COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 1 1 ARTIGO ORIGINAL

COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 1 1 ARTIGO ORIGINAL Avaliação epidemiológica das fraturas da coluna torácica e lombar de pacientes atendidos no Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador da UFPR de Curitiba Paraná Epidemiological evaluation of the thoracic and lumbar spine fractures attended on the Hospital do Trabalhador Emergency Room, UFPR Curitiba, Paraná Ed Marcelo Zaninelli Xavier Soler I Graells Orli José Néri Leonardo Dau Correspondência Ed Marcelo Zaninelli Grupo de Cirurgia de Coluna da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia Hospital de Clínicas e Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador de Curitiba Universidade Federal do Paraná UFPR Av. Getúlio Vargas 2095, Bairro Água Verde, Curitiba Pr, (80250-180) E-mail: zaninelli@terra.com.br / xaviersoler@uol.com.br - Tel: (41) 352-0545 / 360-1800 Ramal 6145 (Ed Marcelo Zaninelli); (41) 244-5927 Fax: 244-4051/ 9192-9187 (Xavier Soler I Graells) Versão original aceita em Português RESUMO Como conseqüência dos avanços das técnicas de atendimento inicial a politraumatizados, cada vez mais pacientes vítimas de lesões graves da coluna vertebral têm chegado aos prontos-socorros com vida e com condições de tratamento. Devido à falta de dados nacionais a respeito deste tipo grave e freqüente de traumatismo, foi realizado um levantamento epidemiológico das fraturas da coluna torácica e lombar atendidas em nosso serviço de emergência, no período de janeiro de 1999 e março de 2003, totalizando 285 pacientes e 350 vértebras fraturadas. Foram constatados os seguintes dados: maior incidência das fraturas da coluna vertebral em homens (3,25:1), com uma idade média de 39 anos (7-86); maior entrada ao hospital por meio de viaturas de atendimento emergencial; as principais causas de trauma foram as quedas de altura, com 58,59% dos casos, e os acidentes automobilísticos com 23,15%; 64,56% dos casos corresponderam às fraturas isoladas da coluna vertebral; e como lesões mais comumente associadas tivemos principalmente as fraturas extravertebrais, e destas, a maior incidência as dos ossos da perna. A junção toracolombar foi a localização mais freqüentemente acometida, sendo L1 a vértebra mais fraturada com 112 casos. Foram encontradas lesões neurológicas em 18,94% dos pacientes, sendo o nível torácico um mais freqüentemente acometido do que o lombar, em 51,85% dos casos. Utilizando-se a classificação da AO, as fraturas do grupo A foram a maioria, com 294 casos e, destas, as tipo A1, com 161 e A3, com 108 casos foram as mais comuns. A forma mais comumente empregada de tratamento foi a conservadora em 172 casos, e o tratamento cirúrgico foi realizado em 110 casos, sendo que três pacientes foram a óbito antes de qualquer tratamento ser estabelecido. ABSTRACT With the advances in the techniques to initial care to the politraumatized patients, more and more victims of spine fractures arrive to the Emergency Room (ER) alive and in conditios to be treated. Observing the lack of national data on this frequent and serious trauma, we did an epidemiological study about the fractures of the thoracic and lumbar spine attended on the ER of our hospital. Between january 1999 and march 2003 a total of 285 patients with 350 vertebrae fractures were treated and evaluated. These fractures were more common among men (3,25:1). The average age of the patients was 39 years (7-86) and the patients were most commonly brought to the hospital by the emergency ambulances. The main cause of fractures was fall from heights (58,59%) followed by traffic acidents (23,15%). Isolated spine fractures were observed in 64,56%. Among those patients that presented associated lesions, fractures of other bones were the commonest, being fractures of tibiae and fibulae the most frequent. The thoracic-lumbar transition was the region most frequently fractured, being L1 the vertebrae most frequently fractured (112 cases). Neurologic lesions were present in 18,94% of the patients, being 51,85% of these fractures on the thoracic level. The AO classification was used, and type A fractures were the most common with 294 cases, type A1, 161 fractures and type A3, 108 cases. Conservative treatment was used in 172 cases, and the surgical treatment was necessary in 110 cases. Three patients died before any kind of treatment was performed. PALAVRAS-CHAVE: fraturas da coluna vertebral, traumatismos torácicos, epidemiologia KEY-WORDS: spinal fractures, thoracic injuries, epidemiology

1 2 COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 INTRODUÇÃO É crescente o número de pacientes que chegam para atendimento nos serviços de emergência vítimas de traumatismo da coluna vertebral. Em um grande número de casos estes traumatismos deixam sequelas irreversíveis para o paciente, a família, e a própria sociedade, sendo os índices de mortalidade também significativos. Com o desenvolvimento e o treinamento de equipes especializadas no atendimento aos pacientes politraumatizados nos principais centros urbanos brasileiros, cada vez mais pacientes graves que necessitam cuidados específicos relacionados com fraturas da coluna vertebral chegam para atendimento nos principais prontossocorros destas cidades com chance de sobrevivência. As estatísticas nacionais ainda são muito pobres em relação aos dados epidemiológicos no que concerne aos traumatismos das colunas torácica e lombar. Assim, a avaliação epidemiológica das fraturas da coluna torácica e lombar é difícel de ser realizada, também por não ser esta uma condição considerada como de notificação obrigatória. Nos Estados Unidos da América (EUA), cerca de 11 mil novas lesões da medula espinhal exigem tratamento a cada ano, sendo que 15 a 20% dos pacientes com fraturas das colunas torácica e lombar sofrem lesões neurológicas 1. Estima-se que 40,1 habitantes dos EUA, em cada grupo de um milhão, sofram trauma da coluna torácica ou lombar a cada ano, o que sugere ao governo uma despesa total de US$ 250 mil, por paciente/ ano, podendo chegar a valores totais de quatro bilhões de dólares por ano, entre custos para tratamento de saúde e perdas de produtividade para sociedade 2. Os casos de paraplegia traumática têm aumentado significativamente nas últimas duas décadas, a uma taxa de 4% ao ano 3. Atualmente, estima-se que estejam vivendo nos EUA cerca de 183 a 203 mil pessoas com lesões medulares, e as estimativas de gastos com estes pacientes variam de acordo com a gravidade da lesão e a idade na época da lesão. Por exemplo, uma lesão em um indivíduo de 25 anos com quadriplegia alta custa aproximadamente US$ 1.350.000,00, enquanto uma pessoa de 50 anos com paraplegia custa em torno de US$ 326.000,00 4. A grandeza destes dados demonstra a importância do estudo e da prevenção dos traumatismos da coluna torácica e lombar. O objetivo deste estudo é a apresentação de dados epidemiológicos dos pacientes atendidos, com fraturas da coluna torácica e lombar, em um grande pronto-socorro da cidade de Curitiba (Paraná) nos últimos quatro anos. MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizada uma pesquisa retrospectiva dos pacientes atendidos no Ambulatório de Lesões Traumáticas da Coluna Vertebral do Pronto-socorro do Hospital do Trabalhador da UFPR de Curitiba, Paraná, através do seu arquivo de radiografias, lista de pacientes do ambulatório e do centro cirúrgico, e do sistema informatizado de atendimento do pronto-socorro, no período de janeiro de 1999 a março de 2003. Foram completados protocolos com os dados de 285 pacientes com fraturas da coluna vertebral, torácica e/ ou lombar, perfazendo um total de 350 vértebras fraturadas, e relacionados dados epidemiológicos como idade, sexo, mecanismo do trauma, forma de apresentação ao hospital, presença e discriminação de lesões associadas, nível de acometimento da coluna vertebral por vértebra e segmento específico, classificação radiográfica das fraturas, presença, localização e classificação de lesões neurológicas, forma de investigação por imagens e métodos de tratamento conservador e cirúrgico das fraturas. RESULTADOS A nossa casuística contou com 285 pacientes, sendo 56 com fraturas de mais de uma vértebra, na maioria homens 76,5% ( n=218 ) e em minoria mulheres 23,5% (n=67 ), com uma relação de 3,25:1. A idade média foi de 39 anos, variando de sete a 86 anos, com maior índice de fraturas ocorrendo dos 20 aos 29 anos de idade, conforme os dados do gráfico 1. Número de casos Faixa Etária Gráfico 1 - Distribuição das fraturas segundo a faixa etária O mecanismo mais freqüente de fratura foi: queda de altura, principalmente de andaimes e árvores, com 58,59% (n=167); acidente automobilístico, envolvendo ou não motociclistas, com 23,15% (n=66); atropelamento de pedestre com 7,36% (n=21); fratura causada por projéteis de arma de fogo 5,26% (n=15); trauma direto sobre o dorso com 4,91% (n=14), e outros mecanismos em menos de 1% dos casos (n=2). Considerando pacientes com mais de 75 anos de idade (n=8), encontramos 75% dos casos relacionados com quedas de altura. Os pacientes trazidos por viaturas de atendimento préhospitalar de emergência em Curitiba (SIATE) corresponderam a 54,38% dos atendimentos (n=155); 22,10% (n=63) vieram em ambulâncias de cidades vizinhas e também do interior do estado; 23,50% (n=67) chegaram deambulando para atendimento hospitalar; 64,56% dos casos (n=184) corresponderam a fraturas isoladas da coluna vertebral, enquanto 35,44% (n=101) apresentaram lesões associadas discriminadas na Tabela 1.

COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 1 3 Tabela 1- Discriminação das lesões associadas TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO TRAUMATISMO DE TÓRAX TRAUMATISMO ABDOMINAL FRATURAS EXTRAVERTEBRAIS FRATURAS DA COLUNA CERVICAL FERIMENTOS DE PARTES MOLES 38 CASOS 22 CASOS 16 CASOS 47 CASOS 02 CASOS 09 CASOS Dos casos com fraturas extravertebrais envolvidas notaram-se 17 casos de fraturas em ossos da perna, incluindo tornozelo e pilão tibial, 12 casos de fraturas de antebraço e punho, cinco casos de fratura de calcâneo, sendo um caso de fratura bilateral, quatro casos de fraturas de clavícula, úmero e costelas, três casos de fraturas de fêmur, e dois de pelve entre outros. Houve dois casos de fraturas de odontóide associadas a fraturas de outras vértebras, torácica em um caso e lombar em outro. Com relação ao segmento vertebral acometido, a coluna lombar esteve envolvida mais freqüentemente em 223 casos e a coluna torácica em 127 casos. A vértebra mais comumente fraturada foi L1 (32%) com 112 casos, seguido por L2 (16,28%) com 57 casos e T12 (15,42%) com 54 casos. As demais vértebras fraturadas estão listadas no Gráfico 2. Números de fraturas Vértebras Gráfico 2 - Distribuição das fraturas conforme a localização Verificou-se a presença de lesão neurológica associada a fratura da coluna torácica e/ou lombar em 18,94% dos casos (n=54), não sendo possível a avaliação neurológica em três pacientes que chegaram em estado de coma e foram a óbito nas primeiras 24 horas. 228 pacientes não apresentaram qualquer tipo de acometimento neurológico associado. As fraturas da coluna torácica estiveram associadas a lesões neurológicas em 51,85% dos casos (n=28), e as fraturas da coluna lombar em 48,15% dos casos (n=26). Os pacientes com lesões neurológicas foram classificados pela escala de Frankel para lesões medulares e os resultados obtidos estão na tabela 2. Tabela 2- Escala de Frankel para lesões neurológicas FRANKEL A 36 CASOS FRANKEL B 11 CASOS FRANKEL C 05 CASOS FRANKEL D 02 CASOS FRANKEL E 228 CASOS Foram realizadas radiografias simples para avaliação das vértebras fraturadas, em 151 pacientes, enquanto 134 pacientes possuíam, além das radiografias convencionais, filmes de tomografia computadorizada. Foi utilizada a classificação compreensiva das fraturas empregada pelo Grupo AO, cujos resultados obtidos estão demonstrados na Tabela 3. As 15 fraturas foram resultado da ação de projéteis de arma de fogo e dez outras fraturas também não foram classificáveis por este método por acometerem outros elementos vertebrais como os processos transversos e espinhosos. Tabela 3- Número e porcentagem de fraturas por Tipo e Grupo AO Tipo A A1 A2 A4 Tipo B B1 B2 B3 Tipo C C1 C2 C3 Casos % do Total % do Tipo 294 161 25 108 18 08 08 02 13 06 04 03 90,46 49,53 7,70 33,23 5,53 2,46 2,46 0,61 4 1,84 1,23 0,93 54,76 8,51 36,73 44,44 44,44 11,12 46,15 30,76 23,08 A forma predominante de tratamento foi conservadora em 60,99% (n=172) dos pacientes, os quais foram conduzidos por uma das diversas modalidades deste tratamento como: somente repouso, gesso antigravitacional ou colete de Jewett. O tratamento cirúrgico foi empregado em 39,01% (n=110) dos pacientes e as formas de tratamento utilizadas foram as Hastes de Harrington com amarrias sublaminares de Luque em 55 casos, somente amarrias em 06 casos, fixação transpedicular com parafusos e hastes em 43 casos e, finalmente, retirada cirúrgica de projéteis de arma de fogo localizados no interior do canal medular em seis casos. Lembrando que três pacientes foram a óbito, pela gravidade das lesões associadas, antes de serem submetidos a qualquer tratamento das suas fraturas da coluna vertebral. DISCUSSÃO Os traumatismos da coluna vertebral são comuns e diversificados e sua gravidade pode variar desde uma fratura

1 4 COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 acunhamento simples até uma grave fratura-luxação e, clinicamente, podemos nos defrontar com um paciente sem qualquer envolvimento neurológico ou acometimento de outros órgãos, até um paciente com paraplegia e múltiplas lesões sistêmicas. Estatisticamente, os pacientes acometidos por fraturas da coluna torácica e/ou lombar são do sexo masculino e os resultados deste levantamento confirmam os dados da literatura nacional e internacional 1,5-9. A faixa etária mais freqüentemente acometida é a de maior produtividade para a sociedade, ou seja, dos 20 aos 59 anos, e a idade média encontrada por nós de 39 anos é semelhante à encontrada em outros estudos 5,6,8-10. Em nossa pesquisa, verificamos que nenhum outro trabalho se refere à forma de apresentação do paciente ao hospital, mas é importante salientar a atuação das equipes de atendimento pré-hospitalar nas medidas iniciais de suporte à vida e prevenção de lesões secundárias. Em Curitiba, este sistema tem a denominação de SIATE, de vinculação municipal, e atua desde a década de 80, atualmente em expansão para as outras cidades do Paraná. Em alguns estudos, foram encontrados dados nacionais a respeito de fraturas da coluna torácica e lombar; também foi verificado que o principal mecanismo causador destas fraturas são as quedas de altura, que em nossa revisão chegou a 58,59%. Já na literatura mundial há estudos como os de Pierce e Nickel 11, que apontam os acidentes automobilísticos como os principais causadores de fraturas da coluna vertebral em 70% dos casos. Montesano e Benson 1 destacaram que a causa mais frequente.. de lesões da coluna vertebral também são os acidentes automobilísticos (45%), seguidos por quedas de altura (20%), esportes (15%), e atos de violência (15%), mas ressaltam que as quedas responsabilizam-se por 70% dos casos de fraturas vertebrais nos pacientes na faixa etária acima dos 75 anos, como encontrado por nós em 75% dos casos. Em decorrência dos principais mecanismos de lesão serem de alta energia espera-se a presença de lesões associadas graves. Estima-se que 5% dos pacientes com trauma cranioencefálico (TCE) apresentam, também, uma lesão da coluna e, reciprocamente, 25% dos doentes com trauma de coluna têm, pelo menos, um TCE leve 12. Saboe et al. 13 relataram que lesões associadas ocorrem em 47% dos casos de fraturas da coluna vertebral, envolvendo o crânio em 26% dos casos, o tórax em 24% e os ossos longos em 23%. As lesões abdominais ocorrem na minoria dos casos, e geralmente nos casos de etiologia por acidentes automobilísticos e associação com fraturas de múltiplos níveis vertebrais 14,15. Na nossa casuística, encontramos 38 casos de TCE associados às fraturas vertebrais, mas as mais comuns ainda foram as fraturas extravertebrais com 47 casos, salientando a maior freqüência das fraturas dos ossos da perna com 17 casos. A transição entre os segmentos torácico e lombar da coluna constitui-se em sede freqüente de ocorrência de lesões traumáticas, pois neste local ocorre uma transição abrupta de um segmento fixo, a coluna torácica com o gradil costal, para um segmento móvel, a coluna lombar. Quando uma força é aplicada de forma a produzir movimento além do limite fisiológico, esta transição é altamente susceptível de sofrer fraturas e/ou luxações. A região compreendida entre T12 e L2 é a sede de mais de 50% de todas as fraturas da coluna vertebral. Neste estudo, observamos a predominância das fraturas entre T12 e L2, com 63,7% dos casos. A presença de lesões neurológicas associadas às fraturas da coluna vertebral é amplamente conhecida na literatura com taxas variando de 20 a 40% dos casos 16. Os nossos dados apontam para uma incidência um pouco menor de 18,94% de lesões neurológicas associadas às fraturas da coluna torácica e/ ou lombar. Ao contrário do que poderia se esperar, na região lombar (48,15% X 51,85%) houve uma percentagem semelhante de fraturas acarretando lesão medular quando comparada à região torácica onde o menor diâmetro do canal medular e os detalhes circulatórios tornam esta localização mais propícia para ocorrerem lesões medulares. Talvez a presença de um maior número de fraturas neste segmento ajude a explicar este fato. Spivak et al. 17-18 salientam a importância da investigação radiológica bem feita para os casos de suspeita de lesões toracolombares e, após esta, a complementação com filmes de tomografia computadorizada para detalhamento das lesões da porção posterior do corpo, incluindo invasão do canal medular, e dos elementos posteriores da coluna vertebral. Várias classificações de fraturas da coluna torácica e lombar têm sido apresentadas ao longo do tempo, utilizando diferentes critérios, e é muito evidente a influência que o desenvolvimento ocorrido no tratamento dessas lesões, bem como o progresso nos exames de imagem, exerceram no aprimoramento dos sistemas de classificação. Utilizamos a classificação preconizada pela AO (Arbeitsgemainchaft für Osteosynthesefragen), que é uma classificação mecanística das fraturas e baseia-se no fato de que a morfopatologia da lesão indica a força ou o momento aplicado sobre o segmento vertebral. As três forças básicas que produzem as lesões traumáticas do segmento vertebral são: a compressão, a distração e a rotação, e desse modo a morfologia da fratura permite a determinação da patogênese da lesão. A perda de altura do corpo vertebral está relacionada às forças de compressão, a ruptura anterior ou posterior às forças de distração e os desvios rotacionais à rotação. No estudo original de Aebi et al. 19 as fraturas do tipo A também são as mais freqüentes, porém com incidência menor (66,16% X 90,46%) do que o encontrado em nosso estudo, e destas as A1 são as mais freqüentes (52,51% X 54,76%), salientando a freqüência das fraturas do tipo explosão, ou A3 (42,26% X 36,73%). Houve diferença entre os valores encontrados por nós para fraturas do tipo B (14,46% X 5,53%), e do tipo C (19,38% X 4%). As formas clássicas de tratamento conservador para fraturas da coluna torácica e lombar com repouso no leito, redução incruenta e imobilização gessada antigravitacio-

COLUNA/COLUMNA - VOLUME 4 (1) - JANEIRO/FEVEREIRO/MARÇO 2005 1 5 nal, ou o uso do colete de Jewet, obedeceram os critérios de estabilidade com ausência de lesão neurológica, compressão do canal vertebral inferior a 50%, cifose inferior a 30%, e ausência de translação vertebral, e são os mais comumente empregados, assim como na nossa casuística em 60,99% dos pacientes 9,19,20. O tratamento cirúrgico tem seu papel naquelas fraturas com critérios de instabilidade presentes, seguindo-se os parâmetros mencionados acima. No início do funcionamento de nosso serviço de emergência não dispúnhamos de outro material de fixação senão as hastes e ganchos de Harrington, associados com amarrias sublaminares de Luque. Há dois anos iniciamos a utilização do material de fixação transpedicular para o tratamento destas fraturas, sendo que o mesmo já tem seus bons resultados amplamente conhecidos na literatura nacional e internacional 21,22. CONCLUSÕES - Os pacientes do sexo masculino e na faixa etária dos 20 aos 29 anos foram os mais acometidos. - O principal mecanismo envolvido na etiologia destas fraturas foram as quedas de altura. - As fraturas extravertebrais foram as lesões associadas mais freqüentemente observadas, e destas, as dos ossos da perna incluindo pilão tibial e tornozelo foram as predominantes. - A associação com lesão neurológica esteve presente em 18,94% dos casos, e as lesões neurológicas classificadas como Frankel A são as mais comuns. - A transição toracolombar T12-L2 foi a região mais acometida, com mais de 60% dos casos. - As radiografias simples, associadas com imagens de TAC fornecem dados de avaliação suficientes para determinação do tratamento a ser instituído. - A classificação AO forneceu um método efetivo de avaliação das fraturas, sendo as fraturas do tipo A as mais comumente encontradas. - O tratamento conservador foi a forma mais freqüentemente empregada de tratamento para as fraturas da coluna torácica e/ou lombar ocorridas em nosso serviço. 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