ELABORAÇÃO VALOR REFERENCIAL PROCEDIMENTO: HISTEROSCOPIA JULHO/2008
GOVERNADOR DO ESTADO JAQUES WAGNER SECRETÁRIO DA ADMINISTRAÇÃO MANOEL VITÓRIO DA SILVA FILHO REALIZAÇÃO COORDENADOR GERAL SONIA MAGNÓLIA LEMOS DE CARVALHO COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE SAÚDE COORDENAÇÃO CRISTIANE MÁRCIA VELOSO DE CARVALHO LOPES COORDENAÇÃO MÉDICA COORDENAÇÃO Dr. REYNALDO ROCHA NASCIMENTO JÚNIOR Dr. MARCOS SILVA ARAÚJO Auditor Médico Dra. LÍVIA NERY FRANCO GUERREIRO COSTA Auditora Médica Dr. SANDRO JOSÉ MARTINS MÉDICO ONCOLOGISTA ASSESSORIA TÉCNICA IVA CAJADO NASCIMENTO BRITTO ADMINISTRADORA HOSPITALAR BAHIA Secretaria da Administração Nome do Documento. 1ª ed. Salvador: SAEB/CGPS, 2007. 15p. 1. ELABORAÇÃO DE VALOR REFERENCIAL EM HISTEROSCOPIA
Índice 1. APRESENTAÇÃO... 04 2. OBJETIVO... 05 3. JUSTIFICATIVA... 05 4. MATERIAL... 06 5. MÉTODO... 06 6. CRITÉRIOS DE ACESSO... 06 7. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES... 07 8. CONTROLE E AUDITORIA... 07 9. COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL... 07 a. Histeroscopia diagnóstica... 07 b. Histeroscopia com biópsia dirigida ou para retirada de corpo estranho... 09 c. Histeroscopia cirúrgica... 12 10. ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO... 14 11. INTERCORRÊNCIAS... 15
VALOR REFERENCIAL EM HISTEROSCOPIA 1. APRESENTAÇÃO A histeroscopia é um método que permite a visualização direta do interior do útero. Trata-se de uma visão endoscópica direta do canal cervical e da cavidade uterina, capaz de permitir um diagnóstico mais seguro e o tratamento de doenças localizadas nesta região. INDICAÇÕES Infertilidade feminina; Sangramento uterino anormal; Anormalidades uterinas; Elucidação de alterações observadas na ultra-sonografia (ex: pólipos, espessamento de endométrio); Suspeita de tumores malignos; Pesquisa de amenorréia Localização e retirada de DIUs perdidos na cavidade uterina; Controle de cirurgia uterina prévia. VANTAGENS Exame ambulatorial; Não precisa de preparo; Inócuo. VÍDEO HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA Consiste na introdução de um histeroscópio através da vagina e do colo uterino com a finalidade de diagnosticar alterações na cavidade uterina e no endométrio, direcionando biópsias na investigação de lesões benignas e malignas no interior do útero. A vídeo histeroscopia diagnóstica é geralmente realizada em clínicas, sob sedação leve, e dura 5 a 15 minutos. É aconselhável a realização entre o 6º e o 14º dia do ciclo, quando o endométrio está mais baixo e o istmo hipotônico, diminuindo a possibilidade de sangramento. O exame não é recomendado para mulheres grávidas, com doença inflamatória pélvica, com tumores, perfuração uterina recente, sangramento uterino ativo ou submetidas a cirurgias recentes. Além da finalidade diagnóstica, a vídeo histeroscopia também tem a finalidade terapêutica. Quando o objetivo for o tratamento da lesão, a vídeo histeroscopia é conhecida como cirúrgica. 4
VÍDEO HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA Realizada em ambiente hospitalar em regime de Hospital Dia, geralmente sob sedação ou anestesia geral, sem cortes ou pontos, com a utilização de instrumentos especiais como pinças de biópsia e eletrocautério. Indicada para corrigir alterações existentes na cavidade uterina, na extração de miomas, pólipos e aderências, retirada de DIUs perdidos, tratando de forma cirúrgica as anormalidades encontradas na histeroscopia diagnóstica. A alta hospitalar é dada poucas horas depois, permitindo à paciente um retorno às atividades cotidianas em até 3 dias. 2. OBJETIVO Dar continuidade ao projeto de VALOR REFERENCIAL; Evoluir para confecção de um conjunto de procedimentos na formatação de VALOR REFERENCIAL (pacote), com foco nos procedimentos em Ginecologia e Obstetrícia. 3. JUSTIFICATIVAS São incontestes as vantagens da formatação de remuneração dos internamentos e procedimentos médicos sob a forma de valor referencial, pois: Dá previsibilidade orçamentária. Partilha os riscos e compromete os envolvidos no processo. Estimula a racionalização dos custos na saúde. Evita glosas e divergências entre operadoras, prestadores e médicos. Otimiza e agiliza os processos de autorização, faturamento e cobrança. Dá isonomia e equidade na remuneração destes procedimentos. Corrige o modelo atual e cruel de remuneração, remunerando justamente o honorário médico e os serviços hospitalares, tirando o foco dos materiais e medicamentos. As justificativas para a escolha dos procedimentos em GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA se deram por que: Existe necessidade de melhorar a remuneração do ato médico. São freqüentes as divergências entre valores apresentados pelos prestadores. 5
4. MATERIAL Utilizamos as seguintes fontes de pesquisa: Banco de dados do TOP SAÚDE. Banco de dados dos sistemas das empresas de auditoria terceirizada. Amostra randomizada de contas hospitalares faturadas contra o Planserv, envolvendo estes procedimentos e propostas de prestadores. Tabela CBHPM - CFM. Gabarito de procedimentos Pesquisa de preços: Cotação, banco de preço do MS, informações externas. Tabelas de precificação de diárias e taxas apresentadas pelos prestadores Planserv, sob solicitação. Informações técnicas, diretrizes da Sociedade Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia e estudos publicados em imprensa médica especializada. 5. MÉTODO Utilizamos a mesma metodologia do projeto VALOR REFERENCIAL, cuja composição é segmentada por: Diárias: Composta por Diárias Agregadas ou Sintéticas, que resume a cobrança do conjunto de serviços e estrutura da hotelaria e da assistência. Foi precificada conforme tabela Planserv; Honorários Médicos: CBHPM; Materiais e Medicamentos: Utilizamos média/mediana histórica das contas hospitalares do banco de dados e gabarito de medicamentos, com deságio baseado no estudo de custo real; Taxas: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados com valorização; Gases: Utilizamos média/mediana das contas hospitalares do banco de dados. 6. CRITÉRIOS DE ACESSO O acesso aos beneficiários deve ser assegurado tão somente pelos prestadores que assinarem o acordo de valor referencial; A lista de prestadores que assinarem o acordo será publicada em canais de comunicação definidos pelo Planserv; Os prestadores que assinarem o acordo não poderão se negar a realizar os procedimentos; Prestadores que não assinarem o acordo não poderão realizar estes procedimentos. 6
7. CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO DOS PRESTADORES Estarão habilitados a prestar estes serviços os prestadores que atenderem as seguintes exigências: Alvará da Vigilância Sanitária atualizado. Habilitação técnica e estrutural para Realização de Procedimentos em Ginecologia e Obstetrícia. Assinar acordo do valor referencial. 8. CONTROLE E AUDITORIA O Planserv poderá realizar mecanismos de controle técnicos e administrativos através das seguintes ferramentas: As contas referentes ao período do pacote não poderão ser cobradas em conjunto com outro período da internação. Auditoria médica in loco. Contato e perícia em beneficiário antes e/ou após os procedimentos. 9. COMPOSIÇÃO DO VALOR REFERENCIAL Serão dois valores referenciais publicados, sendo: a. Histeroscopia diagnóstica b. Histeroscopia com biópsia dirigida ou para retirada de corpo estranho c. Histeroscopia cirúrgica a. HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA (Não permitido HM de anestesiologia) Código: 84.50.113-1 DIÁRIAS: Valor R$ 55,00 O pacote contemplará 01 diária de hospital dia em unidade aberta (enfermaria ou apartamento); Pacientes com plano básico deverão utilizar unidades de enfermaria, enquanto pacientes do plano especial deverão utilizar apartamento, pois o pacote já prevê ambas as situações (como demonstrado adiante); 7
HONORÁRIO MÉDICO: R$ 77,44 O padrão de remuneração dos HM seguirá o projeto do valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição; O código CBHPM de referência foi 4.02.01.15-5 Histeroscopia diagnóstica que tem as seguintes classificações: Porte 3B (-20%) R$ 77,44 Valor total R$ 77,44 A banda escolhida para remuneração foi banda de -20%; Não está contemplada a cobrança de anestesiologia. Caso seja necessária a assistência do anestesiologista, o prestador deve solicitar a autorização complementar conforme tabela vigente no Planserv. Na tabela CBHPM consta no honorário médico um valor correspondente ao custo operacional (taxa) do aparelho. No nosso valor referencial, tal valor foi incorporado no item taxa + custo operacional. Cabe às instituições prestadoras definir se esse valor deverá ser destinado ao médico ou à instituição, a depender de quem seja o responsável pela aquisição e manutenção do instrumental. TAXAS + CUSTO OPERACIONAL: A metodologia para precificação das taxas foi a média histórica com ajuste. O valor encontrado foi de R$85,58. MEDICAMENTOS: Utilizamos duas fontes de referência, sendo a média histórica e um gabarito de medicamentos utilizados num procedimento padrão com base em preço de Brasíndice com deságio de 15%. Os valores encontrados foram confrontados e validados. O preço final encontrado foi de R$ 99,21. Ressalta-se que neste valor está incluso o material de anestesia. MATERIAIS : Utilizamos a mesma metodologia dos medicamentos para precificar os materiais, e encontramos o valor de R$ 68,37. GASES: Utilizamos a mesma metodologia de médias históricas utilizadas para as taxas. O valor encontrado foi de R$ 9,00. Neste caso não há deságio a ser aplicado. 8
COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE a. HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA (Não incluído HM de anestesiologia) Código; 84.50.113-1 SEGMENTO VALOR Diárias 55,00 Taxas + custo operacional 85,58 Gases 9,00 SADT 0,00 Medicamentos (+ anestesia) 99,21 Materiais 68,37 OPME 0,00 Sub-Total (Parte Hospitalar) 317,16 Honorários Médicos 77,44 Total Geral 394,60 b. HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA DIRIGIDA OU PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO b.1 Código: 84.50.205-1 (sem honorário de anestesiologia) b.2 Código 84.50.205-5 (com honorário de anestesiologia) DIÁRIAS: Valor R$ 117,31 a. O pacote contemplará 01 diária de hospital dia em unidade aberta (enfermaria ou apartamento). b. Pacientes com plano básico deverão utilizar unidades de enfermaria, enquanto pacientes do Plano especial deverão utilizar apartamento, pois o pacote já prevê ambas as situações (como demonstrado adiante). HONORÁRIO MÉDICO GINECOLOGISTA: R$ 413,34 O padrão de remuneração dos HM seguirá o projeto do valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição; O código CBHPM de referência foi 3.13.03.17-0 Histeroscopia cirúrgica para biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho 9
A banda escolhida para remuneração foi banda de -20%; Os planos especiais (que remuneram diferenciado os honorários médicos) também foram contemplados no valor composto do pacote, considerando a mesma proporcionalidade (Plano básico 90% e plano especial 10%). O código 84.50.205-1 não contempla honorários de anestesiologia, podendo a entidade ou cooperativa anestésica cobrar separadamente estes honorários quando for o caso; O código 84.50.205-5 já contempla honorários de anestesiologia dentro do pacote, não podendo ser cobrado complermentamente extra- pacote estes honorários; Os honorários de anestesiologia, sejam inclusos ou exclusos ao pacote, tiveram a mesma lógica de remuneração, sendo considerado: Porte 04 CBHPM 6B Valor básico de R$ 220,00, agregado a lógica de proporcionalização de plano Básico/Especial e Banda de -20%, ficando o valor final de R$ 193,60 TAXAS + CUSTO OPERACIONAL: A metodologia para precificação das taxas foi a média histórica ajustada. O valor encontrado foi de R$ 201,92. MEDICAMENTOS: Utilizamos duas fontes de referência, sendo a média histórica e um gabarito de medicamentos utilizados num procedimento padrão com base em preço de Brasíndice com deságio de 15%. Os valores encontrados foram confrontados e validados. O preço final encontrado foi de R$ 186,27. MATERIAIS BÁSICOS: Utilizamos a mesma metodologia dos medicamentos para precificar os materiais, e encontramos o valor de R$ 148,63. GASES: Utilizamos a mesma metodologia de médias históricas utilizadas para as taxas. O valor encontrado foi de R$ 9,00. Neste caso não há deságio a ser aplicado. 10
COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE b.1 HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA DIRIGIDA OU PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO Sem honorário de anestesiologia Código: 84.50.205-1 SEGMENTO VALOR Diárias 117,31 Taxas + custo operacional 201,92 Gases 9,00 SADT 0,00 Medicamentos 186,27 Materiais 148,63 Sub-Total (Parte Hospitalar) 663,13 Honorários Médicos 413,34 Total Geral 1.076,47 b.2 HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA DIRIGIDA OU PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO Com honorário de anestesiologia Código: 84.50.205-5 SEGMENTO VALOR Diárias 117,31 Taxas + custo operacional 201,92 Gases 9,00 SADT 0,00 Medicamentos 186,27 Materiais 148,63 Sub-Total (Parte Hospitalar) 663,13 Honorários Médicos 606,94 Total Geral 1.270,07 11
c. HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA c.1 Código: 84.50.206-1 (Sem honorário de anestesiologia) c.2 Código 84.50.206-5 (Com honorário de anestesiologia) DIÁRIAS: Valor R$ 117,31 c. O pacote contemplará 01 diária de hospital dia em unidade aberta (enfermaria ou apartamento). d. Pacientes com plano básico deverão utilizar unidades de enfermaria, enquanto pacientes do Plano especial deverão utilizar apartamento, pois o pacote já prevê ambas as situações. HONORÁRIO MÉDICO GINECOLOGISTA: R$ 399,36 O padrão de remuneração dos HM seguirá o projeto do valor referencial que utiliza a CBHPM 4ª edição; O código CBHPM de referência foi 3.13.03.18-8 Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias que tem as seguintes classificações: Porte 8B (-20%) R$ 307,20 Nº Auxiliares 01 (-20%) R$ 92,16 Valor total (-20%) R$ 399,36 A banda escolhida para remuneração foi banda de -20%; No código 84.50.206-1 não contempla honorários de anestesiologia, podendo a entidade ou cooperativa anestésica cobrar separadamente estes honorários quando for o caso; O código 84.50.206-5 já contempla honorários de anestesiologia dentro do pacote, não podendo ser cobrado complermentamente extra pacote estes honorários; Os honorários de anestesiologia, sejam inclusos ou exclusos ao pacote, tiveram a mesma lógica de remuneração, sendo considerado: Porte 04 CBHPM 6B Valor básico de R$ 220,00, agregado a lógica de proporcionalização de plano Básico/Especial e Banda de -20%, ficando o valor final de R$ 193,60 12
TAXAS + CUSTO OPERACIONAL: A metodologia para precificação das taxas foi a média histórica ajustada. O valor encontrado foi de R$ 313,84. MEDICAMENTOS: Utilizamos duas fontes de referência, sendo a média histórica e um gabarito de medicamentos utilizados num procedimento padrão com base em preço de Brasíndice com deságio de 15%. Os valores encontrados foram confrontados e validados. O preço final encontrado foi de R$ 186,27. MATERIAIS BÁSICOS: Utilizamos a mesma metodologia dos medicamentos para precificar os materiais, e encontramos o valor de R$ 345,55. GASES: Utilizamos a mesma metodologia de médias históricas utilizadas para as taxas. O valor encontrado foi de R$ 9,00. Neste caso não há deságio a ser aplicado. COMPOSIÇÃO FINAL DO PACOTE b.1 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA Sem honorário de anestesiologia Código: 84.50.206-1 SEGMENTO VALOR Diárias 117,31 Taxas + Custo operacional 313,84 Gases 9,00 SADT 0,00 Medicamentos 186,27 Materiais 345,55 Sub-Total (Parte Hospitalar) 971,97 Honorários Médicos 399,36 Total Geral 1.371,33 13
b.2 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA Com honorário de anestesiologia Código: 84.50.206-5 SEGMENTO VALOR Diárias 117,31 Taxas + Custo operacional 313,84 Gases 9,00 SADT 0,00 Medicamentos 186,27 Materiais 345,55 Sub-Total (Parte Hospitalar) 971,97 Honorários Médicos 592,96 Total Geral 1.564,92 10. ITENS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ESTÃO INCLUSOS: Como já foi referido estão inclusos todos os insumos e eventos relacionados ao procedimento, como: Diárias, honorários médicos e dos profissionais envolvidos, taxas e serviços hospitalares, materiais e medicamentos, gases, e quaisquer outros insumos relacionados diretamente ao procedimento. ESTÃO EXCLUSOS: Os itens abaixo estão exclusos ao valor do pacote e poderão ser cobrados complementarmente quando realmente necessários. Antibióticos. Suporte nutricional enteral e parenteral. Utilização de sangue e hemoderivados. Processos dialíticos. Intercorrências 14
11. INTERCORRÊNCIAS Caso ocorram intercorrências clínicas após o procedimento, o prestador deve segmentar as contas, apresentando uma primeira conta com pacote completo e uma segunda conta onde será cobrada a nova conta em formato aberto com a tabela atualmente praticada pelo PLANSERV; Caso ocorram intercorrências durante o procedimento, o prestador deve registrar em detalhe a intercorrência e solicitar alteração do código e fazer a cobrança inteira como conta aberta, com a tabela atualmente praticada pelo PLANSERV; As intercorrências referidas nestes itens, capazes de alterar o pacote são intercorrências cirúrgicas ou clínicas que alterem de forma significativa o custo do procedimento e/ou da internação; Intercorrências de pequena complexidade sem impacto relevante no custo da internação, não serão objetos para alterar o modelo de cobrança em pacote tampouco alterar o valor do mesmo. 15