CURSO ABERTO SOBRE TRANSTORNOS DO HUMOR Coordenador: Prof. Dr. Teng Chei Tung 23 de Outubro 2010
Aula 4 23 de Outubro de 2010 TRANSTORNOS DO HUMOR: COMORBIDADES COM TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E USO PROBLEMÁTICO DE SUBSTÂNCIAS DR. LUIS PEREIRA JUSTO
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (CID-10) Perturbações graves da constituição do caráter e dos comportamentos Aparecem na infância ou adolescência e continuam pela vida adulta, que é quando se pode fazer o diagnóstico São desvios significativos em relação a uma dada cultura, quanto ao modo de perceber, sentir, pensar e se relacionar com os outros
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE (CID-10) Transtornos de personalidade não são secundários a outros transtornos mentais ou doenças cerebrais, embora possam ocorrer em comorbidade Transtornos da personalidade distinguem-se de alterações da personalidade Alterações da personalidade podem surgir subsequentemente a estresse catastrófico prolongado ou a doença psiquiátrica CID-10
AS ALTERAÇÕES DA PERSONALIDADE: Também são permanentes Podem se parecer com os transtornos da personalidade, mas são claramente produzidas pelo trauma devastador ou transtorno psiquiátrico Não existiam antes destes Não são sintomas dos transtornos mentais CID-10
Transtornos de hábitos e impulsos (jogo patológico, piromania, cleptomania, tricotilomania) Transtornos de identidade sexual (transexualismo, transvestimo) OS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE SÃO DISTINTOS DE TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO COMO: Transtornos de preferência sexual (fetichismo, transvestismo fetichista, exibicionismo, voyerismo, pedofilia, sadomasoquismo) CID-10
TIPOS DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE CID-10 Paranóide F60.0 Esquizóide F60.1 Antissocial F60.2 Emocionalmente Instável: Impulsivo F60.30 Borderline F60.31 Histriônica F60.4 Anancástica F60.5 Ansiosa (evitação) F60.6 Dependente F60.7 Outros T. de Personalidade F60.8 T. de Personalidade Não Especificado F60.9
TIPOS DE T. DE PERSONALIDADE - CID-10 T. de Personalidade Mistos e Outros T. Mistos de Personalidade F61.0 Alterações Inoportunas de Personalidade F61.1 Alterações Permanentes de Personalidade Não Atribuíveis a Lesão ou Doença Cerebral Após experiência Catastrófica F62.0 Após Doença Psiquiátrica F62.1 Outras Alt. De Personalidade F62.8 Não especificada F62.9
Indiferença por sentimentos alheios Irresponsabilidade; desrespeito por normas e obrigações sociais Incapacidade de manter relacionamentos, embora possa iniciá-los Baixa tolerância à frustração; facilidade de descargas agressivas e violentas Incapacidade de experimentar culpa e de aprender com a experiência e punição Propensão a culpar outros e oferecer racionalizações quando confrontado TRANSTORNO ANTISSOCIAL DA PERSONALIDADE CID-10
Esforços frenéticos para evitar abandono real ou imaginado Relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, alternado idealização com desvalorização Perturbação da identidade com instabilidade da autoimagem e do sentimento de self Impulsividade (atividade sexual, gastos, drogas, etc) Recorrência de ameaças ou comportamentos suicidas ou automutilantes Alta reatividade do humor: instabilidade afetiva Sentimento crônico de vazio Raiva inadequada e intensa e dificuldades de controlá-la Ideação paranoide transitória TRANST. BORDERLINE DA PERSONALIDADE 5 ou mais critérios DSM-IV
TRANST. HISTRIÔNICO DA PERSONALIDADE Teatralidade; expressão exagerada de emoções Sugestionabilidade Afetividade superficial e lábil Busca contínua de ser o centro das atenções Sedução inapropriada em aparência e comportamento Preocupação com atratividade física CID-10
PREVALÊNCIAS DOS T. DE PERSONALIDADE E COMORBIDADE COM T. BIPOLAR Ainda muitas controvérsias devido a diferenças metodológicas entre estudos Na população geral a prevalência varia entre 5.9% e 17.9%, conforme o estudo Em pacientes que tenham T. Bipolar já em tratamento, as prevalências variam de 12% a 89% conforme o estudo Fan AH et al, 2008
RELAÇÕES ENTRE TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E TRANSTORNOS DE HUMOR Aparentemente maior comorbidade nos transtornos bipolares Importante considerar a complexidade dos transtornos bipolares: suas consequências no modo de reagir do portador também são complexas A gravidade dos transtornos do humor pode implicar na existência de sintomas crônicos que são passíveis de confusão com transtornos de pesonalidade
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE E TRANSTORNOS DO HUMOR Frequentemente é difícil fazer o diagnóstico diferencial É imprescindível avaliação evolutiva, longitudinal e não só transversal Os traços dos transtornos de personalidade são mais duradouros, de ocorrência menos periódica do que os sintomas dos transtornos de humor Mesmo que retrospectivamente, muitas vezes é possível detectar os traços dos t. de personalidade desde muito cedo na vida do indivíduo, e não tanto os de t. de humor A personalidade tende a não se modificar significativamente com o uso de estabilizadores do humor e outros medicamentos utilizados para tratar estes transtornos
IMPACTO DA COMORBIDADE TH/TP A comorbidade tende a dificultar o manejo de ambas; TH com cursos mais complicados Menor adesão ao tratamento Maiores problemas na recuperação funcional Maiores taxas de suicídio Maiores taxas de abuso/dependência de substâncias Fan AH et al, 2008
IMPLICAÇÕES PARA O TRATAMENTO Situações ainda pouco estudadas Vantagem para estratégias multimodais de tratamento (medicamentos, psicoterapia, outras intervenções psicossociais) As psicoterapias psicodinâmicas são tradicionalmente mais utilizadas para manejo de transtornos da personalidade Terapia cognitivo-comportamental tem sido tentada para personalidade borderline Fan AH et al, 2008
ABUSO/USO NOCIVO E DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: àlcool, cocaína, crack, maconha, anfetamina, LSD, ecstasy, etc
ABUSO/USO NOCIVO E DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS: Nem todo o consumo de substâncias potencialmente causadoras de problemas, leva necessariamente aos problemas. Todavia, o risco existe sempre Os conceitos de abuso, uso nocivo e dependência devem ser explícitos e usados com a maior acuidade possível Os diagnósticos devem ser bem sustentados pelas informações colhidas com paciente/família e pela consideração das melhores evidências disponíveis
O QUE SIGNIFICA ABUSO DE SUBSTÂNCIAS? Abuso é um conceito utilizado para dizer que o uso repetido de uma substância está causando prejuízos à pessoa que a consome Não há compulsão para o uso: a pessoa pode interromper o consumo, se desejar DSM-IV
CRITÉRIOS PARA DETERMINAÇÃO DO ABUSO Os prejuízos podem aparecer como: 1 - Dificuldades de cumprir obrigações 2 - Uso que leva a situações de perigo físico 3 - Múltiplos problemas legais 4 - Problemas sociais e interpessoais DSM-IV
USO NOCIVO CID-10 DIRETRIZES: Padrão de uso de substância psicoativa que está causando dano, físico ou mental, à saúde. O dano deve ser claro e não se refere a julgamentos sobre conduta e correlatos, por parte do meio sócio-familiar DANO REAL CAUSADO À SAÚDE FÍSICA OU MENTAL Não basta que existam em problemas sociais ou interpessoais Intoxicação aguda ou ressaca não são por si só evidências Não se superpõe ao diagnóstico de dependência
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS É um conceito que define o uso repetido uma substância, de modo prejudicial, e esse uso é feito de modo compulsivo Há grande dificuldade de interromper esse consumo, mesmo que a pessoa empregue muito esforço
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS O diagnóstico é feito a partir da presença de 3 ou mais das seguintes características (CID-10): Compulsão para o consumo Dificuldade de controlar início, término ou quantidades do consumo Sintomas de abstinência fisiológica, quando há diminuição ou interrupção do consumo
DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS Tolerância (necessidade de quantidades cada vez maiores) Atividades habituais são reduzidas ou interrompidas em função do uso da substância Mesmo reconhecendo que está havendo danos, a pessoa não consegue deixar de fazer uso
Dependência: Interações causais - Personalidade - Relacionamentos inter-pessoais - Escassez de recursos/interesses DESAFIOS NO. TRATAMENTO DO USUÁRIO DE DROGAS BIO - Vulnerabilidade herdada - Modificações em SNC após exposição - Comorbidades - Pressão social - Escassez de recursos - Disponibilidade DROGA PSICO Propriedades farmacológicas SOCIAL
DO CONTATO À DEPENDÊNCIA CONSUMO PROBLEMAS ABUSO/ U.NOCIVO RISCO DEPENDÊNCIA Um espectro de problemas relacionados ao uso... considerando todos os indivíduos com problemas e seus colaterais...
RECENTE REVISÃO DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS NOS EUA, RELATOU QUE: 61% das pessoas com transtorno bipolar I 48% com transtorno bipolar II 27% com depressão unipolar 17% da população geral fazem abuso ou tornam-se dependentes de álcool e/ou outras drogas, ao longo de suas vidas Kessler RC. The epidemiology of dual diagnosis. Biol Psychiatry 56:730-7, 2004
PARA FAZER A DISTINÇÃO ENTRE A EXISTÊNCIA VERDADEIRA OU FALSA DE COMORBIDADE DO USO PROBLEMÁTICO DE SUBSTÂNCIAS E TRANSTORNOS DO HUMOR, É PRECISO CONSIDERAR QUE: Os sintomas de humor podem fazer parte do quadro de intoxicação ou da síndrome de abstinência (são secundários) Os sintomas de humor podem ser devidos a um transtorno primário de humor Podem estar ocorrendo as duas coisas simultaneamente
ASPECTOS QUE DEVEM SE CONHECIDOS: Quais as substâncias consumidas e suas características (intoxicação e sintomas de abstinência) Datas dos últimos consumos O tempo de abstinência total e sua relação com a evolução dos sintomas de humor
ASPECTOS QUE DEVEM SE CONHECIDOS: Muitas vezes passa despercebido o transtorno de humor em usuários de álcool e outras drogas Todavia, parece haver excesso de diagnósticos errôneos de transtornos de humor em usuários de substâncias (Goldberg et al, 2008) O diagnóstico deve ser sempre checado após a interrupção do consumo de substâncias, e se necessário reformulado
IMPACTO Dificultar o diagnóstico Agravar sintomas de episódios de mania e de depressão: aumento de impulsividade e agressividade, intensificação da tristeza e da exaltação, prejuízos de concentração, etc Recaídas mais frequentes em usuários que interromperam o consumo Diminuir a adesão a tratamentos
IMPACTO Diminuir resposta a estabilizadores do humor Aumentar o número de hospitalizações Aumento de episódios mistos e ciclagem rápida no transtorno bipolar Interações medicamentosas
IMPACTO Risco de comportamento violento dirigidos a si ou a terceiros Tentativas de suicídio (especial// com álcool) Desencadeamento de episódios do humor, fazendo surgir o transtorno em pessoas que tendo potencial biológico talvez menos intenso, poderiam não desenvolver o problema, sem o uso de álcool ou drogas
TRATAMENTO
TRATAMENTO Ainda há poucos estudos sobre tratamento, com bons métodos, realizados especificamente para esta comorbidade Transtornos de humor e transtornos relativos a consumo de substâncias devem ser tratados simultaneamente
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS Quando estiverem disponíveis modelos de psicoterapia integrativos, específicos para este tipo de comorbidade, estes são a melhor escolha Na ausência de modelos mistos, deve-se conjugar intervenções específicas para cada um dos tipos de transtorno Nas ações de reintegração social, é necessário que se considere as peculiaridades de cada transtorno e o impacto de sua coexiestência
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS As psicoterapias melhor estudadas são as congnitivo-comportamentais (TCC) Existem algumas modalidades de TCC especificamente desenhadas para esta comorbidade
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS É provável que o valproato de sódio e outros anticonvulsivantes sejam mais efetivos do que o lítio, para pacientes com transtorno bipolar e dependência de substâncias (Swann et al, 2002; Weiss et al, 1998) Associação entre valproato de sódio e naltrexona parece mais eficaz do que o valproato sozinho, havendo dependência de álcool (Chakravorthy, 2003, estudo não publicado- Quello, 2005)
Pacientes com transtorno de humor fumam mais do que a população geral e há poucos estudos antitabagismo específicos para esta população (Diaz et al, 2009) Estudos têm mostrado que a interrupção do tabagismo em pacientes com história de depressão recorrente está associada a maior probabilidade de novo episódio (Glassman et al, 2001; Pomelau et al, 2001) É provável que o uso de antipsicóticos atípicos (risperidona e quetiapina) sejam úteis no tratamento de transtorno bipolar com uso de cocaína ou anfetamina, reduzindo sintomas dos dois quadros (Nejtek et al, 2008, Brown et al, 2002)
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OBRIGADO!