CLÍNICA NEFROLÓGICA DO HOSPITAL GETÚLIO VARGAS MANUAL DE ROTINAS MÉDICAS

CLÍNICA NEFROLÓGICA DO HOSPITAL GETÚLIO VARGAS MANUAL DE ROTINAS MÉDICAS Teresina, Março de 2012. 1

SUMÁRIO 1. Abordagem da Anemia em paciente renal crônico em Hemodiálise... 03 2. Intercorrências em Hemodiálise... 08 3. Rotina de passagem e retirada de cateter venoso para Hemodiálise... 15 4. Manejo do paciente diabético em diálise... 16 5. Tratamento da hipertensão arterial... 17 6. Manejo da Doença Cardiovascular... 18 7. Doença Óssea... 18 7.1 Objetivo... 18 7.2 Controle de Hiperfosfatemia... 18 8. Procedimentos... 20 Coleta de sangue antes do trtamento FAV... 20 Reuso de dialisadores... 21 Descarte de dialisadores e linhas... 23 Rotina de processamento dos artigos... 24 Limpeza de artigos e máquinas... 25 Iniciar Hemodiálise com cateter duplo lúmen... 26 Curativo de cateter duplo lúmen... 28 Término da Diálise com cateter de duplo lúmen... 30 Início da transfusão de sangue... 32 Reação a transfusão de sangue... 34 Rotinas para paciente com vírus HIV +... 35 Recursos Humanos... 36 Seleção de pacientes para DPAC... 40 2

1. ABORDAGEM DA ANEMIA EM PACIENTE RENAL CRÔNICO EM HEMODIÁLlSE Objetivo: Identificar e investigar em todo paciente em diálise a presença de anemia. Conhecimento Prévio: A anemia é um achado frequente nos pacientes em hemodiálise. Sua presença se associa a uma pior qualidade de vida e menor sobrevida, assim como seu tratamento com medicamentos estimuladores da eritropoiese (MEE) pode elevar o nível de hemoglobina para valores acima do recomendado. Diagnóstico: O diagnóstico de anemia em pacientes adultos (acima de 18 anos) em hemodiálise, deve obedecer aos critérios diagnósticos recomendados para a população geral. Homens: Hb < 13,0g/dl Mulheres e homens acima de 65 anos: Hb < 12,0g/dl Lembrar que este é um critério diagnóstico e não de intervenção; A - Avaliação laboratorial inicial Na admissão do paciente 1. Hb/Ht (com índices hematimétricos) 2. Reticulócitos 3. Ferro sérico 4. Transferrina (capacidade de ligação do ferro) 5. Saturação de transferrina = (FeS ITransf.) x1 00 B - Avaliações laboratoriais subseqüentes 1. Mensal: Hb / Ht (com índices hematimétricos) 2. Trimestral: Fé sérico, transferrina, reticulócitos, saturação de transferrina 3. Após pulso de Ferro - EV (colher 2 semanas após o término) Ht, Fé sérico, transferrina, saturação C - Reposição de Ferro: Dar sempre preferência a reposição endovenosa de Ferro 1. Pulso de Ferro-EV : Quando: sempre que a saturação de transferrina estiver < 20% Como: 100 mg de Fe por sessão de HO até completar 1.000mg (10 sessões) De que forma: Noripurum 1 amp EV em 15 min SF 0,9%----100ml durante/após HD 2. Manutenção precoce ou intensiva Quando: sempre que a saturação de transferrina estiver entre 20 e 50% e Ht < 30% Como: 100 mg de Fe por semana até completar 10 semanas De que forma: Noripurum 1 amp EV em 15 min SF 0,9%----100ml durante/após HD 3

3. Manutenção tardia Quando: saturação de transferrina > 20% com Ht > 30% Após pulso ou manutenção tardia Como: de 25 a 100 mg de Fe por semana por tempo indeterminado De que forma: a critério médico. Ex: em semanas alternadas. 4. Suspensão Quando: sempre que saturação> 50% com Ht > 30% Como: manter 3 meses sem reposição e repetir exames após este período. 5. Reações adversas Agudas: hipotensão-reduzir a velocidade de infusão. Reação anafilática - suspender a infusão + epinefrina + Corticóide. Tardias: artralgias e/ou mialgias - reduzir dose por infusão ( dose total ou freqüência de infusões). D - Administração de Eritropoietina 1. Quando iniciar: - saturação :2: 50% e Ht < 30% - Ht < 25% - após pulso e manutenção intensiva de Fé-EVe Ht<30% com saturação> 20% 2. Como iniciar: - Via: EV, dividida pelo menos em 2 doses/semana - Dose: 80-120 U/Kg/semana ( média 6.000Ulsemana) 3. Quando aumentar a dose: - mesmas indicações de iniciar em paciente que já faz uso - como: aumentar 1/3 da dose que está usando 4. Quando reduzir a dose: - Ht > 35% - como: reduzir 1/3 da dose Darbepoétina: Dose inicial: 0,45ug/kg/semana ou 0,75ug/kg a cada 2 semanas Dose manutenção: 20% - 30% menor que a dose usada na fase de correção. C.E.R.A: Dose inicial: 0,6ug/kg, a cada 2 semanas Dose manutenção: 60-180ug a cada duas semanas ou 120 320ug a cada mês. 4

E - Transfusão de sangue 1. Indicação absoluta: Ht < 18% 2. Indicações relativas: - Ht entre 18 e 24% - Se: ICC ou ICO grave OPOC Sintomatologia - adinamia, dispnéia, vertigens Em vigência de quadro infeccioso F - Mudança na Anticoagulação - É frequente a melhora da coagulação a medida que o hematócrito se eleva acima de 30%, ocorrendo conseqüente queda no reuso e aumento das perdas sanguíneas. Deste modo pode ser necessária mudança na dose de heparina e/ou introdução de anti-agregante plaquetário. -Quando: quando ocorrer queda significante no reuso ou coagulação do sistema. -Como: 1 fazer uma curva de TCA ( tempo de coagulação ativado) e, se necessário, corrigir a curva aumentando a dose de heparina ou fracionando o bolus. 2 se a curva de TCA estiver adequada, deve-se introduzir um anti-agregante plaquetário (AAS 200mg/dia). G - Resistência a Eritropoietina - Quando: apesar da literatura considerar não resposta a EPO apenas quando se alcança a dose de 300 U/Kg/semana e não há elevação do Ht em 4 a 6 semanas em paciente com estoque de Ferro adequado, optamos por investigação mais precoce pela dificuldade em se alcançar esta dose em nosso meio. Assim sugerimos iniciar a investigação quando alcançada a dose de 12.000 U/semana e não houver elevação do Ht em 4 a 6 semanas, em pacientes com saturação> 20%. - Como investigar (triagem) 1. Infecção / inflamação crônica: hemograma + VHS 2. Perda crônica de sangue: paciente que mantém saturação de transferrina sempre baixa apesar de reposição adequada de ferro. - checar reuso - pesquisar sangue oculto nas fezes - avaliar perda menstrual 5

3. Osteíte fibrosa: Ca, P, FA, PTH, Biópsia óssea 4. Intoxicação por alumínio - Ca,P, FA, PTH, teste de desferroxamina, Biópsia óssea. 5. Outras causas: hipotireoidismo, neoplasias, hemoglobinopatias, hemólise (hiperesplenismo), desnutrição. 6

ALGORÍTIMO PARA ABORDAGEM DA ANEMIA (Ht < 30%) SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA SAT < 20% SAT entre 20 e 50% SAT > 50% PULSO MANUTENÇÃO INTENSIVA INICIAR EPO OU 1/3 DA DOSE HEMOTÓCRITO APÓS 30 DIAS MANUTENÇÃO TARDIA ELEVAÇÃO QUEDA OU ESTABILIDADE HT > 30% HT < 30% NOVA SATURAÇÃO INVESTIGAR PERDAS MANUTENÇÃO TARDIA MANUTENÇÃO INTENSIVA HT > 30% HT < 30% MANUTENÇÃO TARDIA INICIAR EPO OU 1/3 DA DOSE + MANUTENÇÃO TARDIA 7

2. INTERCORRÊNCIAS EM HEMODIÁLlSE A - HIPOTENSÃO Causas relacionadas à excessiva redução no volume sangüíneo - flutuações na taxa de UF - altas taxas de UF (para tratar grandes ganhos de peso interdialítico) - peso seco almejado muito baixo - solução de diálise com concentração de Na muito baixa Causas relacionadas à perda de vasoconstricção - solução de diálise contendo acetato - solução de diálise muito quente - ingestão alimentar (vasodilatação esplâncnica) - isquemia tecidual (agravada por baixo hematócrito ) - Neuropatia autonômica (diabético) - medicações antihipertensivas Causas relacionadas a fatores cardíacos - débito cardíaco dependente do enchimento cardíaco (disfunção diastólica devido à HVA, doença cardíaca isquêmica) - falha em aumentar a FC (uso de β-bloqueador, neuropatia autonômica urêmica, idosos) - inabilidade de aumentar a DC por outras razões (contratilidade miocárdica t pela idade, hipertensão,arteriosclerose, calcificação miocárdica, doença valvar, etc.). Causas incomuns - Tamponamento cardíaco - Infarto do miocádio - Hemorragia oculta - Sepse - Arritmia - Reação ao dializador - Hemólise - Embolia gasosa Tratamento - colocar o paciente em posição de trendelemburg - bolus de solução salina 0,9% na linha venosa ( 100-500 ml) - reduzir a taxa de UF - solução hipertônica de sódio ( NaCI 10 ou 20% ) ou glicose (benefício quando houver cãibra associada) - redução do fluxo sangüíneo (quando hipotensão severa e sem resposta às medidas anteriores). - diminuir temperatura do banho de diálise. 8

Estratégias para prevenir hipotensão durante hemodiálise - Usar máquinas de diálise com controle de UF sempre que possível - Orientar o paciente a limitar a ingestão de sal e o ganho de peso interdialítico, idealmente < 1 Kg/dia. - Não ultrafiltrar quando o paciente estiver abaixo do peso seco. - Manter o Na da solução de diállse igualou acima do nível sérico de Na ou utilizar diálise com gradiente de Na (controverso) - Administrar medicações antihipertensivas após a diálise e não antes - Uso de solução de diálise com bicarbonato - Assegurar o Hematócrito > 33% antes da diálise - Não administrar alimentos ou glicose oral durante diálise em pacientes que tendem à hipotensão. - Considerar o uso de agonista adrenérgico durante a diálise. B - CÃIBRAS MUSCULARES Fatores Predisponentes - hipotensão - paciente abaixo do peso seco - uso de soluções de diálise com concentrações de Na baixas - cãibras crônicas das pernas Tratamento - dilatação do leito vascular com soluções hipertônicas - glicose hipertônica é preferida em não-diabéticos - NaCI 10 ou 20% - 10-20 ml ou glicose 50% 5-10 ml Prevenção - Aumento do Na na solução de diálise para 145 meq/l - Estratégias de variação de Na em pacientes com cãibras refratárias (150-155 meq/l no início com redução linear para135-140 meq/l no final do tratamento. - Vitamina E 4000U à noite, suplementação com carnitina, exercícios de alongamento. C - SíNDROME DAS PERNAS INQUIETAS queixa subjetiva, sensação irritante e profunda nos músculos dos membros inferiores, especialmente panturrilhas, aparece em repouso, com alívio durante movimentação das pernas. Tratamento - agonistas da dopamina como L-dopa (Sinemet) - benzodiazepínicos - Clonazepan 9

D - NÁUSEAS E VÔMITOS Causas - ocorrem em > 10% dos tratamentos - maioria dos episódios relacionados com hipotensão - síndrome de desequilíbrio - reações ao dialisador - manifestações não relacionadas com a diálise ( hipercalcemia) Tratamento - Tratar a hipotensão - Antiemético (plasil 2cc EV diluído ou Dramin 86 1 ampola EV) E - CEFALÉIA Causas - sintoma comum durante hemodiálise - síndrome de desequilíbrio - abstinência da cafeína ( por retirada na diálise, em pacientes que ingerem grandes quantidades de café) - pico hipertensivo - sangramento intracraniano Tratamento - aferir a pressão arterial - antihipertensivo se necessário - analgésico VO ( dipirona, acetaminofen ) ou EV dependendo da intensidade da dor. - Se houver suspeita de sangramento intracraniano - Tomografia computadorizada de crânio; reduzir ou até não administrar heparina na diálise. F - DOR TORÁCICA Dor torácica leve ocorre em 1-4 % das diálises Causas - hipotensão - arritmia - angina - hemólise - embolia gasosa - causa desconhecida Tratamento - aferir a pressão arterial - oxigênio nasal 3L1min - reduzir o fluxo dede sangue (? ) - reduzir a UF para zero - tratar a hipotensão imediatamente - Isordil SL se não houver hipiotensão e se a dor sugere angina - SE PERSISTIREM OS SINTOMAS DESLIGAR A HEMODIÁLlSE 10

G - PRURIDO comum em pacientes em diálise e algumas vezes durante a diálise Causas - hipersensibilidade em baixo grau ao capilar ou a componentes do circuito sanguíneo ( acompanhado de outros sintomas alérgicos) - xeratodermia - hiperfosfatemia,produto Cálcio x Fósforo elevado Tratamento - anti-histamínico ( polaramine VO, allegra 120 mg 1 cp/dia ) - esteróide ( evitar uso freqüente) - hidratação e lubrificação da pele com hemolientes - uso de sabonete de glicerina - Se hiperfosfatemia - uso de quelantes de fósforo VO - maior dose de diálise (? ) H - HIPERTENSÃO ARTERIAL Causas - hipervolemia (principal causa) - ingestão excessiva de sal - elevação do hematócrito ( uso de eritrropoietina em doses elevadas) - remoção das medicações antihipertensivas Tratamento 1. Modificações no estilo de vida: moderar ingestão de sal, aumentar atividade física, limitar ingestão de álcool, evitar tabagismo, reduzir ingestão de gorduras saturadas e colesterol. 2. Atingir o peso seco com diálise e/ou diurético 1. Insistir no peso seco e modificações do estilo de vida 2. Iniciar tratamento farmacológico: antagonistas de canal de cálcio, inibidores da ECA, betabloqueadores, agentes antiadrenérgicos 3. Titular a dose máxima. 1. Adicionar uma segunda droga 1. Avaliar causas de hipertensão resistente: não adesão ao tratamento, interação de drogas, administração de eritropoietina, hipertensão secundária 2. Considerar CAPD 3. Considerar nefrectomia ( cirúrgica x embolização ) 11

I - SíNDROME DE DESEQUILÍBRIO conjunto de sintomas sistêmicos e neurológicos que podem ocorrer durante ou após a hemodiálise, geralmente nas primeiras sessões, usualmente nas primeiras 24 horas após diálise e duram algumas horas Manifestações clínicas - náuseas, vômitos, fadiga, hipertensão, tremores, cefaléia, agitação, convulsões, delírio e coma. Causas - redução rápida dos solutos plasmáticos durante a diálise - alterações agudas no ph do líquido cérebro-espinhal durante a HD Condições que mimetizam - hemorragia intracraniana - subdural, subaracnóide ou intracraniana - alterações metabólicas = estados hiperosmolares, hipercalcemia, hipoglicemia, hiponatremia. - infarto cerebral - hipotensão - excessiva UF, arritmia cardíaca, infarto do miocádio, anafilaxia - intoxicação por alumínio ( subaguda ) Tratamento - Desequillbrio leve: Tratamento sintomático Reduzir o fluxo sanguíneo Interromper a diálise mais precocemente - Desequillbrio severo (com covulsões): Interromper a diálise Suporte clínico Manitol EV pode ser útil Prevenção - Não prescrever tratamento muito agressivo nas primeiras sessões de HD - Em paciente hipernatrêmico, usar Na em concentração próxima' à do sangue, para reduzir lentamente o Na. J - REAÇÕES AO DIAlISADOR antigamente eram conhecidas como" síndrome do primeiro uso" pois ocorriam mais freqüentemente quando capilares novos eram usados. Tipo A : reação severa tipo anafilactóide. Sensação de calor/queimação no local da FAV ou através do corpo, dispnéia. Casos mais leves podem ter somente prurido, tosse,sibilos, urticária, lacrimejamento. Causa: relacionada ao uso de óxido de etileno, solução de diálise contaminada, Água contaminada, heparina. Tratamento: interromper a diálise imediatamente Desprezar capilar e linhas sem devolver o sangue Suporte cardiorrespiratório imediato Hidrocortisona 0,5-1 9 EV Aminofilina EV (se broncoespasmo) Utilizar capilares novos previamente reprocessados 12

Tipo B: dor torácica é a principal manifestação. Sintomas podem iniciar nos primeiros minutos da diálise ou mais tardiamente. Geralmente a diálise pode ser continuada. Tratamento: Suporte clínico Oxigênio nasal Reduzir fluxo sanguíneo Recirculação do sistema Prosseguir a diálise L- HEMÓllSE HEMÓLISE AGUDA DURANTE HEMODIÁLISE É UMA EMERGÊNCIA Sintomas - dor lombar - opressão torácica - dificuldade para respirar - sangue na linha venosa com aspecto de vinho do porto" - queda importante no hematócrito - hipercalemia com repercussões cardíacas, fraqueza muscular podendo haver parada cardíaca. Causas - alterações nas linhas e conexões que levam a excessivo trauma dos eritrócitos - alterações na solução de diálise ( superaquecimento, solução hipotônica, contaminação com formaldeído, hipoclorito ou nitratos. Tratamento - Parar a bomba de sangue imediatamente - Não devolver o sangue - desprezar o sistema completo. - avaliar e tratar a hiperpotassemia e possível queda de hematócrito - internar o paciente - ficar atento para a possibilidade de hemólise tardia. M - EMBOLlA GASOSA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA passagem de ar através de capilares pulmonares e o VE pode resultar em embolização do ar para artérias do cérebro e coração, com disfunção neurológica e cardíaca. locais mais comuns de entrada de ar : agulha arterial, linha arterial pré-bomba, cateter venoso central inadvertidamente aberto. Sintomas - dor torácica, dispnéia súbita e progressiva com sensação de sufocação, cianose Tratamento - clampear a linha venosa e desligar imediatamente a bomba sanguínea - colocar o paciente em decúbito lateral esquerdo, com tórax e cabeça inclinados para baixo - suporte cardiorrespiratório 13

N- ARRITMIAS Risco elevado: presença de alterações cardiovasculares como HVE, doença cardíaca isquêmica, idosos Tratamento : - se arritmia severa = suspender hemodiálise - tratamento farmacológico - considerar diálise peritoneal se ocorrência freqüente. O - EDEMA AGUDO DE PULMÃO Sintomas - opressão torácica - dispnéia intensa, cianose - pico hipertensivo associado - secreção rósea na via aérea Causas - hipervolemia - insuficiência cardíaca - hipertensão severa, geralmente associada a hipervolemia Tratamento - assistência ventilatória imediata - oxigênio sob cateter nasal ou máscara 4-5 litros/min - manter o paciente sentado com os pés pesdentes - aferir a pressão arterial - Medicações: - furosemida EV - 20 40 mg EV. Manutenção 0,1 a 0,4 mg/kg/hora. - vasodilatadores - nitroprussiato de sódio =1 ampola 50mg + SG 5% 250 ml - dinitrato de isossorbida ( isordil ) - 5 mg SL a cada 15-30 minutos - propatilnitrato ( sustrate ) - 10 mg SL a cada 15-30 minutos - broncodilatadores - aminofilina - 1 ampola + 50 ml de SG 5% em 5 minutos, a seguir infusão contínua de 0,5 mg/hora - cedilanide - meia ampola EV diluída em AO - Enquanto é feita estabilização do quadro deve ser providenciado acesso vascular para hemodiálise naqueles pacientes virgens de tratamento dialítico, de preferência punção femural, em virtude do quadro de dispnéia geralmente intensa. - Ultrafiltração mais acentuada nas primeiras horas de tratamento deve ser instituída - à medida em que a ultrafiltração ocorrer deve ser reduzida progressivamente a dose do nitroprussiato de sódio, para evitar hipotensão severa. 14

3. ROTINA DE PASSAGEM E RETIRA DA DE CATETER VENOSO PARA HEMODIÁLlSE A. O paciente deve toma banho previamente a passagem do cateter B. Assepsia rigorosa: lavar e escovar as mãos, usar máscara, avental e campos. Pintar uma área grande adjacente à região a ser canulada C. Escolha do acesso PRIMEIRA OPÇÃO: v. jugular interna direita SEGUNDA OPÇÃO: não estabelecida * OBSERVAÇÕES: - v. subclávia : risco de estenose ( ± 50% ). Puncionar contra-lateral ao acesso vascular presente ou planejado. - v. jugular interna esquerda: obstrução mecânica freqüente - v. femural : PERMANÊNCIA < 48 HORAS. Utilizar cateteres longos (>20 cm). RECIRCULAÇÃO IMPORTANTE. v. jugular interna direita: para quem tenha EXPERIÊNCIA. a) Observar fluxo testando com uma seringa de 20 ml b) Orientar a posição dos furos quando em posição Subclávia (azul para cima) D. verificar posição intratorácica da ponta do cateter por radiologia (Rx ou radioscopia) SEMPRE.!! E. Dialisar imediatamente se possível F. Após o término da diálise, realizar flush com soro fisiológico 20ml, 3 vezes em cada via. G. HEPARINIZAR o cateter adequadamente: de acordo com a indicação no cateter. Não esquecer de aspirar na próxima sessão de hemodiálise. H. FIXAÇÂO com fio mononylon 3-0. Não estrangular o cateter. I. UTILIZAR povidine tópico no local de saída, gaze seca. TROCAR o curativo a cada sessão de hemodiálise. J.ORIENTAR o paciente em relação aos cuidados com o cateter. L. INFECÇÃO LOCAL - somente hiperemia =iniciar tratamento tópico com mupirocina ou ácido fusídico (7-10 dias) - celulite ou presença de secreção = colher cultura da secreção iniciar antibiótico VO - cipro avaliar resposta após 48-72 horas checar cultura - tratar 7-14 dias - se tiver febre - colher hemocultura 15

- RETIRAR O CATETER SE : BACTEREMIA I FUNGEMIA I INFECÇÃO DE TÚNEL I SINAIS DE INFECÇÃO SISTÊMICA M - BACTEREMIA relacionada ao cateter: - colher hemocultura - RETIRAR cateter imediatamente se : ( enviar para cultura) - INFECÇÃO NO LOCAL DE SAíDA I TÚNEL - AUSÊNCIA DE OUTRO FOCO SECUNDÁRIO - INFECÇÃO POR GRAM POSITIVO (especialmente S. aureus) - iniciar antibioticoterapia pareriteral ( vancomicina + amicacina ) manter por 14-21 dias dependendo da evolução e da bacteriologia SE PERSISTIR FEBRE e/ou HEMOCUL TUIRAS POSITIVAS após 3 dias da retirada do cateter: Ecocardiograma trans-esofágico Pesquisar outros focos metatáticos OBSERVAÇÃO: após a retirada do cateter e início do tratamento, NÃO está contra- indicada a passagem de outro cateter num outro sítio. NÃO há necessidade de se utilizar acesso femoral. NÃO traçar cateter com fio guia; realizar tal procedimento somente quando houver obstrução mecânica e ausência de infecção local. 4. MANEJO DO PACIENTE DIABÉTICO EM DIÁLISE Objetivo: Estabelecer padrões de conduta para otimizar o controle glicêmico nos diabéticos em tratamento dialítico. O controle glicêmico intensivo está associado à redução e ao retardo da progressão da microangiopatia diabética, inclusive em portadores de doença renal crônica. Recomendações: a) Tratamento não medicamentoso: Restrição hídrica de acordo com o volume urinário Rígida orientação dietética Exercício físico Abandono do tabagismo Moderação no consumo de bebidas alcoólicas b) Tratamento medicamentoso com Insulinoterapia: As insulinas que serão utilizadas são a NPH e a insulina rápida ou simples, com possibilidade de prescrevermos análogos basais ou de ação ultra-rápida em pacientes que não consigam obter um bom controle ou que apresentem variabilidade glicêmica importante, ou mesmo hipoglicemias freqüentes. (tabela 2) A diálise interfere não apenas com os horários de alimentação do paciente, mas diretamente com os níveis da glicose sanguínea, já que esta é dializada, propiciando maior chance de hipoglicemias. Assim, do ponto de vista prático, devemos estabelecer dois esquemas 16

de insulinoterapia, ou seja, para os dias de diálise e para os sem diálise. Outro ponto importante é não suspender a insulina nos portadores de DM1, devido ao risco da cetoacidose. 5. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Objetivo: Estabelecer padrões de conduta que otimizem o manejo clínico dos indivíduos portadores de hipertensão arterial sistêmica (HAS) em tratamento dialítico. A principal relevância da identifcação e controle da HAS reside na redução das suas complicações, tais como: Doença cérebro-vascular Doença arterial coronariana Insufciência cardíaca Doença arterial periférica Recomendações a) Tratamento não medicamentoso: Restrição hídrica de acordo com o volume urinário Controle do peso: instruir o paciente a não ganhar mais que 3% de seu peso corporal entre as sessões de diálise Redução do consumo de sal: abaixo de 5,0 g (85 meq/dia) de sal por dia Controle na prescrição do sódio no dialisato Exercício físico Abandono do tabagismo Moderação no consumo de bebidas alcoólicas Controle do estresse psicoemocional b) Tratamento medicamentoso: Os objetivos principais do tratamento da hipertensão arterial são: diminuição da pressão arterial para níveis normais e diminuição dos riscos cardiovasculares. Fármacos anti-hipertensivos da relação nacional de medicamentos essenciais A. Diuréticos via oral: a maioria dos pacientes portadores de DRC devem ser tratados com diurético de alça caso apresentem diurese. Furosemida 40 mg B. Bloqueadores adrenérgicos Atenolol 50 e 100 mg Cloridrato de propanolol 10 e 40 mg Metildopa 250 mg C. Bloqueadores de canais de cálcio Besilato de amlodipina 5 e 10 mg Nifedipina Retard 10 e 20 20mg Cloridrato de verapamil 80 e 120 mg D. Vasodilatadores Cloridrato de hidralazina 25 mg 17

E. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA): Captopril 25 mg Maleato de enalapril 5 e 20 mg 6. MANEJO DA DOENÇA CARDIOVASCULAR Objetivo: Estabelecer padrões de conduta que otimizem o manejo clínico das doenças cardiovasculares (DCV) em pacientes em diálise, focando em identificação precoce, modificação de fatores de risco e intervenção. Recomendações: Identificação de DCV Ecocardiograma doppler anual. Avaliação Cardiológica - Alteração na motilidade segmentar no ECO - 3 dos fatores de risco tradicionais. - História de insuficiência vascular periférica e AVC - Pacientes com sinais e sintomas de insuficiência coronariana Fatores de riscos: Idade avançada, sexo masculino, raça branca, hipertensão arterial, LDL elevado, HDL diminuído, diabetes, menopausa, fumo, sedentarismo, história familiar de DCV, estresse psico-emocional, etc 7. DOENÇA ÓSSEA 7.1 Objetivo: Prevenção e detecção precoce da doença óssea em pacientes submetidos à diálise. Além dos efeitos deletérios sobre os ossos, este distúrbio mineral se associa com calcificação cardiovascular e mortalidade. 7.2 Controle de Hiperfosfatemia: RECOMENDAÇÕES: Níveis e freqüência: fósforo (P) de 3,5 a 5,5 e deve ser dosado mensalmente. Avaliação da ingestão dietética: ingestão dietética de P: entre 800 e 1.000mg/dia, respeitando a recomendação de pelo menos 1,0g de proteína/kg/dia (50% de proteína de alto valor biológico), desde que o P sérico não esteja abaixo de 3,5mg/dl; Uso de quelantes de fósforo: Quelantes à base de Ca ou cloridrato de sevelamer, pode-se utilizar uma combinação de ambos os quelantes. Ex: Carbonato de cálcio, acetato de cálcio e sevelamer. -Dose de diálise: aumento da freqüência. Hipercalcemia associada a: PTH< 300pg/mL: dialisato com Ca de 2,5mEq/L Interromper tratamento com Vit. D Mudar quelante à base de Ca 18

PTH > ou= 300pg/mL: Mudar quelante à base de Ca Dialisato com Ca 2,5mEq/L por 2 meses Avaliar necessidade de PTX Prevenção e tratamento do Hiperparatireoidismo secundário - Dose inicial do calcitriol: PTH I pg/ml Ca total MG/dl p mg/dl caxp Calcitrol oral ug Calcitrol venoso ug 300 600 < 9,5 <5 <55 0,5 1,5 0,5 1,5 600 1000 < 9,5 <5 <55 1 4 1 3 > 1000 < 10 <5 <55 3-7 3-5 Biópsia óssea: Padrão ouro para ODR Indicação: incongruência dos parâmetros bioquímicos; Fx óssea atraumatica; calcificação vascular; hipercalcemia de causa indeterminada; intoxicação por alumínio, etc. Paratireoidectomia Indicaçções: - Hiperparatireoidismo secundário grave - Persistência HPS após um ano de transplante Intoxição por alumínio Prevenção: - Evitar quelantes de fósforo à base de alumínio - Monitorisar concentração de Al na água semestralmente Diagnóstico: Teste com desferoxamina (Desferal - DFO) Tratamento: DFO 5 mg/kg, EV, diluído em 100ml de SF 0,9% ou SG 5%, durante 30 min, uma vez por semana, após o término da primeira sessão de HD da semana. Em CAPD, DFO deve ser administrado, via intraperitoneal na troca noturna. 19

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV COLETA DE SANGUE ANTES DO TRATAMENTO FAV PROPÓSITO: COMPETÊNCIA: MATERIAL: Coletar amostras de sangue para realização dos exames. Téc. enfermagem > Tubos de coleta apropriados, identificados com o nome do paciente > Luvas de procedimentos > Agulhas de F AV > Algodão embebido em álcool a70% PROCEDIMENTO 1. Puncionar o paciente, fixar a agulha arterial ao membro do paciente 2. Retire a tampa do tubo de amostra 3. Retire a tampa da linha da agulha e coloque a extremidade no tubo de amostra 4. Clampeie novamente a agulha 5. Tampe os tubos, balançando-os levemente para misturar o sangue com a solução anticoagulante. 6. Coloque os tubos em local destinado. LÓGICA Certifique-se que a punção foi satisfatória Tire o clamp da agulha e encha o tubo até o nível adequado Tome cuidado para não contaminar a extremidade da linha da agulha Tampe a extremidade da agulha da FAV 20

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV REUSO DE DIALISADORES PROCEDIMENTO: COMPETÊNCIA: MATERIAL: Retirada de sangue do dialisador e preparar o próximo reuso Deixar o sistema pronto para o próximo uso Proveta graduada Pêra Equipamento de proteção individual PROCEDIMENTO 1. Receber o dialisador da sala, desconectar sets artéria e venosa 2. Lavar o compartimento de sangue com um jato de água pelo lado arterial e venoso 3. Preencher o compartimento de banho com água, fechar a saída com garra hansen, colocando o dialisador sob pressão (ultrafiltração reversa, em posição horizontal 4. As linhas devem ser lavadas com água sob pressão, para retirar todo o reísduo de sangue 5. Deixar o dialisador na pressão até a limpeza das fibras 6. Dar novo jato no compartimento de sangue 7. Aferir o priming das fibras, usando uma proveta graduada e uma pêra LÓGICA Pressão 25 a 30 PSI Usar o mesmo compartimento onde se encontra o dialisador do paciente Em torno de 20 minutos Abre as fibras O dialisador será reutilizado no máximo até 12 vezes e será desprezado antes, casa haja: Priming abaixo de 80%, ruptura das fibras ou coagulação das fibras. O número de reuso poderá ser alterado de acordo com a portaria vigente. Anotar o priming no controle mensal de reuso 21

Continuação - REUSO DE DIALISADORES PROCEDIMENTO 8. Se o volume das fibras for maio ou igual a 80% do volume inicial, montar o dialisador deixando o sistema fechado na entrada do soro, abrir a pinça e deixar por gravidade o esterilizante chegar o meio do catabolhas 9. Retirar o restante do ar pelas linhas catabolhas 10. Fechar uma linha do catabolha com conexão apropriada 11. Desligar a bomba de sangue, caso esteja sendo usada, fechar o compartimento de banho 12. Pinçar a linha do soro e com as conexões fechar as linhas do soro e do catabolhas 13. Conferir o sistema e a depósito do paciente, guardando-o em local designado LÓGICA Quando o volume de fibras estiver próximo a 80% preenche-lo com desinfetante e colocá-lo novamente na pressão e realizar nova retirada de priming Deixando o sistema recircular e abrir as pinças do catabolha Com a outra linha de catabolhas preencher o compartimento de banho 22

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV DESCARTE DE DIALISADORES E LINHAS PROPÓSITO: ambiental RESPONSÁVEL: MATERIAL: RESPONSÁVEL: Reduzir o risco de contaminação Técnico de Enfermagem Seringa de 20 ml: Hipoclorito de sódio a 1 % PROCEDIMENTO 1. Descarte após 20 utilizações ou priming menor que 80% 2. Preencher o sistema com 20ml de hipoclorito a 1% através do catabolhas e recircular por 3 minutos LÓGICA Segundo portaria 082/MS Reduzir contaminação 3. Desprezar em lixo contaminado 4. Procedimento deve ser realizado para descarte de capilares e linhas de todos os pacientes, independentes da sorologia 23

SERVIÇO DE NEFROLOGIA - HGV ROTINA DE PROCESSAMENTO DOS ARTIGOS ARTIGO PERIODICIDADE PROCESSAMENTO Tampas de CDL Conexões de linha para recirculação Pinças de Reynald Capilares e linhas de paciente HIV+ ECG Jogo de laringoscópio Tubos do aspirador Estéril a cada diálise Estéril sempre que for usar Após cada turno Final dos turnos e sempre que houver contaminação Após cada paciente Após cada uso Semanalmente Após cada uso Semanalmente Após cada uso Semanalmente Autoclavação Autoclavação Limpeza prévia com água e sabão e emergir em solução de hipoclorito de sódio a 6% e desincrustação com ácido a 30% Descartável Limpeza mecânica com álcool a 70% Fricção mecânica com álcool a 70% Limpeza prévia + imersão no hipoclotito por 30 minutos 24