INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA CARDIOVASCULAR NO PÓS- OPERATÓRIO DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO Michael Jaickson de Jesus Chaves* NOVAFAPI Gilderlene Alves Fernandes** NOVAFAPI INTRODUÇÃO O coração é um órgão aeróbico, a extração de oxigênio pelo miocárdio é máxima, por isso em situações de hipóxia tissular, o coração tenta aumentar o fluxo na região, afim de aumentar o aporte de oxigênio. Mas, se não existe condição para esse aumento de fluxo, as fibras miocárdicas não conseguem manter a função contrátil adequada, já que a energia do metabolismo anaeróbico é insuficiente, aparecendo em seguida a dor e a dispnéia. (JATENE, 1999) A isquemia miocárdica é classicamente descrita com um desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio. A redução da oferta ocorre por redução de fluxo ou mesmo por redução do conteúdo arterial de oxigênio. A redução do fluxo pode ter instalação insidiosa, como no caso das síndromes coronárias crônicas e estáveis. Nesse contexto, lesões ateroscleróticas geram obstruções significativas ao fluxo arterial epicárdio, limitando oferta de oxigênio em valores fixos, como aumento da demanda, por exemplo, durante exercícios físicos, a oferta torna-se insuficiente, gerando isquemia. A representação clínica caracteriza-se por angina estável aos esforços. A redução de fluxo, contudo, também pode ser aguda, como nas síndromes coronárias instáveis. A ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica determina a formação de trombos composto por plaquetas, fibrina e hemácias. (NOBRE, 2005). Além da aterosclerose, estão implicados os chamados fatores de risco como aumento do colesterol, tabagismo, hipertensão arterial e diabetes mellitus, frequentemente associado à hipertensão arterial e obesidade. Também o sedentarismo, a hipertrigliceridemia, a história familiar de coronariopatia e o estresse, são fatores de risco. (JATENE, 1999). Pacientes idosos e do sexo masculino são mais suscetíveis para a insuficiência coronariana. Com a formação desses trombos nas coronárias, impedindo a passagem de sangue para irrigar o miocárdio, causando a isquemia. Para detectar a isquemia, pode ser realizado, o Eletrocardiograma (ECG), no caso da isquemia pode ser observado no ECG a depressão e/ou inversão do segmento ST e na onda T, igual ou superior a 2 mm. E para medir o grau de obstrução das coronárias, pelos trombos, é realizado o cateterismo cardíaco, que é feito no setor de hemodinâmica hospitalar, ambulatorialmente. Detectada a obstrução, principalmente da descendente anterior, apresentando um quadro de angina instável, está indicado a cirurgia de revascularização do miocárdio por enxerto by-pass, retirando esses enxertos da artéria torácica interna, no caso de obstrução da descendente anterior. Já nos casos de outras artérias obstruídas, é utilizada a veia safena. Após a cirurgia o paciente é encaminhado ao recondicionamento cardiovascular que é um processo de restauração do indivíduo com problemas cardíacos em um nível máximo de atividade comparável com a sua capacidade funcional e a de seu coração.
OBJETIVO O objetivo desse estudo de caso é mostrar a eficácia da intervenção fisioterapêutica cardiovascular no pós-operatório de revascularização do miocárdio, visando melhorar o condicionamento cardiovascular e a aumentar a tolerância aos esforços. METODOLOGIA Este estudo de caso foi fundamentado nas Diretrizes do ACSM (American College of Sports Medicine, 2000) para os testes de esforço e sua prescrição e as Diretrizes de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos e Responsabilidades da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC, 2005). De acordo com Diretrizes de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos e Responsabilidades da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o grau de recomendação e o nível de evidência do exercício na coronariopatia é recomendação grau A e evidência de nível 1, ou seja, a indicação da reabilitação para coronariopatas torna-se inquestionável diante das evidências dos estudos sobre custo-efetividade e do número de indivíduos que necessitam ser tratados para que o benefício do tratamento ocorra em um paciente. LIMIARES DOS FATORES DE RISCO PARA CORONARIOPATIA A SEREM UTILIZADOS COM A ESTRATIFICAÇÃO DOS RISCOS DO ACSM Fatores de Risco Critérios Definidores História Familiar Infarto do miocárdio, revascularização coronariana, ou morte súbita antes de 55 anos de idade no pai ou em outro parente de primeiro grau do sexo masculino, ou antes dos 65 anos de idade na mãe ou em outro parente de primeiro grau do sexo femenino. Fumo de Cigarros Fumante de cigarros ou aqueles que deixaram de fumar nos 6 meses precedentes. Hipertensão PS 140 mmhg ou PD 90 mmhg, confirmadas em duas ocasiões diferentes. Hipercolesterolemia Colesterol sérico total > 200 mg/dl, ou colesterol de alta densidade de < 35 mg/dl, colesterol de baixa densidade > 130 mg/dl, ou de um colesterol total > 200 mg/dl Glicose em jejun Glicose em jejun 110 mg/dl Obesidade IMC 30 kg/m², ou circunferência abdominal > 100 cm Estilo de vida sedentário Pessoas que não participam de exercícios regulare ou não praticam Colesterol HDL sérico alto > 60 mg/dl ESTRATIFICAÇÃO INICIAL DOS RISCOS DO ACSM
Baixo Risco: Indivíduos mais jovens (homens < 45 anos de idade; mulheres < 55 anos de idade) que se apresentam assintomáticos e que se enquadram no limiar com no máximo um fator de risco. Risco Moderado: Indivíduos mais velhos (homens 45 anos de idade; mulheres 55 anos de idade) ou aqueles que se enquadram no limiar para dois ou mais fatores de risco. Alto Risco: Indivíduos com um ou mais sinais/sintomas (fatores de risco) ou com doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica conhecida. Esse estudo de caso está sendo realizado na Clínica de Fisioterapia do Centro Integrado de Saúde da Faculdade NOVAFAPI. O paciente A.G.C., 56 anos, sexo masculino, foi submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio no dia 11 de julho de 2006 no Hospital Santa Maria, com enxerto by-pass de DA-TIE ( descendente anteriorateria torácica esquerda) e safena-cd-cx ( safena-coronária direita-circunflexa). Foi admitido na clínica no dia 09 de agosto de 2006, com queixa de dispnéia aos mínimos esforços. A estratificação de risco foi realizada segundo os critérios da tabela em anexo. Foi iniciado o recondicionamento no dia 11 de agosto de 2006, com o objetivo de melhorar o condicionamento cardiovascular e a aumentar a tolerância aos esforços. Para conseguir esses objetivos foram realizados os seguintes procedimentos: Tipo de exercício: aeróbio em esteira ergométrica Freqüência: 5 vezes por semana Intensidade: FC repouso + 30 bpm Duração: 15 a 60 minutos Monitorização não invasiva: FC, PA, ECG, SpO2 e Sinais e Sintomas Limitantes RESULTADOS Os dados foram obtidos através da ficha de acompanhamento diário utilizada no programa de recondicionamento aeróbico cardiovascular, pulmonar e metabólico na Clínicade Fisioterapia. Nessa ficha são anotados os valores da FC e PA do paciente em repouso, durante e após os exercícios. Ainda foram coletados os dados correspondentes a velocidade e inclinação da esteira ergométrica, tempo, espaço percorrido e o índice de esforço percebido pelo paciente. No primeiro dia paciente apresentou uma freqüência cardíaca de 120bpm, sendo contra-indicado o recondicionamento cardiopulmonar em esteira ergométrica, portanto foi realizado exercícios ativos livres de membros inferiores nos primeiros dias de atendimento. Os resultados obtidos foram: SEMANA REPOUSO RECONDICIONAMENTO PÓS-EXERCÍCIO FC PAS PAD Exercício V I T EP FC PAS PAD IPE FC PAS PAD 1ª Semana 115 120 80 CA - - 15-131 130 80 5 120 120 70
2ª Semana 110 110 70 ES 2,8 0 20 780 139 130 80 7 115 110 80 3ª Semana 105 110 80 ES 3,0 0 20 900 137 130 80 5 106 120 80 4ª Semana 104 110 70 ES 3,6 0 20 1.040 127 130 80 5 103 110 80 5ª Semana 100 100 70 ES 3,6 0 30 1.480 134 110 80 6 98 100 80 6ª Semana 96 110 80 ES 4,0 0 35 2.120 132 120 80 5 93 110 80 7ª Semana 88 110 80 ES 4,0 0 40 2.230 134 120 80 5 92 110 80 8ª Semana 86 110 80 ES 4,0 0 45 2.810 105 120 80 5 96 100 80 9ª Semana 86 110 80 ES 4,2 0 45 2.900 116 120 80 5 91 100 80 10ª Semana 84 100 80 ES 4,2 0 50 3.120 105 120 90 6 86 110 80 11ª Semana 83 110 80 ES 4,2 2 55 3.400 111 120 90 6 88 110 90 12ª Semana 86 110 80 ES 4,2 4 60 3.520 120 130 90 7 98 110 80 FC: Freqüência Cardíaca CA: Exercícios Calistêmicos PAS: Pressão Arterial Sistólica PAD: Pressão Arterial Diastólica V: Velocidade I: Inclinação T: Tempo EP: Espaço Percorrido IPE: Índice de Esforço Percebido O paciente está cumprindo satisfatoriamente o Protocolo de Fisioterapia Cardiovascular proposto, com resposta cronotrópica, pressórica e eletrocardiográfica dentro da normalidade, sem queixas de desconforto torácico relacionado ao esforço. Evidenciam-se ganhos na tolerância ao esforço, corroborados pelos dados do aumento progressivo do tempo de exercício, distância percorrida, carga aplicada e intensidade do esforço prescrita atingida. CONCLUSÃO Concluímos que a intervenção fisioterapêutica através do recondicionamento cardiovascular no pós-operatório de revascularização do miocárdio, seguindo as Diretrizes do ACSM (American College of Sports Medicine, 2000) para os testes de esforço e sua prescrição e as Diretrizes de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos Práticos e Responsabilidades da Sociedade Brasileira de Cardiologia, trouxe bons resultados para a clínica do paciente em estudo, melhorando a capacidade funcional cardiovascular, a tolerância aos esforços, sendo necessário, no entanto, uma reprogramação da intensidade do recondicionamento através de um teste de esforço cardiopulmonar. Palavras Chaves: Insuficiência Cardíaca, Insuficiência Coronariana, Fisioterapia Cardiovascular, Recondicionamento Cardiovascular, Reabilitação Cardiopulmonar, Isquemia Miocárdica. REFERÊNCIAS JATENE, Adib D. Cardiologia básica. São Paulo: Roca, 1999. NOBRE, Fernando. Tratado de cardiologia SOCESP. Barueri: Manole, 2005.
PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. 5ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 2005. GUARAGNA, João Carlos Vieira da Costa. Pós-operatório em Cirurgia Cardíaca. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. American College of Sports Medicine. Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescricao. 6ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. CARVALHO, Tales de. Diretriz de reabilitação cardiopulmonar e metabólica: aspectos práticos e responsabilidades. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Jan 2006, vol.86, no.1. MALFATTI, CA et al. Análise da resposta da freqüência cardíaca durante a realização de exercício isocinético excêntrico de grupamento extensor de joelho. Rev. bras. fisioter., 2006, vol.10, no.1, Disponível no site: < www.scielo.br >, Acessado no dia 25 de outubro de 2006. CARVALHO, Tales de et al. Reabilitação cardiopulmonar e metabólica: aspectos práticos e responsabilidades. Rev Bras Med Esporte, Dez 2005, vol.11, no.6; Disponível no site: < www.scielo.br >, Acessado no dia 25 de outubro de 2006. ARAUJO, Claudio Gil Soares de et al. Normatização dos equipamentos e técnicas da reabilitação cardiovascular supervisionada. Arq. Bras. Cardiol., Nov 2004, vol.83, no.5. *Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI michael.171@oi.com.br ** Fisioterapeuta com especialização em Fisioterapia Cardiovascular Professora do Curso de Fisioterapia da Faculdade NOVAFAPI gilderlene@yahoo.com.br