Newsletter 06 de Abril de 2016 PROMOPREV ANS - 05/04/2016 A ANS informa que o prazo para envio do Formulário de Monitoramento dos Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (Promoprev) foi prorrogado. A nova data limite encerra-se no dia 11/04/2016. Se houver dúvidas ou precisar de mais informações e orientações, encaminhe e-mail para ggras.dipro@ans.gov.br. JUDICIALIZAÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR ABRAMGE 05/04/2016 Esse cenário não é interessante para ninguém. Esse é um fenômeno que deve ser superado A economia é a ciência que trata do gerenciamento de recursos finitos. Sendo assim, a sustentabilidade só é possível quando há compromisso entre os envolvidos, para que não haja escassez de recursos. A lógica dos planos de saúde é a mesma. De acordo com o mutualismo, os mais jovens pagam para os mais velhos e necessitados terem acesso à saúde suplementar. Porém, um elo importante tem sido constantemente desrespeitado. Conforme dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o setor sofre um intenso processo de judicialização. Somente entre 2011 e 2014 houve um crescimento de 60% no número de ações, superando 400 mil pedidos judiciais no período. É inegável que todo cidadão deve requerer seus direitos, inclusive acesso ao melhor atendimento possível. É evidente, também, que esta interação deva acontecer dentro das devidas normas. As operadoras de saúde devem, além de cumprir as especificidades previstas em contrato, realizar a assistência de todos os itens previstos no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afora isso, o atendimento é feito pelo sistema público. E por que, então, a judicialização desenfreada continua a atingir o setor privado de saúde comprometendo ainda mais os recursos advindos de seus beneficiários? A verdade é que, além de brechas legais, as operadoras de saúde são regulamentadas por uma legislação em constante mudança, o que dificulta sua operação. Além disso, ações na Justiça devem ser o recurso extremo na hora de fazer valer os direitos dos cidadãos. No entanto, são comuns situações onde o paciente já sai do consultório médico com a receita e o cartão do advogado que vai aviá-la no judiciário. E por que este cenário é prejudicial ao mercado como um todo? Os recursos dos planos de saúde são finitos e, no caso da saúde suplementar, quem os provê é o próprio beneficiário. E quando há qualquer custo adicional, como por exemplo, para suprir o alto número de ações judiciais, o mesmo é repassado. Isso significa que, quanto maior a judicialização, mais caros ficam os planos de saúde. Este cenário não é interessante para ninguém. A judicialização é, portanto, um fenômeno a ser superado. PLANOS DE SAÚDE PODEM TER AUMENTO DE ATÉ 15% ESTADO DE MINAS - 05/04/2016 Os consumidores precisam preparar o bolso para os gastos com saúde neste ano. Com a disparada dos preços desde 2015, economistas não têm dúvidas de que o reajuste dos convênios individuais e familiares ficará acima dos dois dígitos em 2016. A Tendências Consultoria prevê aumento de 10,3% e alguns analistas não descartam correção acima da autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2015, de 13,55%, podendo chegar a 15%. O percentual de aumento será definido em maio e passa a vigorar a partir de junho, de acordo com o aniversário do contrato do conveniado. 1/5
Márcio Milan, analista de Inflação da Tendências, faz projeção com base no reajuste incorporando a carestia em 12 meses, já que os parâmetros da ANS são pouco transparentes para operadoras com mais de 30 conveniados. É difícil pensar que o aumento será abaixo dos dois dígitos. O próprio ajuste de medicamentos corrobora isso, avalia. Em 1º de abril, o governo federal ajustou os preços dos produtos farmacêuticos em 12,5%. No caso dos medicamentos, a composição do índice buscou compensar a inflação e o aumento de custos causados pela alta do dólar e aumentos nas despesas com energia elétrica. A lógica do reajuste dos planos de saúde é muito semelhante e não foge à regra. Boa parte dos medicamentos, insumos e equipamentos são comprados em moeda estrangeira e isso influenciará no aumento permitido às operadoras. Em 2015, o dólar subiu 48,49% em relação ao real. E, por mais que a divisa esteja em desaceleração, esse movimento apenas ameniza a pressão de custos. Como hospitais e clínicas estão sempre incorporando novas tecnologias e repondo equipamentos, uma abrupta desvalorização do real leva empresas e médicos a repassar parte dos custos para a matriz de preços. Sejam exames, procedimentos cirúrgicos ou consultas. A ANS informou que o índice de reajuste para os planos individuais do período entre maio de 2016 a abril de 2017 está em apuração, não sendo possível antecipar qualquer informação a respeito. A autarquia reforçou que o aumento autorizado aos planos individuais e familiares é um percentual máximo. As operadoras não podem aplicar percentual mais alto do que o autorizado, mas são livres para adotar índices inferiores ao divulgado pela agência, ou mesmo manter suas mensalidades sem reajuste, ressalta. Impacto A Tendências projeta 0,40% para a inflação de junho, prevendo que o aumento dos planos individuais seja aplicado pela ANS nesse período. Se o ajuste for de 10,3%, como prevê Milan, a contribuição dos gastos com plano de saúde na carestia será de 0,33 ponto percentual. Essa parcela, no entanto, pode ser superior, de 0,5 ponto percentual, se o aumento dos contratos for de 15%, calculada o economista-sênior da Confederação Nacional do Comércio de Bens, Serviços e Turismo (CNC), Fabio Bentes. Diante do atual cenário de gastos com saúde no país e da pressão do dólar, não tem como esperar reajuste pequeno. Se chega aos 15%, não sei. Mas um reajuste desse patamar é algo que não pode ser descartado, avalia Bentes. Há mais de uma década, os gastos com plano de saúde sobem acima do custo de vida médio. E não foram poucas às vezes em que o aumento aplicado pela ANS veio alinhado com a inflação de convênios nos 12 meses encerrados em abril, acrescenta. PLANO DE SAÚDE NÃO PODE RECUSAR ADESÃO DE IDOSO AGORASP - 04/04/2016 Contratar um plano de saúde pode ser um desafio para os mais velhos. Muitas vezes as operadoras tentam dificultar a adesão do idoso, por acreditar que ele irá usar o plano com mais frequência e poderá causar prejuízo. Porém, a prática é ilegal. Segundo as regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a aquisição e o acesso aos serviços dos planos de saúde não podem ser dificultados ou impedidos em razão da idade, condição de saúde ou deficiência do consumidor. "Se algum corretor ou operadora impedir ou dificultar o acesso de uma pessoa com mais de 60 anos a um plano de saúde, o consumidor deve denunciar à ANS", orienta a advogada do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), Joana Cruz. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA E A CARACTERIZAÇÃO DO DANO MORAL JUSBRASIL - 04/04/2016 A injusta recusa de cobertura de seguro saúde gera o direito ao ressarcimento dos danos morais. A negativa do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, pois a pessoa que paga com assiduidade o seguro saúde na expectativa futura de que este cumpra com sua obrigação, tem violada sua dignidade moral quando, em momento de fragilidade e angústia se vê desamparada pela cobertura médica. EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. ILEGALIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. 2/5
1. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do colendo STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 2. Em consonância com a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça e do colendo STJ, a quantia de R$15.000,00 (quinze mil reais), considerando os contornos específicos do litígio, compensam de forma adequada os danos morais. 3. Nas causas de valor inestimável, os honorários advocatícios devem ser arbitrados mediante juízo de equidade, considerados o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, nos temos do art. 20, 4º, docpc. 4. Constatado que o valor fixado na sentença é razoável e encontra-se em consonância com os requisitos legais, impõe-se negar provimento ao apelo, mantendo-se a verba honorária. 5. Apelo improvido. (Acórdão n.º 801885, 20110111513864APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, Revisor: ANTONINHO LOPES, 4ª Turma Cível, Data de Julgamento: 02/07/2014, Publicado no DJE: 18/07/2014. Pág.: 141). TJSC - RETARDAR CIRURGIA BARIÁTRICA EM PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA ENSEJA DANOS MORAIS TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SANTA CATARINA - 01/04/2016 A 1ª Câmara Civil do TJ arbitrou indenização por danos morais no valor de R$ 10 mil em favor de uma paciente que aguardou, por tempo além do razoável, a realização de cirurgia bariátrica para minorar risco imediato por conta de obesidade mórbida. A empresa responsável por seu plano de saúde resistiu ao máximo até que, compelida por decisão judicial provisória, autorizou a realização do procedimento. Em 1º grau, a sentença confirmou tal obrigação, porém negou os danos morais alegados. Com base nos relatos médicos acostados aos autos, todos firmes no sentido do grave quadro que acometia a paciente e seus riscos inerentes, o desembargador Saul Steil, relator da matéria, entendeu por bem dar provimento ao recurso para garantir ressarcimento pelos danos morais sofridos neste período. A mulher, com índice de massa corpórea (IMC) igual a 50, sofria de hipertensão, asma, restrição respiratória e lesões osteomusculares enfermidades decorrentes de seu sobrepeso. A empresa, no entanto, sustentava que seu quadro não justificava intervenção cirúrgica. "É evidente o sofrimento e mal-estar experimentados pela apelante, em razão de sua obesidade. A apelante sofria de diversas patologias, todas associadas ao seu sobrepeso. Portanto, a única alternativa para restabelecer sua saúde era a realização da cirurgia bariátrica, como indicado pelos médicos que a atenderam. Nesse contexto, evidente que a apelante sofreu profundo abalo moral", anotou o relator no acórdão. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2015.070347-0). PORTABILIDADE EXTRAORDINÁRIA: CIME, SM SAÚDE E SOCIEDADE OPERÁRIA HUMANITÁRIA. ANS - 01/04/2016 A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a portabilidade extraordinária de carências para os beneficiários das operadoras Cime, SM Saúde e Sociedade Operária Humanitária. A decisão foi publicada no Diário Oficial da União desta sexta-feira (1/4) e faz parte do monitoramento do desempenho econômico-financeiro do mercado feito pela agência reguladora. Os consumidores dessas operadoras têm 60 dias para optar por novo plano sem cumprir carência ou cobertura parcial temporária. Caso o beneficiário ainda esteja em carência no plano atual, esta continuará sendo cumprida na nova empresa. Os beneficiários devem se dirigir à operadora escolhida, que deverá aceitá-los imediatamente se estiverem com a documentação necessária: Identidade; CPF; Comprovante de residência; e. Quatro boletos pagos na operadora de origem, referentes ao período dos últimos seis meses. Em caso de dúvidas sobre o exercício da portabilidade extraordinária, os consumidores podem contatar o Disque ANS (0800 701 9656) ou ir até um dos núcleos da ANS localizados em 12 cidades do país. Confira os endereços aqui. 3/5
COOPERATIVA DE SAÚDE CONDENADA EM R$ 20 MIL NA CAPITAL JUSBRASIL - 31/03/2016 Por deixar de prestar os serviços adequados à usuária de plano, uma cooperativa de saúde que atua na Capital deverá pagar R$ 20 mil em indenização por danos morais. O valor, de acordo com a decisão do juiz da 3ª Vara Cível de Vitória, Jaime Ferreira Abreu, deverá ser pago com correção monetária acréscimo de juros. Segundo as informações do processo nº 0022609-18.2014.8.08.0024, durante uma crise de insuficiência respiratória, com necessidade de serviço de remoção móvel, a mulher deixou de receber o atendimento correto por parte da cooperativa. Apesar de estar na iminência de ser acometida por estado de sufocação plena, a paciente teve que lidar com a demora em uma resposta por parte da empresa, o que teria retardado a melhora de seu quadro de saúde. Em sua alegação, a cooperativa chegou a afirmar que a beneficiária do plano solicitou o serviço de outra empresa independente, a qual não é a responsável pelo serviço de remoção móvel, o que teria causado demora no atendimento da paciente. Porém, de acordo com os autos, a empresa que a cooperativa julga como sendo independente, à época dos fatos, prestava serviços para a requerida na ação. Ainda segundo as informações processuais, a empresa que prestava serviços para a cooperativa já havia atendido a paciente anteriormente, tendo até mesmo entrado em contato com a requerida para repassar a ocorrência sobre a situação da saúde da requerente. Em sua decisão, o magistrado considerou haver negligência grave na prestação de serviços por parte da cooperativa de saúde, uma vez que a mulher tinha vínculo contratual com a instituição, além de estar correndo risco de vida, não podendo esperar pela boa vontade da empresa em fazer sua remoção. ANS ESTABELECE NOVAS REGRAS PARA PLANOS DE SAÚDE ANS - 30/03/2016 A partir de 15 de maio, operadoras de seguros e planos de saúde terão que cumprir novas regras de atendimento aos seus beneficiários. As medidas estão descritas na Resolução Normativa 395 (RN 395), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dentre as quais, definição de prazos máximos para prestação de informações ao consumidor, além da disponibilização de canais para atendimento telefônico e presencial. Ao solicitar um procedimento ou serviço de saúde, a regra geral é que o beneficiário receba de imediato da operadora resposta sobre a cobertura prevista no Rol da ANS ou no contrato do plano. Se não for possível prestar a informação no momento do primeiro contato, a operadora terá o prazo de até cinco dias úteis para informar ao beneficiário. Nos casos de procedimentos de alta complexidade (PAC) ou de internação eletiva, o prazo para resposta é de até 10 dias úteis. A resolução da ANS visa qualificar o atendimento oferecido pelas operadoras. Confira as principais regras novas: Atendimento presencial: As operadoras de médio e grande portes (exceto operadoras exclusivamente odontológicas, filantrópicas e autogestões) devem oferecer unidade de atendimento presencial funcionando em horário comercial durante os dias úteis, nas capitais dos estados ou regiões de maior atuação dos planos, desde que atendidos os critérios estabelecidos na norma. Atendimento telefônico: As operadoras de grande porte (mais de 100 mil beneficiários) deverão oferecer atendimento telefônico ao consumidor durante 24 horas, sete dias por semana. Para operadoras de pequeno e médio portes, exclusivamente odontológicas e filantrópicas, o atendimento telefônico deve ser feito em horário comercial durante os dias úteis. Protocolo de atendimento: A operadora deve fornecer número de protocolo no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva cobertura assistencial. Prazo para resposta às solicitações de atendimento: A norma estabelece prazo de até cinco dias úteis para que a operadora dê a resposta sobre a solicitação de procedimento ou serviço apresentada pelo consumidor (quando não for possível fornecer resposta imediata); No caso de solicitações de alta complexidade (APAC) ou atendimento em regime de internação eletiva, o prazo para a resposta é de até dez dias úteis; Já para procedimentos de urgência e emergência, a reposta deve ser imediata; Em qualquer hipótese, o atendimento às solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial deve ser concluído observando-se os prazos previstos na RN 259/2011. 4/5
Negativa de atendimento: Quando o procedimento ou serviço não for coberto, a operadora deverá informar detalhadamente ao beneficiário o motivo, indicando a cláusula do contrato ou dispositivo legal que justifique; o beneficiário que pedir o envio dessas informações por escrito deverá recebê-las no prazo máximo de 24 horas; o beneficiário também poderá requerer nova análise da sua solicitação. Fonte: As matérias publicadas nesta Newsletter são de assuntos de consultoria atuarial e do o setor de saúde suplementar, sendo de responsabilidade de seus autores e não refletindo, necessariamente, a opinião da Milliman. Nota: Para incluir ou alterar seu e-mail na lista de destinatários do Newsletter, envie uma mensagem com sua solicitação para saude@milliman.com. Para remover da lista, por favor, responda esta mensagem com o assunto Remover no campo assunto. MILLIMAN Av. Nilo Peçanha, 50 sl 601. Centro - Rio de Janeiro RJ CEP 20020-906 Brasil/fax: 55-21-2210-6313 5/5