Adagmar Andriolo Professor Livre Docente de Patologia Clínica do Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP A seguir, são apresentadas instruções para a realização de Urinálise Sedimentoscopia na rotina laboratorial. As siglas apresentadas neste documento são propostas para uso interno do cliente. Não podem ser usadas para preenchimento dos formulários do Ensaio de Proficiência. 1. Instruções para uso dos microscópios Os microscópios da Seção de Urina devem ser todos equipados com condensador de contraste de fase para que a rotina de microscopia seja feita com a óptica de fase. Para a realização do exame microscópico, é importante que o operador se sente corretamente, com as costas apoiadas adequadamente no encosto da cadeira e os pés tocando o chão. Para tanto, as cadeiras devem ser dotadas de rodízios e com altura regulável. A altura das oculares deve estar adequadamente ajustada à altura dos olhos. A distância pupilar deve ser ajustada corretamente. Ela varia de acordo com o observador. O esfregaço do sedimento de urina é preparado para ser lido a fresco, sem lamínula e deve ser fino o suficiente para comportar apenas um plano focal (vd abaixo). Para iniciar a operação, ligue o microscópio girando o botão até atingir luminosidade adequada. Trabalhando com contraste de fase é permitido e desejável operar com o máximo de luminosidade confortável à visão. O condensador deve estar sempre elevado, próximo da preparação (lâmina). A prática de baixar o condensador, para aumentar o contraste não se aplica neste tipo de microscopia. Utilizar as objetivas de pequeno aumento, inicialmente, para localizar e examinar de uma maneira geral a preparação. Existe um número em cada anel de fase no condensador e em cada objetiva. Os números dos anéis do condensador e das objetivas devem coincidir (ph 2, ph3, etc). O esfregaço deve ser fino o suficiente para conter apenas um plano focal durante a observação. Isto, na prática, corresponde ao fato de, ao movimentarmos o micrométrico, só vermos uma camada de elementos, por exemplo, células. A observação de elementos em planos superiores ou inferiores indica que o esfregaço está muito espesso. A leitura final do esfregaço deve ser feita com objetiva de aumento de 40X. O resultado, no caso de sedimento qualitativo, é dado em número de elementos por campo microscópico. No caso do sedimento quantitativo, o resultado é dado em elementos por ml. Neste último caso, não é obrigatória a contagem com objetiva de 40X, sendo possível a utilização de outras objetivas, com aumento menor, desde que a discriminação dos elementos não seja prejudicada. Um erro comum é o de, na contagem do sedimento qualitativo, o observador valorizar e escolher mais os campos que contêm elementos, passando sem consideração os campos desprovidos ou pobres em elementos. 2. Sedimento Qualitativo Deve-se centrifugar um volume previamente padronizado de urina em tubo cônico graduado, por 10 minutos, à 1.500 rpm. Variações de 6 a 10 minutos e de 1500 a 2000 rpm são aceitáveis. Os volumes de 8, 10, 12 e 15 ml são comumente usados em laboratórios e, segundo o CLSI GP16 A3 (Urinalysis), podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina. Como no ensaio de proficiência da ControlLab é adotado 10 ml, é interessante que o laboratório adote este ou um volume menor como padrão, para que a sua participação no programa corresponda à sua rotina. Quando adotados volumes menores (por exemplos, neonatos e pediátricos) deve-se fazer uma anotação no laudo. Obs.: Quando a contagem for realizada em urina não centrifugada, multiplicar o resultado por 50. Inverter o tubo, após a centrifugação, e utilizar a urina sobrenadante para as eventuais pesquisas e dosagens. No fundo do tubo permanecem cerca de 0,2 ml de sedimento. Este material deve ser colocado em lâmina, formando o esfregaço fino. A contagem dos elementos deve ser feita em vários campos, e o resultado final será a média do número de elementos observados. Página 1/6
3. Sedimento Quantitativo Deve-se centrifugar um volume previamente padronizado de urina em tubo cônico graduado, por 10 minutos, 1.500 rpm. Variações de 6 a 10 minutos e de 1500 a 2000 rpm são aceitáveis. Os volumes de 8, 10, 12 e 15mL são comumente usados em laboratórios e, segundo o CLSI GP16 A3 (Urinalysis), podem ser usados, desde que o laboratório defina um volume fixo para uso na rotina. Como no ensaio de proficiência da ControlLab é adotado 10mL, é interessante que o laboratório adote este ou um volume menor como padrão, para que a sua participação no programa corresponda à sua rotina. Quando adotados volumes menores (por exemplos, neonatos e pediátricos) deve-se fazer uma anotação no laudo. Obs.: Quando a contagem for realizada em urina não centrifugada, multiplicar o resultado por 10. Sem agitar e sem ressuspender o sedimento, retirar os 9 ml superiores. Agitar o tubo para homogeneizar o material restante (1mL). Inclinar o tubo e, com o auxílio de um capilar, transferir a amostra homogeneizada para a câmara de Neubauer, preenchendo cuidadosamente a área de contagem, observando para que não haja transbordamento. Identificar a câmara com os números das amostras. Lembrar que, em cada câmara, é possível colocar duas amostras diferentes ao mesmo tempo. A contagem dos elementos deve ser feita da seguinte maneira: contar o número de elementos presentes nos quatro quadrados grandes cada um destes quadrados contém dezesseis quadrados menores tirar a média aritmética e multiplicar por mil. se a urina contiver um número muito grande de elementos, podem ser contados os quatro quadrados pequenos que se encontram nos vértices do quadrado central mais o quadrado pequeno central, tirar a média aritmética e multiplicar por 25 mil. 4. Elementos Visualizados 4.1 Células Epiteliais Não é feita a contagem das mesmas. Avalia-se a quantidade expressando o resultado da seguinte forma: RR Raríssimas RA Raras AL Algumas NU Numerosas No sedimento qualitativo existe espaço próprio para anotar as células. No sedimento quantitativo elas deverão ser anotadas no espaço destinado a Outros elementos, com a mesma nomenclatura usada para o sedimento qualitativo. Não há justificativa clínica para se expressar numericamente a quantidade de células epiteliais. 4.2 Leucócitos Sedimento Qualitativo: Além do número médio encontrado em cada campo, será fornecida a informação quanto ao estado em que os leucócitos se encontram (isolados, degenerados, agrupados). A seguir, apresentamos a relação de observações referentes aos leucócitos que pode ser utilizada em casos de sedimento qualitativo. Números utilizados: De 1 a 10 por campo utiliza-se qualquer número. De 10 a 20 por campo utiliza-se apenas o número 15. Qualquer outro número nesta faixa deverá ser aproximado. De 20 a 100 por campo utilizam-se números de 10 em 10, (ex: 30 pc, 50 pc, etc). Acima de 100 por campo não se efetua mais a contagem e o resultado será expresso como mais de 100 pc. Siglas: RR Raríssimos RA Raros ISO Isolados IRD Isolados, raramente degenerados IAD Isolados, algumas vezes degenerados IFD Isolados, frequentemente degenerados RDA Raramente degenerados e agrupados ADA Algumas vezes degenerados e agrupados FDA Frequentemente degenerados e agrupados Página 2/6
4.3 Eritrócitos Sedimento Qualitativo: Procede-se à contagem e, quando o número for igual ou superior a 10 pc deve ser referida a presença ou não de dismorfismo eritrocitário (Dis E). Sedimento Quantitativo: Procede-se à contagem e, quando o número for igual ou superior a 10.000/mL refere-se à presença ou não de dismorfismo eritrocitário (DIS E ). Se o dismorfismo eritrocitário for positivo, com presença de cilindros hemáticos, considere este item completo. Se o dismorfismo for positivo, mas não houve observação de cilindros hemáticos, centrifugar nova amostra e observar qualitativamente (em lâmina) a presença de cilindros. A centrifugação de novo tubo também será necessária quando houver dúvida no resultado do dismorfismo. Neste caso, anotar no item Outros a seguinte observação: No exame qualitativo do sedimento foram observados raríssimos (ou raros) cilindros_(descrever o tipo de cilindro encontrado e que não tenha sido referido no exame quantitativo). O próprio técnico que leu o sedimento quantitativo se encarrega de observar isto. Obs.: Os eritrócitos poderão ser contados em urina pura em casos em que o número de leucócitos for tão alto a ponto de dificultar a observação dos eritrócitos. Nestes casos, o resultado no sedimento qualitativo deverá ser multiplicado por 50 e no sedimento quantitativo por 10. 4.4 Dismorfismo Eritrocitário (Dis E ) Deve ser referido sempre que o número de eritrócitos for igual ou superior a 10 pc ou 10.000/mL. O resultado será expresso pelo técnico em cruzes e no laudo deverá ter a seguinte interpretação: Dis E+ - discreto dismorfismo eritrocitário Dis E++ - moderado dismorfismo eritrocitário Dis E+++ - evidente dismorfismo eritrocitário Dis E 0 - ausência de dismorfismo A análise do dismorfismo eritrocitário, relacionada com presença de cilindro hemático é de extrema utilidade no diagnóstico da origem de uma hematúria. Devido ao seu grau de importância, só poderá ser avaliado por técnicos bem treinados e todo dismorfismo positivo deverá ser revisto por outro técnico. 4.5 Cilindros Para facilitar a evidenciação dos cilindros, observa-se primeiramente a presença deles em aumento menor (100 vezes) e identifica-se qual o tipo em aumento maior (400X). Sedimento Qualitativo: Os cilindros não são contados, mas descritos em relação ao tipo e avaliados através das seguintes denominações: RR Raríssimos RA Raros AL Alguns NU Numerosos Sedimento Quantitativo: Conta-se o número de cilindros isoladamente, dependendo do tipo, expressando o resultado por ml. Tipos de Cilindros: HIAL Hialinos FINGRAN Finamente granulosos GRAN Granulosos CEL Celulares CER Céreos LIF Lipoídicos só são pesquisados e referidos em casos nos quais proteína for igual ou superior a 1 g/l. HEM Hemáticos só são pesquisados e referidos em casos em que o número de eritrócitos for igual ou superior a 10 pc ou 10.000/mL Página 3/6
4.6 Filamentos de Muco São anotados em Outros elementos e referidos da mesma maneira, tanto no sedimento qualitativo como no quantitativo. O resultado sairá da seguinte maneira: PQMUC pequena quantidade de muco REMUC regular quantidade de muco APMUC apreciável quantidade de muco 4.7 Bactérias São referidas no espaço destinado a Outros elementos. A maneira de anotar a presença de bactérias será igual tanto para sedimento qualitativo como para quantitativo. RABAC raras bactérias ALBAC algumas bactérias NUBAC numerosas bactérias Obs.: É importante que esta referência seja feita apenas quando o observador tiver absoluta certeza de que se trata realmente de bactérias e a flora for homogênea. 4.8 Cristais Os cristais são referidos na parte do exame destinada a Outros elementos e de acordo com a quantidade serão referidos como: RR Raríssimos RA Raros AL Alguns NU Numerosos Como a presença de alguns cristais depende do ph urinário, deve ser observado se há compatibilidade. Além da morfologia, há alguns procedimentos que auxiliam a identificação dos diferentes tipos de cristais. Tipos de Cristais: Ácido úrico Frequentemente encontrados em urinas ácidas; Solúveis em NaOH ou em Tampão Borato; Com o uso do filtro para luz polarizada, evidencia-se uma grande variedade de cores, possibilitando a sua diferenciação de outros cristais. Urato amorfo Encontrados em urinas ácidas e neutras ; Solúveis em NaOH ou em Tampão Borato. Oxalato de Cálcio Encontrados em qualquer ph; Solúveis em HC1 diluído. Fosfato amorfo Encontrados em urinas neutras ou alcalinas; Solúveis em ácido acético ou em tampão acetato. Fosfato amoníaco- magnesiano Encontrado em urinas neutras ou alcalinas; Solúveis em ácido acético ou em tampão acetato. Fosfato de Cálcio Encontrados em urinas ligeiramente ácidas, neutras e alcalinas; Solúveis em ácido acético ou em tampão acetato. Página 4/6
Carbonato de Cálcio Encontrados em urinas neutras e alcalinas; Solúveis em HCl. Urato de amônio Encontrados em urinas alcalinas; Solúveis em NaOH e em HCl. Tirosina Encontrados em urinas ácidas; Solúveis em NaOH e em HCl. Leucina Encontrados em urinas ácidas; Solúveis em NaOH. Cistina Encontrados em urinas ácidas; Solúveis em NaOH e em HCl; É o único cristal cujo encontro faz diagnóstico de uma patologia específica. Obs.: Outros cristais podem ser encontrados, como de Colesterol, Bilirrubina, Sulfas ou outros medicamentos, e devem ser referidos por possuírem relevância clínica. 4.9 Leveduras Anotadas em Outros elementos e referidas de forma igual nos dois tipos de sedimentos. RRLEV raríssimas leveduras RALEV raras leveduras ALLEV algumas leveduras NULEV Numerosas leveduras Em casos em que este elemento está presente, convém que se pesquise a presença de filamentos micelianos, que são os elementos que asseguram mais a existência de infecção micótica. 4.10 Filamentos Micelianos Anotados em Outros elementos e referidos de forma igual nos dois tipos de sedimentos. A referência será feita da seguinte forma : RRFMI Raríssimos filamentos micelianos RAFMI Raros filamentos micelianos ALFMI Alguns filamentos micelianos NUFMI Numerosos filamentos micelianos 4.11 Corpúsculos de Lipóides Birrefrigentes São evidenciados quando utilizado filtro para luz polarizada. Coloca-se o filtro sobre o campo das lentes girando até que, através da ocular, o campo se mostre escuro. Girar o disco do condensador até a posição D ou J (luz direta, sem contraste da fase) e pesquisar os corpúsculos de lipóides. Estes aparecem como uma estrutura luminosa com a forma de uma cruz, comparada classicamente à cruz de Malta. Podem estar livres ou incluídos em células ou cilindros (este aspecto não necessita ser referido). Este elemento é pesquisado apenas em casos nos quais a proteinúria for igual ou superior a 1,0 g/l. São referidos em Outros elementos da seguinte maneira: RRCLB Raríssimo corpúsculos de lipóides birrefringentes RACLB Raros corpúsculos de lipóides birrefringentes ALCLB Alguns corpúsculos de lipóides birrefringentes NUCLB Numerosos corpúsculos de lipóides birrefringentes Página 5/6
4.12 Tricomonas São referidos igualmente nos dois tipos de sedimento e anotados em Outros elementos, da seguinte maneira: RATRI Raras tricomonas ALTRI Algumas tricomonas NUTRI Numerosas tricomonas 4.13 Outros elementos Neste item devem ser descritos outros elementos observados e que possam ter algum significado clínico importante. Referências: Urinalysis; Approved Guideline - Third Edition GP16-A3, vol. 29, No 4 do CLSI Rins e vias urinárias. Adagmar Andriolo e Zulmira de Fátima Bismarck. In Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM. Manole, São Paulo. 2008, 2ª edição, pg 243-266. Página 6/6