SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO E ELEGIBILIDADE DE PACIENTES PARA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO E ELEGIBILIDADE DE PACIENTES PARA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR Denise Szczypior Pinheiro Lima, João da Silva Dias, Laudelino Cordeiro Bastos Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em Saúde - PPGTS Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR Brasil Resumo - Este artigo apresenta uma proposta de implementação de um sistema informatizado de apoio à decisão para classificação de pacientes em assistência domiciliar. O estudo baseia-se na proposta de estabelecimento de critérios técnicos para elegibilidade e classificação da complexidade, nos casos de internação domiciliária da ABEMID - Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliária. Descritores: Internamento Domiciliar, Grau de Complexidade, Elegibilidade, Padronização. Abstract- This paper suggest a implementation for a classification s system to patients needing health homecare. The study is based in technical criteria for eligibility in the cases of domiciliary internment developed by ABEMID - Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliária. Key-words: Domiciliary Internment, Complexity Grade, Eligibility, Standardization. 1. Introdução Segundo definição da ANVISA(2003) 1, o termo genérico Assistência Domiciliar representa diversas modalidades de atenção à saúde desenvolvidas no domicílio, entre elas o Atendimento e a Internação Domiciliar. Entende-se como Atenção Domiciliar o desenvolvimento de ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e complicações, abrangendo a assistência e reabilitação desenvolvidas no domicílio. Define-se Atendimento Domiciliar como um conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas por meio de ações preventivas e/ou assistenciais com participação de equipe multi-profissional. Já o termo Internação Domiciliar representa um conjunto de atividades caracterizadas pela atenção em tempo integral para pacientes com quadros clínicos mais complexos e com necessidade de tecnologia especializada de recursos humanos, equipamentos, materiais, medicamentos, atendimento de urgência/emergência e transporte. Duarte(2000) refere que a Internação Domiciliária é uma opção segura e eficiente para o atendimento à determinados tipos de pacientes que, mesmo após a estabilização do quadro clínico continuam necessitando de cuidados especializados 1 Agência Nacional de Vigilância Sanitária de profissionais de saúde no dia-a-dia e outros recursos.tem como objetivo a promoção, manutenção e/ou restauração da saúde do paciente e o desenvolvimento e adaptação de suas funções de maneira a favorecer o restabelecimento de sua independência e a preservação de sua autonomia. Esta modalidade de atendimento de saúde proporciona ao cliente assistido a individualização da assistência prestada, menor possibilidade de desenvolvimento de infecções, maior possibilidade de envolvimento da família no processo de planejamento e execução dos cuidados necessários. ANDERSON(1986), apud Duarte(2000), cita que estudos internacionais têm demonstrado que as intervenções na assistência domiciliar equivalem a um terço do custo das intervenções realizadas comparativamente em ambiente hospitalar. Neste sentido, segundo CRUZ(2001), a implantação de serviços de saúde domiciliar pode ser a estratégia que possibilitará um maior aproveitamento dos leitos hospitalares e um melhor atendimento das necessidades terapêuticas dos grupos humanos na comunidade. Segundo VILAR(2002), os critérios de admissão em internamento domiciliar são bastante diversos, pois se baseiam no tipo de serviço que a agência de homecare ou o hospital prestador de serviço de internamento domiciliar se propõe a realizar. Algumas instituições só admitem pacientes com condições clínicas estabilizadas, outros utilizam

uma estrutura de leito de cuidados intensivos em domicílio. A ANVISA(2003), preconiza o termo Critérios de Elegibilidade, como um conjunto de informações que permite avaliar o enquadramento do paciente na modalidade de Assistência Domiciliar disponível pelo Serviço de Assistência Domiciliar. Segundo BARROS(1999), os requisitos básicos para a internação domiciliária são três: circunstância individual do enfermo, condições ambientais e característica do grupo familiar, contudo não há um padrão pré-estabelecido entre as diversas agências existentes. O primeiro passo na escolha do paciente é a avaliação de sua elegibilidade, o segundo é classificar a complexidade do atendimento proposto. Isto denotará a necessária mobilização de recursos materiais e profissionais para o perfeito atendimento, concomitante a definição do custo do serviço proposto. Outro fator importante a ser considerado no desenvolvimento deste trabalho é a possibilidade de avaliação periódica das intervenções, facilitando a revisão de todo o processo do atendimento domiciliar. A revisão do processo deve incluir a adequação dos cuidados e as respostas do cliente às intervenções executadas. 2. Proposta A proposta da implementação de sistema infomatizado para avaliação dos critérios de elegibilidade em assistência domiciliar baseia-se em classificação de pacientes que será realizada avaliando-se o grau de complexidade dos cuidados necessários para este atendimento, e não da gravidade da doença do paciente. Tendo o paciente um certo grau de complexidade em seu atendimento, considerar-se-á elegível para o atendimento domiciliar. A realização desta classificação ainda não está automatizada, sendo baseada por critérios diversos e de forma manual, trazendo grandes dificuldades para sua execução. Para resolver estas dificuldades serão utilizados neste trabalho os critérios técnicos preconizados pela ABEMID 2, criando um sistema automático de classificação, através de um sistema de apoio a decisão. 3. Metodologia O sistema será realizado com a utilização do Shell Expert SINTA 3, que classificará os pacientes conforme sua elegibilidade ou não e definirá seu 2 Associação Brasileira das Empresas de Medicina Domiciliária grau de complexidade. Utiliza-se itens de avaliação, que são agrupados por critérios técnicos com scores pré-estabelecidos pela ABEMID, criando-se premissas, as quais, no sistema de apoio a decisão, são transformadas em regras. Utiliza-se o grau de complexidade dos cuidados necessários e não a gravidade da doença, porque a base do atendimento domiciliar é o suporte assistencial multidisciplinar necessário a determinado paciente. Os pacientes são classificados em não elegíveis e elegíveis para a internação domiciliária, sendo os elegíveis divididos em: Pacientes de Baixa complexidade, Pacientes de Média complexidade e Pacientes de Alta complexidade. Os itens de avaliação dos pacientes são: 1 - Uso de sonda vesical I. sem sonda, II. uso permanente III. uso intermitente; 2 - Presença de traqueostomia I. sem traqueostomia, II. traqueostomia sem aspiração III. traqueostomia com aspiração; 3 - Necessidade ou não de aspiração de vias aéreas; 4 - Uso de acesso venoso I. sem acesso, II. acesso contínuo III. acesso intermitente; 5 - Prescrição ou não de diálise domiciliar; 6 - Quimioterapia I. oral, II. subcutânea, III. intravenosa ou tecal IV. sem necessidade de quimioterapia; 7 - Necessidade de suporte ventilatório I. oxigênio contínuo II. oxigênio intermitente, III. ventilação mecânica IV. ventilação intermitente V. sem necessidade de suporte ventilatório; 8 - Presença de úlcera de pressão I. grau 1, II. grau 2, III. grau 3, IV. grau 4 V. ausência; 9 - Grau de atividade da vida diária I. independente, II. semi-dependente III. dependente total; 3 Shell Expert SINTA [programa de computador]

10 - Dependência de reabilitação Fisioterápica ou Fonoterápica I. independente II. dependente; 11 - Terapia Nutricional I. suplementação oral, II. gastrostomia, III. sonda gastroenteral ou jejunostomia IV. Nutrição Parenteral Total. Observações: Relativamente ao Item 9 : Entende-se por paciente parcialmente dependente, aquele que apresenta duas ou mais das condições a seguir: a - Somente mobiliza-se do leito com ajuda de terceiros; b - Apresenta nível de consciência com confusão mental; c -Faz uso de medicações intravenosas de caráter intermitente; d -Necessita de curativos especializados - cirúrgicos diários. Entende-se por paciente totalmente dependente, aquele que: a - Apresenta-se em prótese ventilatória ou intermitente com 3 ou mais intervenções diárias; b - Apresenta-se inconsciente/comatoso ou totalmente restrito ao leito, associado a necessidade de algum dos suportes terapêuticos (cateter vesical, traqueostomia, acesso venoso e diálise domiciliar); c - Faz uso de medicações intravenosas de caráter contínuo; d - Possui cirurgia de fixação de coluna, em decorrência e instabilidade grave, com menos de 60 dias de pós operatório. Os itens de avaliação são classificados e agrupados conforme tabela a seguir: Alto Traqueostomia com aspiração; Acesso venoso contínuo; Diálise domiciliar; Quimioterapia intra tecal; Úlcera de pressão grau 4; Cuidados técnicos - Dependente total; Nutrição Parenteral Total. Bom Acesso venoso intermitente; Ventilação mecânica intermitente; Úlcera de pressão grau 3. Intermediário Baixo Insuficiente Aspiração de vias aéreas superiores; Quimioterapia sub-cutânea; Oxigênio contínuo; Úlcera de pressão grau 2; Uso de sonda naso-enteral ou jejunostomia. Sonda vesical intermitente; Traqueostomia sem aspiração; Oxigênio intermitente; Úlcera de pressão grau 1; Cuidados técnicos Semidependente; Reabilitação Dependente; Gastrostomia. Sonda vesical permanente; Quimioterapia oral; Suplementação oral. Tabela 1 - Critérios de Classificação 4. Implementação As regras foram implementadas no Shell Expert SINTA, que é um software gratuito criado pela Universidade Federal do Ceará, para o desenvolvimento de sistemas especialistas. A criação da base de conhecimentos é um dos pontos críticos na elaboração de um sistema especialista. Existem diversas formas para a representação do conhecimento por parte do projetista do conhecimento - aquele que se encarrega da extração do saber de um especialista. As mais utilizadas são as chamadas regras de produção: são regras no formato se - então, permitindo-se o uso dos conectivos lógicos (E, OU, NÃO, e outros desejados), além do tratamento de incertezas, garantindo maior legibilidade da base de conhecimentos. O Expert SINTA utiliza algumas regras de cálculo de incertezas que utilizam, inclusive, o fator de confiança do usuário em relação às respostas dadas. De acordo com as premissas relacionadas a seguir, foram desenvolvidas até o presente momento 71 regras de produção. As dificuldades encontradas foram principalmente relacionadas ao grande número de combinações possíveis devido ao número de itens de avaliação. A seguir relaciona-se 10 das 39 premissas desenvolvidas a partir dos itens de avaliação, de onde foram obtidas as regras de produção:

Todo paciente que obtiver dois critérios Alto, será considerado de alta Todo paciente que obtiver pelo menos um critério Alto já será considerado de média complexidade, podendo progredir para de Alta Todo paciente com Nutrição Parenteral Total já será considerado de média complexidade, podendo progredir para de Alta Todo paciente com traqueostomia com necessidade de aspiração já será considerado de média complexidade, podendo progredir para de Alta Todo paciente com grau de atividade diária semi-dependente e com acesso venoso intermitente já será considerado de média complexidade, podendo progredir para de Alta Todo paciente que necessita de suporte ventilatório e acesso venoso é elegível; Todo paciente que necessite de aspiração de vias aéreas superiores é elegível; Todo paciente portador de sonda vesical e acesso venoso é elegível; Todo paciente com 2 critérios Bom é elegível; Todo paciente com 1 critério Bom e 2 critérios Intermediário é elegível; Todo paciente com 1 critério Bom e 2 critérios Baixo é elegível; Todo paciente com 3 critérios Intermediário é elegível; Todo paciente com 2 critérios Intermediário e 1 critério Baixo é elegível; Todo paciente com 2 critérios Intermediário e 2 critérios Insuficiente é elegível; Todo paciente com 1 critério Intermediário e 3 critérios Baixo é elegível; Todo paciente com 4 critérios Baixo é elegível; Todo paciente com 3 critérios Baixo e 2 critérios Insuficiente é elegível; Todo paciente com 1 critério Alto, 3 critérios Bom e 1 critério Intermediário é de alta Todo paciente com 1 critério Alto, 3 critérios Bom e 2 critério Baixo é de alta Todo paciente com 1 critério Alto e 5 critérios Intermediário é de alta Todo paciente com 1 critério Alto, 2 critérios Bom e 2 critérios Intermediário é de alta Todo paciente com 1 critério Alto, 2 critérios Bom, 1 critério Intermediário e 2 critérios Baixo é de alta Todo paciente com 1 critério Alto, 1 critério Bom, 4 critérios Intermediário é de alta Todo paciente com 1 critério Alto, 1 critério Bom e 3 critério Intermediário e 1 critério Baixo é de alta Todo paciente com 3 critérios Bom e 3 critérios Intermediário é de alta Todo paciente com 3 critérios Bom e 2 critérios Intermediário e 1 critério Baixo é de alta Todo paciente com 3 critérios Bom e 1 critério Insuficiente é de média Todo paciente com 2 critérios Bom e 2 critérios Intermediário é de média Todo paciente com 2 critérios Bom, 1 critério Intermediário e 1 critério Baixo é de média Todo paciente com 2 critérios Bom, 1 critério Intermediário e 2 critérios Insuficiente é de média Todo paciente com 2 critérios Bom e 3 critérios Baixo é de média Todo paciente com 1 critério Bom e 3 critérios Intermediário é de média Todo paciente com 1 critério Bom, 2 critérios Intermediário e 2 critério Baixo é de média Todo paciente com 1 critério Bom, 2 critérios Intermediário, 1 critério Baixo e 1 critério Insuficiente é de média Todo paciente com 5 critérios Intermediário é de média Todo paciente com 4 critérios Intermediário, 1 critério Baixo ou 1 critério Insuficiente é de média Todo paciente com 3 critérios Intermediário, 2 critérios Baixo é de média Todo paciente com 3 critérios Intermediário, 1 critério Baixo e 2 critérios Insuficiente é de média Todo paciente com 2 critérios Intermediário e 4 critérios Baixo é de média complexidade. 5. Resultados Demonstra-se a seguir algumas regras de produção desenvolvidas, implementadas no Shell Expert SINTA e testadas: Regra 1 E Acesso Venoso = contínuo Regra 2 E Diálise domiciliar = Sim

Regra 3 E Quimioterapia = venosa ou intratecal Regra 4 E Suporte ventilatório = ventilação mecânica Regra 5 Regra 6 Regra 7 Regra 8 SE Acesso Venoso = contínuo Regra 9 E Quimioterapia = venosa ou intratecal Regra 10 E Suporte ventilatório = ventilação mecânica Regra 11 Regra 12 Regra 13 Regra 14 E Suporte ventilatório = ventilação mecânica Regra 15 Regra 16 Regra 17 Regra 18 SE Suporte ventilatório = ventilação mecânica Regra 19 SE Suporte ventilatório = ventilação mecânica Regra 20 SE Suporte ventilatório = ventilação mecânica 6. Conclusões A padronização da determinação da elegibilidade de um paciente candidato à assistência domiciliar é um grande avanço no relacionamento com o prestador de serviço plano de saúde, pois estes poderão de uma forma simples e rápida definir os recursos para o atendimento dos pacientes. Assim sendo, os recursos serão alocados previamente de comum acordo entre as partes, o que evitará problemas futuros tais como glosas da conta e de sub-locação dos recursos, o que poderia acarretar prejuízos ao paciente.

Observa-se ainda, que este sistema poderá também ser utilizado como instrumento de avaliação da evolução do paciente, pois a indicação do decréscimo da complexidade de seu atendimento significará melhora clínica do mesmo. A automatização agilizará o processo de classificação, o que pode significar diminuição do tempo do processo de ingresso do paciente no programa de assistência domiciliar. Com a aplicação desta padronização, será possível reconhecer o momento em que o paciente estará apto a ter alta do serviço.. A utilização de sistemas especialistas vêm de encontro à demanda gerada por diversos fatores, dentre os quais se destacam: a dificuldade de acesso a especialistas humanos em determinadas regiões, o armazenamento e humanos, treinamento de profissionais e imparcialidade na tomada de decisões. O Sistema de Classificação e Elegibilidade de Pacientes Para Assistência Domiciliar servirá como ferramenta de apoio à tomada de decisões por parte do especialista. Com a utilização deste sistema haverá ganhos principalmente advindos da formalização do conhecimento de vários especialistas. graduação em Home Care: uma exigência pela qualidade. Revista Brasileira de Home Care, p. 34-36, dezembro, 1999. Shell Expert SINTA [programa de computador]. Versão 1.1b - Universidade Federal do Ceará Fortaleza Ce. Última modificação: 05 de maio de 1998 1995-1998 Laboratório de Inteligência Artificial/LIA [http://www.lia.ufc.br/~bezerra/exsinta/exsintas hell.htm] 8. Contatos Denise Szczypior Pinheiro Lima - denisespl@terra.com.br João da Silva Dias - jdias@ppgia.pucpr.br Laudelino Cordeiro Basto - bastos@rla.pucpr.br 7. Referências ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária Consulta Pública nº 81, de 10 de outubro de 2003.D.O.U de 14/10/2003 (prorrogada por mais 60 dias, por meio da RDC 361, de 23/12/2003).[www.anvisa.gov.br] Duarte,Y.A.de O., & Diogo, M.J.D E., Atendimento Domiciliar Um enfoque Gerontológico. São Paulo: Atheneu, 2000. Cruz, I C. F.; Barros, S.R.T.P.; F, H. C; Enfermagem em Home Care e sua Inserção nos Níveis de Atenção à Saúde: a experiência da Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense. Trabalho apresentado ao Grupo de trabalho em assistência Domiciliar, Ministério da Saúde, Brasília, 21/05/01. Publicado na revista Enfermagem Atual, v. 1, n. 4, p. 35-8, 2001. Vilar.,J. M. Presidente da ABEMID. Palestra O impacto da normatização no futuro da assistência domiciliar proferida no 3º Fórum de Debates sobre Homecare Região Sul Porto Alegre 2002. Barros, S.R.T.P. ; Bráz, M.G.; Cruz, I.C.F. Pós-