Aleida Nazareth Soares

Aleida Nazareth Soares AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DAS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA ATENDIDAS NO SERVIÇO DE ONCOLOGIA DA SANTA CASA DE BELO HORIZONTE NO PRIMEIRO ANO DE 4 DÉCADAS CONSECUTIVAS Belo Horizonte 2011

Aleida Nazareth Soares AVALIAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DAS PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA ATENDIDAS NO SERVIÇO DE ONCOLOGIA DA SANTA CASA DE BELO HORIZONTE NO PRIMEIRO ANO DE 4 DÉCADAS CONSECUTIVAS Mestrado na grande área da saúde - Medicina e Biomedicina da Santa Casa de Belo Horizonte Orientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva Colaborador: Dr. Wagner Brant Moreira Belo Horizonte 2011

So11a 2011 Soares, Aleida Nazareth. Avaliação das características epidemiológicas das pacientes com câncer de mama atendidas no serviço de oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte no primeiro ano de 4 décadas consecutivas. [manuscrito] / Aleida Nazareth Soares. 2011. 71 f., enc. Ilus.; Orientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Lima e Silva Dissertação (Mestrado) Santa Casa de Belo Horizonte. Bibliografia: f.58-64. 1. Neoplasias da mama. 2. Estudos epidemiológicos. 3. Pacientes. I.Silva, Francisco das Chagas Lima e. II. Moreira, Wagner Brant III. Santa Casa de Belo Horizonte. IV.Título. CDD: 616.9 Ficha catalográfica elaborada por Amanda Damasceno de Souza Bibliotecária CRB6 2427.

Dedico esta dissertação ao meu pai Paulo, exemplo de equilíbrio, sabedoria e disciplina, à minha mãe Marta, pela eterna alegria e palavras motivadoras. Aos meus irmãos Marcelo e Alena pelo companheirismo e confiança. Ao meu querido e amado marido, Alessandro por todo carinho, amor e compreensão. Estas pessoas com muita sabedoria, discernimento, bom senso e dedicação estiveram ao meu lado me encorajando nas horas difíceis e me aplaudindo nos momentos de glória. Obrigada por serem além de presentes, pessoas corretas e amorosas, fonte de inspiração, apoio e ensino diário.

"Uma pessoa inteligente resolve um problema, um sábio o previne." Albert Einstein

AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. Francisco Chagas Lima e Silva, orientador desta dissertação, por todo empenho, sabedoria, compreensão e, acima de tudo, confiança. Gostaria de ratificar a sua competência, participação, correções, sugestões que fizeram com que concluíssemos este trabalho. Ao Dr. Wagner Brant Moreira, colaborador desta dissertação, por sua ajuda, crítica e sábias idéias. Ao coordenador do Programa de Pós-Graduação Prof. Dr. José Augusto Nogueira Machado pela oportunidade de crescimento, aprendizado, realização profissional e pessoal e pela confiança em mim depositada. Ao Dr. Sebastião Cabral Filho e Dra. Nedda Maria Vasconcelos Novaes por sempre me incentivarem profissionalmente, sendo exemplos de competência, garra e determinação. Ao Prof. Dr. Carlos Maurício Figueiredo Antunes, Prof. Dr. Clécio Murta de Lucena por aceitarem participar da Banca de Defesa desta Dissertação, proporcionando discussões e sugestões que servirão para crescimento, aprendizado e incentivo à pesquisa. A Elizandra por seu entusiasmo e otimismo contagiantes na administração das minhas tarefas, sendo uma profissional extremamente competente e dedicada e pelo essencial auxílio e empenho na coleta de dados. As funcionárias do Arquivo do Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte pelo auxílio na obtenção de dados. A Luciana Bruzi pelo apoio na coleta de dados. A Amanda pela ajuda e presteza com a fase final deste trabalho. Aos meus familiares que sempre me deram amor e força, valorizando meus potenciais. A todos os meus amigos e amigas que sempre estiveram presentes me aconselhando e incentivando com carinho e dedicação. A Universidade Fumec pelo incentivo e apoio prestado. A todas as pessoas que, direta ou indiretamente, contribuíram para a execução dessa Dissertação de Mestrado.

RESUMO Introdução: Estima-se que o câncer de mama é a segunda neoplasia mais presente entre as mulheres brasileiras. Objetivo: Avaliar características clínicas e epidemiológicas de pacientes com câncer de mama, atendidas no Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte - MG.Métodos: Estudo observacional descritivo de 852 pacientes, examinadas no primeiro ano de quatro décadas consecutivas. Avaliação estatística feita pelos testes de Kruskall-Wallis para idade mediana; Qui-Quadrado, para estadiamento e escolaridade; Kaplan Meier e de log-rank, para sobrevida - software SPSS 18.0 (2011). Resultados: No primeiro ano do estudo, 81,2% das pacientes tinham ensino fundamental, 15,9% ensino médio e 2,9% ensino superior; no último ano, 27,4% tinham ensino fundamental, 54,4% ensino médio e 18,1% ensino superior. Em 1980, pacientes vindas do interior do estado perfaziam 58,8.%; a proporção se manteve em 1990, caiu para 49,8% em 2000 e para 32,8% em 2010. No ano inicial da avaliação, 40,7% tinham de 9 a 15 gestações, e 14,8% de 1 a 3; o perfil se alterou; em 2010, cerca de 9,2% tinham de 9 a 15 gestações e 54,9% de 1 a 3. Nos dois anos iniciais do estudo, mais de 80% tiveram a primeira gestação antes dos 30 anos; no último, 48,5% depois dos 30 anos. Em 1980, 80% das pacientes se apresentaram em estadio avançado, e 20% em estadio inicial. Em 1990, os números passaram, respectivamente, para 62% e 38%; em 2000 para 36,9% e 63,1%; em 2010 se estabilizaram. Quanto à escolaridade, 56,2% dos pacientes com ensino médio foram classificadas no estadio inicial e 43,8% no avançado. Em pacientes com escolaridade fundamental, a proporção de estadio inicial foi de 44% e a de estadio avançado 56%. Nos graus de malignidade G1, G2 e G3, predominou estadio inicial em relação a estadio avançado. Em 2000 e 2010, respectivamente, 74,6% e 77,6% das pacientes apresentavam receptor de estrógeno positivo. Em 1980, 17,8% não foram operadas; 13,3% receberam cirurgia conservadora; e 68,9% cirurgia radical. A situação se inverteu em 2010, 39,7% receberam cirurgia conservadora e 24%, cirurgia radical. As recidivas após 5 anos de evolução decresceram progressivamente, e a porcentagem de pacientes vivas após 5 anos de seguimento, a partir da data do registro, alcançou 13,2%, 24,7% e 42,2%, respectivamente, nos anos de 1980, 1990 e 2000. Conclusões: O nível educacional da população estudada evoluiu. No início do estudo, predominavam pacientes do interior; no final, pacientes da capital. Decresceu o número de gestações por paciente. A data da primeira gestação foi protelada. A oferta de exames periódicos e meios de diagnóstico aumentou ano a ano. Houve associação positiva entre estadios iniciais com níveis mais avançados de escolaridade, e com portadoras de tumores em graus de malignidade G1, G2 e G3. As cirurgias radicais foram reduzidas e as cirurgias conservadoras aumentadas. A recidiva do tumor, depois de 5 anos, decresceu. A sobrevida aumentou, tendo sido, neste caso, mais evidente nas receptoras positivas de estrógenos.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 - Distribuição da Escolaridade nas 4 décadas.... 22 FIGURA 2 - Registro das pacientes avaliadas por ano de atendimento com relação à procedência (interior do estado e capital).... 23 FIGURA 3 - Distribuição das pacientes com câncer de mama, por realização de exames preventivos periódicos por ano em que foram atendidas... 25 FIGURA 4 - Distribuição do número de gestações em cada início de década avaliada... 26 FIGURA 5 - Distribuição da idade na primeira gestação.... 27 FIGURA 6 - Apresentação gráfica do estadiamento das pacientes com câncer de mama, atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010.... 29 FIGURA 7 - Comparação do estadiamento e da escolaridade da amostra total... 30 FIGURA 8 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 1980... 31 FIGURA 9 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 1990... 31 FIGURA 10 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 2000... 31 FIGURA 11 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 2010... 32 FIGURA 12 - Receptor de estrógeno detectado em pacientes com câncer de mama, de acordo com a década de atendimento.... 34 FIGURA 13 - Distribuição do receptor de estrógeno por faixa etária... 36 FIGURA 14 - Distribuição do tipo de cirurgia realizada nos anos estudados.... 37 FIGURA 15 - Curva de sobrevida das pacientes atendidas no primeiro ano das décadas 1980, 1990 e 2000... 38 FIGURA 16 - Curva de sobrevida das pacientes atendidas no primeiro ano das décadas 1980, 1990 e 2000 estratificada por estadiamento... 39 FIGURA 17 - Curva de sobrevida das pacientes classificadas em estadios inicias por dosagem de receptor de estrógeno... 40 FIGURA 18 - Curva de sobrevida das pacientes classificadas em estadios inicias por dosagem de recepetor de estrógeno... 41 FIGURA 19 - Sobrevida global das pacientes classificadas em estadios avançados de acordo com receptores de estrógeno em 2000... 42

LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Distribuição da idade das pacientes com câncer de mama nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010... 21 TABELA 2 - Distribuição do estado civil das pacientes com câncer de mama nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010... 21 TABELA 3 - Registro das pacientes avaliadas por ano de atendimento com relação à procedência (interior do estado e capital).... 23 TABELA 4 - Distribuição das pacientes de câncer de mama, por tabagismo, etilismo, uso de anticoncepcional, por década de atendimento... 24 TABELA 5 - Distribuição das pacientes com câncer de mama, por status menopausal por ano em que foram atendidas... 25 TABELA 6 - Meios diagnósticos utilizados para o diagnóstico de câncer de mama no início de cada década de atendimento.... 27 TABELA 7 - Tipo histológico e grau de malignidade e de câncer de mama de acordo com o ano avaliado.... 28 TABELA 8 - Estadiamento de câncer de mama por ano de atendimento.... 28 TABELA 9 - Comparação entre grau de malignidade e estadiamento inicial e avançado nos anos de 2000 e 2010.... 32 TABELA 10 - Comparação entre estadiamento inicial e avançado com número de gestações.... 33 TABELA 11 - Estadiamento inicial e avançado e idade da primeira gestação de mulheres com câncer de mama.... 33 TABELA 12 - Receptor de progesterona detectado em pacientes com câncer de mama, de acordo com a década de atendimento.... 34 TABELA 13 - Distribuição do receptor de estrógeno por idade... 35 TABELA 14 - Comparação da realização ou não de cirurgia radical ou conservadora como forma de tratamento de pacientes com câncer de mama, atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010... 36 TABELA 15 - Recidiva, evolução, desfecho após 5 anos de pacientes com câncer de mama de acordo com a década de atendimento... 37

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 10 1.1 Importância do estadiamento, diagnóstico e detecção precoce... 12 2. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA... 17 3. OBJETIVOS... 18 3.1 Objetivo Geral... 18 3.2 Objetivos específicos... 18 4. METODOLOGIA... 19 4.1 Tipo de estudo... 19 4.2 Caracterização do campo... 19 4.3 Critérios de inclusão... 19 4.3.1 Itens analisados... 19 4.5 Metodologia estatística... 20 5. RESULTADOS... 21 5.1 Meios de diagnóstico... 27 5.2 Características do tumor... 28 5.3 Estadio e Escolaridade... 30 5.4 Estadiamento e Grau de Malignidade... 32 5.5 Receptores Hormonais... 34 5.6 Receptores de Estrógeno por Idade... 35 5.7 Tratamento Mastectomia... 36 6. DISCUSSÃO... 43 6.1 Estadiamento e Escolaridade... 46 6.2 Grau de malignidade... 47 6.3 Estadio e número de gestação... 47 6.4 Receptores Hormonais... 48 6.5 Tratamento... 51 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 53 8. CONCLUSÕES... 57 REFERÊNCIAS... 58 ANEXOS... 63 APÊNDICE... 66

10 1. INTRODUÇÃO Estima-se que em todo o mundo mais de um milhão de novos casos de câncer de mama sejam diagnosticados anualmente. O contínuo crescimento populacional, bem como seu envelhecimento, afetará de forma significativa o impacto do câncer no mundo. Esse impacto recairá principalmente sobre os países de médio e baixo desenvolvimento. O Instituto Nacional do Câncer estimou para 2006 que o câncer de mama seria a segunda neoplasia mais comumente diagnosticada entre as mulheres brasileiras, abaixo apenas do câncer de pele não melanoma (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2005). Estudos têm demonstrado, em muitos países, aumento da incidência em torno de 1% ano. A mortalidade, entretanto, tem permanecido estável, o que pode ser atribuído tanto à detecção precoce quanto a uma melhora no tratamento (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2005; DAY; WILLIAMS; KHAW, 1989). O prognóstico das pacientes estaria relacionado com o estadio da doença no momento do diagnóstico, tornando fundamental a implantação de programas de detecção precoce, isto é, a detecção do câncer de mama em estadios iniciais (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2005). A International Agency for Research on Cancer / World Health Organization (IARC/WHO) estimou que, em 2008, metade dos casos novos e cerca de dois terços dos óbitos por câncer ocorrerão nos países desenvolvidos. No Brasil, as estimativas, para o ano de 2010, serão válidas também para o ano de 2011, e apontam para a ocorrência de aproximadamente 489.270 casos novos de câncer. São esperados 236.240 casos novos para o sexo masculino e 253.030 para sexo feminino. Estimase que o câncer de pele do tipo não melanoma (114 mil casos novos) será o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata (52 mil), mama feminina (49 mil), cólon e reto (28 mil), pulmão (28 mil), estômago (21 mil) e colo do útero (18 mil), acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada para a América Latina. Na Região Sudeste, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres, com um risco estimado de 65 casos novos por 100 mil. Estima-se que em 2020, o número de novos casos anuais seja da ordem de 15 milhões. Cerca de 60% destes novos casos ocorrerão em países em desenvolvimento. É também conhecido que pelo menos um terço dos casos novos de câncer que ocorrem anualmente no mundo poderiam ser prevenidos.

11 Até 2030 o câncer deverá alcançar a maior taxa de mortalidade (17 milhões) comparada a outras doenças até então consideradas como de maior ocorrência. Em 2050 estima-se 24 milhões de novos casos, mais do que o dobro dos casos estimados em 2002 (10,8 milhões) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007; JEMAL et al, 2008; THUN et al, 2010; SANDHU et al., 2010). Em 1975, os índices de câncer no mundo inteiro representavam 51% em países de baixo e médio desenvolvimento. Esta proporção aumentou para 55% em 2007 e está projetada para alcançar 61% em 2050; este fato se deve não apenas ao crescimento populacional e envelhecimento da população, como também a fatores de risco modificáveis em países em desenvolvimento como tabagismo, inatividade física e o lento declínio em cânceres relacionados a doenças infecciosas (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009; THUN et al., 2010). O câncer de mama constitui um problema de saúde pública no Brasil e em diferentes países tais como Estados Unidos, Reino Unido, Suécia, Itália e Uruguai. Nestes países as taxas anuais de incidência são superiores a 100 casos/100.000 mulheres (JEMAL et al, 2008). O câncer de mama é uma doença heterogênea com variações histopatológicas, podendo ocorrer na pré e pós-menopausa, com diferentes graus de agressividade. Atinge principalmente mulheres com idade superior a 40 anos, embora em nível mundial se observe um aumento da incidência em faixas etárias mais baixas. A maioria das pacientes encontra-se na faixa de 40 a 69 anos, sendo que o carcinoma esporádico representa em torno de 90-95% dos casos (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2008). Aproximadamente 5-10% dos tumores mamários são hereditários e ocorrem em mulheres mais jovens com histórico familiar da doença. Dados epidemiológicos e experimentais demonstram que o risco de desenvolvimento deste tipo esporádico de câncer está relacionado com a produção de esteróides sexuais. Está definido que condições endócrinas moduladas pela função ovariana, como menarca precoce, menopausa tardia, gestação e utilização de estrógenos exógenos, representam fatores de risco para câncer de mama (GREENLEE et al., 2000; MACMAHON et al., 1970). O carcinoma mamário origina-se de alteração de uma célula única da estrutura glandular mamária. O acúmulo de alterações posteriores em genes reguladores do crescimento e diferenciação celular explicam a progressão do tumor, o que resulta em expansão clonal e seleção das células (POLYAK, 2007). Células-tronco localizadas nos ductos mamários seriam a fonte preferencial de origem do tumor (VARGO-GOGOLA; ROSEN, 2007).

12 1.1 Importância do estadiamento, diagnóstico e detecção precoce Como o câncer de mama possui alta prevalência entre os tipos de cânceres em mulheres, a doença passou a ser considerada como um grande problema de saúde pública no Brasil. A detecção precoce é um dos métodos mais eficientes utilizados para a melhoria do prognóstico do câncer. No caso do câncer de mama, sabe-se que 95% dos casos diagnosticados no início têm possibilidade de cura. Quanto mais precoce for o seu diagnóstico, maior a sobrevida das mulheres, os tratamentos serão mais conservadores, com menor morbidade e, conseqüentemente, melhor qualidade de vida. É uma doença temida pelas mulheres, devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que podem afetar a própria imagem pessoal. Os primeiros resultados dos programas de detecção precoce da doença sobre mortalidade demoram algum tempo para serem detectados, pelo menos em torno de 10 anos. Entretanto os efeitos podem ser notados também, ao longo dos anos, pela avaliação do estadio dos tumores no momento do diagnóstico (DAY; WILLIAMS; KHAW, 1989; MARCHICK; HENSON, 2005; ROSENBERG; CHIA; PLEVRITIS, 2005). Muitas variáveis estão associadas com o diagnóstico do câncer de mama em estadio inicial, entre as quais, a posição socioeconômica e o acesso à saúde pela população (BRADLEY; GIVEN; ROBERTS, 2002; LANNIN et al., 1998; RICHARDSON et al., 2001). No Brasil, dados do Instituto Nacional do Câncer revelam que 60% dos tumores mamários são diagnosticados em estadio avançado (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2005). Alterações na faixa etária e nas taxas de fecundação da população, ocorridas no Brasil e em outros países, têm produzido alterações nas taxas de mortalidade por câncer de mama (GONÇALVES et al., 2007). Os principais fatores de risco para o câncer de mama são histórico hormonal e reprodutivo da mulher, como menarca antes dos 12 anos de idade, menopausa após 55 anos, e o número de filhos (LAMB et al., 1996; GREENLEE et al., 2000; PARKIM; BRAY; DEVESA, 2001), pelo maior tempo de exposição ao estrogênio endógeno, identificado como ativador da proliferação das células do tecido mamário. O uso de contraceptivos orais por período de tempo prolongado, ou em dosagens elevadas, aumenta o risco de desenvolvimento do tumor (PARKIM; BRAY; DEVESA, 2001). Dentre outros fatores de risco são citados nulíparidade, mulheres cuja primeira gestação ocorreu depois dos 40 anos, hiperplasia atípica prévia, câncer na outra mama, peso corporal elevado, consumo de álcool, sendo que a história familiar também é um importante fator de risco, especialmente se um ou mais parentes de

13 primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. (MCPHERSON; STEEL; DIXON, 2000). Dentre os fatores prognósticos para câncer de mama, são reconhecidos fatores anatômicos (tamanho do tumor, comprometimento de linfonodos axilares e subtipos histológicos), características patológicas quantitativas (grau histológico, necrose tumoral e índice mitótico, receptores hormonais de estrógenos e progesterona, fatores moleculares específicos reguladores do crescimento tumoral (oncogenes e genes supressores tumorais), e fatores preditivos de metástases específicos para os diferentes órgãos (DHINGRA; HORTOBAGYI, 2006). O tamanho e o estadio tumoral são os fatores que mais influenciam no tempo de sobrevida das pacientes (SOERJOMATARAM et al., 2008). De acordo com dados do Ministério da Saúde, 60% dos casos de câncer de mama no Brasil são detectados em estágios mais avançados, o que tem por consequência o aumento de recidivas, aparecimento de metástases e redução da sobrevida (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo que para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73% e nos países em desenvolvimento fica em torno de 57% (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). As formas mais eficazes para detecção precoce do câncer de mama são o exame clínico da mama (auto-exame) e a mamografia. Os tipos mais comuns são o Carcinoma ductal e o Carcinoma lobular. Hoje em dia são avaliados: extensão local da doença; estado da axila; estado da mama oposta; e existência de metástase à distância, para se definir o estadiamento do câncer, principalmente com vistas à realização do tratamento. O diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial possibilita um tratamento mais efetivo e menos agressivo (SINGLETARY; CONNOLLY, 2006). O aumento na sobrevida global de mulheres com câncer de mama ocorre principalmente para os casos em que a doença se encontra em estágios clínicos iniciais. Nos Estados Unidos, considerando a sobrevida de 1,3 milhões de mulheres com câncer de mama em 10 anos de seguimento (1985 a 1996), apenas 5% a 12% das pacientes em estágio inicial (0, I ou II) morreram. Porém, para os casos mais avançados (III ou IV) cerca de 90% foram a óbito (BLAND et al., 1998). O câncer de mama apresenta um prognóstico relativamente bom, se diagnosticado e tratado oportunamente (GUERRA et al., 2009). No Brasil, as taxas de mortalidade são elevadas devido, principalmente, à detecção da doença em estadio avançado (SCHWARTSMANN, 2001).

14 Pesquisas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), realizadas entre 1999 e 2003, revelaram que, nesse período, apenas 3,35% dos casos de câncer de mama receberam diagnóstico no começo da doença (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2003). A prevenção secundária do câncer de mama, embora não totalmente possível, se dá pela realização periódica de exame clínico e radiológico, constituindo assim a principal estratégia de rastreamento da doença, cujo principal objetivo é sua detecção precoce (ELMORE et al, 2005). O exame clínico das mamas é considerado importante estratégia para a detecção do tumor de mama em estadiamento inicial (MENDONÇA et al., 2008), embora não esteja relacionado a redução da taxa de mortalidade pela doença (KOSTERS; GOTZSCHE, 2003). Apresenta uma sensibilidade de 57,14% e uma especificidade de 97,11% (PRUTHI et al., 2007). Outro importante método de prevenção e detecção do câncer de mama é a mamografia. Estudos demonstram que a mamografia de rotina reduz de 20% a 35% o índice de mortalidade em mulheres de 50 a 69 anos (PRUTHI et al., 2007), pois permite a detecção precoce do câncer ao mostrar lesões em fase inicial (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). Seu objetivo é detectar o câncer de mama antes de se tornar sintomático e antes de se espalhar para os nódulos linfáticos (PRUTHI et al., 2007). De acordo com a literatura, a mamografia tem sensibilidade entre 88% e 93,1% e especificidade entre 85% e 94,2% (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). A sensibilidade e especificidade da mamografia são comprometidas pela densidade da mama, que por sua vez é alterada pela idade, uso de terapia hormonal, fase do ciclo menstrual, paridade, índice de massa corporal ou aspectos genéticos (NOVER et al., 2009). A ultrassonografia também é um importante método para avaliação de lesões palpáveis e não palpáveis em mulheres com idade inferior a 35 anos (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2004) ou como acompanhamento de resultados anormais de uma mamografia (NOVER et al., 2009), porém ela não tem indicação para rastreamento do câncer de mama e não substitui a mamografia (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). Caso haja lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico que pode ser citológico, por meio de punção biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF) ou histológico, quando o material for obtido por biópsia com agulha grossa (BAG) ou biópsia cirúrgica convencional (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2004). Os tumores palpáveis da mama podem ser definitivamente diagnosticados com base na combinação de exames físicos, estudos radiológicos e PAAF (ISHIKAWA et al., 2007),

15 sendo considerados como uma ferramenta de triagem para o diagnóstico do câncer de mama (COSTA et al., 1993). Um estudo realizado por Feichter et al. (1997) na Universidade de Basel na Suíça, demonstrou que a PAAF melhorou a tomada de decisão, o que contribuiu para a economia de tempo no manejo clínico de nódulos mamários, sendo indispensável na gestão de diagnóstico das lesões mamárias, não causando nenhuma desvantagem para a paciente em relação a medidas clínicas. Segundo Nggada et al. (2007) em um estudo realizado pela Universidade de Maiduguri na Nigéria, a PAAF apresentou precisão de diagnóstico de 97,7%, sensibilidade de 95,7% e especificidade de 98,7%, enquanto que, Nguansangia et al. (2009) observou, em seus estudos, uma sensibilidade de 91,2% e especificidade de 92,5%. Apesar da PAAF ser um método muito preciso para o diagnóstico de nódulos mamários, o clínico deve correlacionar os resultados da mesma com os exames físicos e achados de imagem para evitar resultado falso-positivo e falso-negativo (NGUANSANGIAM et al., 2009). Também têm sido relatados, na literatura, menores taxas de diagnóstico falsopositivo e falso-negativo, quando a PAAF é realizada pelo citopatologista, os esfregaços são preparados, executados e interpretados pelo mesmo, ao invés de punções realizadas por clínicos ou cirurgiões (ROCHA; NADKARNI;MENEZES, 1997). A BAG ou core biopsy é também um procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que fornece material para diagnóstico histopatológico (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2004). É um método de baixo custo, fornece o diagnóstico rapidamente e é altamente preciso e sensível (HUKKINEN et al., 2008). O diagnóstico prévio reduz o estresse da mulher quanto ao conhecimento do procedimento cirúrgico a que será submetida, otimiza o planejamento das atividades do centro cirúrgico, além de ser de custo inferior quando comparado a uma internação para biópsia cirúrgica convencional (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). O patologista estabelece o diagnóstico histológico e/ou citológico, observando a extensão anatômica do tumor e determina se o carcinoma da mama é in situ ou invasivo. Na citologia, observa-se se o padrão citológico é benigno, positivo para malignidade, de malignidade indeterminada ou suspeito para malignidade, dentre outros achados. Relatórios precisos dos resultados dos exames anatomopatológicos são de extrema importância (PRUTHI et al., 2007) estes relatórios devem apresentar a descrição das características da neoplasia, do estado linfodonal, do comprometimento das margens

16 cirúrgicas da ressecção e o resultado dos marcadores prognósticos avaliados por imunohistoquímica. (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2004). Todas estas informações são então utilizadas diretamente pelo médico oncologista para estimar o prognóstico, a terapia adjuvante de escolha e a estimativa dos benefícios da terapia (PRUTHI et al., 2007; INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2009). Apesar de ser considerado um câncer de prognóstico relativamente bom, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estadios avançados (DIRETRIZES CLÍNICAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR, 2009).

17 2. RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA O Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte cadastrou desde 1973, aproximadamente 95.000 casos de tumores malignos. São atendidos, em média, 2800 pacientes por mês. Aproximadamente 30% dos casos são pacientes com câncer de mama. Tornou-se necessário investigar as características e principalmente os estadios de câncer de mama no momento do diagnóstico, e avaliar os resultados ao longo das décadas de funcionamento do serviço. Pergunta Quais as características clínicas, epidemiológicas e a evolução de mulheres com câncer de mama, no primeiro ano de quatro décadas consecutivas, admitidas no Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte MG?

18 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Avaliar as características clínicas, epidemiológicas e a evolução de mulheres com câncer de mama, no primeiro ano de quatro décadas consecutivas, atendidas no Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte - MG. 3.2 Objetivos específicos 1. Descrever as características clínicas e epidemiológicas de mulheres com câncer de mama; 2. Verificar o padrão do estadiamento por ano avaliado e por escolaridade; 3. Avaliar presença de receptores de estrógeno e progesterona; 4. Avaliar o estado da paciente após 5 anos da data do registro do mesmo e comparar a sobrevida a 5 anos nos anos avaliados.

19 4. METODOLOGIA 4.1 Tipo de estudo Estudo de painel. 4.2 Caracterização do campo O estudo foi realizado no Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte, através da avaliação de pacientes atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010. 4.3 Critérios de inclusão Paciente do gênero feminino com diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade, admitidas no Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010. 4.3.1 Itens analisados O estudo englobou os seguintes itens: Identificação do sujeito: idade, gênero, estado civil, escolaridade, procedência; História pregressa: tabagismo, etilismo, menopausa, gestação (quantidade de filhos), idade na primeira gestação, histórico familiar de câncer; Meios diagnósticos utilizados: mamografia, ultra-sonografia mamaria, ressonância nuclear magnética, core biopsy, cintilografia e/ou tomografia; Identificação da doença: tipo histológico de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estadiamento no diagnóstico de acordo com a classificação do TNM da American Joint Committee on Cancer (AJCC), grau de malignidade, tratamento adotado após o diagnóstico, receptores

20 tumorais, evolução clínica. Segundo a Organização Mundial de Saúde (SCARF; TORLONI, 1968) o grau de diferenciação histológica reflete o potencial de malignidade do tumor. Adota-se a seguinte classificação para os tumores de mama: Grau I (bem diferenciado), Grau II (moderadamente diferenciado) e Grau III (pouco diferenciado). Estado do paciente após 5 anos de registro no serviço. 4.4 Amostra estudada Amostra não-aleatória, por julgamento, extraída no primeiro ano de quatro décadas consecutivas. Foram avaliadas todas as pacientes encaminhadas para o Serviço de Oncologia, nos anos amostrados, no total de 852 casos: 114 em 1980, 231 em 1990, 263 em 2000 e 244 em 2010. 4.5 Metodologia estatística Para a organização dos dados das características das pacientes, foram utilizadas tabelas de freqüência, absoluta e relativa, medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (desvio padrão). A idade mediana dos 4 anos foi comparada pelo tese de Kruskall-Wallis e a idade média pela ANOVA. Para se comparar o estadiamento e a escolaridade nos anos avaliados, foi utilizado o teste Qui-Quadrado. Para fins de apresentação e análise e para se aumentar a acurácia dos testes, foram procedidas algumas recodificações nas variáveis: os estadios 0, I e II foram agrupados em estadios iniciais; os estadios III e IV foram agrupados em estadios avançados. A escolaridade foi recodificada da seguinte forma: analfabetas, 1º grau incompleto e completo em ensino fundamental, 2º grau incompleto e completo em ensino médio, superior completo e incompleto e pós-graduadas em ensino superior. A curva de sobrevida das pacientes atendidas nos anos avaliados foi construída a partir do método do Kaplan Meier e a comparação das curvas pelo estadiamento pelo teste de logrank.

21 O software utilizado foi o SPSS versão 18.0 (2011) licenciado para o Serviço de Oncologia da Santa Casa de Belo Horizonte. 5. RESULTADOS A idade média e mediana dos 852 pacientes com diagnóstico de câncer de mama foi de 53,5 anos e 54 anos respectivamente. A idade mediana das pacientes no primeiro ano de cada década estudada foi de 53,0 anos para 1980, 54,0 anos para 1990, 53,7 anos para 2000 e 55,0 anos para 2010, descritas na tabela 1. TABELA 1 - Distribuição da idade das pacientes com câncer de mama nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010 1980 (n=114) 1990 (n=231) 2000 (n = 263) 2010 (n=244) Década Idade: Mediana (anos) 53,0 54,0 51,0 55,0 Média (anos) 52,9 53,9 53,7 55,9 Desvio-padrão (anos) 11,9 13,6 14,0 13,8 Não houve diferença significativa entre as idades medianas (p = 0,891) e entre as idades médias (p = 0,789). Em relação ao estado civil, houve uma distribuição equilibrada ao longo dos anos estudados. Em 1980, 56 (49,1%) casadas, em 1990 127 (55,0%), em 2000 149 (56,7%) e em 2010, 132 (54,1%). O mesmo foi verificado em relação às demais categorias (tabela 2). Pacientes divorciadas e com outro estado civil contemplavam uma proporção muito baixa. A distribuição das casadas, solteiras e viúvas em relação aos anos estudados foi a mesma. (p=0,432). TABELA 2 - Distribuição do estado civil das pacientes com câncer de mama nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010 Década 1980 1990 2000 2010 Solteira 24 21,1 44 19 53 20,2 53 21,7 Casada 56 49,1 127 55 149 56,7 132 54,1 Divorciada 0 0 5 2,2 12 4,6 12 4,9

22 Viúva 27 23,7 43 18,6 40 15,2 39 16 Outros 7 6,1 12 5,2 9 3,4 8 3,3 Total 114 231 263 244 Quanto à escolaridade, houve uma mudança do perfil das pacientes ao longo dos anos avaliados (figura 1). Em 1980, 81,2% das pacientes tinham até o ensino fundamental e 15,9% até o ensino médio, e apenas 2,9% até o ensino superior ou pós-graduação. Em 1990, houve redução para 44,5% das pacientes que tinham até o 1º grau completo(ensino fundamental), e um aumento de 15,9% para 54% das que tinham até o 2º grau completo (ensino médio). Apenas 1,4% no ano de 1990 tinham nível superior completo ou pós-graduação. No início da década seguinte, portanto em 2000, a mesma tendência persistiu: 63,2% das pacientes tinham até o ensino médio e 29,5% até o ensino fundamental, sendo que 7,3% o superior completo ou pósgraduação. No ano de 2010 houve uma pequena mudança com relação aos dados do ano 2000 para o nível médio de escolaridade (54,4%) e nível fundamental (27,4%), porém continuou crescente o nível de formação superior (18,1%). Houve uma associação significativa entre o nível de escolaridade e todos os anos avaliados (p < 0,001), o que sugere uma evolução educacional positiva do país. FIGURA 1 - Distribuição da Escolaridade nas 4 décadas.

23 Quanto à procedência das pacientes, houve uma modificação do perfil em relação ao último ano avaliado. Em 1980, as pacientes oriundas do interior do estado de Minas Gerais perfaziam 58,8%. Esta proporção foi mantida em 1990. Em 2000 diminuiu para 49,8% e em 2010 caiu ainda mais, para 32,8%. Em consequência, a proporção de pacientes oriundas da capital de Belo Horizonte aumentou com os anos de 2000 e 2010, p <0,001, (tabela 3). Apenas de 1980 para 1990 e de 1980 para 2000 não houve diferença na distribuição da procedência (p=0,542 e p = 0,109, respectivamente). TABELA 3 - Registro das pacientes avaliadas por ano de atendimento com relação à procedência (interior do estado e capital). Grupo por ano registro 1980 1990 2000 2010 Total Procedência Capital n 47 96 132 164 439 % 41,2% 41,6% 50,2% 67,2% 51,5% Interior n 67 135 131 80 413 % 58,8% 58,4% 49,8% 32,8% 48,5% Total n 114 231 263 244 852 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Notas: Valor p < 0,001 FIGURA 2 - Registro das pacientes avaliadas por ano de atendimento com relação à procedência (interior do estado e capital). Notas: Valor p < 0,001

24 Os dados relativos a tabagismo, etilismo e uso de anticoncepcional podem ser observados na tabela 4. Em relação ao hábito de fumar, as freqüências de mulheres tabagistas nos anos avaliados não foram significativamente diferentes, p = 0,893. (tabela 4). Quanto a etilismo, em 1980 e 2010, houve uma porcentagem em torno de 23%, sendo que em 1990 e 2000 foi de aproximadamente 16%. A análise estatística destes dados, entretanto, foi prejudicada em razão do grande número de casos sem informação. Quanto ao uso de anticoncepcionais, houve um aumento progressivo de sua utilização, exceto no ano de 2000, porém, de novo, a análise estatística foi prejudicada pelo grande número de casos sem informação. TABELA 4 - Distribuição das pacientes de câncer de mama, por tabagismo, etilismo, uso de anticoncepcional, por década de atendimento Anos 1980 1990 2000 2010 Tabagismo n % n % n % n % Não 70 61,4 136 58,9 164 62,3 151 61,9 Sim 27 23,7 50 21,6 78 29,7 71 29,1 Sem informação 17 14,9 45 19,5 21 8 22 9 Etilismo: Não 61 53,5 142 61,5 168 63,8 142 58,2 Sim 27 23,7 37 16 41 15,6 57 23,4 Sem informação 26 22,8 52 22,5 54 23,4 45 18,4 Uso de Anticoncepcionais: Não 44 38,6 123 53,2 152 57,8 35 14,3 Sim 14 12,3 48 20,8 41 15,6 63 25,8 Sem informação 56 49,1 60 26 70 26,6 146 59,8 Houve um aumento progressivo de pacientes que se submeteram a exames periódicos preventivos: 17,5%, 25,1%, 47,5% e 53,3%, respectivamente para os anos de 1980, 1990, 2000 e 2010, (p < 0,001). (Figura 3).

25 FIGURA 3 - Distribuição das pacientes com câncer de mama, por realização de exames preventivos periódicos por ano em que foram atendidas Das pacientes com diagnóstico de câncer de mama, mais de 55% encontravam-se na menopausa nos anos nos quais os estudos foram realizados. TABELA 5 - Distribuição das pacientes com câncer de mama, por status menopausal por ano em que foram atendidas Anos 1980 1990 2000 2010 Menopausa: Não 29 25,4 88 38,1 107 40,7 82 33,6 Sim 74 64,9 137 59,3 146 55,5 155 63,5 Sem informação 11 9,6 6 2,6 10 3,8 7 2,9 O perfil das pacientes estudadas em relação ao número de gestações ao longo dos anos do estudo está apresentado na figura 4. Em 1980, a maioria das mulheres estudadas teve 9 ou mais gestações (51,8%), 33,3% tiveram de 4 a 8 gestações e 14,8% de 1 a 3 gestações. Em 1990, esta porcentagem diminuiu para 29,8% com 9 ou mais gestações, 31,7% com 4 a 8 gestações e uma maior proporção com 1 a 3 gestações (38,5%). Em 2000 e em 2010, a proporção de 1 a 3 gestações se tornou mais elevada, 54,3% e 55,3% respectivamente, enquanto aquelas que tiveram mais de 9 gestações se mostravam em menores proporções, (11,4% e 9,5%).

26 Houve, portanto, uma mudança nítida do perfil das pacientes no que diz respeito ao número de gestações (p < 0,001). Analisando a mudança década a década, apenas de 2000 para 2010, não houve diferença significativa (p=0,889). FIGURA 4 - Distribuição do número de gestações em cada início de década avaliada Outra mudança de perfil das pacientes ocorreu na idade da primeira gestação (figura 5). Em 1980 e 1990, a maioria das gestações, mais de 80%, ocorreu antes dos 30 anos. Em 2000, 65,9% antes dos 30 anos e, em 2010, houve uma mudança importante, sendo que 48,5% tinham mais de 30 anos na 1ª gestação. (p<0,001).

27 FIGURA 5 - Distribuição da idade na primeira gestação. Em relação ao histórico de câncer na família, 21,7% das pacientes registradas em 1980, relataram algum familiar com neoplasia maligna, 36,6% em 1990, 52,9% em 2000 e 62,3% em 2010. 5.1 Meios de diagnóstico Os métodos propedêuticos utilizados em cada ano do estudo podem ser observados na tabela 6. A mamografia foi o meio diagnóstico mais utilizado para detecção do tumor de mama da amostra coletada nos três últimos momentos do estudo. Em 1980, a utilização deste meio diagnóstico foi inferior aos demais anos, não ultrapassando 4,4%. Nas décadas seguintes, houve um aumento importante da utilização do método, passando respectivamente para 53,5%, 60,0% e 70,1%, em 1990, 2000 e 2010 (p<0,001), o que denota uma melhoria nítida da propedêutica do câncer de mama no país. Em 1980 a informação nos prontuários sobre os meios diagnósticos eram insuficientes. Como se pode observar, houve aumento progressivo da utilização de outros métodos propedêuticos, além da mamografia. A core biopsy (BAG) não existia ou não foi utilizada no ano de 1980. Da mesma forma, a Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia Computadorizada (TC). Estes dois exames, mesmo nos anos subseqüentes, nas amostras do estudo, ainda foram pouco usados. TABELA 6 - Meios diagnósticos utilizados para o diagnóstico de câncer de mama no início de cada década de atendimento. Anos 1980 1990 2000 2010 Mamografia 5 4,4% 114 53,5% 144 60,0% 171 70,1% Ultra-sonografia mamária 1 0,9% 27 12,7% 41 17,1% 74 30,3% Core biopsy/bag 0 0,0% 101 47,4% 114 47,5% 88 36,1% RNM 0 0,0% 5 2,3% 0 0,0% 5 2,0% Cintilografia 5 4,4% 14 6,6% 18 7,5% 17 7,0% TC 0 0,0% 3 1,4% 4 1,7% 7 2,9% PAAF 3 2,6% 35 16,4% 80 33,3% 69 28,3% Outros (RX em geral) 8 7,0% 9 4,2% 12 5,0% 11 4,5%

28 5.2 Características do tumor A tabela 7 descreve as características do tumor. Quanto ao tipo histológico, a maioria (mais de 90%) foi classificada como ductal invasivo, em todos os anos estudados. O grau de malignidade era desconhecido em mais de 87% dos casos em 1980 e em 1990. Já para os anos de 2000 e 2010, era desconhecido em menos de 25%, o que também denota melhoria da caracterização da doença. TABELA 7 - Tipo histológico e grau de malignidade e de câncer de mama de acordo com o ano avaliado. Anos 1980 1990 2000 2010 n % N % n % n % Tipo Histológico Ductal invasivo 75 65,8 202 87,4 247 93,9 224 91,8 Especial 1,9 7 3 4 1,5 9 3,7 Inflamatório 0 0 2 0,9 2 0,8 1 0,4 Outros 15 13,2 5 2,2 8 3 4 1,6 Ignorado 23 20,2 15 6,5 2 0,8 6 2,5 Grau de malignidade I 0 0,0 4 1,7 35 13,3 22 9 II 1,9 13 5,6 91 34,6 104 42,6 III 1,9 11 4,8 72 27,4 67 27,5 Ignorado 112 98,2 203 87,9 65 24,7 51 20,9 O estadiamento dos tumores de mama está apresentado na tabela 8. TABELA 8 - Estadiamento de câncer de mama por ano de atendimento. Anos 1980 1990 2000 2010 Estadiamento Estagio 0 - In Situ 0 0 1 0,4 1 0,4 8 3,3 Estagio I 2 1,8 14 6,1 49 18,6 69 28,3 Estagio II 13 11,4 64 27,7 109 41,4 69 28,3 Estagio III 41 36,0 104 45 64 24,3 65 26,6 Estagio IV 19 16,7 25 10,8 29 11 25 10,2 Ignorado 39 34,2 23 10 11 4,2 8 3,3

29 Como se pode observar na figura 6, no ano de 1980, 80% das pacientes chegavam ao serviço em estadios avançados, enquanto apenas 20% em estadios iniciais. Ao longo dos anos, os dados se modificaram. Em 1990, 62% chegavam com doença avançada e 38% com doença inicial. No início da década seguinte, a situação se inverteu: 36,9% em estadios avançados para 63,1% em estadios iniciais, sendo que em 2010 os números se estabilizaram. Pode-se inferir que houve mudança progressiva do perfil de estadiamento de 1980 a 2010, sendo que entre 1990 e 2000 houve inversão do perfil de estadiamento. Existe diferença significativa, do ponto de vista estatístico, entre as proporções dos estadiamentos nos quatros anos iniciais de cada década (p< 0,001), ou seja, a proporção de estadios avançados e iniciais se alterou significativamente nos anos observados. A comparação de 2000 em relação a 2010 não se mostrou significativa (p = 0,780). A figura 6 mostra o estadiamento verificado ao longo dos anos estudados, correspondentes ao início de cada uma das quatro décadas consecutivas, escolhidas para o estudo. FIGURA 6 - Apresentação gráfica do estadiamento das pacientes com câncer de mama, atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010. Notas: p < 0,001

30 5.3 Estadio e Escolaridade Os dados de comparação entre estadio escolaridade estão apresentados na figura 7. FIGURA 7 - Comparação do estadiamento e da escolaridade da amostra total Notas: p = 0,001 Houve diferença significativa entre o nível de formação das pacientes e o grau da doença (p=0,001). Das pacientes com formação fundamental, 44% apresentavam estadios iniciais da doença e 56 % apresentavam estadiamento avançado. Em torno de 56% de pacientes com ensino médio foram classificadas no estadio inicial e 44% no estadio avançado. Em torno de 65% de pacientes com nível superior de escolaridade, chegaram ao serviço em estadios mais iniciais da doença e 35,4% em estadios mais avançados. Avaliação entre escolaridade e estadiamento por cada ano de estudo esta apresentado nas figuras 8 a 11.

31 FIGURA 8 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 1980 Notas: p < 0,001 FIGURA 9 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 1990 Notas: p = 0,031 FIGURA 10 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 2000 Notas: p = 0,517

32 FIGURA 11 - Comparação do estadiamento e da escolaridade em 2010 Notas: p = 0,809 5.4 Estadiamento e Grau de Malignidade Levando em conta que em 1980 e 1990 o grau de malignidade era desconhecido em torno de 87% das pacientes, foi feita uma comparação entre grau de malignidade e estadiamento inicial e avançado apenas nos de 2000 e 2010 (tabela 9). TABELA 9 - Comparação entre grau de malignidade e estadiamento inicial e avançado nos anos de 2000 e 2010. Grau de malignidade Ano/estadio G1 G2 G3 Total Valor p 2000 Inicial 27 (21,3%) 63 (49,6%) 37 (29,1%) 127 0,014 Avançado 8 (12,1%) 25 (37,9%) 33 (50,0%) 66 2010 Inicial 16 (13,3%) 65 (54,2%) 39 (32,5%) 120 0,456 Avançado 6 (8,5%) 37 (52,1%) 28 (39,4%) 71 Como se pode observar, no ano de 2000, o estadiamento inicial predominou nos casos com grau de malignidade G2 e em relação aos casos com estadiamento avançado predominou G3, (p =0,014). Em 2010, os números apresentaram as mesmas tendências para estadiamento inicial e um pouco diferente para estádios avançados, porém não houve significância estatística (p = 0,456).

33 Foi feito estudo semelhante de comparação entre estadiamento inicial e avançado com número de gestações. Os números, apresentados na tabela 10, não demonstraram relação significativa entre essas variáveis (p = 0,078). TABELA 10 - Comparação entre estadiamento inicial e avançado com número de gestações. Número de gestações Total 1 a 3 4 a 8 9 ou mais Estadio Estadios iniciais n 151 97 50 298 % 58,3% 51,1% 46,3% 53,5% Estadios n 108 93 58 259 avançados % 41,7% 48,9% 53,7% 46,5% Total n 259 190 108 557 % 100,0 % 100,0% 100,0% 100,0 % Notas: Valor p = 0,078 Da mesma forma, foi feita uma avaliação entre grau de estadiamento inicial e avançado, em relação à idade da primeira gestação, comparando-se idade igual ou inferior a 30 anos com idade superior a 30 anos (tabela 11). TABELA 11 - Estadiamento inicial e avançado e idade da primeira gestação de mulheres com câncer de mama. Idade na 1 gestação Total <=30 anos > 30 anos Estadio Estadios iniciais n 111 27 138 % 46,6% 69,2% 49,8% Estadios avançados n 127 12 139 % 53,4% 30,8% 50,2% Total n 238 39 278 % 100,0% 100,0% 100,0% Notas: Valor p = 0,009 Mulheres cuja primeira gestação ocorreu com mais de 30 anos de idade, o número de cânceres em estadio inicial foi significantemente maior do que mulheres que tiveram a primeira gestação antes dos 30 anos. Por outro lado, a porcentagem de cânceres avançados foi maior em pacientes com primeira gestação antes dos 30 anos (p = 0,009).

34 5.5 Receptores Hormonais A dosagem de receptores hormonais tornou-se rotina no serviço apenas a partir de meados da década de 1990. Os dados da tabela 12 e figura 12, referem-se portanto aos anos de 2000 e 2010. FIGURA 12 - Receptor de estrógeno detectado em pacientes com câncer de mama, de acordo com a década de atendimento. No ano de 2000, dentre as pacientes avaliadas em relação ao receptor de estrógeno, 74,6% apresentavam receptor positivo. No ano de 2010, chegou a 77,6%. Não houve diferença significativa na incidência de câncer em receptoras negativas e positivas nos anos avaliados (p = 0,544). Em 2000, 35,7% das pacientes não dosaram o receptor de estrógeno e em 2010, 13,9%. No que diz respeito aos receptores de progesterona, houve um grande número de pacientes nas quais as dosagens não foram realizadas no ano de 2000. Em 2010 apenas 13,9% das pacientes não realizaram a dosagem desse receptor. TABELA 12 - Receptor de progesterona detectado em pacientes com câncer de mama, de acordo com a década de atendimento. Ano 2000 2010 Receptor de progesterona: Negativo 30 11,4 63 25,8 Positivo 52 19,8 147 60,2 Não dosado 181 68,8 34 13,9

35 5.6 Receptores de Estrógeno por Idade tabela 13. Os dados de distribuição de receptor de estrógeno por idade estão apresentados na TABELA 13 - Distribuição do receptor de estrógeno por idade Idade Ano RE Até 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 Acima de Valor p anos 65 anos 2000 + 9 30 35 28 24 0,846 75,0% 68,2% 77,8% 77,8% 75,0% - 3 14 10 8 8 25,0% 31,8% 22,2% 22,2% 25,0% Total 12 44 45 36 32 2010 + 10 29 39 41 44 0,287 76,9% 87,9% 68,4% 78,8% 80,0% - 3 4 18 11 11 23,1% 12,1% 31,6% 21,2% 20,0% Total 13 33 57 52 55 Do ponto de vista estatístico, não houve diferença entre idade e receptores nos anos de 2000 e 2010 (p= 0,846 e 0,287) respectivamente. A porcentagem de receptores positivos de estrógeno permaneceu mais elevada do que a percentagem de receptores negativos, e ambos os perfis se mantiveram estatisticamente estáveis nas várias faixas etárias avaliadas, p = 0,710, (figura 13).

36 FIGURA 13 - Distribuição do receptor de estrógeno por faixa etária Notas: Valor p = 0,710 5.7 Tratamento Mastectomia TABELA 14 - Comparação da realização ou não de cirurgia radical ou conservadora como forma de tratamento de pacientes com câncer de mama, atendidas nos anos de 1980, 1990, 2000 e 2010 Ano de registro 1980 1990 2000 2010 Total Cirurgia Não n 16 45 55 93 209 % 17,8% 21,5% 21,6% 39,7% 26,9% Conservadora n 12 41 94 84 231 % 13,3% 20,6% 36,8% 35,9% 29,7% Radical n 62 113 106 57 338 % 68,9% 56,8% 41,6% 24,4% 43,4% Total n 90 199 255 234 778 % 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Notas: Valor p < 0,001 Existe diferença significativa em relação à proporção de pacientes submetidas a mastectomia e os anos coletados, p < 0,001. Em 1980, 17,8% não se submeteram a mastectomia, 13,3% realizaram cirurgia conservadora e 68,9% cirurgia radical. Em 1990, 21,5% não foram submetidas a mastectomia, 20,6% realizaram cirurgia conservadora e 56,8%

37 cirurgia radical. No ano 2000, 21,6% não fizeram cirurgia na mama, 36,8% realizaram cirurgia conservadora e 41,6% cirurgia radical. No último ano avaliado, vemos uma proporção equilibrada de cirurgia conservadora e não realização de cirurgia na mama (35,9%% e 39,7%) e menor proporção de pacientes que foram submetidas a cirurgia radical (24,4%). 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 68,90% 60,00% 50,00% 40,00% 56,80% 41,60% 36,80% 39,70% 35,90% não conservadora radical 30,00% 20,00% 17,80% 13,30% 21,50% 20,60% 21,60% 24,40% 10,00% 0,00% 1980 1990 2000 2010 FIGURA 14 - Distribuição do tipo de cirurgia realizada nos anos estudados. TABELA 15 - Recidiva, evolução, desfecho após 5 anos de pacientes com câncer de mama de acordo com a década de atendimento Década 1980 1990 2000 Recidiva ou progressão n % n % n % Não 30 26,3 100 43,3 156 59,3 Sim 73 64,0 118 51,1 92 35 Sem informação 11 9,6 13 5,6 15 5,7 Condição no último fu-p Viva 15 13,2 57 24,7 111 42,2 Falecida 50 43,9 123 53,2 73 27,8 Perdida 49 43,0 51 22,1 81 30,8