Avanços e desafios do Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde- COAP na Região de Baturité - Ce Leo Felyppe Ferreira Sappi 1, Simary Barreira Cunha Ribeiro 2, Maria do Socorro Lopes Dantas 3 e Maria Cleonice Bento 4 Resumo Na região de Baturité Ce o COAP foi construído com ampla participação, envolvendo prefeitos, secretários municipais de saúde, profissionais de saúde e conselheiros. Foram realizados encontros com gestores, profissionais de saúde, fóruns de conselheiros de saúde, para sua divulgação e, diversas oficinas com as Câmaras Técnicas de apoio à CIR, para a elaboração do COAP e posterior monitoramento. Culminou com a negociação e pactuação na CIR, homologação pelos conselhos municipais de saúde e assinatura dos entes federativos. O COAP além de ser um instrumento de planejamento, possibilitou o conhecimento dos avanços e oportunidade de melhoria e, a clareza de onde se investir para a organização dos serviços de saúde na região; garantiu maior transparência na gestão do SUS e maior capacidade para o controle social e institucional, proporcionando segurança jurídica nas relações interfederativas, mobilizou gestores, técnicos e conselheiros para a garantia da integralidade da saúde. Passado um ano de sua construção e assinatura, houve um processo idêntico para se elaborar o relatório de monitoramento e avaliação. Os resultados obtidos até então foram: redução da mortalidade infantil para 10,5%; implementação do serviço de hemodiálise; implantação da PMAQ em 22 equipes de saúde com 100% das equipes certificadas, em 7 (87,5%) dos municípios; adesão do Programa Saúde na Escola; Implantação do QUALIFAR em 3 (37,5%) municípios; ampliação das especialidades da Policlínica; ampliação dos recursos do CEO Regional; construção da rede cegonha; aquisição de computadores para os Complexos Reguladores; aumento em 100% no custeio das ações de combate a Dengue; adesão de 87,5% dos municípios ao Horus Básico; incremento de recursos financeiros e maior visibilidade e transparência do orçamento de cada ente federativo(ministério da Saúde, Secretaria Estadual da Saúde, e Municípios) na região de saúde. Quanto aos desafios do COAP, destacam-se a implantação do SNA municipal e regional; financiamento para as salas de estabilização em 5 (62,5%) municípios; equipar as UBSF; implantação das ouvidorias; adquirir recursos financeiros tripartite para a implantação da rede cegonha; cumprir o cofinanciamento da assistência farmacêutica; implementação da programação pactuada integrada da assistência, com ajustes do incentivo financeiro. Conclui-se que o COAP é 1 Médico do Provab- Secretaria Municipal de Mulungu. 2 Administradora de Empresa- Secretaria de Saúde do Ceará. 3 Enfermeira, especialista em Saúde Pública- Secretaria de saúde do Ceará. 4 Pedagoga, Secretaria de Saúde do Ceará.
um grande instrumento e de fundamental importância para a gestão da saúde, tendo ainda resultados incipientes pelo o seu pouco tempo de implantação. Palavras chave: Contrato Organizativo da Ação Pública de Saúde, monitoramento, pactuação. Introdução A Constituição Federal de 1988 CF/88 aprovou a criação do Sistema Único de Saúde SUS, reconhecendo a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988). O artigo 198, sessão II da CF/88 estabelece que as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único organizado de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; participação da comunidade. O Decreto 7.508 de 28 de junho de 2011 que regulamenta a Lei nº 8.080/90 dispõe sobre a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. Este decreto propõe mecanismos de controle mais eficazes e cria instrumentos para pactuação e monitoramento das ações realizadas nas três esferas de governo. Segundo Monteiro, Odorico em 2011, o aprimoramento das articulações interfederativas é um dos grandes desafios para o Sistema Único de Saúde no Brasil, o desafio de construir um sistema único da saúde universal. O Brasil tem complexidades únicas, principalmente em função de seu tamanho. É o único país do mundo com mais de 100 milhões de habitantes que optou por um sistema único de saúde universal. Outro desafio é a relação interfederativa, o aprimoramento dos processos para a garantia das regiões de saúde. É um grande desafio, porque na estrutura da república brasileira não existe ordenador de despesa regional, não temos orçamento regional a república federativa é União, estados e municípios, por outro lado, pela necessidade da gestão de serviço, estruturar a gestão para articulação interfederativa.(monteiro, 2011) No decreto 7508/ 2011 define Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde COAP, acordo de colaboração firmado entre entes federativos com a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada, com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde,
critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução e demais elementos necessários à implementação integrada das ações e serviços de saúde. O desempenho aferido a partir dos indicadores nacionais de garantia de acesso servirá como parâmetro para avaliação do desempenho da prestação das ações e dos serviços definidos no Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde em todas as Regiões de Saúde, considerando-se as especificidades municipais, regionais e estaduais. O Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde observará as seguintes diretrizes básicas para fins de garantia da gestão participativa: I- estabelecimento de estratégias que incorporem a avaliação do usuário das ações e dos serviços, como ferramenta de sua melhoria; II - apuração permanente das necessidades e interesses do usuário; e III- publicidade dos direitos e deveres do usuário na saúde em todas as unidades de saúde do SUS, inclusive nas unidades privadas que dele participem de forma complementar. O contrato organizativo da ação pública de saúde foi criado pelo decreto 7.508/2011, como um instrumento da gestão compartilhada, tem a função de definir entre os entes federativos as suas responsabilidades no SUS, permitindo, a partir de uma região de saúde, uma organização dotada de unicidade conceitual, com diretrizes, metas e indicadores, todos claramente explicitados e que devem ser cumpridos dentro de prazos estabelecidos. Tudo isso pactuado com clareza e dentro das práticas federativas que devem ser adotadas num Estado Federativo. O COAP tem como objeto a organização e a integração das ações e dos serviços de saúde sob a responsabilidade dos entes federativos em uma Região de Saúde resultando na integração do plano de saúde destes entes, fundamentado nas pactuações estabelecidas pela Comissão Intergestores Tripartitre (CIT). Conterá as seguintes disposições essenciais: Identificação das necessidades de saúde locais e regionais; Oferta de ações e serviços de vigilância em saúde, promoção, proteção e recuperação da saúde em âmbito regional e inter-regional; Responsabilidades assumidas pelos entes federativos perante a população no processo de regionalização, as quais serão estabelecidas de forma individualizada, de acordo com o perfil, a organização e a capacidade de prestação das ações e dos serviços de cada ente federativo da Região de Saúde; Indicadores e metas de saúde; Estratégias para a melhoria das ações e serviços de saúde; Critérios de avaliação dos resultados e forma de monitoramento permanente; Adequação das ações e dos serviços dos entes federativos em relação às atualizações realizadas na Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES);Investimentos na rede de serviços e as respectivas
responsabilidades; e Recursos financeiros que serão disponibilizados por cada um dos partícipes para sua execução(brasil, 2011) A Região de Saúde de Baturité é composta por oito municípios sendo: Aracoiaba, Aratuba, Baturité, Capistrano, Guaramiranga, Itapiúna, Mulungu, Pacoti, os quais guardam uma característica similar: localizam-se na área serrana do Estado, exceto o Município de Aracoiaba. Tem um forte traço cultural dos municípios é o gosto pela dança e a religiosidade é muito presente entre a população. A agricultura é direcionada em maior escala para produto hortifrutigranjeiros. Na região de Baturité Ce o Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde- COAP foi construído em 2012, com ampla participação, envolvendo prefeitos, secretários municipais de saúde, profissionais de saúde e conselheiros de saúde, técnicos da Secretaria de Saúde do Estado.. Foram realizados encontros com gestores, profissionais de saúde, oficinas, fóruns de conselheiros de saúde, para sua divulgação e, diversas oficinas com as Câmaras Técnicas de apoio à Comissão Intergestora Regional -CIR, para a elaboração do COAP e posterior monitoramento. Culminou com a negociação e pactuação e aprovação na Comissão Intergestora Regional de Saúde-CIR Baturité e Comissão Intergestora Bipartite-CIB, homologação pelos conselhos municipais de saúde e assinatura dos entes federativos. O COAP além de ser um instrumento de planejamento, possibilitou o conhecimento dos avanços e oportunidade de melhoria e, a clareza de onde se investir para a organização dos serviços de saúde na região; garantiu maior transparência na gestão do SUS e maior capacidade para o controle social e institucional, proporcionando segurança jurídica nas relações interfederativas, mobilizou gestores, técnicos e conselheiros para a garantia da integralidade da saúde. Os entes federativos assumem, conjuntamente, o compromisso de organizarem de maneira compartilhada as ações e os serviços de saúde na Região de Saúde de Baturité respeitadas as autonomias federativas, reconhecendo que a razão de ser do SUS é o cidadão, devendo, assim, os entes federativos, Signatários deste contrato, comprometerem-se a assegurar o conjunto das ações e serviços de saúde postos neste contrato na região de Baturité realizando uma gestão responsável, orientada pelas necessidades de saúde da população, ouvindo, reconhecendo seus direitos e, buscando junto com os profissionais de saúde, oferecer um atendimento humanizado e eficiente, reconhecendo a necessidade de aproximação entre os cidadãos e os serviços de saúde, com o objetivo de sua melhoria, tanto quanto à sua qualidade quanto às relações humanas e interpessoais. O formato organizativo dos serviços públicos de saúde, de titularidade federativa compartilhada, leva a pressupor a existência de uma interdependência na organização dos seus serviços, o que implica a necessária articulação dos entes federativos. Um sistema público assentado no diálogo, na negociação e no consenso interfederativo com
a finalidade única de garantir uma rede regional, estadual e interestadual de ações e serviços de saúde capaz de garantir o direito à saúde (Santos, 2011). O contrato organizativo de ação pública de saúde consubstancia as decisões nacionais dos entes federativos na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) e os consensos referendados na Comissão IntergestoresBipartite (CIB), devendo as regras de operacionalização deste contrato durante a sua execução serem discutidas na Comissão Intergestores Regional (CIR). O princípio da solidariedade que informa este contrato se define como a partilha da responsabilidade, entre os entes signatários, pela integralidade da assistência à saúde do cidadão, ante a impossibilidade de um ente em prestar determinadas ações e serviços de saúde ao seu cidadão e o direito em referenciá-lo a outros serviços da Região de Saúde ou entre Regiões de Saúde. O contrato é composto pela Parte I, Parte II, Parte III, Parte IV assim dispostas: A Parte I deste contrato explicita as responsabilidades a que os entes signatários estão submetidos em relação à organização do SUS. A Parte II explicita as responsabilidades executivas dos entes signatários, com os seguintes conteúdos: a) as diretrizes e os objetivos do Plano Nacional de Saúde PNS e das políticas nacionais; b) os objetivos regionais plurianuais, sempre em consonância com o disposto nos planos de saúde nacional, estadual e municipal; c) as metas regionais plurianuais e anuais, os indicadores e as formas de avaliação; d) os prazos de execução. A Parte II do contrato contará, ainda, com três Anexos da seguinte forma: Anexo I: caracterização dos entes signatários(união, Estado e Municípios) e da Região de Saúde de acordo com dados do Mapa da Saúde. Anexo II: programação geral das ações e serviços de saúde na Região de Saúde, que conterá:8
a) a relação das ações e serviços executados na Região de Saúde, observada a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) e a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) e as correspondentes responsabilidades individuais e solidárias; e b) o mapa de metas em relação às ações e serviços a serem executados na Região de Saúde, no que se refere a investimento. Anexo III: a relação dos serviços de saúde em cada esfera de governo e as respectivas responsabilidades pelo referenciamento do usuáriode outro Município, respeitada a direção única em cada esfera de governo, de acordo com o disposto na Lei 8.080/90..Parte III deste contrato dispõe sobre as responsabilidades orçamentárias e financeiras: financiamento global do contrato, custeio e investimento, formas de incentivo, cronograma de desembolsoe as regras nacionais e estaduais sobre financiamento. A Parte IV deste contrato dispõe sobre as responsabilidades pelo monitoramento, avaliação de desempenho e auditoria. Anualmente, o contrato será aditado para ajustes, sempre de acordo com os planos de saúde e as decisões das comissões intergestores registradas em atas, entretanto a formalização deverá ocorrer de uma única vez,no mês de fevereiro. O contrato será assinado em uma única via, cabendo ao estado a autenticação de cópias para todos os entes signatários, as quais serão validadas como originais. Podendo ser renovado pelo período de 02 (dois) anos. Deste contrato, os signatários se comprometem a adotar medidas que permitam o aprimoramento do processo de construção da integração das ações e serviços de saúde da região, incorporando novas ações e serviços e outras atividades não contempladas neste contrato, quando houver necessidade. O Ccontrato Organizativo de Acão Pública de saúde será monitorado, avaliado e auditado pelos entes Signatários, na forma de seus regramentos de controle interno, nos termos da Constituição Federal, art. 70 e seguintes e na Constituição do Estado e Leis Orgânicas Municipais dos entes Signatários, incluindo o controle específico do Sistema Nacional de Auditoria de cada ente e as cláusulas e condições aqui previstas, podendo ser realizado de forma individual ou integrada. O monitoramento e a avaliação de desempenho serão executados pelos entes federativos, de forma individual e também integrada na região de saúde. Os resultados da execução do contrato devem ser publicizados anualmente.
Os entes Signatários deverão disponibilizar relatórios referentes ao monitoramento, avaliação e auditoria do contrato para o exercício do controle social sobre a execução do contrato. O monitoramento do contrato deverá haver um sistema de monitoramento e avaliação, com a finalidade de garantir uniformidade nesses processos. Os entes Signatários deverão de forma sistemática emitir relatórios de monitoramento deste contrato com o objetivo de subsidiar as análises realizadas pelas comissões intergestores quanto ao cumprimento das metas previstas neste contrato. O monitoramento do contrato deverá levar em consideração o monitoramento previsto nas políticas nacionais. Passado um ano de sua construção e assinatura, houve um processo idêntico para se elaborar o relatório de monitoramento e avaliação Resultados Obtidos: Os resultados obtidos até então foram: O COAP é um instrumento jurídico com significativos avanços para a gestão, dentre as quais destacamos a instituição da Região de Saúde como o locus privilegiado do planejamento e gestão do SUS a nível local, o reforço da atuação das Comissões Intergestores como instâncias de pactuação e decisão nos diferentes níveis. Constata-se grande avanços na melhoria dos indicadores de saúde na região tais como: a redução da mortalidade infantil para 10,5%; implementação do serviço de hemodiálise; implantação da PMAQ em 22 equipes de saúde com 100% das equipes certificadas, em 7 (87,5%) dos municípios; adesão do Programa Saúde na Escola; Implantação do QUALIFAR em 3 (37,5%) municípios; ampliação das especialidades da Policlínica para 12 especialidades médicas e serviços de apoio diagnóstico; ampliação dos recursos financeiros do Centro de Especialidades de Odontologia Regional; construção da rede cegonha, visando atender e garantir o acesso as gestantes e crianças menores de 02 anos; aquisição de computadores para os Complexos Reguladores; aumento em 100% no custeio das ações de combate a Dengue; adesão de 87,5% dos municípios ao Horus Básico, para melhor organização da assistência farmaceutica; Ampliação das equipes saúde da família; Construção de 15 Unidades Básicas Saúde da
Familia, melhorando o acesso e qualidade de atendimento à população; Ampliação e reforma de 30 Unidades Básicas de Saúde da Familia; Implantação da Ouvidoria Regional; incremento de recursos financeiros e maior visibilidade e transparência do orçamento de cada ente federativo (Ministério da Saúde, Secretaria Estadual da Saúde, e Municípios) na região de saúde de Baturité. Quanto aos desafios do COAP, destacam-se ainda a implantação do Sistema Nacional de Auditoria Municipal e Regional- SNA; financiamento para as salas de estabilização em 5 (62,5%) municípios; equipar as Unidades Básica Saúde da Familia; implantação das ouvidorias municipais ; adquirir recursos financeiros tripartite para a implantação da rede cegonha principalmente para o parto de alto risco; cumprir o cofinanciamento da assistência farmacêutica; implementação da programação pactuada integrada da assistência, com ajustes do incentivo financeiro, implantação do transporte sanitário e financiamento para Vigilância à Saúde, e para saúde mental; Implantação da Assistencia Farmaceutica de alto custo na região. dentre outras. Conclusão: Conclui-se que o Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde é uma forma de organização mais lógica, priorizando o cuidado, a responsabilização, a otimização dos recursos. O COAP é um grande instrumento e de fundamental importância para a gestão da saúde, tendo ainda resultados incipientes pelo o seu pouco tempo de implantação. Importante ressaltar que a satisfação do cidadão da Região de Sáude de Baturité deve ser compromisso dos dirigentes, gestores e trabalhadores de saúde que integram a rede de atenção à saúde, responsabilizando os signatários deste contrato, nos termos do artigo 37 do Decreto nº 7.508/2011, a desenvolver estratégias que incorporem a escuta e as opiniões dos cidadãos como ferramenta de melhoria dos serviços, além de promover uma gestão que tenha como centro o cidadão, sua participação na definição das políticas de saúde e no seu controle, acesso à informação e disseminação de informações em saúde, conforto, respeito à intimidade e aos seus direitos e garantias constitucionais, e apoiar movimentos de mobilização social em defesa do SUS.( COAP, 2012) O planejamento regional integrado será a base para a instalação de novos serviços de saúde na Região, sejam públicos ou privados, contratados e conveniados, observando o Mapa da Saúde e o disposto no art. 197, combinado com o art. 174 da CF/88 e Decreto 7.508/2011.14
Os entes signatários se comprometem a realizar o planejamento regional integrado, com base nos planos de saúde, aprovados pelos conselhos de saúde, e na análise da situação de saúde da região, conformando o Mapa da Saúde e definindo as metas anuais que comporão os termos aditivos anuais deste contrato. Os entes signatários devem, em seu âmbito administrativo, formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento, orientado pelas necessidades de saúde da população, definindo as diretrizes, os objetivos e as metas que comporão os planos de saúde de cada ente, os quais devem ser discutidos e aprovados pelos conselhos de saúde respectivos. Enfim,o COAP faz com que os Signatários se comprometem a envidar todos os esforços para garantia de que o funcionamento do conselho de saúde e das conferências de saúde, como forma de atuação da sociedade na condução do SUS, sejam fatos na gestão da saúde. Revisão Bibliográfica: BRASIL. Ministério da Saúde. Decreto nº 7508, de junho de 2011. Brasília.2011. BRASIL. Lei 8080/1990 BRASIL, Constituição Federal da República Federativa do Brasil de 1988. Brasilia :Senado Federal, 1988. CEARÁ. A Saúde no Ceará em Grandes Números. Uma Avaliação da Situação de Saúde e das Ações Implementadas pelo Sistema Público Estadual. 1995-2002. Secretaria de Saúde do Estado do Ceará, 2002. 240 p. CEARÁ. Secretaria da Saúde do. Relatório de Gestão, 2008 CEARÁ, Secretaria de Saúde. Plano Diretor de Regionalização da Microrregião de Baturité, 2006
CEARÁ, Secretaria de Saúde, 4ª Região- Contrato Organizativo de Ação Pública de Saúde, 2012 Oliveira R. Fontoura R. Seminário Estadual Contrato Organizativo das Ações Públicas de Saúde. Uma Nova Forma de implementar o Pacto pela Saúde. Publicação - Cosems RJ 2011