PPEETT IMAGEEM I DIAGNÓSSTTI ICOSS VEETTEERRI INÁRRI IOSS UUM FFEELLI IIZZ NNAATTAALL EE UUM ÓTTI IIMO 22001100 O Natal é um tempo para avaliação, renovação e reabastecimento de Deus E seu infinito amor. Uma época para agradecer pelo amor, pela paz e por tudo que semeamos Justiça, fraternidade, união... alimentos da alma e do coração. Que em sua vida, este Natal não seja feito apenas de cores e comidas, luzes, prazeres, bebidas... Que haja partilha e esperança sem o que será mera ilusão. Que o Natal do Senhor seja de fato uma oportunidade para reflexão Onde coloquemos a solidariedade como ideal Para que em nenhuma mesa falte o pão e em todos os corações reine o amor! Um feliz Natal e um ótimo 2010. São os votos da Equipe PET IMAGEM
NNOVVAA TTAABBEELLAA DDEE SSEERRVVI IIÇOSS EE PPRREEÇOSS PPAARRAA 22001100 Já estamos encaminhando a todos os médicos veterinários nossa nova tabela de serviços e preços que estará vigente a partir de 01/01/2010. Para maior comodidade e facilidade fizemos algumas alterações no seu formato e dispomos mais serviços e sugestões para diagnósticos. Caso ainda não tenha recebido entre em contato conosco e solicite. Juntamente com a nova tabela também dispomos requisições novas que acompanham este novo formato. Este material também estará disponível em nosso site ou.br. CAALL EENN DDÁÁ RRI IIO DDEE FFUUNNCI IIONNAAMEENNTTO NNO PPEERRÍ ÍÍODDO DDEE FFEESSTTAASS Estaremos funcionando normalmente até o dia 23 de dezembro conforme nossa rotina. Do período de 24 de dezembro a 04 de janeiro estaremos em recesso. A partir de 5 de janeiro de 2010 voltaremos em pleno funcionamento com novos serviços e uma nova proposta para parcerias. MAATTÉÉRR IIAA I TTÉÉC NNI IICAA DDO MÊÊSS Dra. Danielle Murad Tullio Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia Veterinária AVALIAÇÃO RENAL URÉIA, CREATININA E RELAÇÃO PROTEÍNA: CREATININA NA URINA Os rins se encontram entre os órgãos de importância vital para o corpo, sendo suas principais funções a excreção dos produtos finais do metabolismo tissular, e a manutenção da homeostasia mantendo o equilíbrio hidromineral, intensificando ou reduzindo, de acordo com as necessidades, a eliminação de água, íons e eletrólitos. Tal capacidade depende da atividade funcional dos túbulos, enquanto o controle de excreção de produtos finais metabólicos é função dos glomérulos. A eficiência renal depende da integridade funcional de cada néfron e pode ocorrer insuficiência devida à anormalidade no fluxo sanguíneo renal, na filtração glomerular e na eficiência da reabsorção e secreção tubular.
Para o diagnóstico da lesão glomerular normalmente utilizamos a dosagem de uréia e creatinina plasmática. Porém, essas substâncias só identificam uma lesão renal quando 75 % dos néfrons estão afuncionais, não sendo favorável já que o desejado é um diagnóstico precoce de qualquer lesão glomerular para que seja evitada a insuficiência renal. Quando a lesão glomerular é diagnosticada precocemente é possível estabelecer uma dieta apropriada ao paciente renal e também protegê-lo do uso de medicamentos que podem levar a uma progressão da enfermidade. A insuficiência renal é apenas uma entre várias condições que podem afetar as concentrações plasmáticas de uréia e creatinina. Existem fatores extra renais que alteram as concentrações e por isso, devemos ter em mente todas as possibilidades até que um diagnóstico definitivo seja feito e considerar quais outros exames mais específicos podem ajudar a esclarecer a situação em cada caso. O melhor teste para avaliar a função renal é a medição da taxa de filtração glomerular (TFG). A determinação da eliminação urinária da creatinina é uma boa forma para estimá-la, pois em estado de equilíbrio sua velocidade de excreção é relativamente constante e a sua concentração sérica varia inversamente com a TFG. Quando os néfrons se tornam afuncionantes, ocorre um aumento na perda de albumina através da membrana glomerular. Com isso, haverá a excreção constante de pequenas quantidades de proteína e um teste mais sensível deverá ser realizado para detectar esta perda mais precisamente. URÉIA E CREATININA A uréia é um produto metabólico nitrogenado sintetizado no fígado, através do ciclo da ornitina, a partir da amônia derivada do catabolismo dos aminoácidos originados de proteínas endógenas e exógenas, e depois de formada é transportada pelo plasma até os rins, onde é excretada na urina. Quando há desidratação e depleção de volume, há uma diminuição da velocidade do fluxo tubular sujeitando a uréia à reabsorção passiva tubular, diminuindo a sua eliminação sem que haja concomitante decréscimo TFG. Assim, a eliminação de uréia não é estimativa confiável da TFG e sua concentração pode ser afetada por vários fatores diferentes, onde o mais importante é o fator renal causado pela insuficiência renal. Os valores de uréia podem estar aumentados ou diminuídos dependendo do estado do animal e fatores pré-renais e pós-renais conforme abaixo: - fatores pré-renais: alimentação rica em proteína, deficiência de carboidratos, sangramento gastrointestinal onde o sangue é uma fonte de proteína endógena, estados catabólicos como nos casos de neoplasias, insuficiência cardíaca congestiva, hipovolemia que pode ser causada por desidratação ou síndrome de Addison. - fatores pós-renais: obstrução uretral e a ruptura de bexiga onde nesses casos a uréia é reabsorvida pela corrente sanguínea. A diminuição da uréia ocorre devido a deficiência protéica, septicemia grave, problemas hormonais com efeitos anabólicos esteróides, ou falha no ciclo da uréia devido a alteração congênita no metabolismo, desvio portocaval congênito ou doença hepática em estágio terminal. A insuficiência renal é apenas uma entre várias condições que podem afetar as concentrações plasmáticas de uréia e por isso, devemos ter em mente todas as possibilidades até que
um diagnóstico definitivo seja feito e considerar vários outros exames mais específicos podem ajudar a esclarecer a situação. A creatinina é o produto da degradação não enzimática da fosfocreatina no músculo, que está envolvida no metabolismo energético, particularmente na estabilização de ligações de fosfato de alta energia não necessárias para uso imediato. A produção diária de creatinina no corpo é determinada em grande parte pela massa muscular do indivíduo e não é afetada apreciavelmente pela dieta. A creatinina não é metabolizada e é excretada pelos rins quase que inteiramente por filtração glomerular. Em estado de equilíbrio, sua velocidade de excreção é relativamente constante e a concentração sérica de creatinina varia inversamente com a TFG, sendo assim, a determinação da eliminação da creatinina é uma boa forma para estimar TFG. O aumento da creatinina no sangue ocorre em todas as patologias renais em que há diminuição da taxa de filtração glomerular, enquanto a sua diminuição não tem significado clínico. DENSIDADE URINÁRIA A densidade urinária é um dos itens mais importantes para a avaliação da função tubular, a qual é responsável pela propriedade de concentrar urina através das trocas de água e soluto. Ela é definida como o peso de uma solução, comparado ao volume igual de água destilada. Apesar de este indicador necessitar do número e do peso molecular das partículas, é vantajoso, pois o equipamento necessário para sua mensuração é simples e barato. O valor normal da densidade urinária em cães varia de 1.015 a 1.045. Quando ocorre uma diminuição neste valor, entre 1010 e 1012, estará em intervalo isostenúrico onde a densidade da urina é igual a do ultrafiltrado plasmático e ocorre, na maioria das vezes, quando há um processo renal crônico onde os néfrons perderam, parcial ou totalmente, a capacidade de concentração da urina devido a lesões irreversíveis. Uma densidade específica maior do que 1.030 no cão sugere uma adequada habilidade em concentrar. Apesar da doença renal ser uma das causas da densidade baixa, muitos outros fatores, tais como a excessiva ingestão de fluido, a terapia com diuréticos e a administração de fluidos devem ser considerados.
PROTEINÚRIA A urina normal é geralmente negativa quando testada para proteínas, pois os túbulos renais reabsorvem toda proteína que atinge o filtrado glomerular. Numa urina concentrada, onde a densidade específica é maior que 1.050, reações de traços a uma cruz podem ser normais. Uma pequena quantidade de proteína está presente na urina do cão. Esta quantidade encontrada na urina normal é determinada pela passagem normal de proteínas através dos capilares glomerulares, da reabsorção protéica pelos túbulos proximais, e decorrentes da adição de proteínas ao filtrado durante sua passagem pelos túbulos, pélvis, ureteres, bexiga, uretra e trato genital. Essa quantidade de proteína não é detectada pelos testes de rotina. A presença de proteína na urina é chamada proteinúria e pode ser classificada com base em sua origem como pré-renal renal ou pós-renal. A proteinúria renal é indicativa de enfermidade glomerular, pois normalmente a barreira de filtração constituída pela parede capilar glomerular impede a passagem de proteínas para o líquido tubular. A proteinúria de origem renal pode ser de suave a moderada ou grave. A proteína encontrada na urina é principalmente a albumina em função do seu pequeno tamanho molecular que conseqüentemente escapa com maior facilidade através glomérulo. A proteinúria ocorre: a. insuficiência renal crônica, que não é tão acentuada, pois a poliúria associada resulta numa diluição da proteína; b. nefrite intersticial aguda; c. nefrite intersticial crônica, onde apenas as proteínas de baixo peso molecular que não foram reabsorvidas aparecerão na urina; d. glomerulonefrite, onde a proteína atravessa a membrana glomerular e só ocorre a reabsorção das proteínas de baixo peso molecular, apresentando uma importante proteinúria; e. amiloidose renal, pois os capilares glomerulares apresentam uma alteração em sua permeabilidade seletiva; f. Síndrome de Fanconi onde a proteinúria resulta de uma alteração tubular aguda; g. doenças infecciosas, como a leptospirose, h. distúrbios circulatórios, como traumas, infartos renais ou choque, que levam a reflexo nos rins. Casos de proteinúria pré-renal são observados quando: a. há destruição de massa muscular e de hemácias, liberando na circulação mioglobina e hemoglobina respectivamente, b. hiperproteinemia devido a administração parenteral de plasma ou aumento anormal na produção de imunoglobulinas, como por exemplo, a proteína de Bence-Jones, que é um polipeptídeo de cadeia curta liberado em casos de mieloma múltiplo, e macroglobulinemia de distúrbios linfoproliferativos.
A proteinúria pós-renal geralmente tem como causas: a. lesões inflamatórias nas porções restantes do trato urinário, caracterizada pela presença de células inflamatórias, incluindo corrimento e pus como nos casos de prostatite e piometrite; b. cilindros granulares ou céreos na urina e secreções naturais. Na ausência dos indicadores destas anormalidades do sedimento, a proteinúria resulta provavelmente dos danos e do escapamento glomerular. A proteinúria também pode ocorrer de forma normal como conseqüência de exercício violento, no estro, na gestação, ou nos primeiros dias de vida do animal quando este é alimentado com colostro. Uma proteinúria persistente, de grau moderado a intenso, na ausência de anormalidades do sedimento, é altamente sugestiva de afecção glomerular. Se a proteinúria é leve a moderada, mas há presença de sedimento ativo, considerar a possibilidade de afecção renal inflamatória ou de trato urinário inferior. Inicialmente, a determinação da proteína na urinálise é realizada através de tiras reagentes, que são mais sensíveis à albumina que as outras proteínas. Pode haver resultados falso-positivos devido a urinas altamente alcalinas, contaminação por compostos de amônio quaternário ou clorexidina, ou imersão prolongada da tira na urina, o que dilui o tampão citrato, o teste da tira reagente é um método qualitativo e comparando uma urina concentrada com outra diluída que apresentam o mesmo resultado, maior quantidade de proteína pode estar sendo perdida em uma urina diluída, logo, a proteinúria deve ser avaliada a luz da densidade específica urinária. A microalbuminúria refere-se a um aumento menor na concentração de albumina na urina, que aqueles teoricamente detectáveis pelas tiras reagentes comerciais. A detecção da microalbuminúria pode permitir uma intervenção precoce, prevenindo ou diminuindo a progressão para uma lesão glomerular evidente. As tiras reagentes desenvolvidas para investigação de microalbuminúria em urinas de humanos apresentam pouca sensibilidade para uso em urina de cães, não apresentando, portanto, acurácia suficiente para serem utilizadas como método de investigação seguro para a microalbuminúria em cães. Os autores chamaram a atenção ainda que as albuminas canina e humana sejam altamente homólogas, entretanto pode haver diferenças específicas que levam a falha na detecção da albumina na urina do cão e também pode haver fatores que alteram a reação de mudança de cor da tira reagente. Todas as amostras positivas para proteína no teste com tiras reagentes deverão ser submetidas a um segundo procedimento analítico. Métodos quantitativos para medição de proteína deverão levar em consideração a eliminação de urina em 24 horas, para permitir uma maior confiabilidade do teste. Quando executada de forma apropriada, a coleta de urina de 24 horas é o método mais preciso para determinação da excreção protéica urinária diária no cão, porque a variabilidade causada pela concentração em um momento específico do dia é eliminada. A medição quantitativa da excreção protéica urinária pode ser determinada em um período de coleta de 24 horas, porém este tipo de coleta exige uma gaiola de metabolismo e a prolongada cateterização vesical para assegurar a exatidão da coleta, o que poderá levar a infecções do trato urinário. Outras desvantagens seriam a perda inadvertida de uma alíquota da amostra, cuidados especiais com o paciente e um atraso de pelo menos 24 horas na quantificação da magnitude da perda protéica diária.
A relação Proteína/Creatinina Urinária (P/C U) é um meio bastante útil para estimativa da magnitude da proteinúria no cão, demonstrou possuir uma forte correlação com a determinação da proteína urinaria em 24 horas e também se mostrou sensível na detecção de doença glomerular discreta. A determinação desta relação elimina a necessidade de coleta de urina de 24 horas, pois a determinação da concentração de proteína e creatinina é feita em uma única amostra, aleatória e de volume indeterminado. A coleta de uma amostra simples de urina para estimativa de perda protéica urinária diária é um atrativo do ponto de vista da facilidade e simplicidade oferecidas. A relação P/C U, como método de triagem, mostrou 100% de sensibilidade e especificidade, além de ser um método rápido e confiável para o diagnóstico de amplo alcance da excreção protéica diária. Quando esta relação é utilizada para avaliação de cães sem processos inflamatórios ou sedimentoscopia alterada, será possível prever quantitativamente a magnitude da perda protéica renal diária. A relação P/C U apresenta maior precisão que os métodos que utilizam tiras reagentes, porém uma urinálise completa da mesma amostra deve ser realizada para se investigar a possibilidade de ocorrência de hematúria ou piúria, que podem alterar a avaliação dos resultados, pois na prática clínica veterinária, a proteinúria é comumente detectada em urinas que apresentam citologia evidente de inflamação do trato urinário. A relação P/C U é útil na determinação quantitativa da proteinúria em uma única amostra de urina em cães que as únicas alterações observadas são a proteinúria e raros cilindros. Foi demonstrado que uma considerável contaminação da urina com sangue aumenta a relação P/C U, invalidando sua utilidade para a diagnose da proteinúria renal, pois a relação P/C U aumentam a níveis observados na proteinúria nefrótica. Porém a contaminação urinária com uma pequena quantidade de sangue (como por exemplo, o encontro de 5 a 20 hemácias por campo, em aumento de 400 vezes, na sedimentoscopia) pode não afetar substancialmente a utilidade diagnóstica da relação P/C U observada nas severas perdas protéicas oriundas de nefropatias, tornando o exame do sedimento urinário imprescindível para esta diferenciação. A relação P/C U deve ser avaliada com cuidado quando há piúria significativa, pois pode haver um grande aumento nesta relação quando o exsudato inflamatório é marcante. Com relação a processos hemorrágicos provocados pela cistocentese, estes autores relatam que não há alteração significativa na concentração urinária de proteína ou na relação P/C U, mesmo quando grandes quantidades de sangue são detectadas pelas fitas. Variações diárias não foram estudadas, portanto a relação P/C U não apresenta utilidade em monitorar a progressão da lesão glomerular. Esta relação também não fornece informação sobre a origem da proteinúria, apenas a quantifica. O uso da relação P/C U em uma única amostra de urina para prever a perda quantitativa de proteína urinária é baseada na premissa de que ao longo do dia, a depuração protéica renal se dá de forma constante e a excreção de creatinina urinária também se apresenta constante na presença da taxa de filtração glomerular estável. A concentração tubular da urina aumenta a concentração de creatinina, assim como a concentração de proteína. A concentração de creatinina possui discretas variações ao longo do dia, provavelmente devido a alterações na TFG. Como a excreção protéica no cão também é justamente constante ao longo do dia, esta também sofre influência da TFG, portanto, a relação da proteína urinária com a creatinina urinária em uma única amostra de urina, coletada a qualquer momento do dia, deve se correlacionar bem com o total de proteína excretado em um período de vinte e quatro horas. Correlacionando-se a
quantidade de proteína urinária e de creatinina urinária, variações no volume e na densidade específica da urina são anuladas. Em cães os valores obtidos para a relação P/C U não recebem influência do sexo do animal, do método de coleta, do estado de jejum ou saciedade, nem mesmo do momento da coleta. Em cães machos, o acúmulo normal de material protéico adicionado à urina durante a micção espontânea pode aumentar a quantidade de proteína eliminada, o que pode invalidar a relação P/C U em amostras oriundas de micção espontânea em cães machos. Esta adição está presente tanto no cão que apresenta lesão glomerular como no cão sem patologia, havendo, portanto uma anulação da influência desta proteína na determinação da proteinúria. A estimativa da perda protéica pode ser realizada pela relação P/C U quando pelo menos nove horas tenham se passado desde a última micção do cão. Variáveis que influenciam a relação P/C U como a excreção de creatinina, a estabilidade da TFG e a concentração sérica de albumina deverão ser consideradas, principalmente a hipoalbuminemia severa que poderá invalidar a relação para detecção de lesão glomerular discreta, resultante de um aparente decréscimo na eliminação de proteína pela urina decorrente do agravamento da lesão glomerular. Mudanças rápidas na função renal de cães com lesão renal aguda podem alterar drasticamente a confiabilidade da relação P/C U em detectar e estimar a proteinúria. Para estes autores a aplicação do método da relação P/C U para detecção e estimação quantitativa da proteinúria canina deverá ser restringida a técnica de triagem em casos suspeitos de proteinúria renal e para análise seqüencial de urina após diagnóstico de proteinúria renal pela coleta acurada de urina de 24 horas. A substituição dos métodos como o clearance de creatinina e a proteinúria de 24 horas pela relação P/C U na triagem e na abordagem inicial da função glomerular poderá fornecer inúmeras vantagens entre elas a precocidade e a praticidade. Espero que tenham aproveitado o assunto e um ótimo trabalho a todos.