Hospital Universitário Cajuru Pontifícia Universidade Católica Paraná

Transcrição

1 Hospital Universitário Cajuru Pontifícia Universidade Católica Paraná Métodos de Fixação para Fraturas Instáveis da Pelve Dr. Ademir Schuroff Dr. Marco Pedroni Dr. Mark Deeke Dr. Josiano Valério

2 Fratura de Pelve Trauma de alta energia Representa 5-20 % de mortalidade Acomete mais adulto por trauma de alta energia e idosos Geralmente são politraumatizados

3 Incidência Fraturas da Pelve 3% dos atendimentos na sala de emergência. Mucha, J Trauma, % com fraturas instáveis. Pohleman, Clin. Orthp., % Tile C Sulivan REM, JBJS Br, 2005

4 Estabilidade Ligamentar Sacro ilíacos anteriores Sacro tuberosos Ílio lombares Sacro espinhosos

5 Estabilidade Ligamentar

6 Causas de Sangramento Plexo Venoso Lombar retroperitoneal ( maior causa ) Lesão arterial pélvica ( 20%) Osso esponjoso Aumento do volume da pelve

7 Fraturas Expostas Exposta: maior risco de mortalidade e ou morbidade ( sepsis) Oculta: exposição para dentro do reto e ou vagina. Maior porcentagem infecção ( sepsis) Exame físico ( toque retal e vaginal)

8 Fraturas Expostas da Pelve com Lesão Vesical

9 Procedimentos de Emergência Parada do sangramento Minimizar sequelas sépticas Estabilização da fratura mobilização precoce do paciente Lavado peritoneal

10 Mecanismo do Trauma Trauma antero posterior Trauma latero lateral Trauma em cisalhamento vertical Combinados

11 Trauma Antero Posterior

12

13 Compressão Latero-lateral

14 Cisalhamento Vertical

15

16 Sinais Radiológicos de Instabilidade Desvio maior que 1 cm. Avulsão do processo transverso de L5. Avulsão da inserção do lig. sacro espinhoso. Avulsão da espinha isquiática. Tile, J.B.J.S., 1988.

17 Estudos de Imagem RX AP, Inlet, Outlet TAC: Lesões sacrais imperceptíveis ao Rx Comprometimento da articulação SI. Atualmente exame de rotina

18 Classificações Tile Pennal Young AO

19 Classificação Tile Tipo A estáveis Tipo B instáveis rotacional Tipo C instáveis vertical

20 Tile C1 Tile C2 Tile C3 Unilateral - Malgaigne Bilateral Fratura de Acetábulo

21 ATENDIMENTO PRÉ HOSPITALAR

22 Decisão da Via de Acesso Lesão de partes moles: abrasões e feridas. Lesões associadas : cicatrizes, colostomias, lesões de uretra/bexiga e catéter supra-púbico. Ósseas : sínfise, ramos, acetábulo, sacro e articulção sacro ilíaca.

23 Tratamento Tile C Abordar a lesão do arco posterior O fixador externo não mantém a redução nas fraturas instáveis verticalmente. Kellam, C.O. R. R., 1988.

24 Métodos de Estabilização Fixadores externos Placas Barras sacras Parafusos ílio-sacros Combinados

25 Métodos de Estabilização REGIÃO ANTERIOR ANEL - Placas DCP / Reconstrução mm 2 furos / 3.5 mm 4 ou 6 furos. - 1 superior se instável rotacional. - 1 superior e 1 anterior se instável vertical. - Fixador externo. - Parafusos percutâneos.

26 Fixação Região Anterior do Anel Acrescenta 40% de estabilidade. Deve ser sempre associada no tratamento das lesões posteriores.

27 Fixador Externo Primeira escolha no tratamento emergencial Vugt AB, JBJS Br 2006 Reduz a mortalidade 26 para 6% Reimer, J Trauma, Pinos supra-acetabulares são mais estáveis Necessitam fluoroscopia para sua inserção Kim WI, CORR 1999

28 Placa Ílio-sacra Anterior Indicação : fraturas da asa e luxação SI. Visão direta. Redução mais fácil. Complicação : lesão de L5.

29 Barras Sacras Indicação : Fraturas cominutivas do sacro Denis II ou III Lesões posteriores bilaterais associada parafusos Requer 1 hemi pelve intacta

30 Barras Sacras Seguras e de simples colocação. Risco de compressão com lesão nervosa para fraturas trans foraminais. Não possuem vantagem biomecânica sobre os parafusos ílio-sacros. Varga, Injury, 1996.

31 Parafusos Ílio Sacrais Técnica redução fechada, percutânea, posição supina, fluoroscopia. Matta, C.O.R.R., Baixa incidência infecção. 25% via aberta 0-2% percutânea Baixa incidência pseudoartroses 1%. Routt, C.O.R.R.,1996. Baixa incidência lesão nervosa iatrogênica 0%. Cole, C.O.R.R., 1996 Tendência atual (AAOS): Redução aberta e fixação com parafusos ílio sacros

32 Parafusos Ílio Sacrais Não descomprimem o hematoma Diminui tempo cirúrgico e sangramento Routt, J,CORR, 2000 Redução anatômica é mandatória (aumenta área de segurança para inserção parafusos) Reilly MC, JOT 2003

33 Parafusos Ílio Sacrais Usar 2 parafusos aumenta estabilidade torsional Não há diferença significante entre uso de 2 parafusos convergentes em S1 ou 2 paralelos (S1 e S2) Zwienen CMA, JOT 2004 Posicionamento anterior corpo S1 é mais seguro Sagi HC, JOT 2005

34 Parafusos Ílio Sacrais

35 Parafusos Ílio Sacrais

36 Parafusos Ílio Sacros Navegação? Tempo cirúrgico semelhante Segurança Colline C, JOT 2005

37 Placas Posteriores Placas reconstrução de 4.5 mm Lesões unilaterais, pseudoartroses Acessos mais extensos > infecção Osteotomia Redução mais difícil Fixação indireta

38 Fixação Vertebro-Lombar Permite carga gradual e precoce Procedimento complexo Schildhauer TA, JOT, Boa opção quando associado à descompressão dos forames sacros Chapman JR, JBJS, 2004

39 Lesões Associadas TCE Lesões abdominais Lesões torácicas Traumas de extremidades - 60 a 80% Lesões urogenitais - 8 a 12% Lesões plexo lombossacral - 8% Instabilidade hemodinâmica - 20% Morte - 15%

40 Lesões Associadas Trato Genitourinário Incidência global de 10-15%. Uretra em 5% casos Sangue no meato => sensibilidade 100% para diagnóstico. Mais comum fraturas ramos bilateral e Tile B1.

41 Lesões Associadas Neurológico Raízes mais comuns - L5 e S1 Incidência global de 10-15% Considerar somente Tile C : 40-50% Denis II 28,4% / III 56,7% Denis III 76% dos casos terão disfunção sexual ou urinária Tratamento redução anatômica do anel

42 Complicações Trombose venosa profunda. Trombo embolismo pulmonar. S.A.R.A. Lesão de grandes vasos. Infecção. Morel Lavalle Tseng S, JBJS, 2006

43 Complicações Tardias Consolidação viciosa. Pseudoartrose. Dor crônica posterior. 12 casos em 4 anos: 2 evoluíram com dor em sacro-ilíaca Cohen MT, RBO 2005 Discrepância de membros. Lesões nervosas.

44 Parafusos Ílio Sacrais Cuidados com a técnica!

45 Hospital Universitário Cajuru 82 Fraturas Instáveis Pelve (1997 a 2004) 28 Fraturas do Sacro instáveis verticalmente tratadas com parafusos canulados percutâneos Idade: 34,93 (17-63 anos) 19 pacientes sexo masculino e 09 sexo feminino Seguimento mínimo de 06 meses Tempo médio de consolidação 3,3 meses

46 Classificação TILE Freqüência % C ,71 C ,85 C ,44 Total

47 LESÃO ASSOCIADA Freqüência TCE 7/25% ABDOMINAL 7/25% MEMBROS INF 21/75% MEMBROS SUP 10/35% NENHUMA 07/25%

48 Redução N pac % 0-5mm 16 57, mm 08 28,57 Mais 10 mm 04 14,29 Total

49 Hospital Universitário Cajuru 25% dor residual Conclusão: 3/10% pacientes => perda de redução => 02 dor. 1 pseudoartrose Dor prevalece como a complicação mais significativa do trauma de alta energia na região posterior do anel pélvico

50 B.O.L, feminino, 18 anos

51

52

53

54 J.M.O, masculino, 30 anos

55

56 M.J.M, feminino, 21 anos

57

58

59

60 A.P., FEMINIMO, 11 ANOS

61

62

63

64 Fixação com 18 dias de evolução

65 E.C.F.B., FEMININO, 41 ANOS

66

67 Retorno Ambulatorial: 19 dia Pós Acidente

68

69

70 PARAFUSO IN-OUT-IN

71 1a+2m PO

72 Obrigado!