técnicas de Drenagem de secreções 2ª Fase Expulsão das secreções para o exterior Glote fechada Tosse espontânea Tosse assistida (+ compressão torácica) Glote aberta Aceleração do fluxo expiratório (huffing) Expiração forçada Ciclo Activo de Técnicas Respiratórias - ACBT Sec. Brônq. proximais Controlo respiratório Técnicas de expansão pulmonar Drenagem Autogénica Lewis LK. Respiratory Medicine 2012 Pryor JA. Cuidados Respiratorios 1993 Pressão Positiva Expiratória - PEP Pressão Positiva Expiratória Oscilatória - Flutter 10-15 cm H 2 0 solta SB aderentes Bubble - PEP Pressão Positiva Expiratória Oscilatória Assistência na tosse Cough assist ou In-exsuflattor Acapella Shaker RC-Cornet Doentes debilitados, sem autonomia na drenagem ou com DNM 3
Ventilador de percussão intrapulmonar - Percussionaire Compressor torácico de alta frequência - Vest Compressor torácico de alta frequência - Vest Considerações para a prática TCAR - identificar os segmentos broncopulmonares mais afetados Utilizar uma técnica de drenagem das vias aéreas que permita a autonomia no tratamento Ensinar uma técnica de drenagem mesmo aos indivíduos com tosse não produtiva A frequência e duração da aplicação da técnica de limpeza das vias aéreas devem ser adaptadas às necessidades do doente e podem alterar-se nos períodos de exacerbação A sessão de tratamento deve prolongar-se até que a maioria das secreções seja eliminada, mas não deve ser tão longa que induza fadiga Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009 Treino dos músculos inspiratórios Candidatos: Fraqueza dos músculos inspiratórios (PI MAX < 60 cm H 2 O) e dispneia, sob terapêutica médica otimizada Recomendações (Grau D) TREINO MUSCULAR DO PAVIMENTO PÉLVICO Os doentes devem ser questionados sobre o seu estado de continência. Todos os doentes com tosse crónica, independentemente do estado de continência, devem ser ensinados a contrair os músculos do pavimento pélvico antes de expiração forçada e da tosse. Se for identificada incontinência, os doentes devem ser encaminhados para um fisioterapeuta especializado em incontinência urinária. TRANSVERSAL A TODOS OS DOENTES COM BRONCOSECREÇÃO // TOSSE CRÓNICA Newall C. Thorax 2005 ACCP/AACVPR 2007 Bott J. BTS/ACPRC Guideline. Thorax 2009 4
Exercício Físico / MOVIMENTO Treino de Exercício Objetivos Eficácia da ventilação Recondicionamento cardiovascular Força e resistência muscular Flexibilidade Coordenação motora e equilíbrio Dispneia Sentimentos de autoeficácia, autoestima Composição corporal Técnica coadjuvante da drenagem de secreções Ong HK. Chronic Respiratory Disease 2011 Aeróbio ou de Endurance Tipos de treino Força Recomendações Exercício Aeróbio DPOC Modalidade que envolva membros inferiores (marcha/bicicleta) Duração 30 minutos Intensidade + elevada > benefício Frequência > 3x/semana Regime contínuo versus intervalado Duração do Programa 6-12 semanas ACCP / AACVPR 2007 Outras patologias Exacerbação Treino Atividades de Vida Diária Controlo respiratório com diminuição dos tempos de apneia durante as atividades Otimização da mecânica corporal Planeamento prévio das atividades Ajudas técnicas Estratégias de conservação de energia 5
Técnicas de Relaxamento Objetivos Frequência respiratória Volume corrente Trocas gasosas Trabalho respiratório Dispneia Ansiedade/medo/pânico Auto conhecimento/auto controlo Educação Ensino e sensibilização sobre: Patologia Medicação e técnica inalatória Oxigenoterapia / ventilação não invasiva Estratégias de conservação de energia Auto monitorização Preparação para alta Autonomia/Manutenção dos Ganhos Efeito do treino de exercício em doentes com bronquiectasias MATERIAL E MÉTODOS OBJETIVO Avaliar o impacto do TE em doentes com BQ Capacidade funcional Capacidade de endurance Grau de dispneia Atividades da vida diária Qualidade de vida Estudo retrospetivo de doentes com BQ integrados em programa de TE na Unidade de Reabilitação Respiratória do HPV durante o período de 3 anos (Jan/2006 a Dez/2008). Avaliação inicial dos doentes: Estudo Funcional Respiratório e Gasometria arterial Prova de marcha dos 6 minutos- PM6 Ergometria Índice de Dispneia Basal (IDB) Modificado de Mahler Escala AVD (London Chest Activity of Daily Living) Questionário do Hospital de St. George na Doença Respiratória (SGRQ) AF Alves, H Liberato, C Costa, F Rodrigues Jornadas de Reabilitação Respiratória Porto 2010 6
MATERIAL E MÉTODOS 6; 25% Todos os doentes iniciaram o programa com: Técnicas de controlo ventilatório Técnicas de drenagem de secreções Ensino da utilização de Flutter Otimização da terapêutica farmacológica No final do programa os doentes repetiram PM6 e os questionários 24 doentes Idade média: 62 ± 14 A Carga tabágica média: 52 ± 30 UMA 18; 75% 8; 33% Feminino Masculino 2; 8% Intensidade-alvo do TE aeróbico: 80% do nível máximo atingido na ergometria prévia 14; 59% Fumadores Ex-fumadores Não fumadores Etiologia das bronquiectasias Insuficiência Respiratória (IR)- 16 (67%) doentes 8; 33% 6; 38% 10; 62% 16; 67% IR Global IR Parcial Sequelas de TP Desconhecida DPOC associada- 14 (58%) doentes Oxigenoterapia Longa Duração 7 doentes VNI domiciliária 2 doentes Estudo Funcional Respiratório Parâmetro funcional Média + DP FEV 1 1,10 + 0,42L 42 + 13% Razão FEV 1/FVC% Volume residual Capacidade pulmonar total Mínimo- Máximo 24-74% 47 + 12% 31-73% 3,30 + 1,37 L 155 + 56% 5,91 + 1,73L 102 + 26% 69-264% 47-139% 5; 21% FEV 1 médio- 44% S. Obstrutiva S. Mista 19; 79% Duração média do programa: 27 ± 11 semanas Intensidade da potência atingida no final do programa de TE: 76% Intensidade mínima: 60% Intensidade máxima: 91% Abandonos: 5 doentes 7
p = 0,011 Prova de Marcha Prova de endurance p = 0,011 Distância percorrida (metros) PM pré-treino PM pós-treino 354,3 ± 100,5 m 408,3 ± 96,3 m Aumento médio: 54 m (mín - 15 m, máx - 90 m) Tempo (minutos) Pré-treino Pós-treino 17,2 ± 13,5 32,4 ± 16,1 Índice de Dispneia de Mahler Escala AVD (LCADL) Basal - 6,9 ± 1,9 Transicional - 10 ± 4,2 p = 0,005 p = 0,002 AVD pré-treino AVD Pós-treino 22,4 ± 9,5 17,8 ± 7,2 p = 0,003 p = 0,006 SGRQ SGRQ pré-treino SGRQ pós-treino 44,7 ± 15,2 29,2 ± 13,7 p = 0,003 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324 p = 0,036 p = 0,011 SGRQ total pré-treino SGRQ total pós-treino 8
CONCLUSÕES Os resultados obtidos demonstram benefícios da Reabilitação Respiratória nas várias áreas de interesse do doente com BQ: Capacidade de exercício Redução da intensidade da dispneia Qualidade de vida 9