DA MEDICINA DO TRABALHO À SAÚDE DO TRABALHADOR: A CONSTRUÇÃO DO CAMPO DA SAÚDE DO TRABALHADOR NO ÂMBITO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS As primeiras políticas voltadas à saúde do trabalhador foram criadas no início do capitalismo industrial, com vistas a garantir a força de trabalho necessária para o novo modo de produção. Várias foram as transformações que ocorreram desde então, e, no Brasil, são recentes as iniciativas para deslocar o fator econômico do plano principal dessas políticas, a fim desse plano ser ocupado pela saúde e bem estar do homem que trabalha. No entanto, esse processo não acontece sem contradições, tendo em vista ser o Estado quem busca implementar as políticas de saúde e, ao mesmo tempo, quem dá sustentação ao sistema econômico vigente e a seus modos de exploração do trabalhador. Atender as demandas produzidas pelo trabalho contemporâneo e assumir a importância desse trabalho para os processos de saúde e doença dos usuários é um desafio importante para o campo das políticas públicas de saúde do trabalhador na saúde pública. No cenário brasileiro, uma estratégia adotada para aumentar a efetividade das ações voltadas à saúde do trabalhador no âmbito das políticas de saúde é a inserção efetiva destas ações no Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse contexto, a Atenção Básica é uma política prioritária, por estar inserida no local em que as pessoas vivem e trabalham. Além disso, esse nível de atenção se caracteriza por ser a porta de entrada prioritária do sistema, por sua ênfase na promoção da saúde. O princípio da integralidade no atendimento aos usuários é outro desafio que se coloca a fim de que os diferentes serviços de saúde atuem na perspectiva da saúde do trabalhador, o que implica necessariamente assumir a dimensão psicossocial nos processos de saúde e doença. O presente trabalho compõe o referencial teórico de um projeto de tese de doutorado que tem como tema o sofrimento do trabalhador da agroindústria usuários dos serviços de atenção básica no estado de Santa Catarina. Palavras chave: Saúde do trabalhador; Sistema Único de Saúde, Atenção Básica; Integralidade. Márcia Luiza Pit Dal Magro Doutoranda em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Catarina, professora da Área de Ciências Humanas e Jurídicas da Universidade Comunitária da Região de Chapecó. Avenida Senador Attílio Fontana, 591 E, Bairro Efapi, CEP 89.809-000. mapit@unochapeco.edu.br Maria Chalfin Coutinho - Doutora em Ciências Sociais pela Universidade Estadual de Campinas, professora do Departamento e do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFSC e Bolsista Produtividade do CNPq. chalfin@mbox1.ufsc.br Endereço: Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Filosofia e Ciências Humanas, Departamento de Psicologia. Campus Universitário Trindade, Florianópolis - SC. CEP 88.040-9000. Carmen Leontina Ojeda Ocampo Moré Doutora em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, professora do Departamento e do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFSC. carmenloom@gmail.com Endereço: Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Filosofia e Ciências Humanas, Departamento de Psicologia. Campus Universitário Trindade, Florianópolis - SC. CEP 88.040-9000.
A emergência das Políticas de Saúde Apesar da relação entre saúde e trabalho já ser observada desde a antiguidade, é com o nascimento do capitalismo industrial que a saúde do trabalhador passa a ser objeto de estudo e intervenção, bem como alvo de ações do Estado através de políticas de saúde. As ações de Saúde Pública nos primórdios do capitalismo industrial são marcadas por questões como a necessidade da manutenção da força de trabalho e o saneamento dos espaços de circulação de mercadorias. Assim, o desenvolvimento das políticas públicas de saúde e as ações voltadas à saúde do trabalhador se entrelaçam na medida em que ambas têm como objetivo principal viabilizar o modelo econômico emergente. No Brasil, as primeiras ações do Estado no âmbito da saúde pública remontam ao século XIX. Elas ocorriam em torno do combate às doenças endêmicas e epidêmicas como cólera, malária e febre amarela, restringindo-se a grandes centros como Rio de Janeiro. Segundo Kleba (2005), um marco para implantação das políticas de saúde no país foram as ações de Oswaldo Cruz como Diretor Geral de Saúde Pública em 1902, através de um plano para combater as principais doenças transmissíveis da época. Essas ações marcaram a introdução do pensamento higienista no país. O higienismo tem como característica a desinfecção dos lugares e das classes perigosas que neles residiam, através de ações com características militares, como a vacinação obrigatória da população, limpeza de espaços públicos e privados e campanhas de informação. As medidas higienizantes, segundo Verdi e Coelho (2005), utilizavam de métodos coercitivos e atingiam as casas, invadiam os quartos e chegavam às pessoas, provocando uma verdadeira higienização social. Os referidos autores denominam esse modelo de sanitarismo higienista campanhista, o qual permanece hegemônico até os anos 1920, sendo orientado para a resolução dos problemas de saúde que concretamente ameaçavam o novo modelo econômico. Paralelamente, as práticas higienistas regulamentam as primeiras leis no campo da seguridade social, em função dos movimentos de trabalhadores e movimento sindical, especialmente influenciado pelos imigrantes europeus. A Previdência Social no país é criada em 1923 através da Lei Eloy Chaves, mas beneficiando apenas algumas categorias profissionais mais organizadas. A atenção médica da Previdência Social determinou, segundo Chioro e Scaff (1998), a conformação do modelo médico assistencial privatista na saúde, em que foi
adotado o modelo de saúde norte-americano. As políticas de saúde desse período privilegiaram a prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada (Verdi & Coelho, 2005, p. 46). Nesse contexto, a assistência à saúde dos trabalhadores constitui-se em um sistema paralelo de atuação do Estado até o final da década de 1980, voltada apenas ao trabalhador contribuinte, em que atuava de um lado o Ministério da Previdência e Assistência Social e de outro o Ministério da Saúde. A criação do Sistema Único de Saúde, garantido pela constituição de 1988, buscou organizar e unificar ações voltadas à saúde do trabalhador. No entanto, a fragmentação e desarticulação das políticas de Estado nesse campo ainda representam um desafio a ser superado. A reforma sanitária e a implementação do Sistema Único de Saúde A Reforma Sanitária, de acordo com vários autores, como Kleba (2005), Verdi e Coelho (2005), Chioro e Scaff (1998), representa um grande avanço para as políticas de saúde no Brasil e, consequentemente, para as políticas de saúde do trabalhador. Ela é caracterizada por três aspectos principais: o conceito abrangente de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), que entende a saúde como resultante das condições de vida e trabalho da população; a compreensão de que a saúde é direito de cidadania e dever do Estado; a necessidade de se instituir um sistema único de saúde. A luta pela reforma sanitária ganha força especialmente a partir da década de 1970, com o fortalecimento dos movimentos sociais, com destaque para o Movimento Sindical e para o Movimento Sanitário. Esse movimento tinha como bandeira (...) a luta pela transformação do sistema de saúde vigente, procurando discutir as relações entre saúde, sociedade e Estado, assim como denunciar a mercantilização da saúde no Brasil. (Verdi & Coelho, 2005 p. 54). Assim, esses movimentos reivindicavam do Estado a reorganização do modelo assistencial, considerando que o direito à saúde extrapola o nível assistencial e deve ser compreendido como a necessidade de melhorar as condições de vida da população. A década de 1970 é marcada no Brasil pela crise das políticas sociais e pelo início do processo de redemocratização do país e, no cenário internacional, pela eclosão de vários movimentos e lutas sociais, como o Movimento Operário Italiano, sendo que a implementação da reforma sanitária neste país teve influência decisiva na reforma
sanitária brasileira. As discussões e movimentos no campo da saúde vão atravessar e influenciar decisivamente organizações como a OMS, Organização Pan-americana de Saúde (OPAS) e OIT, as quais orientam as políticas de saúde no país. As diretrizes da OMS, firmadas em 1978 na Assembleia Mundial de Saúde de Alma Ata, também são um importante subsídio para a reordenação do sistema de saúde brasileiro. Estas diretrizes têm como princípios centrais a reorientação dos serviços de saúde para as reais necessidades da população e a participação da população na definição dessas necessidades e no controle social das políticas de saúde. Paralelamente às conquistas dos movimentos sociais e ao processo de redemocratização, conforme anunciado anteriormente, diversos fatores como a crise do Welfare State leva a uma reestruturação dos processos de produção em que a precarização do trabalho se torna uma estratégia do capital para recuperar suas taxas de lucro. O resultado desse contexto são movimentos contraditórios de avanços e retrocessos no setor saúde e no setor trabalho. Assim, ao mesmo tempo em que há uma orientação de que a saúde é um dever do Estado e de que o trabalho é uma dimensão fundamental no processo de saúde e doença, o projeto neoliberal, que começa a ser implementado, tem como orientação a redução do papel do Estado, fragilização das políticas sociais e a precarização das condições de trabalho. A reorientação no destino dos recursos no setor saúde no caso do Brasil também é marcada por esse processo contraditório, em que convivem os princípios da reforma sanitária e a pressão dos organismos financeiros, como o Banco Mundial. Este banco orienta a criação de sistemas de saúde de baixo custo para atender às necessidades básicas da população nos países de terceiro mundo. Assim, o modelo hospitalocêntrico, de alto custo, é contraposto por um modelo com ênfase na atenção primária, porta de entrada do sistema, com assistência de menor custo. Kleba (2005) destaca que antes de uma mudança na concepção sobre a intervenção nos processos de saúde e doença, essa reorientação (qual?) do setor saúde no Brasil tinha como pano de fundo a necessidade de uma adequação orçamentária do Estado. Já no início da década de 1980, mesmo com recursos ainda incipientes, o Ministério da Saúde começa a investir na Atenção Básica, através de programas de prevenção à saúde de que são exemplos os Programas de Saúde do Trabalhador (PSTs). Os PSTs caracterizam-se como as primeiras ações no campo das políticas públicas voltadas a um novo modelo de saúde do trabalhador. Essas experiências servem de base para as discussões feitas na VIII Conferência Nacional de Saúde, à qual
se seguiu a I Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador, já acenando em suas práticas para princípios que vão nortear o SUS. A inovação nesses programas se dá pela articulação entre vigilância e assistência em saúde, pela participação dos sindicatos de trabalhadores e pela ampliação do atendimento aos trabalhadores não segurados pela Previdência Social (Gomez & Lacaz, 2005b). A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, torna-se um marco para a Reforma Sanitária brasileira. Suas resoluções vinham ao encontro das orientações da Organização Mundial da Saúde, contemplando aspectos como a saúde como direito fundamental, a unificação dos serviços de saúde e a descentralização da gestão. A constituição de 1988, vai reconhecer as principais reivindicações do movimento da reforma sanitária, estabelecendo a saúde como direito de todos e dever do Estado e prevendo um sistema de saúde unificado. Em 1990, a Lei Orgânica da Saúde número 8.080 (BRASIL, 1990) regulamentou os princípios constitucionais, criando definitivamente o Sistema Único de Saúde (SUS). As diretrizes do SUS incluem quatro princípios organizativos centrais, sendo eles: Integralidade, Universalidade, Descentralização e Participação e Controle Social. Outro aspecto relevante do novo sistema de saúde é a Política Nacional de Humanização de 2004. Essa política visa a efetivar os princípios e diretrizes acenados anteriormente e se propõe a operar transversalmente em toda a rede SUS. Entre seus princípios norteadores estão a valorização da dimensão subjetiva e social nas práticas de atenção e gestão em saúde, o fortalecimento do trabalho multiprofissional e transdisciplinar e o protagonismo dos sujeitos e coletivos no campo da saúde (Brasil, 2004). As políticas que ordenam o SUS são o eixo norteador do campo da saúde do trabalhador, na medida em que a partir da lei 8.080, todo o sistema e saúde deve operar na lógica da saúde do trabalhador. Construção do campo da saúde do trabalhador Desde a instauração do sistema capitalista, o campo da saúde do trabalhador vai assumindo conformações diferenciadas no que se refere às suas concepções e práticas, dinamismo que acompanha as transformações no campo da saúde de um modo mais amplo. Nesse sentido, pode-se destacar três movimentos principais no que diz respeito à
saúde do trabalhador, que são: a medicina do trabalho, saúde ocupacional e saúde do trabalhador. As condições insalubres a que estavam submetidos os trabalhadores nas primeiras fábricas do capitalismo industrial ameaçavam o processo de produção, levando à intervenção no espaço fabril através da presença do médico. Nasce, dessa forma, a medicina do trabalho na condição de especialidade médica, primeiramente na Inglaterra, expandindo-se posteriormente para outros países, paralelamente ao processo de industrialização. A inserção desse profissional nos espaços de trabalho é marcada pelo compromisso com a garantia da produtividade, incluindo entre suas funções contratar trabalhadores com menos possibilidade de adoecimento, controlar o absenteísmo nos trabalhadores já empregados e possibilitar uma intervenção rápida junto aos trabalhadores doentes, a fim de que eles retornassem logo à fábrica (Mendes & Dias, 1991). As modificações nos modos de produção ao longo dos séculos XIX e XX, somadas a outras problemáticas sociais, modificaram o perfil de adoecimento dos trabalhadores nesses contextos. Segundo Frias Junior (1999), são comuns desde os primórdios do capitalismo industrial os acidentes de trabalho e as doenças na área fabril, como o tifo europeu ou febre das fábricas, como ficou conhecido. Nesse sentido, a Organização Internacional do Trabalho (OIT), criada em 1919, já reconhecia nos seus primórdios a existência das doenças profissionais. As novas tecnologias de produção e gestão na indústria que ganham força no início do século XX, como o Taylorismo e o Fordismo, a síntese e utilização de diversos produtos químicos, entre outros fatores, desvelam, segundo Mendes e Dias (1991), a impotência da medicina do trabalho para lidar com os problemas de saúde que então atingem os trabalhadores. Este contexto abre espaço para o surgimento da saúde ocupacional, que tem como característica a intervenção sobre o ambiente de trabalho e não mais só sobre o trabalhador. Ela é caracterizada pela agregação de outras disciplinas e profissões ao campo, que era exclusivamente da medicina, como a Ergonomia, a Engenharia e Segurança do Trabalho. Esse novo modelo de atenção à saúde do trabalhador é marcado pela organização de equipes multiprofissionais, no entanto, sua atuação restringe-se ao espaço da fábrica, bem como continua atrelada aos interesses de produtividade dessa. A reforma sanitária possibilitou a configuração do que hoje se conhece como campo da Saúde do Trabalhador, o qual se propõe a substituir o modelo de saúde
ocupacional que vinha sendo fortemente questionado. Tais questionamentos decorrem do fato desse modelo não romper com as concepções e práticas da medicina do trabalho, por meio das quais o trabalhador era considerado apenas objeto das intervenções. Assim, uma das principais reivindicações desse campo é a maior participação dos trabalhadores nas questões de saúde e segurança do trabalho, as quais remetem às situações concretas dos seus cotidianos expressas em sofrimento, doença e morte. Na política do SUS, essa questão aparece principalmente através princípio de participação e controle social, em que os trabalhadores assumiriam um papel ativo na definição, implementação e controle das políticas de saúde. Mendes e Dias (1991) definem como objeto da saúde do trabalhador os processos de saúde e doença dos diferentes grupos humanos, em sua relação com o trabalho. A constituição desse campo Representa um esforço de compreensão deste processo como e por que ocorre e do desenvolvimento de alternativas de intervenção que levem à transformação em direção à apropriação pelos trabalhadores, da dimensão humana do trabalho, numa perspectiva teleológica (1991, p. 347). O campo da saúde do trabalhador busca valorizar a dimensão subjetiva do trabalhador nos processos de saúde e doença, superando o enfoque que estabelece um vínculo causal entre a doença e um agente específico ou a reduz ao processo produtivo. Esse campo compartilha, assim, do conceito ampliado de saúde que norteia o SUS, o qual se expressa no princípio da integralidade. Neste cenário destaca-se a Atenção Básica, na medida em que a inserção efetiva das ações de Saúde do Trabalhador no SUS está diretamente relacionada à sua assimilação pela Atenção Básica. Essa compreensão tem como pressuposto que este nível de atenção, por ser porta de entrada do sistema e localizar-se em territórios em que esses trabalhadores vivem e trabalham, pode melhor apreender a realidade em que estão inseridos os usuários trabalhadores, potencializando a incorporação do saber do trabalhador, o controle social e o estabelecimento da relação do processo saúde-doença e trabalho. Essa forma de abordar as questões de Saúde do Trabalhador possibilita ampliar o olhar para além do processo laboral, considerando os reflexos do trabalho e das condições de vida dos indivíduos e das famílias, envolvendo uma abordagem integral do sujeito. (BRASIL, 2006, p. 21).
Desafios e perspectivas para a implantação do Modelo de Saúde do Trabalhador Muitos são os desafios que se colocam ao campo da Saúde do Trabalhador. Isso porque o modelo capitalista cria um contexto em que o fator econômico é colocado em primeiro plano, regulando as relações sociais e a atuação do Estado, para o que a dominação e controle da força de trabalho é fundamental. A própria Política Nacional de Saúde e Segurança do Trabalhador PNSST (MS, 2004) destaca que no Brasil as políticas de desenvolvimento econômico e as políticas sociais são desarticuladas, cabendo às políticas sociais arcar com os danos gerados à saúde da população pelas políticas de desenvolvimento econômico. Nesse contexto, seria utopia pensar que todas as contradições podem ser superadas para que a política de saúde do trabalhador possa ser plenamente implementada no modelo econômico em que vivemos. Mas não se pode desconsiderar que houve conquistas e avanços nesse setor e pensar em estratégias para enfrentar os desafios que se colocam nesse contexto. Entre os aspectos que precisam ser avaliados estão as novas formas de organização do trabalho a partir da década de 1970 com a reestruturação produtiva e a reforma do Estado implementada pelo projeto neoliberal. Entre as consequências desse processo, que se dá junto com a implementação da reforma sanitária, estão o intenso processo de precarização do trabalho com o aumento do desemprego estrutural, perda de direitos trabalhistas e previdenciários, a fragilização do papel do Estado e o fortalecimento do setor privado de saúde. Segundo Chioro e Scaff (1998) isso leva à diminuição da pressão e mobilização social de grupos importantes como as Centrais Sindicais e grandes sindicatos, que, mesmo comprometidos com a reforma sanitária, oferecem atenção à saúde privada para esses trabalhadores. O número de trabalhadores empurrados para o setor informal e a ameaça do desemprego também enfraquecem o poder de mobilização e negociação das organizações sindicais e fragiliza o controle social. O desemprego estrutural tem repercutido na organização dos sindicatos, obrigando-os a deslocar o foco de atuação para a preservação de postos de trabalho, deixando em segundo plano as condições em que o mesmo é executado. (Dias & Hoefel, 2005, p. 820). O perfil epidemiológico do adoecimento dos trabalhadores também reflete as mudanças nas formas de trabalho. Assim, doenças profissionais clássicas como a silicose e as intoxicações por agrotóxicos e metais pesados convivem com novas
formas de adoecimento. Entre estas se destacam as LER/DORT, que de acordo com Dias e Hoefel (2005) correspondem a 80% dos casos atendidos nos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CERESTs), formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse, a fadiga física e mental e outras expressões de sofrimento relacionadas ao trabalho. Segundo o autor referido, observa-se um descompasso entre as necessidades atuais dos trabalhadores e as práticas de saúde presentes no SUS, como a falta de preparo dos profissionais para lidar com as manifestações de sofrimento dos trabalhadores. Segundo Minayo-Gomez e Thendim-Costa (1997), apesar dos avanços significativos no campo conceitual que apontam um novo enfoque e novas práticas para lidar com a relação trabalho-saúde, depara-se, no cotidiano, ainda com a hegemonia dos referenciais teórico-metodológicos da Medicina do Trabalho e da Saúde Ocupacional. Neles predomina uma visão eminentemente biológica e individual, muito voltada para o espaço fabril. No âmbito do trabalho isso vai se refletir na propensão a isolar riscos específicos e, dessa forma, atuar sobre suas consequências, medicalizando em função de sintomas e sinais ou, quando muito, associando-os a uma doença legalmente reconhecida. Outro aspecto importante é que, apesar de se reconhecer a importância da abordagem multiprofissional e interdisciplinar para a atenção em saúde do trabalhador, os serviços estão basicamente centrados na figura do médico, que, por exemplo, é o único profissional com atribuição para estabelecer a relação causal ou nexo técnico entre doença e trabalho (BRASIL, 2001). Quanto ao SUS incorporar e funcionar na perspectiva da Saúde do Trabalhador, há um despreparo dos profissionais e dos próprios serviços, que não conseguem contemplar de forma adequada a dimensão do trabalho na vida dos sujeitos e sua influência nos processos de saúde e doença, bem como dar os encaminhamentos adequados devido à falta de estrutura e de clareza quanto aos fluxos do serviço. Assim, observa-se a necessidade de capacitação das equipes para estabelecer a relação entre o trabalho dos usuários e sua saúde, e a elaboração de protocolos de atenção com a definição de atribuições, estabelecimento de fluxos de referência, contra-referência e de procedimentos, especialmente na Atenção Básica, que é a estratégia principal da Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador (RENAST). O modelo de atenção proposto pela RENAST, segundo Dias e Hoefel (2005), demonstra uma ênfase nos serviços assistenciais, ao dar pouca atenção para a promoção da saúde. Isso também é apontado nos textos da terceira Conferência de Saúde do Trabalhador que destaca o
privilegiamento da assistência em detrimento da vigilância, da promoção e da prevenção em saúde (MS, 2005). A falta de um diagnóstico de base sobre a situação de saúde dos trabalhadores brasileiros que possa fundamentar planos de ação viáveis e de acordo com o real quadro de necessidades, é uma das dificuldades apontadas pelo próprio Ministério da Saúde (Brasil, 2006). Os problemas se encontram tanto na escassez quanto na inconsistência das informações sobre a situação de saúde dos trabalhadores, dificuldades persistentes até hoje. De um modo geral, as informações disponíveis se referem aos trabalhadores empregados e cobertos pelo Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT) da Previdência Social, o que representa apenas um terço da População Economicamente Ativa, ou seja, 23 milhões de um total de 85 milhões de trabalhadores (MS, 2004). Ainda segundo estimativa da OMS, apenas de 1% a 4% das doenças do trabalho são notificadas na América Latina (MS, 2004). Esses dados indicam também o contingente de trabalhadores sem acesso à previdência social e aos direitos trabalhistas, e o desafio do SUS para promover a universalidade de acesso às políticas de saúde. Apesar dos reconhecidos avanços no campo da saúde do trabalhador nas últimas décadas, Falta ainda a integração das informações produzidas pelos diferentes setores, como previdência, vigilância etc. Outro aspecto a ser observado é que, apesar da ampliação e do avanço na produção de pesquisas no campo da Saúde do Trabalhado, ainda não contemplam de forma satisfatória os trabalhadores mais precarizados e que fazem parte da população mais pobre. Nesse sentido Gomez e Lacaz (2005a) apontam que ainda não se conseguiu implementar uma efetiva Política Nacional de Saúde do Trabalhador no país, que apresente diretrizes de implementação, proponha estratégias e planos de ação e de avaliação para efetivá-las, e estabeleça um marco conceitual claro. Referências Brasil. (1990). Lei nº 8080/90 de 19 de setembro de 1990. Recuperado em 10 de maio, 2009, de http://www.planalto.gov.br/ccivil/leis/l8080.htm. Brasil. (2001). Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde do Brasil. Brasil (2004). Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização. Brasília: MS. Recuperado em 22 de setembro, de 2009. http://www.prosaude.org/rel/pro_saude1.pdf.
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