FACULDADE REDENTOR. Camila Ferreira Pimentel

FACULDADE REDENTOR Camila Ferreira Pimentel RETRATAMENTO RADICULAR ITAPERUNA 2012

FACULDADE REDENTOR Camila Ferreira Pimentel RETRATAMENTO RADICULAR Monografia apresentada à Faculdade Redentor, como requisito de Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Endodontia. Orientador: Prof. Dr. Milton Carlos Kuga

RESUMO Apesar dos avanços na área de endodontia há casos que resultam em fracasso. Perante o insucesso o retratamento endodôntico é a primeira escolha. O estabelecimento da etiologia de insucesso é fundamental para programar o retratamento e para escolha da melhor técnica e melhor conduta operatória. Palavra-chave: Retratamento endodôntico. Etiologia dos fracassos endodônticos. Técnicas do retratamento.

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...01 INDICE DE SUCESSO DOS RETRATAMENTOS ENDODÔNTICOS...02 PROPOSIÇÃO...03 ETIOLOGIA DOS FRACASSOS ENDODÔNTICOS...04 1. Infecção intraradicular...04 2. Infecção extraradicular...05 3. Reação tipo corpo estranho....05 4. Cistos odontogênicos perirradiculares 05 5. Erros técnicos.....06 6. Restauração coronária pós-tratamento. 06 SELEÇÃO DE CASOS...07 1. História do caso...07 2. Situação clínica atual...07 3. Condições anatômicas...08 4. Obturação dos canais radiculares.08 5. Fatores redutores do sucesso do retratamento..08 6. Cooperação do paciente....08 7. Predicados técnicos do operador.08 TÉCNICAS DE RETRATAMENTO... 09 CONCLUSÕES...11

INTRODUÇÃO O retratamento dos canais consiste em alternativa não cirúrgica de resolução de tratamento endodôntico mal sucedido, mantendo o elemento dental em suas funções normais, evitando a intervenção cirúrgica invasiva. A definição descrita pelo glossário de terminologia contemporânea para Endodontia da Associação Americana (American Association of Endodontits, 1994) define retratamento como sendo um procedimento para remover os materiais obturadores da cavidade pulpar e, novamente, instrumentar ( cleaning and shaping ) e obturar os canais radiculares. Em contrapartida, Carr (2000) contrapõe a esta definição, pois se refere apenas a casos onde requer a remoção de materiais obturadores do interior da cavidade pulpar, ignorando situações aonde a obturação inexiste ou é insatisfatória. Define, portanto, retratamento endodôntico como procedimento realizado em um dente que recebeu uma tentativa anterior de tratamento definitivo que resultou em uma condição que requer um novo tratamento endodôntico adicional para a obtenção de um resultado bem sucedido.

INDICE DE SUCESSO DOS RETRATAMENTOS ENDODÔNTICOS A taxa de sucesso dos retratamentos em casos aonde não há periodontite apical varia de 89 a 100% e, em contrapartida, quando está presente a lesão periapical o índice decresce acentuadamente, para 56 a 84% dos casos (Friedman, 2004). Aparentemente, a presença de infecção intrarradicular desempenha papel fundamental no prognóstico do tratamento. O percentual de fracasso absoluto nos retratamentos é questionável, pois os dados são conflitantes e muito entrelaçados com outros fatores de difícil controle clínico e radiográfico, além do que há situações aonde há dúvidas se o caso é realmente um fracasso ou considerado, na totalidade ou parcialmente, duvidoso.

PROPOSIÇÃO Diante da possibilidade de fracasso endodôntico e da viabilidade de retratamento dos canais radiculares, com grande possibilidade de obtenção de sucesso, achamos pertinente descrever: 1. a etiologia dos fracassos endodônticos; 2. a seleção dos casos clínicos para retratamento endodôntico; 3. as principais técnicas e condutas operatórias passíveis de uso 4. as inovações tecnológicas de aplicabilidade clínica.

ETIOLOGIA DOS FRACASSOS ENDODÔNTICOS Alguns fatores podem ocasionar a instalação e/ou perpetuação da periodontite apical, estando diretamente relacionados aos fracassos endodônticos. Aparentemente, os itens que se destacam na etiopatogenia destas patologias são: 1. infecção intrarradicular 2. infecção extrarradicular 3. reação tipo corpo estranho 4. cistos odontogênicos perirradiculares 5. erros técnicos 6. restauração coronária pós-tratamento 1. Infecção intraradicular A presença de microorganismos no interior dos canais radiculares desempenha papel fundamental na instalação e patogenia das lesões perirradiculares. Basicamente existem dois tipos de infecção intrarradicular: a) infecção primária: caracterizada por microorganismos anaeróbios estritos Gram negativos, tais como os gêneros Porfiromonas e Prevotellas; b) infecção secundária: caracterizada por microorganismos superinfectantes, tais como Enterococos faecalis e fungos, tais como a Candida albicans. Em situações de retratamentos endodônticos, tem-se observado tanto a presença de infecção primária como a secundária, porém em situações peculiares. Quando o tratamento ora realizado encontra-se mal conduzido, com deficiência de condensação e/ou com vários espaços perceptíveis isentos de preenchimento, a microbiota presente assemelha à das necroses pulpares, com lesão perirradicular.

Entretanto, em condições aonde a obturação do canal radicular aparentemente encontra bem conduzida, há grande probabilidade de presença de microorganismos oportunistas, dito de infecção secundária. Há principalmente a presença de Gram positivos anaeróbios facultativos (Roças, Siqueira, Santos, 2004) 2. Infecção extraradicular Microorganismos podem ocasionalmente invadir os tecidos perirradiculares por difusão da luz do canal radicular (Holland, Souza, Nery, Mello, Bernabe, Otoboni Filho, 1980) ou através de resíduos da sobreinstrumentação empregando instrumentos contaminados (Weiger, Manncke, Werner, Lost, 1995). Outra via de acesso são as bolsas periodontais contaminadas que comunicam com a área periapical (Simon, Glick, Frank, 1972). Grande parte das vezes os microorganismos são afetados e seus subprodutos inativados através do sistema imunológico do hospedeiro. Entretanto, em algumas circunstâncias, podem se organizar em um consórcio microbiano, mantendo sésseis, envoltos por uma matriz extracelular formando um biofilme nas áreas de erosão apical (Tronstad, Barnett, Cervone, 1990). Há também a presença de Actinomyces israelli e Propionibacterium propionicum (Nair, Schroeder, 1984) e alguns tipos de vírus, principalmente o Herpervírus (Sabeti, Slots, 2004). 3. Reação tipo corpo estranho Em algumas circunstâncias, a patologia perirradicular pode ocorrer na ausência de microorganismos podendo ser atribuída à presença de material estranho na região. Vários materiais já foram identificados, desde leguminosas (Simon, Chimenti, Mintz, 1982) a resíduos de material endodôntico, tais como cones de papel absorvente (Koppang, Koppang, Solheim, Aarnes, Stolen, 1989). 4. Cistos odontogênicos perirradiculares Os dois tipos de cistos periapicais são o cisto odontogênico periapical verdadeiro e o cisto baia. Neste último, a membrana epitelial está em íntimo contato com o ápice radicular, recebendo influência do conteúdo tóxico e microbiano do canal radicular.

Os cistos verdadeiros não sofrem regressão através do tratamento dos canais radiculares, carecendo de intervenção cirúrgica. Opostamente, os cistos baia podem ter sua regressão constituída através de trocas sucessivas de medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio. 5. Erros técnicos Condutas iatrogênicas associadas aos procedimentos odontológicos, tais como trepanação radicular e/ou de soalho de câmara pulpar, rasgo radicular ou sobrextensão da obturação dos canais radiculares podem comprometer o tratamento dos canais radiculars. 6. Restauração coronária pós-tratamento Tem se tornado crescente nos últimos anos que a infecção do canal radicular pode ocorrer subsequentemente ao tratamento endodôntico devido à microinfiltração coronária através de materiais restauradores provisórios (Allen, Newton, Brown, 1989). Até mesmo, há citação de que uma má restauração compromete mais o tratamento endodôntico do que uma obturação endodôntica mal compactada (Ray, Trope, 1995).

SELEÇÃO DE CASOS No momento de decisão se devemos ou não retratar os canais radiculares ou apenas proservar ou até mesmo tomar uma decisão mais invasiva, tais como a cirurgia perirradicular ou o implante dentário, é importante averiguar os seguintes itens: 1. História do caso Inicialmente deve ser questionado ao paciente como foi a história pregressa do caso, fazendo a observação se havia dor, edema ou qualquer sinal e sintoma digno de nota antes, durante e após o tratamento endodôntico. A averiguação de normas de biossegurança também deve ser tomada, tais como uso de isolamento absoluto do campo operatório, esterilização dos materiais endodônticos e uso de equipamentos de proteção individual por parte do profissional, pois destas conotações há presunção do quão efetivo ou não foi o tratamento. Um fator, dentro dos parâmetros da ética profissional, a ser conhecido é também ter ciência do profissional que anteriormente executou o tratamento. Mesmo porque é uma via de contato para se saber as eventuais causas que o caso clinico apresentou. O fator tempo de tratamento deve também ser notado, pois a presença de uma imagem radiolúcida perirradicular não implica dizer que necessariamente seja uma lesão endodôntica, podendo ser simplesmente uma fibrose cicatricial (caso o dente seja ssintomático, em função por longo tempo) ou até mesmo não ter tido tempo hábil à sua reparação total. 2. Situação clínica atual Neste momento, devem ser observadas as condições atuais do elemento dentário, a fim de averiguar se há condições clínicas reais de mantê-lo em função e em harmonia no arco dental. Deve ser sondado e inspecionado o dente em questão, objetivando averiguar presença de bolsa periodontal ou eventuais comprometimentos radiculares.

3. Condições anatômicas Certas condições anatômicas predizem uma complexidade técnica cirúrgica em que, dificilmente um novo tratamento endodôntico poderia vir a solucionar o fracasso então obtido, sendo mais racional outras alternativas invasivas, tais como a cirurgia perirradicular ou o implante dentário. Condições como dilacerações radiculares, alterações anatômicas da cavidade pulpar e obstruções do conduto devem ser consideradas de difícil acesso e resolução convencional. 4. Obturação dos canais radiculares O tipo de material obturador deve ser levado em conta, pois canais radiculares obturados somente por cimento obturador são difíceis de serem removidos do canal radicular. 5. Fatores redutores do sucesso do retratamento Acidentes e iatrogenias que comprometem o dente devem ser observadas, sendo racionalizado se vale a pena lançar mão de um novo tratamento com um diminuto índice de sucesso. Situações como perfuração de soalho de câmara pulpar e/ou de raiz dentária, rasgo radicular, instrumentos fraturados intracanal, dentre outros, devem ser muito bem avaliados sob a condição estratégica de um retratamento. 6. Cooperação do paciente Se o paciente não contribuir, seja pela abertura de boca e/ou condições psicológicas e ambientais, resume-se a não partir para o retratamento endodôntico. A idade é um fator que deve ser estrategicamente racionalizada, a fim de evitar sobrecargas emocionais a uma situação inviável de tratamento. 7. Predicados técnicos do operador A habilidade profissional de quem irá intervir em um caso já anteriormente fracassado deve ser bem racionalizada.

TÉCNICAS DE RETRATAMENTO Há diversas técnicas de retratamento endodôntico, algumas que lançam mão de recursos rotatórios, tais como o Sistema Protaper retratamento (Dentsply) ou GPX (Brasseler). Entretanto o recurso mais usual são métodos manuais e mecânicos: Fase 1. Abertura coronária: procede-se o acesso coronário de maneira idêntica ao de um caso normal, promovendo uma ampla visualização do canal radicular Fase 2. Localização das embocaduras do canal radicular Fase 3. Remoção do material obturador (até 1/3 médio radicular): neste momento três situações poderão ocorrer: a. obturação pouca compactada - usar Gates Glidden 2,3 e 4 - remoção da obturação com lima tipo H b. obturação com aparente boa compactação então as C+ - usar limas tipo K #15,#20 e #25, com movimento de alargamento ou - usar Gates Glidden - usar lima tipo H c. obturação com boa compactação - solventes (pode ser empregado o eucaliptol, óleo de laranja, xilol ou clorofórmio), introduzidos no interior da câmara pulpar; - movimentos de alargamento com limas tipo K - remoção da obturação com limas tipo H

Fase 4. Odontometria Fase 5. Preparo biomecânico propriamente dito: de maneira igual a uma necropulpectomia, empregando solução de hipoclorito de sódio a 2,5%; Fase 6. Remoção de smear layer: emprega-se a toalete final com EDTA a 17% por 3 minitos e utilizar clorexidina a 2% também por 3 mintuos. Fase 7. Secagem do conduto Fase 8. Medicação intracanal: recomenda-se a medicação intracanal, por 21 dias, de pasta de hidróxido de cálcio associada à clorexidina a 0,4%. Colocas-se o material restaurador provisório. Fase 9. Obturação propriamente dita.

CONCLUSÕES Diante do exposto no presente estudo achamos pertinente concluir que: 1. O retratamento dos canais radiculares é uma opção às atitudes invasivas cirúrgicas e implante dentário; 2. Há causas específicas para o insucesso endodôntico; 3. Para que o retratamento dos canais radiculares apresente sucesso, o caso deve ser adequadamente selecionado; radiculares. 4. Descreve-se uma técnica racional de uso em retratamentos dos canais

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Association of Endodontists. Glossary of contemporary terminology for endodontics. 1994. Carr GB. Retratamento. In: Cohen S, Burns RC. Caminhos da polpa. 7ed. Rio de Janeiro:Guanabara Koogan. 2000. p. 747-90. Friedman S. Resultado do tratamento e prognóstico da terapia endodôntica. In: Orstavik D, Pitt Ford TH. Fundamentos da Endodontia. Prevenção e tratamento da periodontite apical. São Paulo:Ed. Santos. 2004. p. 367-401. Roças IN, Siqueira JR JF, Santos KR. Association of Enterococcus faecalis with different forms of periradicular diseases. J Endod. 2004;30(5):315-20. Holland R, Souza V, Nery MJ, Mello W, Bernabe PFE, Otoboni-Filho JÁ. Tissue reactions following apical plugging of the rroot canal with infected dentin chips: a histologic study in dog s teeth. Oral Surg Oral Med Oral Path Endod. 1980;49:366, 1980. Weiger R, Manncke B, Werner H, Lost C. Microbial flora of sinus tracts and root canals on non-vital teeth. Endod Dent Traumat. 1995; 11:15. Simon JH, Glick DH, Frank AL. The relationship of endodontic-periodontics lesions. J Periodont. 1972. 43:202. Tronstad L, Barnett F, Cervone F. Periapical bacterial plaque in teeth refractory to endodontic treatment. Endod Dent Traumat. 1990;6:73. Nair PN, Schroeder HE. Periapical actinomycosis. J Endod. 1984;10:567. Sabeti M, Slots J. Herpesviral-bacterial coinfection in periapical pathosis. J Endod. 2004;30:69. Simon JH, Chimenti RA, Mintz GA. Clinical significance of the pulse granuloma. J Endod. 1982;8:116.

Koppang HS, Koppang R, Solheim T, Aarnes H, Stolen SO. Cellulose fibers from endodontic paper points as na etiological factor in postendodontic periapical granulomas and cysts. J Endod.1989;15:369. Allen RK, Newton CW, Brown CE. A statistical analysis of surgical and nonsurgical endodontic retreatment cases. J Endod. 1989;15:261-6. Ray HA, Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the techinical quality of the root filling and the coronal restoration. Int. Endod. J. 1995;28:12-8.